İnfertilite Olgularının Değerlendirilmesi ve IVF Öncesi Tedavi Uygulanacakların Seçimi Prof.Dr.İsmail ÇEPNİ İ.Ü.Cerrahpaşa TF Kadın Hastalıkları ve Doğum AD
İNSANDA SİKLUS BAŞINA % 20 Baboonda % 80
GEBELİK İÇİN GEREKEN SÜRE Geçen süre Gebelik % 3 Ay %57 6 Ay %72 1 Yıl %85 2 Yıl %93 Guttmacher AF. JAMA 1956; 161: 855
İnfertilite araştırması, kadın yaşı ( 35) veya çiftlerden birinde infertilite için risk faktörü varsa daha erken yapılmalıdır.
Çiftler bebek sahibi olma şansının daha fazla olduğunu düşünmekte ve çiftlerin yarısı birkaç ay içinde gebe kalacağını sanmaktadır. (Lalos A, 1985) Öyküde prognoz açısından en belirleyici sorunlar kadın yaşı, infertilite süresi ve infertilite tipi (primer/sekonder) bulunmuştur.
Age and live delivery rate
AMAÇ ; AİLE ORTAMINDA GELİŞECEK SAĞLIKLI BİR BEBEĞİN DOĞUMUNU SAĞLAMAKTIR.
ÜREMEYE YARDIMCI TEDAVİ YÖNTEMLERİ(ÜYT) VÜCUT İÇİ DÖLLENME İUİ (Aşılama ) GİFT VÜCUT DIŞI DÖLLENME KON.IVF-ET MİKROMANÜPLASYON TEKNİKLERİ ( ICSI ) ZİFT assisted hatching Mikro TESE PGD
İnfertil çiftler için üç kompartımanın araştırılması zorunludur (RCOG Guidelines Recommendation, 1999) (ESHRE Capri workshop, 2000) (National Guideline Clearinghouse, 2013, American Society for Reproductive Medicine 2015) 10
Tanısal testlerin kriterleri Sensitivite: yalancı (-) az olmalı Spesifisite: yalancı (+) az olmalı İnvaziv: zarar vermemeli Karmaşık ve zaman alıcı olmamalı Maliyet düşük olmalı Faydalılık: Test (+) ise tedavisi var mı? Sonucu bilmek tedaviyi değiştirir mi? Pozitif prediktif değer: Negatif prediktif değer: Gebelik oranı? Gebelik oranı?
Tanısal Testler Testler bilimsel kanıt, tıbbi risk (girişimsel invaziv) ve maliyet - etkinlik açısından değerlendirilmelidir. Ana ölçüt, sonuçların tedavinin yönlendirilmesinde yararının olup olmayacağıdır.
TANI ODAKLI DEĞİL, PROGNOZ ODAKLI YAKLAŞIM
İnfertilite değerlendirmesi çiftlerin her ikisinde birlikte yürütülmelidir. İnfertilite nedenleri : erkek faktörü ovulasyon bozuklukları uterin-tubal faktör sebebi açıklanamayan
Öykü ve Fizik Muayene Tibbi personel tarafından alınan düzenli bir anamnez ve medikal kayıtlar kişinin kendi bildirdiği öyküye göre daha doğru sonuçlar vermektedir (Boer EJ, 2005). Tanısal testler fertil infertil ayırımında her zaman başarılı değildir. Tanısal testler fertil olguların %70 de, infertil çiftlerin ise %85 de anormal sonuç verebilmektedir (Guzick DS, 1994).
Anovulasyon açısından siklus düzeni hirsutizm kullanılan ilaçlar galaktore öyküsü gibi bir çok faktör sorgulanır. PID, komplike apandisit, pelvik cerrahi, ektopik gebelik ve endometriozis öyküsü olan kişide tuboperitoneal patoloji riski artmaktadır (Luttjeboer FY, 2009).
Erkek Faktör Araştırılması Erkekte başlangıç olarak üreme öyküsü ve semen analizi (4 hafta arayla iki kez yapılmış) yeterli kabul edilmektedir.
Geleneksel semen analizi infertil çiftte erkek faktör araştırılmasında tek gerekli testtir.
Erkek faktör %20-40 oranında sorumlu! Semen analizinin iki defa yapılması önerilmektedir. İlki normalse ikinci gerekli mi? Semen analizi normal bulunan erkekte fizik muayene gerekli mi?
