Sedasyon Ve Analjezi Temel Prensipler

Sedasyon Ve Analjezi Temel Prensipler Uzm. Dr. Özlem YİĞİT Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Plan Tanımlar Akut ağrı tedavisi Girişimsel ve analjezi GSA nedir Uygulamanın temel standartları Girişim öncesi hastanın değerlendirilmesi Sedasyon düzeyleri Girişim sırasındaki monitörizasyon parametreleri Taburculuk kriterleri Tanımlar Analjezi Neden Önemli? Akut Ağrı Var olan veya potansiyel doku hasarından ve salgılanan nörokimyasal mediatör cevaplarından kaynaklanan duyusal ve emosyonel rahatsızlık hissi Analjezi Hastanın bilinç düzeyini değiştirmeden ağrısının kesilmesi Sedasyon Hastanın bilinçlilik düzeyini etkileyerek uyanıklık durumunun azaltılması Acil servise başvuran hastaların %70 inin yakınması AĞRI Tanı ve tedavi yöntemleri çok çeşitli Amaç; İlaca bağlı yan etkiyle hastanın ağrısının kısa sürede ve etkili şekilde dindirilmesi Akut Ağrı Tedavisi 1992 de DSÖ akut ağrı yönetimi için bir guideline yayınladı Hastanın ağrısının şiddetine göre yeterli analjeziğin seçilmesi Opiad dozunun titre edilerek her hastaya göre belirlenmesi Analjezik etkinliği artıracak yada yan etkileri azaltacak yardımcı ilaçların kullanılması Akut Ağrı Tedavisi Yeni modern çağda akut analjezide kullanılan temel ilaç MORFİN Etkili, uygulaması kolay, ucuz Ciddi yan etkileri var Çalışmalar çoğu hastanın acil servislerde yetersiz analjezi aldığını gösteriyor Clinicians' quick reference guide to acute pain management in infants, children, and adolescents: operative and medical procedures. Pain Management Guideline Panel. Agency for Health Care Policy and Research, US Department of Health and Human Services. Rupp T, Delaney KA. Inadequate analgesia in emergency medicine. Ann Emerg Med 2004;43(4):494 503. 1

Yetersiz Analjezi Ağrının Değerlendirilmesi Hasta kaynaklı faktörler Erkekler Özellikle uç yaşlar- çok yaşlı yada çocuk Değişik etnik gruplar ve azınlıklar Dil problemi Ağrının ifade edilmesi ile ilgili kültürel farklar Hekim kaynaklı faktörler Yetersiz iletişim Yetersiz ilaç bilgisi Yan etkilerden korkma Analjezi ihtiyacını değerlendirmede bias* Akut ağrı şiddeti subjektif bir tanımlamadır Objektif bulgular bazen olabilir Taşikardi Hipertansiyon Terleme Midriazis Solgunluk Ağrının kaynağını saptamak acil hekiminin birincil görevidir Jones JS, Johnson K, McNinch M. Age as a risk factor for inadequate emergency department analgesia. Am J Emerg Med 1996;14(2):157 160. Green CR, et al. The unequal burden of pain: Confronting racial and ethnic disparities in pain. Pain Med 2003;4(3):277 294. Miner J, et al. Patient and physician perceptions as risk factors for oligoanalgesia: A prospective observational study of the relief of pain in the emergency department. Acad Emerg Med 2006;13(2):140 146. ÖNEMLİ!!! Akut Ağrı Tedavisi Tanı belli olana kadar hastanın ağrısını kesmemek uygunsuz ve yanlış Non farmakolojik yöntemler Durumun stabilizasyonu Anksiyoliz Ağrının değerlendirilmesi Hafif ağrılarda parasetamol Lokal anestezikler Periferal sinir blokları 0.1mg/kg dozunda yapılan morfinle hastanın NSAI ilaçlar, tramadol ağrısını kesmenin tanısal gecikme yaratmadığı literatürde çok sayıda yayınla desteklenmektedir Hatta hasta ağrısız hale gelince tanısal süreç kolaylaşır diyen yayınlar da mevcut Opiatlar Oral/IM opiatlar IV opiatlar Daha az ciddi ağrılar Ciddi ağrılarda Doz titrasyonu yapılamaz Doz titrasyonu gerekir Sedasyon/analjezi Geçmeyen dirençli ağrılar Girişimsel analjezi Thomas SH, et al. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: A prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003;196(1):18 31. Gallagher EJ, Esses D, Lee C, Lahn M, Bijur PE. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med. 2006 Aug;48(2):150-60, 160.e1-4. Klein-Kremer A, Goldman RD. Opioid administration for acute abdominal pain in the pediatric emergency department. J Opioid Manag. 2007 Jan-Feb;3(1):11-4. EMERGENCY SEDATION AND PAIN MANAGEMENT - by John H. Burton and James Miner Girişimsel Sedasyon/Analjezi (GSA) Modern acil servis pratiğinde sık kullanılan bir uygulama Hipokrat zamanından beri uygulanıyor Ama değişik şekillerde Acil serviste GSA Hafif orta derin tanımlamaları hep acil servis çalışmalarından yapılmış Acil GSA farklı dinamiklere sahip Akut gelişen ağrılı durumlar Uygulanan kompleks girişimler ek ağrı nedeni Çok iyi bilinemeyen geçmiş hastalık öyküsü Sıklıkla eşlik eden ciddi hastalıklar var Devam eden hasta girişi nedeniyle yatak ve zaman sıkıntısı 2

GSA? Bilinçli Sedasyon? Geleneksel olarak bilinçli terimi kullanılıyor Ancak klinik pratikteki uygulamayı tam olarak tanımlayan aslında GSA Akut medikal bir girişim için (G=Girişimsel) hastaya (S=Sedasyon) ve (A=Analjezi) verilmesi Sedasyonun derinliği girişimin gerekliliğine göre uygulayıcı tarafından belirlenir İlaç dozu titrasyonu, farklı ilaç seçenekleri GSA Uygulanan Yerler Acil Servisler Günübirlik Cerrahi Üniteleri Radyoloji Gastroentoloji Yoğun Bakımlar Her birimin hasta profili ve uyguladığı prosedürler farklı Temel bazı komponentler hepsinde standart GSA Uygulaması Temel Standartlar Uygulayıcının yetkinliği belgelenmeli Hastadan onam alınmalı Hasta değerlendirme, monitorizasyon ve hazırlık aşamaları standart olmalı Uygun dozda ilaç kullanılmalı Hastanın girişim öncesi öyküsü ve fizik muayenesi tam olmalı Girişim sırasındaki monitorizasyon bilgileri kaydedilmeli Taburculuk kriterleri belirlenmeli Oluşabilecek yan etkilere karşı önlemler alınmalı Oluşan beklenmeyen etkiler rapor edilmeli Uygulayıcının Yetkinliği Uygulanacak ilaçların dozları ve yan etkileri ile ilgili net bilgi sahibi olmalı Girişim sırasında hastada hangi parametrelerin takip edilmesi gerektiğini bilmeli Ana hedef solunumsal beklenmeyen yan etkilerin önlenmesi Önleme, tanıma, tedavi Hastadan Onam Alınması Öykü ve Fizik Muayene Girişim öncesinde hastadan aydınlatılmış onam alınması esastır Girişimin potansiyel riskleri ve yararları Oluşabilecek yan etkiler Alternatif yöntemler GSA hastanın beklentilerini karşılamayabilir** Çoğu girişim için sözlü onam yeterli Yasalar yazılı istemiyorsa Acil durumlarda AMPLE değerlendirmesi uygun A = Alerji öyküsü M = Medications Kullandığı ilaçlar P = Past medical history Altta yatan hastalıklar L = Last meal Açlık süresi, aspirasyon riski E = Event Niçin girişim planlanıyor ASA fiziki durum sınıflaması Sınıf I Normal sağlıklı hasta Sınıf II Hafif derecede sistemik hastalık, fonksiyonel kısıtlamaya neden olmamış Sınıf III Orta ciddi derecede sistemik hastalık, çok az fonksiyonel kısıtlamaya neden olan Sınıf IV Ciddi sistemik hastalık, hayatı tehdit edici düzeyde, fonksiyonel olarak hastayı kısıtlamış Sınıf V Cerrahi girişim yapılmazsa 24 saat yaşaması beklenmeyen hasta Sınıf E Emergent -acil 3

