Tıbbi Patoloji Laboratuvar Yönetimi

Tıbbi Patoloji Laboratuvar Yönetimi Birsen ALPTEKİN Dokuz Eylül Üniversitesi Tıbbi Patoloji Anabilim Dalı İZMİR

SUNUM PLANI Tıbbi Patoloji Laboratuvar Süreçlerinde Gerçekleştirilen Faaliyetler Patoloji Laboratuvarının Temel Birimleri ve İş Akışı Kalite Yönetimi Sistemi Raporlama

Patoloji Laboratuvarı Çalışma Süreçleri hasta hazırlığı materyalin kutulanması laboratuvar materyal kabulü histolojik takip rapor yazımı rapor iletimi materyal alınması materyalin iletilmesi makroskopik işlem mikroskopik değerlendirme rapor onayı klinisyenin rapora ulaşması pre-analitik analitik post-analitik

Patoloji Laboratuvarının Temel Birimleri ve İş Akışı 1. Örnek kabul ve kayıt 2. Makroskopi 3. Doku takibi / sitolojik örneklerin işlenmesi 4. Döküm- Kesit - Standart boya 5. Yardımcı teknikler 6. Preperatların teslimi 7. Raporlama 8. Arşiv 4

Laboratuvarın temel birimleri ve iş akışı: Örnek kabul ve kayıt a) İstek formu b) Örnek kabı ve örnek c) Örneğin patoloji işlemler listesinden hangisine girdiğinin bulunması d) Kayıt defteri veya bilgisayar kayıt formu patoloji numarası üretilmesi e) Örneğin ve istek formunun makroskopiye iletilmesi. 5

Örnek kabul ve kayıt 6

Laboratuarın temel birimleri ve iş akışı Örnek kabul ve kayıt Makroskopi Doku takibi / sitolojik örneklerin işlenmesi Döküm- Kesit - Standart boya Yardımcı teknikler Preperatların teslimi Raporlama Arşiv 7

Makroskopi

TESPİT 1-24 saat formalin su

Doku Takibi

Doku takibi\sitolojik örneklerin işlenmesi

Döküm- Kesit - Standart boya

Boyama

Yardımcı teknikler

Laboratuarın temel birimleri ve iş akışı Örnek kabul ve kayıt Makroskopi Doku takibi / sitolojik örneklerin işlenmesi Döküm- Kesit - Standart boya Yardımcı teknikler Preparatların teslimi Raporlama Arşiv 19

Preparatların teslimi

Arşiv

TESPİT 1-24 saat DOKU TAKİBİ 4-12 saat GÖMME - KESİT ALMA 1-2 saat BOYAMA 1-2 saat MİKROSKOPİK DEĞERLENDİRME dakika / saat KAPAMA 1-2 saat

Mikroskopik Değerlendirme

Laboratuvarın destek birimleri Satınalma Depo Atık yönetimi Kalite İnsan kaynakları Muhasebe 26

Laboratuarın temel birimleri, destek birimleri ve iş akışından oluşan iskelet nasıl işlevsel bir yönetimle ve doğru kurallarla çalışmaya evrilebilir? Bunun en doğru yanıtı laboratuvarda bir kalite yönetim sistemi oluşturulmasıdır. 27

SAĞLIK HİZMETLERİ Patoloji Laboratuvarı

Kalite Yönetimi Sistemi Laboratuvarın işlevini yerine getirebilmesi için gerekli olan tüm dahili ve harici süreçleri kapsar. İşlevsel bir kalite yönetim sisteminin tüm ana düzenlemeleri temel bir metinde ( Kalite El Kitabı nda) yer almalıdır. 29

Kalite El Kitabı Başlıkları 1. Giriş 2. Kavramlar/Terminoloji 3. Laboratuvarın Tanımlanması 4. Genel Kalite Düzenlemeleri 5. Çalışanın Eğitimi ve Geliştirilmesi 6. Kalitenin Güvence Altına Alınması 7. Dokümanların Kontrolü 8. Kayıtların Tutulması, Saklanması ve Arşivlenmesi 9. Uyum ve Çevresel Koşullar 10. Cihazlar, Test Kitleri ve Sarf Malzemeleri 11. Test Yöntemleri 12. Test Yöntemlerinin Doğrulanması 13. Güvenlik 14. Çevrenin Korunması-Atık yönetimi 15. Araştırma ve Geliştirme 16. Test Yöntemlerinin Listesi 17. İstem Formları, Örneklerin Toplanması ve İşleme Alınması 18. Sonuçların Doğrulanması 19. Kalite Kontrol 20. Laboratuvar Bilgi Sistemleri 21. Sonuçların Raporlanması 22. Şikâyetlerin Ele Alınması ve Düzeltici/Önleyici Faaliyetler 23. İletişim 24. Kalite Tetkikleri 25. Etik Kuralları 26. İlgili Dokümanlar 31

