C NSEL ST SMARA MARUZ KALDI I B LD R LEN OLGULARIN RUHSAL DE ERLEND RME SONUÇLARI

Adli T p Bülteni C NSEL ST SMARA MARUZ KALDI I B LD R LEN OLGULARIN RUHSAL DE ERLEND RME SONUÇLARI Psychological evaluation results in patients confronted with sexual abuse Ifl k KARAKAYA 1, Ayflen COfiKUN 1, Belma A AO LU 1, fiahika G fi fimanlar 1, Özlem YILDIZ ÖÇ 1, Nursu ÇAKIN MEM K 1, Ümit B ÇER 2 Karakaya I, Coflkun A, A ao lu B, fiiflmanlar fig, Öç Y ld z Ö, Memik Çak n N, Biçer Ü. Cinsel istismara maruz kald bildirilen olgular n ruhsal de erlendirme sonuçlar. Adli T p Bülteni, 2006;11(2): 53-58. ÖZET Çocuk ve ergenin cinsel istismar çeflitli olumsuz sonuçlara yol açmaktad r. Cinsel istismar n olas sonuçlar, cinsellik üzerine etkiler, depresif duygudurum, anksiyete, davran flsal etkiler ve kiflilik de ifliklikleridir. Bu yaz da cinsel istismar ma duru 21 çocuk ve ergenin ruhsal belirtileri DSM-IV e dayal olarak de erlendirilmifltir. 4-16 yafl aras 12 k z, 9 erkek çal flman n örneklemini oluflturmufltur. Tüm olgular n düflük sosyoekonomik düzeyden geldi i görülmüfltür. En s k görülen ruhsal bozukluklar travma sonras stres bozuklu u, ayr l k anksiyetesi bozuklu u, major depresif bozukluk ve d fla at m bozukluklar olarak saptanm flt r. Cinsel istismar ma duru çocuk ve ergenler çok farkl psikiyatrik tablolar gelifltirebilmektedir. Bu nedenle cinsel istismar n çocuk ve ergenler üzerindeki etkilerini bilmek de erlendirme, önleme ve tedavi aç s ndan önem tafl maktad r. Anahtar kelimeler: Çocuk, ergen, cinsel istismar, ruhsal etkiler SUMMARY Child and adolescent sexual abuse have lifelong consequences. Sexual development, emotional effects, depressed mood, anxiety, behavioral effects and alteration of personality are some possible consequences of sexual abuse. In this article we evaluated psychiatric symptoms according to DSM-IV diagnostic criteria in 21 sexually abused children and adolescents. Twelve girls and nine boys between 4 and 16 years of age were investigated. All the patients belonged to low socioeconomic strata. The most frequently diagnosed psychiatric disorders in these children were posttraumatic stress disorder, separation anxiety disorder, major depressive disorder and elimination disorder. Sexually abused children and adolescents present various psychiatric symptoms. So, understanding the consequences of sexual abuse on children and adolescents is significant in assessment, prevention, and treatment. Key words: Child, adolescent, sexual abuse, psychiatric effects G R fi Yetiflkinin doyumu için çocu un cinsel obje olarak kullan lmas ve temas içermeyen cinsel dokunmadan tecavüze kadar genifl bir yelpazeyi tan mlayan eyleme cinsel istismar denmektedir. Cinsel istismar tüm ça larda yayg n olarak görülse de 1990 lardan sonra toplumun ve profesyonellerin fark ndal n n artmas ve çocuklar gözetmeye yönelik çal flmalara önem verilmesi konunun tart fl labilir olmas na olanak sa lam flt r (1). Bu da çocukluk dönemi cinsel istismar ile ilgili klinik ve araflt rma yaz n nda büyük bir art flla sonuçlanm flt r (2-5). Çocukluk cinsel istismar n n görülme s kl uluslararas yaz nda %0.6-3.2 olarak bildirilmifltir (6). Türkiye deki s kl k çal flmalar ise olgu bildirimleri ve az say - daki toplum kaynakl çal flma ile s n rl d r (7-11). Yaz n gözden geçirildi inde cinsel istismar için birçok risk etkeni bildirilmifltir. Çocu a ait risk etmenleri; k z cinsiyette ve erken ergenlik döneminde olmak, çocuk ve gence ait fiziksel ve ruhsal bozukluklar n varl, pasif, 1 Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar AD, Kocaeli 2 Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Adli T p AD, Kocaeli Gelifl tarihi: 13.09.2006 Kabul tarihi: 13.10.2006 53