Erkek araştırmasında artık rutin olmayan veya önerilmeyen testler Sperm Fonksiyon Testleri, Antisperm antikor (ASA), Zona-free hamster oosit penetrasyon (HOPT), Akrozom reaksiyon (AR) ve Postkoital Test (PCT, Sims-Huhner test).
Genetik nedenler erkek infertilitesinde %15 oranında tespit edilebilmektedir. Konsantrasyon <10x10 6 ise genetik inceleme önerilir.
Erkek infertilitesi için prognostik faktörler İnfertilite süresi İnfertilite tipi (primer/sekonder) Semen analiz sonuçları Kadın eşin yaş ve fertilite durumudur. Sadece oligozoospermi saptanan infertil çiftlerde iki yıllık toplam gebelik oranı %27 dir. Morfoloji ve motilite spontan gebelik açısından belirleyicidir (Sripada S, 2010). Günalp ve ark, (2001); subfertiliteyi belirlemede progresif motilitenin morfoloji kadar değerli olduğunu bildirmiştir.
OLİGOASTENOTERATOZOOSPERMİ TMS > 5 X 10 6 TMS 1-5 X 10 6 TMS < 1 X 10 6 Kruger > %4 Kruger < %4 IUI Gebelik %10-18/siklus IVF/ICSI Gebelik %25-44/siklus AZOOSPERMİ TOTAL İMMOTİL SPERM TESE MESA PESA TESA
Ovulasyon Faktörü Öykü: düzenli siklus ve premenstrüel belirtilerde ovulasyon %95 olur. (Behre HM, 2000) Mid-luteal serum progesteron değeri (>3ng/ml) en sık kullanılan yöntemdir. (ASRM,2006)
Ultrasonografi ile ovulasyonun takibi zahmetli ve maliyeti yüksek olduğundan önerilmez. İdrar LH kitleri ile evde kişinin kendisi takip yapar. Uygulama hatası ve ürünler arası farklılıklar yanlış sonuçlara yol açabilir. Ovulasyonu göstermek amacıyla önerilmeyenler bazal vücut sıcaklığı ölçümü servikal mukus incelemesi endometrial biyopsi
Ovulasyon sorunu belirlendiğinde FSH, PRL ve TSH bakılmalıdır. Her hastada PRL, TSH önerilmemektedir. PRL ovulatuvar bozukluk, galaktore ve hipofiz adenomu varlığında istenmelidir. TSH ovulatuvar bozukluk, tiroid hastalığı belirtisi veya açıklanamayan infertilite olgularında önerilir. Toplumdan daha sık olmadığı için tiroid fonksiyonları nın rutin araştırılması önerilmemiştir (NICE, 2004). Ancak subklinik hipotiroidinin siklus düzenini bozmadan gebelik komplikasyonlarını arttırabileceği ileri sürülmüştür. (Krassas GE, 2000). Bu nedenle gebe kalmak isteyen birinin erken tespit ve tedavisi tavsiye edilir (Redmond GP, 2004)
Over Rezervi ENDİKASYON 35 yaş üzerinde olanlar Açıklanamayan infetilite (yaştan bağımsız) Geçirilmiş pelvik ve over cerrahisi Tek over Daha önce gonadotropin stimulasyonuna kötü cevap Ailede erken menopoz hikayesi Sigara içenler Kemoterapi almış hastalar DM,HT, Otoimmün hastalıklar
Over Rezerv Değerlendirilmesi Bazal FSH Bazal E2 Bazal FSH/LH Bazal İnhibin B Bazal AMH (MIS) Önceki KOH yanıtı Over Volümü Antral Folikül Sayısı Stromal Kan Akımı CCCT (Clomiphene Citrate Chalange Test) GAST (GnRH Agonist Stimulation Test) EFORT (Exogenous FSH Ovarian Reserve Test) Laparoskopik Over Biopsisi artık yeri YOK Fertiline ART
Testlerin bir kısmı günlük pratikte infertilite araştırmasının içinde yer alır: Bazal FSH (<10 miu/ml) Bazal E2 (<80 pg/ml) Antral follikül sayısı (>4) AMH TSH 4.95 (<2,5) st3 4.95 st4 4.95 PRL 7.70 FSH 6.60 LH 6.60 E2 6.60
AMH DÜZEYİ < 0.4 ng / ml Çok kötü over rezervi 0.7 1.0 ng / ml. Normalden az over rezervi 1.0 1.96 ng / ml Ara grup 1.96 3,5-4.2 ng / ml. Normal over rezervi. 3,5-4.2 ng / ml Muhtemel PCOS
Tubal patoloji değerlendirilmesi Risk faktörleri Chlamidyal antikor testi Histerosalpingogram (HSG) Radionüklit HSG Histero-kontrast-sonografi (Hy-C0-So) Histereskopi ile proksimal tubal kanulasyon Transvaginal Hidro-laparoskopi Falloposkopi Laparoskopi
Tuboperitoneal faktör Anamnez:tuboperitoneal problem oluşabileceğini : - Geçirilmiş PID düşündüren bulgular olduğunda :PPV:%56 - Vaginal akıntı anamnezi varlığında :PPV:%59 - Önceden tanı konulmuş alt genital sistem infeksiyonu var ise: PPV %35 bulunmuş. Hubacher et al. Fertil Steril 2004
HSG / SIS de (NORMAL /ANORMAL) NE KADAR DOĞRU? HSG/SIS TUBALARIN DURUMUNU NE KADAR GÖSTERİYOR? LAPAROSKOPİ YAPILDIĞINDA SONUCU DEĞİŞTİREN BULGULAR VAR MI? Tubal fizyolojiyi değerlendirmek için kullandığımız bir test var mı? HAYIR Sadece ANATOMİK DEĞERLENDİRME
Chlamydia Antikor Titresi (CAT) Tubal patoloji açısından yüksek veya düşük riskli hastaları belirlemek için başlangıç tarama testi olarak önerilir. Tibbi öykü sonrasında tubal hastalık açısından ilk tarama testi olarak CAT önerilmektedir. (Coppus, 2007) İnfertilite araştırmasında gebelik şansı yüksek olan çiftlerde CAT ile başlamanın; düşük olanlarda ise erkenden HSG yapılmasının daha maliyet etkin olduğu bulunmuştur. (Mol BW, 2001) Yüksek riskli (örnek CAT pozitif) hastalara enfeksiyon riski açısından HSG yapılmadan doğrudan L/S yapılması önerilir (Hartog JE, 2008)
Klamidya Serolojisi C. Trachomatis antikor titrasyonunda artış yoksa; USG de endometrioma tespit edilmediyse major pelvik anomali insidansı <%5 dir. Meikle SF. et al. Fertil Steril 1994 Klamidya antikoru tubal faktörü araştırmada bir ön test alarak açıklanamayan infertil hastalarda (HSG normal) kullanılabilir.
CAT Tubal patolojiyi belirleme gücü HSG ye yakın bulunmuştur (Hartog JE, 2008).
Ülkemizden bildirilen Chlamydia sıklığı geniş bir aralıktadır. HSG ile birlikte klamidyal seroloji tarama testinin kullanılmasının, tek başına HSG'ye göre tubal açıklığın değerlendirilmesinde üstün olduğu bildirilmiştir (Öndeş B,1999). Tubal hasar olasılığını belirlemek açısından faydasız bulunmuştur (Sönmez S, 2008). Yakın bir çalışmada fertil ve infertil gruplar arasında fark bulunmamıştır (Gunyeli I, 2011). Ülkemizde rutin olarak infertil hastalarda bakılmasının maliyet etkinliği ile ilgili çalışmalara ihtiyaç vardır.
Histerosalfingografi (HSG) Tubaları görüntüleme ve değerlendirmede en iyi tarama metodu HSG dir (Simpson WL, 2006). Günümüzde fluroskopi altında yapılan HSG de geçiş izlenmesi tubal açıklığı gösteren en iyi seçim kabul edilmektedir. (Pavone ME, 2011, Broeze KA, 2011) İşlem sonrası enfeksiyon için risk faktörleri infertilite öyküsü, PID öyküsü, pelvik enfeksiyon nedeni ile cerrahi öyküsü, işlem zamanı adneksiyal hassasiyet olması ve adneksiyal kitledir. L/S ile karşılaştırıldığında duyarlılık %65, özgüllük %85 civarındadır.
HSG sonucunu yorumlarken Duyarlılık % 63 özgüllük % 83 kabul edilirse Tubal hastalık yaygınlığı %14 olan bir infertil grupta (normal dağılım gösteren) Anormal test belirleyiciliği %38 HSG iki tüp kapalı ise L/S de %38 kapalı bulunur (%62 açık) Normal test belirleyiciliği ise %94 HSG tüp açık ise L/S de %94 açık bulunur. (%6 iki taraflı kapalı olup gebelik şansının çok düşük olduğu unutulmamalıdır!) HSG ile peritubal adezyon tanısı güvenilir olmadığı, proksimal tubal (kornual) blok tanısı dikkatli olunmalıdır.
HSG normal veya unilateral tıkanıklık: L/S de %95 tedavi planı değişmez. HSG de bilateral tıkanıklık varsa: L/S de tedavi planı %30 hastada değişir. (IVF yerine KOH+IUI)
Tanısal Testler Kanıta Dayalı Tıp HSG ; sens=0.65 ve spes=0.83; HSG L/S belirleyicilik değerleri Tanısal test (HSG) öncesi tuba tıkanıklığı prevalansını %14 kabul edersek; Anormal HSG belirleyicilik değeri %38 tuba tıkanıklığı Normal HSG belirleyicilik değeri % 94 tubalar açık HSG: tuba tıkalı L/S: olguların %62 sinde tubalar tıkalı DEĞİL HSG: tuba açık L/S: olguların ancak %6 sında tubalar tıkalı Evers, 2003 HSG tubadaki tıkanıklığı iyi göstermiyor. Ama tubalar açıksa bu büyük olasılıkla doğrudur!!!
HSG / Bilateral Tıkanıklık Distal Tubal Oklüzyon Proksimal Tubal Oklüzyon %50 yalancı (+) tanı HSG tekrarlanabilir Diagnostik L/S ile konfirme edilebilir
Açıklanamayan infertilite ile unilateral tubal obstrüksiyon olanlarda 3 siklus KOH+IUI ile benzer gebelik oranları (%42 vs %31) Ancak distal tubal tıkanıklık olanlarda kümülatif gebelik oranları açıklanamayan infertilite grubuna göre anlamlı düşük (%19 vs %43; p<0.04)
Hystero-contrast-sonography (HyCoSy- HCS) Sensitivite ve spesifitesi, PPV ve NPV, HSG ile benzer, Agrı, HSG ile benzer Dijkman et al., 2000; Stacey et al., 2000 HSG ye göre okluzyonu göstermede daha iyi, ancak tubal açıklık için olasılık HSG de daha yüksek (LHR: HSG: 0.3 vs. HyCoSy 0.7) Saunders. Fertility sterility. 2011
55
L/S Geçmişte laparoskopi yapılmadan infertilite tetkikleri bitmiş kabul edilememekteydi. Günümüzde, özellikle ağır erkek faktörü nedeniyle ICSI yapılacak olgularda laparoskopinin ek getireceği hiç bir fayda yoktur.aytoz A, 1998 HSG si normal ya da tek taraflı minimal bozukluk saptanan olgularda, laparoskopi yapıldıktan sonra, orjinal tedavi planının %95 oranında değişmediğinin gösterilmesi de bunu destekler niteliktedir. Histerosalpingografide ciddi sorunlar saptanan olguların da zaten %70 inde laparoskopide de anormal bulgular saptanmıştır ve yine tedavi planı anlamlı oranda değişiklik göstermemektedir. Lavy Y, 2004
57
Diagnostik Laparoskopi Tubal hastalık öyküsü olmayan ve normal HSG si bulunan hastalarda tubal hastalık ve endometriosis riski çok düşüktür ve laparoskopi cost-effective değildir. Minimal ve mild endometriosis ve hafif peritubal adezyonlarda medikal ve cerrahi tedavi gebelik şansını artırmaz. Bu nedenle L/S, HSG normal hastalarda tedavi kararında etkili değildir. Fatum M; Hum Reprod 2002
Diagnostik Laparoskopi Potansiyel yararları -İnfertilite tedavilerinin finansal ve sosyal örn çoğul gebelik gibi maliyetlerini önler. - İntraoperatif bulgular ameliyat sonrası için maliyet ve yarar açısından kılavuzluk edebilir. - endometrizise Cerrahi uygulayarak fertilite şansı artırılabilir, pelvik ağrı azaltılabilir.
Diagnostik Laparoskopi Dezavantajları Genel anestezi gerekli Hasta anksiyetesi Adhezyon olasılığı.. In a large Finnish follow-up study, the complication rate of diagnostic laparoscopy was 0.6 per 1000 procedures Ha rkki-sire n et al., 1999
Laparoskopi, Gerçekten Tubal İnfertiliteyi Teşhis Eden Altın Standart Bir Tanı Testi midir?
Tanısal Testler Kanıta Dayalı Tıp HSG L/S prognostik değeri Evers, 2003; Mol, 1999 L/S HSG HSG ve L/S de her iki tubası da açık olan olgularda 3 yıllık kümülatif gebelik oranı %11 olan bir toplumda; HSG: her iki tuba tıkalı %6 gebelik L/S : her iki tuba tıkalı %2 gebelik L/S bile ALTIN STANDART DEĞİL, elimizdekinin en iyisi...
HSG veya Laparoskopi? (NICE Guideline Fertility2013) 63
Anamnezde morbidite olan kadınlar için laparoskopi ve boya testi önerilir.. (National Institute of Clinical Excellence(NICE)Guideline. Fertility2013) 64
AÇIKLANAMAYAN infertilitede diagnostik laparoskopi Açıklanamayan İnfertilite olguları için diagnotik laparoskopinin yeri tartışmalıdır. 65
ASRM ye göre pelvik endometriyozis, pelvik/adneksiyal yapışıklık veya tubal patoloji ile ilgili ciddi şüphe ya da kanıt var ise diagnostik laparoskopi endikasyonu vardır. Hasta açısından maliyetli ve riskli ART gibi agressif, ampirik tedaviler uygulanmadan önce açıklanamayan infertilite hastalarına uygulanmalıdır.(level III).
Laparoskopide tedavi edilmeyi gerektirecek bir pelvis patolojisi şüphesi olmadıkça, yardımla üreme teknikleri öncesinde laparoskopi uygulamanın anlamı yoktur. Ancak, hidrosalpenks ve büyük (>4 cm) endometrioma varlığında, yardımla üreme teknikleri uygulaması öncesinde tedavi amaçlı laparoskopi endikedir. Buna ek sadece, inseminasyon ve ovulasyon indüksiyonu uygulanacak ve tubaların/pelvisin durumu hakkında ciddi soru işaretleri bulunan çok nadir olgularda, tanısal amaçlı laparoskopinin yeri olabilir
Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine Routine laparoscopy should not be performed in the evaluation of the infertile female but may be warranted when there is a strong suspicion of advanced stage endometriosis, tubal occlusive disease, or peritoneal factors. (Fertil Steril 2015;103:e44 50. 2015 by American Society for Reproductive Medicine.)
ART uygulamaları ile birlikte infertilitede ilk seçenek olarak üreme cerrahi ihtiyacı giderek azalmıştır Fertilite cerrahi endikasyonu verildiğinde, laparoskopi tercih edilir.. 69
Attığımız taş ürküttüğümüz kurbağaya değmeli!
İnfertil hastalarda tubal patolojileri değerlendirmede önerilen Öykü, muayene ve CAT testi ile düşük riskli hastada HSG; yüksek riskli (PID öyküsü, endometrioma vs) hasta veya HSG de bilateral tubal patoloji saptandığında L/S yapılmasıdır. HSG yerine HyCoSy önerilebilir. Seçenekler hasta yaşı, over rezervi ve ülkemiz için maliyet etkinlik gibi faktörlere göre değişebilir.
Uterus ve Endometriyal Kavitenin Değerlendirilmesi Transvajinal Ultrasonografi (TVS), infertilite araştırmasında tüm hastalarda kolaylıkla yapılır. Salin İnfuzyon Sonohisterografi (SIS), intrauterin patolojileri belirlemede TVUSG ye üstündür. HSG de, intrauterin patolojiler belirlenebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRI), uterus hatları, myom, adenomyosis ve adezyonların değerlendirilmesi yanında özellikle kompleks Müllerian anomalilerin teşhisinde kullanılır. Histeroskopi (H/S):
Miyom?
Histeroskopi (H/S) Histeroskopi intrauterin patolojilerin değerlendirilmesi ve tedavisinde altın standart kabul edilmektedir (Bozdag, 2008). H/S, laparoskopiye eklenebilir veya ofis şartlarında uygulanabilir. İntrauterin patoloji düşünülmeyen infertil olgularda, H/S nin ek bir faydası gösterilememiştir. (Silva AC, 2005) Endometrial poliplerin çıkarılması spontan veya ART gebelik başarısını artırır. Histeroskopi semptomatik olgularda (kanama, polip şüphesi) ya da tekrar eden tedavi başarısızlığı söz konusu olduğunda tanısal ve gerekirse tedavi amaçlı önerilir (Vries LD, 2000). ART ye gidecek hastalarda 35 yaş üstünde H/S veya tekrarlayan başarızıslıkta önerilebilir. (Taskın EA 2011)
Sonuç olarak infertil hastalarda intrauterin patolojilerin başlangıç değerlendirilmesinde TVUSG+/- SIS yeterlidir. SİS seçilmiş olgularda yapılabilir. Bir patolojiden şüphelenildiğinde veya 35 yaş üstünde H/S önerilebilir.
Tedaviye başlarken.. Etkinlik Maliyet Güvenlik ve riskler Bireysellik
ÖNERİLEN TEDAVİ SEÇENEKLERİ BASAMAK TEDAVİSİ TÜP BEBEK MİKROENJEKSİYON
Tedavi alternatifleri Ekspektan yaklaşım Oral ajanlarla ovulasyon stimulasyonu Gonadotropinle ovulasyon stimulasyonu ve superovulasyon Tek başına veya ovulasyon indüksiyonu ile birlikte IUI IVF
Tedavi alternatifleri alt basmaktan başlar Yaşam stili değişiklikleri, cinsel ilişki alışkanlıkları Klomifen sitrat (CC) CC ± intrauterin inseminasyon (IUI) Sonrasında daha sofistike yöntemler Gonadotropin (Gn) ve/veya IUI son olarak IVF Genel prensip olarak üç siklus sonrasında alternatif ve bir sonraki basamak tedavi şekillerine geçilmeli Smith JF, Fertil Steril 2011
Hasta kontrollü yaklaşımlar Yaşam stilinde değişiklik (Aşırı Vücut Kitle İndeksi (VKİ) sigara,, kafein ve alkol tüketimi fertiliteyi azaltmakta. Kadın için VKİ 20-27 kg/m2 aralığında, Kafein alımı günlük 250 mg altında (2 fincan), Alkol tüketimi, haftada 4 kadeh altında tutulmalı Barbieri RL. Am J Obstet Gynecol 2001
Ekspektan yaklaşım Her ay %1-3 açıklanamayan infertilite olgusu tedavi edilmeden izlenirse gebe kalır. Evers JL. Lancet 2002; Kadın yaşı bekleme yaklaşımında önemli, (<32 yaş) Kısa infertilite süreleri olan çiftlerde ve 6 aydan uzun sürdürülmemeli 37 yaş üzerinde aylık fekundabilite %1 in altında
BASAMAK TEDAVİSİ GENÇ TÜPLER AÇIK ERKEKTE VE MENİDE CİDDİ SORUN YOK İNFERTİLİTE SÜRESİ AZ
BASAMAK TEDAVİSİ Ekspektan tedavi Yumurtlama sağlanması Aşılama Tüp bebek-mikroenjeksiyon
NEDENİ AÇIKLANAMAYAN İNFERTİLİTE YAKLAŞIM SEÇENEKLERİ IUI IVF LAPAROSKO Pİ IVF IVF DEVAM / LAPAROSKOPİ IVF DEVAM / LAPAROSKOPİ DÜZELTTİN, YETERLİ BEKLEDİN, GEBELİK YOK DÜZELTİLEBİL İR PATOLOJİ Y O K IUI /IVF
IVF de Hasta Seçimi Bir IVF tedavisi planlanırken pekçok kriter gözönüne alınmaktadır; - Kadın yaşı - Over reservi - İnfertilite etyolojisi - Önceki tedavi denemeleri (IUI, IVF...)
TÜP BEBEK TÜPLER KAPALI, ÇOK YAPIŞIK İLTİHABA BAĞLI YAPIŞMIŞ, RAHİM TÜBERKÜLOZU GEÇİRMİŞ İLERİ YAŞ UZUN İNFERTİLİTE SÜRESİ MENİ NORMAL
ICSI ENDİKASYONLARI CİDDİ OLİGOSPERMİ/ASTHENOSPERMİ ( 500.000 ALTINDA TOTAL NORMAL PROGRESSİF SPERM ) ÖNCEKİ IVF SİKLUSLARINDA FERTİLİZASYON YETERSİZLİĞİ NON-OBSTRÜKTİF AZOOSPERMİ DÜZELTİLEMEYEN OBSTRÜKTİF AZOOSPERMİ KOH SONRASI GELİŞEN OOSİT < 5 İSE
İNFERTİLİTEDE BAŞARIYI ETKİLEYEN FAKTÖRLER YAŞ OVER REZERVİ İNFERTİLİTE SÜRESİ İNFERTİLİTE NEDENİ SEÇİLEN TEDAVİ