Omuz Distozisi; Ön Görülebilir mi? Önlenebilir mi? Yard Doç.Dr.Mehmet Fırat MUTLU Koru Hastaneleri Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği
SUNUM AKIŞI Omuz Distozisi; 1. Tanım 2. Patofizyoloji 3. İnsidans 4. Risk Faktörleri 5. Tanı 6. Yönetim 7. Komplikasyonlar 8. Önleme Stratejileri 9. Öngörme
TANIM Omuz distozisi, fetus başının doğumu ile gövdenin doğumu arasındaki sürenin 60 sn den (2 SD)uzun olması Gövdenin doğurtulabilmesi için yardımcı manevra gereksinimi
PATOFİZYOLOJİ Normal Doğum Omuz pelvise oblik çapı kullanarak girer Biakromial çap pelvik giriş sonrası pelvisin ön-arka çapına döner Omuz Distozisi Omuzlar pelvise ön-arka çapı kullanarak girmeye çalışır İniş sırasında fetal omuz oblik pozisyon yerine önarka pozisyonda kalırsa (trunkal dönme hatası) ön omuz simfiz pubis arkasına ya da nadiren arka omuz promontoruma takılır
PATOFİZYOLOJİ Fetal omuzun ön-arka pozisyonda kalma nedeni; Fetal cilt ile vajen duvarı arasındaki yüksek rezistans (makrozomi) Göğüs çapının BPD göre büyük olması ( DM anne bebeği) Gövde rotasyonunu yapamaz ise (presipite eylem)
PATOFİZYOLOJİ Bilateral omuz distozisi Nadir Her iki omuzun pelvise girişi olmaması Unilateral omuz distozisi Daha sık Ön omuzun simfizise takılır Manevralarla daha iyi yanıt
İNSİDANS Omuz distozisi Vajinal doğumların %0.2-3 ünde görülür Doğum Ağırlığı Non Diabetik Diabetik 4000-4250 5.2% 8.4% 4250-4500 9.1% 12.3% 4500-4750 14.3% 19.9% 4750-5000 21.1% 23.5% Nesbit et al. Am J of Obstet,1998
RİSK FAKTÖRLERİ-Antepartum 1.Makrozomi En önemli risk faktörü Kilo arttıkça omuz distozi riski artar 2.Diabetik anne, Gestasyonel DM Hyperglisemi ve hiperinsulinemi omuz çevresini artırır Aynı kiloda fetus diabetik annelerde diabetik olmayana göre omuz distozi riski daha yüksek
RİSK FAKTÖRLERİ-Antepartum 3.Posterm Gebelik Gebelik son haftalarında BPD büyümesi yavaşlar fakat fetal göğüs ve omuzlar aynı hızla büyümeye devam eder. Bu da omuzların kafaya göre daha fazla büyüyerek omuz distozisine eğilimini artırır 4.Maternal Obezite 5. Annenin gebelikte aşırı kilo alımı 6. Omuz distozi öyküsü
RİSK FAKTÖRLERİ- Distosi öyküsü Omuz distozisi öyküsü olanlarda rekurrens
RİSK FAKTÖRLERİ-İntrapartum Omuz Distozisi, oluşan doğumların çoğunda doğum normal hızda ve şekilde ilerler Ancak bazı doğum ilerleme bozukluklarında omuz distozi riski artar 1. Uzamış aktif faz 2. Doğum ikinci evresinin uzaması 3. Assiste edilmiş doğum
TANI Omuz distozisini gösteren iki ana belirti vardır: Fetal başın doğumundan sonra standart orta şiddetli traksiyonla vücudun doğmaması Fetusun başın vajinadan çıktıktan sonra aniden retrakte olarak perineye geri çekilmesi Kaplumbağa İşareti
YÖNETİM Yardım ( resusitasyon için pediatri/anestezi ) Anneye ıkınmaması söylenir Aşırı boyun rotasyonu,baş- boyun traksiyonundan kaçınılmalı Kesinlikle fundal bası yapılmamalı, omuzun daha fazla sıkışmasına neden olur Mediolateral epizyotomi geniş bir şekilde açılmalı Mesane dolu ise boşaltılmalı
YÖNETİM-Manevralar McRoberts manevrası ve Suprapubik Bası Bacaklar keskin şekilde fleksiyon ve abduksiyona getirilir. Bu manevra lumbosakral açıyı düzleştirir. Simfizis yukarı rotasyonu pelvik ön-arka çapı artırır Eş zamanlı suprapubik bası uygulanır. Suprapubik bası ile ön omuz oblik çapa doğru dönmesi sağlanarak simfizisi atlaması sağlanır
YÖNETİM-Manevralar Mc Robert manevrası tek başına tüm omuz distozisilerinin 40% ında etkili Mc Robert manevrasına suprapubik bası eklenmesi başarıyı 80% e çıkartır. GERİYE KALAN 20% DE NE YAPMALI???