Patoloji kalite yönetim sistemi Kalite El Kitabı na ek olarak, Prosedürler Çalışma talimatları Test rehberleri Formlar ve çizelgeler, görev tanımları, tutanaklar, DÖF- hata-uygunsuzluk bildirimleri, çeşitli basılı / elektronik ortam belgesinden oluşmaktadır. 32

Prosedürler Histoteknik İşleyiş Pro. Histokimya Pro. Moleküler Pat. Pro. Sitoloji İşleyiş Pro. Makroskopi Süreci Pro. Mikroskopik Değer. Pro. İntra operatif konsültasyon\frozen Pro. İmmunhistokimya İşleyiş Pro Panik Tanı Pro. Raporlama Süreci Pro. Kalite Kontrol Pro. Eğitim Pro. YGG Pro. Lam Blok Arşivi Pro. Malzeme Depo. Pro. Satın Alma Pro. Anlaşmalı Kurumlar Pro. Kurumsal Müşteri Pro. Arşiv Pro. Atık Yönetimi 33

Patoloji laboratuvar Kalite Kontrol Prosedürü Kalite kontrolü, kalite yönetimi sistemi nin ve kalite güvencesi nin bir parçasını oluşturur. Kalite kontrolü kısaca, istenen niteliğin (kalitenin) sağlanabilmesi için kullanılan gözlem tekniklerini ve yapılan eylemleri kapsar. Test yöntemlerinin doğruluk, kesinlik ve geçerliliği kullanılan kalite kontrol sistemleri ile değerlendirilir. 34

Kalite kontrol sistemleri iç ve dış kalite kontrol programlarından oluşur. Kurumumuzda uygulanan kalite yönetim sisteminde, kalite kontrol programı süreci tanı doğruluğunun izlenmesi sürecine paralel olarak hazırlanmıştır. (SKS V.5) 36

İç Kalite Kontrol Programı 1. Cerrahi patoloji ve sitoloji raporlarının prospektif olarak yeniden değerlendirilmesi 2. Intraoperatif patoloji konsültasyonu ( Frozen ) raporlarının retrospektif olarak yeniden değerlendirilmesi 3. Örnek yeterliliği 4. Kayıp Örnek kaydı 5. Histokimya ve sitoloji laboratuvarının kalite kontrolü 6. Patoloji bölümü raporlama zamanı 7. Servikal sitoloji sonuçlarının izlenmesi 37

Dış Kalite Kontrol Programı Laboratuvarlar arası karşılaştırma. Hasta veya doktorunun isteğiyle ikinci görüş için dış merkeze gönderilen olgulara ait raporlar. Departmanın isteğiyle, raporlamadan önce konsültasyon için dış merkeze gönderilen olgular Dış kalite değerlendirme programları. 40

Çalışma Talimatları Cihaz Talimatları Histoteknik, Histokimya, Sitoloji, İmmünohistokimya, Moleküler Talimatları Diğer Talimatlar 41

Test Rehberleri Doku Gönderme Koşulları Kabul Red Kriterleri Sitoloji Gönderme Koşulları 57

Patoloji Uzmanı, Birim Sorumlusu yada İdari Amirin Laboratuvar Yöneticisi Olarak Genel İşlevleri Klinik bilgiyi maliyet etkin laboratuvar uygulamalarına dönüştürür. Patoloji lab.ını güvenli ve etkili şekilde gözetir ve yönetir. Kaynakların sınırlı olduğunu, yapılacak testlerin akılcı olması gerektiğini düşünür. İşyerinde sağlık ve güvenlik protokollerini gözetir; örneklere ilişkin her türlü yasal gerekliliklere uyar. Çalışma yöntemlerinin etkili olmasını sağlar. Bunun için, çalışanlara adil davranır; bilgiyi ve kanıtları en uygun şekilde kullanarak gereken süreçleri oluşturur, önlemleri alır. Lab. işlemlerinin, kayıt, yönetim ve işleme gibi bütün süreçlerinde teknik hataları ve artefaktları saptar ve düzeltir. Organizasyon içinde güvenli hasta bakımını sağlamak için liderlik yapar. 61

Laboratuvar Yöneticisi İşlevlerinin Alt Kırılımları Kalite Yönetimi (hedefler etkinlikler) Lab. Güvenliği (hedefler etkinlikler) İnsan Yönetimi (hedefler etkinlikler) Yasal mevzuata uyum Kaynak kullanımı Verilerin Yorumlanması Laboratuvarda İşyükü Yönetimi ve Hasta Güvenliği 62

Kalite Yönetim Hedefleri Lab.da yapılması gereken kalite kontrol uygulamalarına yönelik çalışmaları anlamak; Akreditasyon gerekliliklerini anlamak; Kazalar, hatalar veya istenmeyen olayları (eğer yapılabiliyorsa lab. bilgi sistemlerini kullanarak) belgelendirmek, bildirmek ve düzeltici faaliyetleri uygulamak. Patoloji denetlemelerini uygun şekilde ve zamanında yapmak. Lab.daki işlemlerin ve çıktıların izlenmesi için kalite güvence stratejilerini planlamaya ve gözden geçirmeye talip olmak; Denetçi eğitimlerine ve çalışmalarına katılmak. 63

Kalite Yönetim Etkinlikleri Çeşitli denetleme kurumlarının ilgili lab. akreditasyon ve performans özetlerinin gözden geçirilmesi. Olgu/histopatoloji preperatı/laboratuvar/klinik incelemelerine, hakem toplantılarına, dış kalite güvence değerlendirmelerine ve sürekli profesyonel gelişme aktivitelerine katılma; Kalite güvence stratejileri, risk yönetimi ve patoloji laboratuvarlarında kanıta dayalı tıp ile ilgili yeni literatürü okuma; Etkili ve verimli lab. işlevini sağlamaya yönelik iş akışı denetlemelerine katılma; Lab.da kalite sorunları oluştuğunda bunları tanıma, raporlama ve analiz etme; Lab. uygulamaları ve hasta bakımı kalitesini geliştirmek için yapılan testler ve alınan önlemlere ilişkin planlamaları öngörme; 64

Laboratuvar Güvenliği- Hedefler Hem kendini hem de çalışanları enfeksiyondan, radyasyondan, toksik materyalden, elektrik ve yangın tehlikelerinden korumak için lab. güvenlik süreçlerinin anlaşılması; Güvenlik el kitabı ve aksiyon planlarına alışık olma; Maruziyet ve maruziyet düzeyi kavramlarına alışık olma; Kaza raporlarını ve kenarından dönülmüş tehlikeli durumları analiz ederek uygulamaları geliştirecek fırsatlar olarak değerlendirme; Lab.da tehlikeli bir olay olduğunda, çalışanların gereksinimlerinin yönetilmesine katkıda bulunma; Bir olaydan sonra yasal soruşturmayla uyumlu olarak riskleri tahmin etmek, tehlikeleri soruşturmak ve rapor etmek için süreçleri değerlendirmek; 65

Laboratuvar Güvenliği- Etkinlikleri Lab.da çalışmaya başlar başlamaz biogüvenlik eğitimine katılma; İşyeri sağlık ve güvenlik toplantılarına, tatbikatlara katılma; Biyolojik, kimyasal ve yangın ekipmanlarının kullanılması ile ilk yardım ve resusitasyon eğitimlerine katılma; Olay raporlarının gözden geçirilmesi; Olay ve kazaların mevcut protokollere göre rapor edilmesi; İlgili lab. güvenlik protokollerinin izlenmesi ve ihlallerinin bildirilmesi; Lab. İçinde uygun kişisel koruyucu malzeminin giyilmesi; İlgili aşıların yapılmış olması; Kişisel güvenlik listesinin bilinmesi 66

Laboratuvar Güvenliği- Etkinlikleri Lab.da çalışmaya başlar başlamaz biogüvenlik eğitimine katılma; İşyeri sağlık ve güvenlik toplantılarına, tatbikatlara katılma; Biyolojik, kimyasal ve yangın ekipmanlarının kullanılması ile ilk yardım ve resusitasyon eğitimlerine katılma; Olay raporlarının gözden geçirilmesi; Olay ve kazaların mevcut protokollere göre rapor edilmesi; İlgili lab. güvenlik protokollerinin izlenmesi ve ihlallerinin bildirilmesi; Lab. İçinde uygun kişisel koruyucu malzeminin giyilmesi; İlgili aşıların yapılmış olması; Kişisel güvenlik listesinin bilinmesi 68

Laboratuvar Güvenlik Listesi Lab. güvenlik el kitabı okunmalı. Lab güvenlik ekipmanının nerede olduğu ve nasıl kullanılacağı bilinmeli. Hepatit B ye karşı bağışıklık olmalı (doğal veya aşı) Lab.ın gereklerine göre diğer enfeksiyon hastalıkları için aşılanmalı veya taranmalı. Ellerin nasıl ve ne zaman yıkanacağı bilinmeli. Lab.da kapalı ayakkabılar giyilmeli. Uzun saçlar geride bağlanmalı. Uygun koruyucu malzeme (önlük, eldiven, gözlük, maske) kullanılmalı, bunlar lab.dan çıkarken bırakılmalı Lab.da çalışmadan önce kesik veya yaralar kapatılmalı. 69

Laboratuvar Güvenlik Listesi Lab. içinde hiçbir zaman hiçbir şey yenmemeli veya ağza alınmamalı. Enfeksiyonlardan korunmak için kan veya diğer vücut maddelerinin nasıl yönetileceği bilinmeli. Keskin gereçlerden korunma yolları bilinmeli Elektrik, kimya, radyasyon ve biyolojik tehlikeler ve bunlardan korunma yolları bilinmeli. Acil bir durumda ne yapılacağı bilinmeli. Güvenlikle ilgili olayların nasıl bildirileceği bilinmeli. Tehlikeli kimyasallar gibi lab. tehlikelerine ait ayrıntılı bilgilere ulaşabilme yolu bilinmeli. Herkes kendi dağınıklığını toplamalı. İşyerinde gerilimden ve zedelenmekten kaçınmak için doğru postür ve kaldırma teknikleri kullanılmalı 70

İnsan Yönetimi-Hedefler Yeni başlayan çalışanların oryantasyon ve eğitim protokollerinden haberdar olma; İşyerinde çekişmelerden kaçınmak, bunları yönetmek ve sorunu çözmek için yeterince beceri kazanma; İşyerinde kişilere eşit fırsat vermeye ve ayrımcılığa karşı olmaya uygun olarak davranma; Takım çalışmasınının etkili bir yöntem ve bütün çalışanların değerli olduğunun anlaşılması; Çalışanlara danışmanlık, gözetmenlik yapabilmek ve yapıcı geribildirim verebilmek için gerekli becerileri geliştirmek. 71

İnsan Yönetimi-Etkinlikler İşyerinde çalışanlar ile toplantılar yapılması; Çalışanların seçilmesi ve atanmasına ilişkin idari süreçleri gözlemek. Sırayla yapılan işlere ait idari süreçleri gözlemek.; İşyerinde biyogüvenlikle ilgili veya çekişme potansiyeli taşıyan ilişkileri gözlemek; Çalışanların değerlendirilmesi, seçilmesi, gözden geçirilmesi, çekişme yönetimi, eşit fırsat süreçleri, ayrımcılığa karşı durma gibi konularda makaleler okuma yerel kurslara katılma. Geribildirim verme ve alma konusunda eğitim alma veya makale okuma; Genç meslekdaşlara oryantasyon ve danışmanlık yapma. 72

Kaynak kullanımı Yardımcı tekniklerin ve immunhistokimyasal incelemlerin akılcı kullanımı; laboratuvar bütçesiyle ilgili konular; laboratuvar ekipmanının değerlendirilmesi, temini, kurulması, bakımı; lab. ortamındaki elektronik bilgi sistemleri; maliyet-etkinliğin hesaplanması. Lab. testlerinin finanse edileceği kaynaklar Basit bir bilançoyu okuyabilme. Kaliteden ödün vermeden masrafları azaltmanın yolları; Bütçenin açık vermemesi için uygulanacak planlar. 76

Verilerin Yorumlanması Temel İstatistik Bilgisi Laboratuvar Bilgi Sistemleri 77

Laboratuvarda İşyükü Yönetimi ve Hasta Güvenliği Çalışan teknik personel sayısının azalması, daha önce daha fazla sayıda personel tarafından karşılanan işi daha az kişiyle yüklenme sonucuna varmaktadır. Toplum her şeyden çok güvenli bir sağlık hizmeti istemekte ve beklemektedir. Personel ne kadar iyi niyetli olursa olsun ve ne kadar ağır koşullarda çalışırsa çalışsın, yanlışlıklara tolerans gösterilmemektedir. Gelişmiş toplumlar denetime, sürekli eğitime ve dış kalite kontrolüne öncelik vermektedir. 78

Eğer işyükü potansiyel olarak hasta güvenliğini tehdit ediyorsa bir girişimde bulunulmalıdır: Konu sorumlu yöneticiye yazılı olarak bildirilmeli, iki taraf arasında belirsizlik oluşursa, meslek örgütünden yardım alınmalıdır. Güvensiz çalışma durumu işverenin olay bildirim sistemine yüklenmelidir. Örnekleri gönderen klinisyenlere durum açıklanmalı, gacikmeden etkilenecek hastalara bilgi verilmesi sağlanmalıdır. Klinisyen ve diğer ilgililerle yakın ilişki içinde bulunularak, işyükü, yapılan risk değerlendirmesine göre güvenli bir düzeye indirilebilir. Durum düzenli olarak gözden geçirilerek risk değerlendirmesine göre kontrol edilebilir. 79

Formalin Occupational Safety and Health Administration TLV (threshold limit value)=0.3 ppm-sol. zonu 0.5 ppm-tavan max. 30 dk. pik sınırı 10 ppm 8 hour Time Weighted Average (TWA)=0.5 ppm 15 min Short Time Exposure Limit (STEL)=2 ppm