Cilt 11, Say 2, 2006 ba ml, içe dönük, kayg l, güçsüz, endiflelerini dile getiremeyen, sorunlu davran fl tan mayan ve ifade edemeyen kiflilik özelliklerinin bulunmas olarak tan mlanm flt r (12,13). Aile ile iliflkili risk etmenleri gözden geçirildi- inde ebeveynlerden birinin ya da her ikisinin de kayb, ebeveynlere ait fiziksel ve ruhsal bozukluklar, ciddi evlilik sorunlar, sosyal izolasyon, evde üvey baba varl, anne-baban n düflük e itim düzeyine sahip olmas, kötü ebeveyn-çocuk iliflkisi gibi etkenler riski art ran nedenler olarak gösterilmifltir (12,14). Cinsel istismar n çocuk ve gençlerde birçok ruhsal hastal a zemin haz rlad bilinmektedir. Cinsel istismarda intihar riskinde art fl ve depresyon (15-18), travma sonras stres bozuklu u (19-22), davran m bozuklu u (23), anksiyete bozuklu u ve dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (21,24) efl tan lar birçok çal flmada bildirilmifltir. Bunun yan s ra düflük benlik sayg s (25), alkol ve di- er madde ba ml l klar n n da (18,26,27) cinsel istismar öyküsü ile iliflkili olabilece i saptanm flt r. stismara u rayanlar n ileride antisosyal davran fllar gösterebilecekleri, suç ifllemeye ve istismara di er bireylere oranla daha yatk n olacaklar dile getirilmifltir (1,28). Çocu un yafl, istismarc n n ma dura yak nl (23), cinsel istismar n tipi, süre ve s kl (1) gibi etkenlerinde istismar ma durunda ortaya ç kan ruhsal belirtilerin fliddeti ile iliflkili oldu u ileri sürülmüfltür. Cinsel istismar n farkl biçimlerde gerçekleflmesi, yap - lan muayenelerin standardize olmamas, muayene eden kiflinin deneyimleri ve muayene zaman gibi birçok etken fiziksel kan tlar n ve istismar n saptanmas n güçlefltirmektedir. Cinsel istismar olgular n n ço unda fiziksel bulgu olmad n bildirilirken (29), Green cinsel istismar hasar n n daha çok psikolojik oldu unu ileri sürmüfltür (1). Yeni Türk Ceza Kanunu nun 103-6 nc maddesine göre cinsel istismar ma durlar n n beden veya ruh sa l - n n bozulmas suçu a rlaflt r c bir neden olarak belirtilmektedir (30). Bu nedenlerle bütüncül yaklafl mlarla de erlendirilmesi gereken bu olgular n bildirilmesi yükümlülü ü kadar, cinsel istismar de erlendiren hekimlerin ruhsal belirtileri göz ard etmemeleri de önemli bir zorunluluktur. Ayn zamanda cinsel istismar n travmatik etkilerinin çoklu u nedeniyle do ru de erlendirme ve etkin tedavi için ortaya ç kabilecek olumsuz etkilerin bilinmesi gereklidir. Bu çal flmada çocuk ruh sa l ve hastal klar poliklini- ine baflvuran ve cinsel istismara maruz kald bildirilen olgular n demografik ve klinik özellikleri fl nda risk etkenleri, ortaya ç kan ruhsal bozukluklar ve ruhsal belirtilere zaman n etkisi de erlendirilmeye çal fl lm flt r. GEREÇ VE YÖNTEM Kocaeli Üniversitesi T p Fakültesi Çocuk Ruh Sa l ve Hastal klar poliklini ine Ocak 2003- Aral k 2005 tarihleri aras nda, cinsel istismara u rad iddias yla bireysel ya da adli konsültasyon yolu ile 43 olgu baflvurmufltur. Bu olgular n en az alt ay süre ile bölümümüzde düzenli aral klarla takip edilen yirmi biri çal