YÖNETİM-Manevralar Rubin Manevrası Fetal omuzların adduksyonu ile daha kısa omuz çapı sağlamak amacı ile skapulaya bası yapılır. Bu manevra ile orta hatta olan fetal omuzlar daha geniş olan oblik çapa doğru döner
YÖNETİM-Manevralar Woods Corkscrew Manevrası Arka omuz saat yönünde veya tersine 180 döndürülür -Pelvik giriş seviyesini altında bulunan arka omuz döndürüldüğünde aynı seviyede kalarak ön omuz olur -Pelvik giriş üstünde olan ön omuz döndürüldüğünde arka omuz olur
YÖNETİM-Manevralar ROTASYON MANEVRALARINA RAĞMEN OMUZ DOĞURTULAMAZ İSE NE YAPMALI??
YÖNETİM-Manevralar Arka Omuzun Doğurtulması El vajenin posteriorundan sakral eğim boyunca ilerletilerek fetusun humerusu bulunarak dirsek tespit edilir Dirsek antekubital fossaya bası ile fleksiyona getirilir Kol tutularak göğüs boşluğundan sıyrılarak doğurtulur. Biakromial çap.axilloakromial çap 3 cm kısa
YÖNETİM-Manevralar Gaskin all-fours manevrası Gebe el ve dizleri üzerine alınır (yarış, sprinter pozisyonu) Sakroiliak eklem esnekliği artar ve pelvis ön arka çapı yaklaşık 1-2 cm artar Arka omuz üzerinden aşağı traksiyonla ön omuz üzerinden yukarı traksiyonla fetus doğurtulur. FETUS HALA DOĞURTULAMAZ İSE
YÖNETİM-Manevralar Zavanelli Manevrası Fetal baş pelvise geri yerleştirilir ve sezaryan doğum Simfizyotomi Pelvik açıklığın boyutu artar. Mesane, uretra veya vajen yaralanması, üriner inkontinans riski Klaviküla Fraktürü Ön klaviküla dışarı doğru çekilir, biakromiyal çap azaltılır Kleidotomi Klaviküla makas veya keskin aletlerle kesilir. Ölü fetuslara uygulanır
KOMPLİKASYONLAR Neonatal Brakial pleksus paralizi - Geçici %3-17 -Kalıcı %0.5-1.6 Klaviküla kırığı (%1.7-9.5) Humerus kırığı (%0.1-4.2) Hipoksik iskemik ensefelopati (%0.3) Ölüm ( %0-0.35) Maternal Alt genital trakt laserasyonu Post partum kanama Uterin rüptür Rektovajinal fistül Psikolojik komplikasyonlar ( post partum depresyon, posttravmatik stres bozukluğu..)
KOMPLİKASYONLAR Brakial Pleksus Hasarı; - 5-15% - Çoğu C5-C6 sinirlerdeki hasara bağlı Erb_Duchene tip - Brakial pleksus hasarı vakaların çoğunda zamanla düzelir - Uzun dönem kalıcı hasar vakaların 10% unda izlenir
KOMPLİKASYONLAR-Brakial Pleksus Hasarı
KOMPLİKASYONLAR-Brakial Pleksus Erb Duchenne Palsy (%80) (C5-C6) -Moro refleksi yok -El kavrama reflesksi var -El ve bilek hareketleri normal -Deltoid, omuz eksternal rotator, dirsek fleksor, bilek ekstensorleri hasarlı -Omuz adduksiyon ve internal rotasyonda -Dirsek ekstansyon ve pronasyonda Hasarı Klumpke s Palsy (C7-T1) -Moro refleksi var/yok -El kavram reflesksi yok -Bilek fleksörleri, parmak fleksörlerinde hasar -Omuz ve dirseği kontrol eden kaslar normal -Bilek ekstansiyon, el supinsyon ve parmaklar kapalı
KOMPLİKASYONLAR-Brakial Pleksus Hasarı Risk Faktörler Susan F et al,j Bone Joint Surg Am. 2008;90:1258-64
KOMPLİKASYONLAR-Brakial Pleksus Hasarı Tüm brakial pleksus hasarları omuz distozisinden mi kaynaklanır? Sezaryan doğum sonrasında da olabilir. Brakial pleksus hasarlarının 1-4% ü sezaryan sonrası izlenmektedir Bazı çalışmalarda brakial pleksus hasarının 50% sinin in-utero gerçekleştiği bildirilmektedir. Olası mekanizmalar:doğum eyleminin kendisi, omuzların eylem sırasında rotasyon haraketini yapamaması, uterine septum, myoma uteri, uterine anomali Doumouchtsis SK, Obstet Gynecol Survey,2009
ÖNLEME Profilaktik Sezaryan Doğum İndüksiyonu Tıbbi Stimulasyon Eğitim