Zor Havayolu Değerlendirmesi Morbid obezite Mallampati sınıflaması Kısa boyun Küçük çene Büyük dil Trismus Trakeomalazi, laringomalazi Thyromental mesafe Zorlu entübasyon öyküsü Konjenital havayolu anormallikleri Obstrüktif uyku apne sendromu Açlık Durumu ASA kılavuzları girişim öncesi açlık sınırı Sıvı gıdalar için 2, emzirme için 4, katı gıdalar için 6 saat Kanada kılavuzu her türlü gıda için 3 saat Ancak bu kılavuzlar elektif girişim uygulanacak sağlıklı hastalar (ASA sınıf I ve II) için Pediatrik acil serviste yapılmış çalışmalarda açlık süresi ile beklenmeyen etkiler arasında bir ilişki gösterilememiş* ACEP önerisi Gıda alımı GSA için kontrendikasyon değildir, sadece zamanlamayı ve hedeflenen düzeyini belirlemek önemlidir Roback MG, Bajaj L, Wahen JE, Bothner J. Preprocedural fasting and adverse events in procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department: Are they related? Ann Emerg Med 2004;44:454 459. Agrawal D, Manzi SF, Gupta R, Krauss B. Preprocedural fasting state and adverse events in children undergoing procedural sedation and analgesia in a pediatric emergency department. Ann Emerg Med 2003;42:636 646. Hoffman GM, Nowakowski R, Troshynski TJ, Berens RJ, Wesiman SJ. Risk reduction in pediatric procedural sedation by application of an American Academy of Pediatrics/American Society of Anesthesiologists process model. Pediatrics 2002;109:236 243. Risk Yarar Değerlendirmesi Hastanın yaşı Genel ruh hali, mizacı Girişimin tipi, aciliyeti Beklenen ağrı düzeyi Girişim sırasında hareketsizlik gerekliliği Hasta yakınının/çocuğun ailesinin anksiyete düzeyi Hastanın anksiyete düzeyi Küçük çocuklarda girişimi çok ayrıntılı anlatmak anksiyete artışına yol açabilir Girişim öncesi hasta değerlendirmesi algoritmi Zor havayolu var mı? Kusma riski yüksek mi? (Artmış intrakraniyal basınç, 1.Basamak gastro-özefageal hastalık, ileus) Hastanın risk durumunu değerlendir Uç yaşlar (70 üstü, 6 ay altı) ASA fizik sınıflaması 3 ve üstü Bilinç durum değişikliği Narin, sağlıksız ve dayanıksız görünüm 2.Basamak 2a.Açlık tipi ve zamanını değerlendir 2b.girişimin aciliyetini değerlendir Emergent: Hayatı tehdit eden disritmi için kardiyoversiyon, vasküler bası yapan kırık-çıkık redüksiyonu, Hiçbir şey yememiş dirençli geçmeyen ağrı sıvı gıda Urgent: Kirli yara ve kesiler, hayvan-insan ısırıkları, apse drenajı, kırık redüksiyonu, menenjit şüphesi- Hafif atıştırmalık LP, kalça redüksiyonu, artrosentez, travmada nörolojik görüntüleme Yemek Semi-urgent: Kirli olmayan yara ve kesiler, omuz redüksiyonu, yabancı cisim çıkarılması, cinsel saldırı muayenesi, yeni nöbet için görüntüleme Non-urgent: Kulaktan bitkisel olmayan yabancı cisim çıkarılması, kronik yumuşak doku yabancı cisimleri, tırnak batması 3.Basamak Risk Yarar analizi Risk > Yarar Risk < Yarar 4.Basamak Sedasyon düzeyinin ve süresinin belirlenmesi Ameliyathane şartları Girişimin ertelenmesi Girişimsel /analjezi 1. Minimal (Anksiyoliz) 2. Disosiyatif Kısa: < 10 dak 3. Kısa süreli orta düzeyde Orta: 10-20 dak 4. Uzun orta düzeyde Uzamış: > 20 dak 5. Kısa derin 6. Uzamış derin EMERGENCY SEDATION AND PAIN MANAGEMENT - by John H. Burton and James Miner Açlık süresi ve girişim ciddiyetine göre önerilen derinlikleri Sedasyonun Derinliği Standart-riskli hasta 3 saat içinde oral gıda alımı Yok sıvı Hafif atıştırmalık Yemek Nonurgent dereceleri Girişimin Aciliyeti Emergent Urgent Semiurgent dereceleri dereceleri dereceleri Kısa derin Uzamış orta a düzey dereceleri kadarki a dereceler kadar Disosiyatif, dereceleri kısa süreli orta düzey Disosiyatif, dereceleri kısa süreli orta düzey Yüksek-riskli hasta Nonurgent dereceleri Uzamış orta düzey a kadar 3 saat Girişimin Aciliyeti içinde oral gıda Emergent Urgent Semiurgent alımı Yok dereceleri dereceleri dereceleri Kısa derin sıvı a dereceleri dereceleri kadarki dereceler Hafif Kısa derin Disosiyatif atıştırmalık a, dereceleri kadarki kısa süreli dereceler orta düzey Yemek Uzamış orta düzey dereceleri a kadar Hasta yaşı Çocuklar aynı girişim için yetişkinlerden daha derin a ihtiyaç duyarlar Girişimin tipi Az ağrılı çok ağrılı ağrısız Girişimin süresi Kısa süreli kompleks 4

Hafif Sedasyon Hasta neredeyse uyanıktır Emirlere uyar Kardiyovasküler ve solunumsal fonksiyonlar korunur Genellikle lokal anestezi ile birlikte kullanılır Lomber ponksiyon, apse drenajı, küçük eklem redüksiyonları Tipik ajanlar, fentanil, midazolam, düşük doz ketamin Daha derin riskine karşı hastanın O2 saturasyonu monitorize edilmelidir Orta Düzeyde Sedasyon Gözler kapanır Konuşma gider veya çok sarhoş gibi olur Verbal uyarıya gecikmiş ya da bozuk yanıt alınır Solunumsal fonksiyonlar korunur Girişimle ilgili amnezinin yararlı olacağı durumlarda kullanılır Tipik ajanlar etomidat, propofol, ketamin ve fentanil-midazolam kombinasyonu Daha derin riskine karşı hastanın O2 saturasyonu, kalp atımı ve kan basıncı monitorize edilmelidir Derin Sedasyon Verbal uyarıya yanıt olmaz, ağrılı uyarana yanıt alınır Hava yolu refleksleri korunur Kullanılan ilaçlar orta düzeyde la aynıdır, uygulama dozları artar Monitorizasyon şartları orta düzeyde la aynıdır, sadece havayolunu daha yakın takip gereklidir Genel Anestezi Uyaranlara cevap olmaz Hava yolu refleksleri kaybolur Acilde kaçınılması gerekir Orta ve derin planlanan hastada genel anesteziye gidiş çok yakın takip edilmelidir Sedasyonun Derinliği Hastanın Monitorizasyonu HAFİF ORTA DERİN GENEL ANESTEZİ 2 tip monitorizasyon yapılır Klinik bulgular İnteraktif monitorizasyon Uyanık Sesli uyarana yanıt Ağrılı uyarana yanıt Yanıt yok Sağlık personeli Rahatlamış Gözler kapanır Gag refleksi yok Mekanik monitorizasyon Sarhoş gibi konuşma Konuşma yok Oksijenizasyon Pulse oksimetre Beklenmeyen etki görülme riski artar Ventilasyon Kapnografi Ağrı Hipoventilasyon Apne Aspirasyon Hemodinamik Kusma Hipoksi Kalp hızı, kan basıncı, EKG Hipoventilasyon Hava yolu obstrük. takibi Bispektral indeks EMERGENCY SEDATION AND PAIN MANAGEMENT - by John H. Burton and James Miner 5

İnteraktif Monitorizasyon Hasta takibini yapacak sağlık personeli GSA ajanlarının farmakolojisini bilmeli Sedasyon düzeyine göre gelişebilecek riskleri tanımalı Solunumsal problemleri tanıma ve çözmede deneyimli olmalı Hasta izlemi sırasında Hastanın yüzü, ağız ve göğüs duvarı hareketleri Monitördeki parametreler takip edilir Girişim uygulanırken en az bir hekim ve deneyimli bir hemşire bulunmalıdır Solunum Monitorizasyonu Oksijenasyon Pulse oksimetre ile takip edilir Ventilasyonu monitorize etmek için yeterli değildir Hipoventilasyon ve apne gelişmesi ile saturasyonda düşme eş zamanlı değil Ventilasyon Kapnografi ile takip edilir Ekspirasyon havasındaki CO2 ölçülür CO2 düzeyi grafik olarak çizilir Ventilasyonu gösterir D: End Tidal CO2 Miner JR, Heegaard W, Plummer D. End-tidal carbon dioxide monitoring during procedural sedation. Acad Emerg Med 2002;9:275 280. Burton JH, Harrah JD, Germann CA, Dillon DC. Does end tidal carbon dioxide monitoring detect respiratory events prior to current sedation monitoring practices? Acad EmergMed 2006;13:500 504. Krauss B, Hess DR. Capnography for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Ann Emerg Med (in press). Hemodinamik Monitorizasyon Kalp hızının izlenmesi Nabız palpasyonu, kalp oskültasyonu, pulse oksimetre yada EKG monitörizasyonu ile yapılabilir takibi Manuel yada otomatik monitörle Derin da olan çocuklarda girişimin başında ve sonunda ölçmek yeterlidir EKG monitorizasyonu Santral kateterizasyon gibi disritmi yapabilecek girişimler sırasında gereklidir Bilinen kardiyak hastalığı olanlarda gerekli Bilinç Düzeyi Takibi Sedasyon derinliğinin takibi için bispektral indeks kullanılması araştırılan bir alandır EEG sinyalleri kullanılır Bilgiler daha çok genel anestezi altındaki hastalarda kullanımı ile ilgili Acildeki GSA da etkinliği net değil Hazırda Olması Gereken Malzemeler Yaşa uygun hava yolu yönetimi malzemeleri Oksijen Ambu maske Aspiratör Oral/nazal airway ler Entübasyon tüpleri ve laringoskop Kullanılan /analjezi ilaçlarının antidotları Resüsitasyon ilaçları Defibrilatör Miner JR, Biros MH, Seigel T, Ross K. The utility of bispectral index in procedural sedation with propofol in the emergency department. Acad Emerg Med 2005;12:190 196. Agrawal D, Feldman HA, Krauss B, Waltzman ML. Can bispectral index monitoring quantify depth of sedation during procedural sedation and analgesia in the pediatric emergency department? Ann Emerg Med 2004;43:247 255. Mason KP, Michna E, Zurakowski D, et al. Value of bispectral index monitor in differentiating between moderate and deep Ramsay Sedation Scores in children. Pediatr Anesth 2006;16:1226 1231. 6

Monitorizasyon Kayıt Sıklığı Minimum kayıt edilmesi gereken sıklık Girişim öncesinde Her yeni sedatif ilaç yapıldığında Monitorizasyon Kayıt Sıklığı Sedasyon Düzeyi Monitörizasyon Sıklık Sıklıkla takip et Hafif Kalp ve solunum hızı 15 dak da bir kaydet 30 dak da bir kaydet Oksijen saturasyonu Sürekli monitörize et, 15 dak da bir kaydet Sürekli izle Orta Kalp ve solunum hızı Sürekli monitörize et, 10 dak da bir kaydet Monitöre bağla, 15 dak da bir kaydet Oksijen saturasyonu Sürekli monitörize et, 10 dak da bir kaydet Girişim sona erdiğinde Uyanmanın başlangıç döneminde Derin End tidal CO2 Kalp ve solunum hızı Sürekli monitörize et, 10 dak da bir kaydet Sürekli izle Monitöre bağla, 15 dak da bir kaydet Oksijen saturasyonu Taburculuk öncesi Disosiyatif End tidal CO2 Kalp ve solunum hızı Sürekli izle Monitöre bağla, 15 dak da bir kaydet Oksijen saturasyonu End tidal CO2 Uyanma ve Taburculuk Hastalar kardiyorespiratuvar depresyon riski bitinceye ve taburcu olmaya hazır oluncaya kadar izlenmeli ve sürekli monitörize edilmelidir Uyandığı Tam olarak konuşabildiği Desteksiz yürüyebildiği zaman taburcu edilebilir Uyanma ve Taburculuk Hastalar taburcu olurken yanlarında bir erişkin kişi olmalı En az 6-12 saat otomobil ve tehlikeli maddeleri kullanmamalıdır Hasta yakınlarına yazılı veya sözlü uyarılar verilmelidir Taburcu olma kriterleri taburcu olduktan sonra ortaya çıkabilecek riskleri en aza indirecek şekilde belirlenmelidir Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Acil Servis GSA Uygulanan Hasta Taburculuk Kriterleri Kaynak Çıkış Kriterleri: (A. Hastalar için. B. Ayaktan/taburcu olacak hastalar için.) A. Uyanık ve emirlere uyuyor Evet Hayır Havayolu açık ve koruyucu refleksleri var Evet Hayır Minimal rahatsız Evet Hayır Girişim yerinde komplikasyon yok Evet Hayır B. (Yukarıdaki A kriterlerin hepsi dahil olmak üzere) Yürüyebiliyor (yaşa ve klinik duruma uygun olarak) Evet Hayır Konuşabiliyor (yaşa ve klinik duruma uygun olarak) Evet Hayır Oral sıvıları tolere ediyor; kusma yok Evet Hayır Alert ve oriente Evet Hayır Vital bulguları stabil Evet Hayır Yazılı veya sözlü önerilerde bulunuldu Evet Hayır Ailesi veya koruyucu bir kişi var (çocuklar için) Evet Hayır Hepsi evet se hasta taburcu edilir 7