flman n örneklemini oluflturmufltur. Bu tarihler aras nda baflvuran di- er 22 olgu ise bildirilen istismardan çok uzun süre sonra baflvurma, bir kez ruhsal de erlendirme yap labilmesi ve takibe gelmeme gibi çeflitli nedenlerle çal flma d fl b - rak lm flt r. Cinsel istismar ma duru 21 olgu sorumlu uzman hekim taraf ndan de erlendirilmifl, aileden istismara yönelik ayr nt l öykü al nm flt r. Sosyodemografik ve istismara yönelik tan mlay c bilgiler bölümümüz taraf ndan haz rlanan 15 soruluk bir bilgi formu ile sorgulanm flt r. Olgularda varolan ruhsal bozukluk tan lar çocuk ve ebeveynlerle DSM IV e dayal yar yap land r lm fl klinik görüflme ile konmufltur. Olgular n takip ve tedavisi 15 gün ila 30 gün aral klarla sürdürülmüfltür. Ek olarak ma dura ait adli dosyalar var ise incelenerek istismara yönelik bilgi elde edilmifltir. Olgu say s n n azl nedeniyle ayr nt l nedensel iliflkileri ortaya koyan istatistiksel analizler yap lamam flt r. Bu nedenle daha çok olgular n tan mlay c özellikleri üzerinde durulmufltur ve bu de erlendirmeler SPSS 13.0 paket program kullan larak yap lm flt r. BULGULAR Cinsel istismara u rad bildirilen olgular n 12 si (%57.14) k z, 9 u (%42.86) erkektir. Yafl ortalamalar 9.14 olarak saptanm flt r (yafl aral : 4-16). Olgular n 10 u Adli T p Anabilim Dal taraf ndan de erlendirilmek üzere bölümümüze yönlendirilmifl, 11 i ise ruhsal destek için bireysel baflvuruda bulunmufltur. Ma durlar n tümünün de erlendirme öncesinde adli baflvurular oldu u görülmüfltür. Olgular n on yedisinin 9 yafl ndan önce, ikisinin 10-11 yafllar aras nda ve iki olgunun da 11 yafl ndan sonra istismara u rad saptanm flt r (Tablo 1). Dokuz olgunun tekrarlayan cinsel istismara maruz kald ö renilirken, 12 olgunun bir kez istismar edildi i bildirmifltir. stismarlar n 11 inin aile bireyleri ya da akrabalar taraf n- 54

Adli T p Bülteni Tablo 1. Cinsel istismar ma durlar n n demografik özellikleri Yafl ortalamas 9.14± 3.25 stismar yafl 9 17 (%80.96) 10-11 yafl 2 (%9.5) 11 yafl 2(%9.5) Cinsiyet K z 12(%57.14) Erkek 9(%42.86) Sosyoekonomik düzey Düflük 17(%80.96) Orta 4(%19.04) Yüksek - Yaflanan bölge Kentsel 2 (%9.5) Yar kentsel 17(%80.96) K rsal 2(%9.5) dan gerçeklefltirildi i ö renilmifltir. stismara efllik eden davran fl en s k kand rma, zorlama ya da tehdit olarak olgular taraf ndan tan mlanm flt r. Sadece bir olguda fiziksel fliddet kullan ld ö renilmifltir (Tablo 2). Yirmi bir olgunun 17 sinin (%80.96) düflük sosyoekonomik düzeyden geldi i ve yar kentsel alanda yaflad saptanm flt r (Tablo 1). Aile özelliklerine bak ld nda 7 olguda aile içi fiziksel fliddet, 8 olguda ihmal ve 2 olguda da ebeveynlerinde kronik ruhsal hastal k oldu u al nan anamneze dayal olarak saptanm flt r. stismarc lar n tümünün erkek oldu u, 11 istismarc - n n öyküsünde alkol-madde kullan m bulundu u ve önceden fiziksel-cinsel istismar suçu veya adi suçlar (h rs zl k, gasp vs) iflledi i ö renilmifltir. stismarc özellikleri ve olgulara yak nl Tablo 2 de gösterilmifltir. stismardan en az bir ay sonra yap lan DSM-IV e dayal yar yap land r lm fl tan görüflmesi sonucunda yirmi bir olgunun 18 inde DSM-IV e göre bir ya da birden fazla ruhsal bozukluk tan s belirlenmifltir. En s k saptanan ruhsal bozukluklar s kl k s ras na göre ayr l k anksiyetesi bozuklu u, travma sonras stres bozuklu u, major depresif bozukluk ve d fla at m bozukluklar d r. Ek olarak iki olgu dissosiyatif bozukluk, bir olgu obsesif kompulsif bozukluk tan s al rken, üç olguda DSM-IV e göre herhangi bir ruhsal bozukluk tan s saptanmam flt r. Olgular n istismar öncesi ruhsal durumlar geriye dönük sorguland nda ve yap lan zeka testleri sonucunda yedisinde dikkat eksikli i hiperaktivite bozuklu u (DEHB) ve üçünde mental retardasyon (MR) oldu u anlafl lm flt r (Tablo 3). TARTIfiMA Örneklemimizi oluflturan 21 olgunun %57 si k zlardan oluflmufltur. Örneklem say m z n azl nedeniyle istatistiksel analiz yap lamasa da yüzde olarak k z çocuklar n n erkek çocuklara oranla daha fazla cinsel istismara maruz kald klar görülmektedir. Yaz nda da k z çocuklar n n erkek çocuklara oranla daha yüksek düzeyde cinsel istismar riski tafl d klar bildirilmifltir (1,28). Küçük yafl grubundaki çocuklar n daha s k cinsel istismara u rad tan mlanmaktad r (12,31). Olgular n yafl ortalamas 9.14 olarak saptanm flt r (yafl aral : 4-16). Bu aç dan da elde etti imiz veriler yaz n bilgileri ile uyum göstermektedir. Cinsel istismar n tüm sosyokültürel ve ekonomik düzeylerde görülebilece ini bildiren çal flmalar n yan nda (32), düflük sosyoekonomik düzeyin (SED) riski artt ran bir faktör oldu unu bildiren yay nlara da rastlanmaktad r (33). Olgular n tümü orta ve düflük SED e sahiptir ve birço u yar kentsel bölgede yaflamaktad r. Yar kentsel alanda yaflamak ve düflük sosyoekonomik düzeyde olmak çal flmam z n sonuçlar na göre önemli bir risk etkeni olarak karfl m za ç kmaktad r. Olgular n 10 unda istismar öncesi de var olan yordama ve de erlendirme yeteneklerini bozan ruhsal bozukluk öyküsü saptanm flt r. Bu durum kendini ifade etmede, sorunlu davran fl tan mada zorluk yaflamalar na ve cinsel istismara daha aç k hale gelmelerine neden olmufl olabilir. DEHB nda ve mental retardasyonda yarg lama ve neden sonuç iliflkisi kurmada güçlüklerin yafland bilinmektedir (34). Örneklemimizden 7 çocu un DEHB oldu u düflünülecek olursa, bu ruhsal bozuklu un varl çocuklar n istismara u rama ihtimalini art rm fl olabilir. Engelli ya da geliflimsel olarak gerili i olan çocuklar n normal çocuklara göre daha fazla risk alt nda olduklar n bildiren çal flmalar da sonucu desteklemektedir (33,35). Cinsel istismara maruz kalan çocuk ve ergenlerin ayn zamanda fiziksel istismar, ihmal ve özellikle duygusal istismara u rad bildirilmifltir Bu çal flmalarda kötü ebeveyn-çocuk iliflkisi, öfke kontrolünü yapamayan, antisosyal özellikleri olan ebeveynlerin varl cinsel istismar riskini artt ran faktörler olarak tan mlanm flt r (1,33). Örneklemimizin aile özellikleri al nan öyküye dayal olarak 55

Cilt 11, Say 2, 2006 Tablo 2. stismara ait özellikler stismar flekli Genital organlar d fl nda cinsel dokunma 5 (%23.8) Genital organlara dokunma 5 (%23.8) Oral seks 1 (%4.8) Vajinal/anal iliflki 9 (%42.9) Bilinmiyor 1 (%4.8) stismar n s kl Bir kez 12 (%57.14) Birden fazla < 6 ay 2 (%9.5) >6 ay 7 (%33.3) stismarc n n ma dura yak nl Ebeveyn Anne - Baba 3 (%14.3) Üvey ebeveyn Üvey anne - Üvey baba 1 (%4.8) Kardefl Öz kardefl 1 (%4.8) Üvey kardefl 2 (%9.5) Akraba 4 (%19.0) Tan d k 3 (%14.3) Yabanc 6 (%28.6) Bilinmiyor 1 (%4.8) Daha öncesinde istismar öyküsü Var 4 (%19.0) Yok 17 (%80.9) stismara efllik eden davran fl Kand rma 10 (%47.6) Zorlama- Tehdit 10 (%47.6) fiiddet 1 (%4.8) stismarc n n cinsiyeti Kad n - Erkek 21 (%100) stismarc özellikleri Alkol-madde kullan m öyküsü 3 (%14.3) Fiziksel-cinsel istismar suçlusu 9 (% 42.9) Adi suç ifllemifl olma 2 (% 9.5) Bilinmiyor 10 (% 47.6) gözden geçirildi inde yaz nla uyumlu flekilde aile içi fliddet ve ihmal en s k göze çarpan özellikler olmufltur. stismar edilen çocuklar n ruhsal bozukluklar aç s ndan büyük risk tafl d bir gerçektir. Ancak cinsel istismara ba l olarak ortaya ç kt düflünülen ruhsal belirtilerle istismar aras nda basit bir sebep sonuç iliflkisi kurmak oldukça güçtür. stismar sonras ma durlarda cinsel istismara özgü belirtiler görülebilece i gibi daha genel ruhsal belirtiler de ortaya ç kabilir. Olgular m z da DSM-IV e göre de iflik tan lar alm flt r. En s k görülen ruhsal bozukluklar ayr l k anksiyetesi bozuklu u, travma sonras stres bozuklu u, major depresif bozukluk ve d fla at m bozukluklar olarak saptanm flt r. Çal flman n bulgular yaz nla örtüflmektedir (15,19,23,25-27). Çocuk ve ergenler genellikle aile içinden ve akrabalardan gelen cinsel istismarla karfl karfl ya kalmaktad r. Keating ve arkadafllar cinsel sald r lar n tümünün erkekler taraf ndan, %50 sinin ev içinde ve genellikle fiziksel fliddet kullan larak gerçeklefltirildi inin ileri sürmüfllerdir (36). Bir baflka çal flmada ise istismar suçlular n n %77 sinin ebeveyn, %11 inin ise akrabalar oldu u saptanm flt r (37). stismarc n n ma dura yak nl n n istismar n sonuçlar n n ciddiyeti için anahtar bir etken oldu- u ve yak nl n derecesi artt kça olumsuz sonuçlarda da art fl oldu u söylenmektedir (1). Cinsel istismar n tipi ve s kl da prognozu etkileyen önemli etkenlerdendir. stismar s ras nda fliddetin kullan lmas, uzun süreden beridir olmas ve s k aral klarla olmas çocu un daha olumsuz etkilenmesine neden olmaktad r (1,25). Çal flmada yer alan on bir olgu aile bireyleri ya da akrabalar taraf ndan istismar edilmifltir ve bu olgulardan 9 u tekrarlayan flekilde istismara maruz kalm flt r. Olgulardan ev içinden ve tekrarlayan flekilde istismara u rayanlar n birden fazla ruhsal bozukluk tan s ald ve tedaviye daha dirençli belirtiler tafl d görülmüfltür. Ancak istismar tipi ile ortaya ç kan ruhsal belirtiler aras ndaki iliflki olgu say s n n azl nedeniyle sa l kl bir flekilde ortaya konamam flt r. Cinsel istismara s kl kla fiziksel fliddetin efllik etti i yaz nda bildirilmifltir (33). Ancak olgular m zda yaz n bilgilerinin aksine kand rma, tehdit ya da zorlaman n efllik etti i ö renilmifltir. Öte yandan çal flmam zdaki 3 olguda oldu u gibi tüm cinsel istismar olgular nda ruhsal bozukluk belirtileri ortaya ç kmamaktad r. Ancak ruhsal belirtisi olmayan çocuklar n %10-20 sinin olaydan 12-18 ay sonra kötüleflebildi i ve ruhsal bozukluklar ortaya ç kabildi i bildiril- 56

Adli T p Bülteni Tablo 3: Ruhsal tan lar ve tedaviye yan t K z Erkek Toplam Premorbid ruhsal tan DEHB 3 4 7 Mental retardasyon 1 2 3 Sa l kl 8 3 11 stismar sonras ruhsal tan Major depresif bozukluk 4 1 5 Ayr l k anksiyetesi bozuklu u 3 4 7 Davran m bozuklu u 1 3 4 TSSB 4 2 6 D fla at m bozukluklar 3 2 5 Dissosiyatif bozukluk 2-2 OKB 1-1 Tan yok 2 1 3 zlem Tam iyileflme 4 4 8 K smi iyileflme 3 5 8 Yan t yok 2-2 zlemden ç kt 2-2 mifltir (5). Bu nedenle cinsel istismara maruz kald bildirilen tüm olgular n izlenmesi ve ek risk etkenleri aç - s ndan de erlendirilmesine ihtiyaç vard r. Cinsel istismar olgular n n tedavi ile zaman içinde belirgin iyileflme gösterdi i bilinmektedir. Ancak bunun tedavinin etkisi mi yoksa zamana ba l bir düzelme mi oldu u aç k de ildir (1,25). Olgular m z n 8 i izleme süreçlerinde tam iyileflme, 8 i k smi iyileflme gösterirken, iki olgu tedaviye yan t vermemifl, ruhsal belirti saptanmayan 3 olgudan ikisi ise alt ayl k izleme süreci sonunda izlemden ç km flt r. Çocuk ve ergenlerde cinsel istismar farkl klinik görünümlerle karfl m za ç kabilmektedir. Ma durun, istismar n ve istismarc n n özellikleri ruhsal belirtilerin çeflitlili- i ve iyileflme sürecinin yorday c lar ndand r. Cinsel istismar n çocuk ve ergenler üzerindeki etkilerini bilmek de erlendirme, önleme ve tedavi yaklafl mlar aç s ndan önem tafl maktad r. Adli t p uzmanlar taraf ndan yap lan muayene ve incelemeler yard m yla istismar n fiziksel belirtilerinin saptanmas kadar, çocuk psikiyatrisi uzmanlar nca yap lacak olan muayene ve de erlendirmeler de istismar n psikiyatrik kan tlar n n elde edilmesini sa layacakt r. Yeni Türk Ceza Kanunu ile art k yarg psikiyatrik belirtileri de suçun cezaland r lmas nda dikkate almaktad r. Bu nedenle istismar olgular na multidisipliner yaklafl m içinde çocuk psikiyatrisininde olmas hem suçun ortaya ç kar lmas hem de travman n etkilerinin tedavisi için büyük önem tafl maktad r. KAYNAKLAR 1. Green AH. Child sexual abuse and incest. In: Child and Adolescent Psychiatry. Lewis M (ed). Williams and Wilkins, Baltimore. 1996;1041-48. 2. Mc Call L. Risk factors and sexual assault prevention. J Interpers Violence 1993;8:277-282. 3. Everson MD, Boat BW. Sexualized doll play among young children: implications for the use of anatomical dolls in sexual abuse evaluations. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1990;29:736-42. 4. Green AH. Child sexual abuse: Immediate and long term effects and interventions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993;32:890-902. 5. Ferguson DM, Lynskey MT, Horwood LJ. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood: I. Prevalance of sexual abuse and factors associated with sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:1355-64. 6. Finkelhor D. The international epidemiology of child sexual abuse. Child Abuse Negl 1994;17:67-70. 7. Alikaflifo lu M, Ergingöz E, Ercan O ve ark. Sexual abuse among female high school students in Istanbul, Turkey. Child abuse Negl 2006;30:247-55. 8. Koten Y, Tu lu C, Abay E. Üniversite ö rencileri aras nda ensest bildirimi. XXXII. Ulusal Psikiyatri Kongresi Bildiri Özetleri Kitab, Gata, Ankara. 1996 9. Eskin M, Kaynak Demir H, Demir S. Same-sex orientation, childhood sexual abuse, and suicidal behavior in university students in Turkey. Arch Sex Behav 2005;34(2):185-95. 10. Polat O. Çocuk ve fliddet. stanbul:der yay nlar, 2001. 11. Biçer Ü, Çolak B, Gündo mufl Ü N, Y ld z B. Bir çocuk istismar olgusu. Çocuk Forumu Mart 1999;2(11):18-22. 12. Y lmaz B. Çocukta cinsel istismar risk etmenleri. Türk Psikoloji Bülteni 2002;8(24-25):74-76 13. Polat O. Çocukta cinsel istismar. Çocuk Forumu 1999;2:1-11. 57

Cilt 11, Say 2, 2006 14. Walsh C, Macmillan H, Jamieson E. The relationship between parental psychiatric disorder and child physical and sexual abuse findings from the Ontario Health Supplement. Child Abuse Negl 2002;26:11-22. 15. Romans S. Sexual abuse in childhood and delibrate self-harm. Am J Psychiatry 1995;152:1335-42. 16. Bergen HA, Martin G, Richardson AS ve ark. Sexual abuse and suicidal behavior: A model constructed from a large community sample of adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42(11):1301-09. 17. Oates KR. Sexual abuse and suicidal behavior. Child Abuse Negl 2004;28:487-89. 18. Rew L, Taylor-Seehafer M, Fitzgerald ML. Sexual abuse, alcohol and other drug use and suicidal behaviors in homeless adolescents. Issues Compr Pediatr Nurs 2001;24:225-40. 19. Brand EF, King Ca, Olson E ve ark. Depressed adolescents with a history of sexual abuse: diagnostic comorbidity and suicidality. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;35:34-41. 20. Talbott JA. Look beyond classic symptoms to spot PTSD in affected kids. Clin Psychiatry News 2001;26:12. 21. Weinstein D, Staffelbach D, Biaggio M. Attention deficit hyperactivity disorder and posttraumatic stress disorder: Differential diagnosis in childhood sexual abuse. Clin Psychol Rev 2000;20:359-78. 22. Cohen JA, Deblinger E, Mannarino AP ve ark. A multiside, randomized controlled trail for children with sexual abuse-related PTSD symptoms J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:393-402. 23. Ben-Amos B. Depression and conduct disorders in children and adolescents: A review of the literature. Bull Menninger Clin 1992;56:188-208. 24. Angold A, Costello EJ. Depressive comorbidity in children and adolescents: Empirical, theoretical, and methodological issues. Am J Psychiatry 1993;150:1779-91. 25. Hooper PD. Psychological sequelae of sexual abuse in childhood. Br J Gen Pract 1990;40:29-31. 26. Galaif ER, Stein JA, Newcomb MD, Bernstein DP. Gender differences in the prediction of problem alcohol use in adulthood: Exploring the influence of family factors and childhood maltreatment. Journal of Studies on Alcohol 2001;62:486-93. 27. Marcenko MO, Kemp SP, Larson NC. Childhood experiences of abuse, later substance use, and parenting outcomes among low-income mothers. Am J Orthopsychiatry 2000;70(3):316-26. 28. Joshi PT, Salpeker JA, Daniolos PT. Physical and sexual abuse of children: Essential of child and adolescent psychiatry Dulcan M, Wiener JM(eds) 2006;27:595-618. 29. Giardino AP, Finkel MA. Evaluating child sexual abuse. Pediatr Ann 2005;34(5):382-394. 30. T.C. Anayasas TCK, CMK, CGT K ve ilgili mevzuat. Yalvaç G, Adalet Yay nlar, 9. bask, 2006, Ankara. 31. Muram D. The medical evaluation in cases of child sexual abuse. J Pediatr Adolesc Gynecol 2001;14:55-64. 32. Ferguson DM, Harwood LJ, Lynskey MT. Childhood sexual abuse and psychiatric disorder in young adulthood II: Psychiatric outcomes of childhood sexual abuse. J AM Acad Child Adolesc Psychiatry 1996;34:1365-74. 33. Putnam FW. Ten-Year research update review: Child sexual abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:269-78. 34. Barkley RA. Attention deficit hyperactivity disorder. In: Mash EJ, Barkley RA, ed. Child Psychopathology. New York: Guilford Publications. 1996:63-112. 35. Tharinger D, Horton CB, Millea S. Sexual abuse and exploitation of children and adults with mental retardation and other handicaps. Child Abuse Negl 1990;14:371-83. 36. Keating SM, Higgs DF, Willott GM ve ark. Sexual assault patterns. J Forensic Sci Soc 1990;30:71-88. 37. zmirli M, Sur H, Polat N Çocu a karfl dayak olgusu ve çocuk istismar. Çocuk forumu, Ocak-fiubat- Mart 2000;3(1):37-49. letiflim: Dr Ifl k KARAKAYA E-posta: karakaya73@yahoo.com 58