ÖNLEME-Profilaktik Sezaryan Profilaktik sezaryan; Tahmini fetal ağırlık > 4500 olduğunda 1 kalıcı brakial pleksus hasarını önlemek için diyabetiklerde 443, non-diabetiklerde 2345 sezaryan yapılmalı Tahmini fetal ağırlık > 4000 olduğunda ise non diabetik olgularda 3695 sezaryan yapılması gerekmektedir (NNT yüksek) Bir tek olguda kalıcı nörolojik hasarı önlemek için yapılan profilaktik sezaryan4.9 milyon $ maliyet Önlenen 3.2 kalıcı sinir hasarı başına sezaryan ile doğuma bağlı 1 maternal ölüm olmaktadır Susan NF et al,j Bone Joint Surg Am. 2008 Rouse DJ,et.al Am J Obstet Gynecol 1999
ÖNLEME-Doğum İndüksiyonu
ÖNLEME-Doğum İndüksiyonu Tahmini doğum ağırlığı 4000 gr ve üzerinde olanlarda bekleme tedavisi vs doğum indüksiyonu
ÖNLEME-Doğum İndüksiyonu
ÖNLEME-Doğum İndüksiyonu
ÖNLEME-Doğum İndüksiyonu
ÖNLEME RCOG Önerileri Doğum İndüksiyonu Makrozomik fetus şüphesi olan non-diabetik kadınlarda doğum indüksiyonu omuz distozisinini önlemez GDM olanlarda 38 haftadan sonra yapılan doğum indüksiyonu omuz distozisi insidansını azaltır Elektif Sezaryan Sadece tahmini fetal ağırlık 4500 gram üzerinde olan diabetik gebelerde morbiditeyi azaltmak için sezaryan önerilebilir ACOG Önerileri Doğum İndüksiyonu Makrozomi şüphesi olan kadınlarda doğum indüksiyonu önermek uygun değildir Elektif Sezaryan >4500 gram tahmini fetal ağırlığı olan diabetik kadınlarda ve >5000 gram tahmini fetal ağırlığı olan non-diabetik gebelerde morbiditeyi azaltmak için elektif sezaryan düşünülmelidir.
ÖNLEME-Eğitim Tıbbı simulasyon eğitimi; 29.125 doğum (15.908 eğitim öncesi, 13.117 eğitim sonrası) Eğitim Öncesi (%) Eğitim Sonrası(%) Omuz Distozisi 2.04 2 Aşırı Traksiyon 16.7 9.2 Kalıcı Brakial pleksus hasarı 7.4 2.3 Klavikula/humerus kırığı 1.9 0.8 Drayctt TJ,et al.obstet Gynecol 2008
ÖNLEME-Eğitim
ÖNGÖRME Fetal Antropometrik Ölçümler Risk Faktörleri
ÖNGÖRME-Fetal Ölçümler Fetal Ölçümler AC -BPD farkı; -Miller RS et al. J Ultrasound Med 2007; TFA 3400 gram üzerinde AC-BPD farkı 26 mm üzerinde olanlarda omuz distozi riski fazla -Cohen B et al. Obstet Gynecol 1996; TFA 3800-4200 gr olan diabetik anne doğumlarında 26 mm üzerinde fark olanlarda 30%, olmayanlarda 0% omuz distozisi - Cohen BF et al. Am J Perinatology 1999; diabetik anne doğumlarında AC-BPD farkı omuz distozisinin sıklığı ve şiddeti ile korelasyon göstermektedir
ÖNGÖRME-Fetal Ölçümler Humerospinöz mesafe; -Klaij F, et al. Ultrasound Obstet Gynecol.1998; humerospinoz mesafe omuz distozisiniön görmez Omuz genişliği; -Verspyck E et al.br.obstet Gynecol 1999; yenidoğan omuz genişliği 140 m üzerinde ise omuz distozisi ön görmede 27% sensitivite 92%spesifite, %4 positive prediktif,%99 negatif prediktif değere sahiptir. BU ÇALIŞMALARIN HEPSİ RETROSPEKTİF ÇALIŞMALAR OLUP ÖNGÖRÜ POTANSİYELLERİ PROSPEKTİF ÇALIŞMALARCA GÖSTERİLEMEMİŞTİR. RUTİN KULLANIMDA YERLERİ YOKTUR
ÖNGÖRME-Risk Faktörleri Makrozomi Obesite Gebelikte aşırı kilo alımı Kısa boy Postterm gebelik Maternal diabet Omuz distozi öyküsü İleri Anne yaşı Tek başına veya kombine olarak kullanımları yeterli prediktif değere sahip değil
ÖNGÖRME-Risk Faktörleri Hiçbir antepartum risk faktorü omuz distozisini yüksek doğrulukla ön göremez
ÖNGÖRME-Risk Faktörleri Geary M, European J of Obstet Gynecology 1995
ÖNGÖRME-Risk Faktörleri Geary M, European J of Obstet Gynecology 1995
ÖNGÖRME-Risk Faktörleri
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER