OLGU 4OLGU 4 Kronik Öksürük Yakınmasıyla Başvuran Bronkojenik Kist Olgusu 39 Kronik Öksürük Yakınmasıyla Başvuran Bronkojenik Kist Olgusu Elif Tanrıverdio 1, Güler Özgül 2, Mustafa Çörtük 3, Şule Gül 1, Kanan Abbaslı 1, Erdoğan Çetinkaya 1, Mehmet Akif Özgül 1 1 Yedikule Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul 2 Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, İstanbul 3 Karabük Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, Karabük OLGU Elliiki yaşında bayan hasta üç yıldır olan öksürük yakınması nedeniyle hastanemize başvurdu. Göğüs ağrısı, balgam, ateş, nefes darlığı tariflemiyordu. Astım, difüz toksik guatr, depresyon, osteoporoz tanıları olan hastanın beş paket-yıl sigara öyküsü mevcuttu. Fizik muayenesinde solunum sesleri doğaldı. Solunum fonksiyon testleri normaldi. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografisinde (BT) süperior mediastende sağ paratrakeal alanda 2 x 1 cm boyutlarında lezyon saptandı (Resim 1). Konveks prob endobronşiyal ultrasonografi (CP-EBUS) ile sağ paratrakeal alanda 15.7 mm çapında iç yapısının büyük çoğunluğu sıvı çok az miktarı katı materyalle dolu kistik lezyon izlendi (Resim 2). 22 gauge wang iğnesi ile 13 cc saman sarısı renginde sıvı aspire edildi (Resim 3). Patoloji sonucu nonspesifikti, tümöral hücre görülmedi. İşlemin ardından kontrol amaçlı çekilen toraks BT de ve işlemden altı ay sonra çekilen BT de değişiklik saptanmadı. EBUS aspirasyonundan üç yıl sonra çekilen BT de 3.5 x 2.5 cm boyutlarında yumuşak doku kitlesi izlendi (Resim 4). Hastaya mediastinoskopi ile total kist eksizyonu yapıldı. Sonucu bronkojenik kist ile uyumlu idi.
40 Elif Tanrıverdio, Güler Özgül, Mustafa Çörtük, Şule Gül, Kanan Abbaslı, Erdoğan Çetinkaya, Mehmet Akif Özgül Resim 1: Toraks BT de sağ paratrakeal lezyon. Resim 2: CP-EBUS ile kistin görünümü. TARTIŞMA Bronkojenik kistler, gestasyonun 26-40. günleri arasında ventral foregut un anormal dallanmasıyla oluşan ender görülen konjenital lezyonlardır. Kistlerin çoğunluğu mediasten ve akciğer parankimi içinde izlenmektedir. Bunun dışında perikard, cilt altı doku, boyun ve abdomen gibi yerlerde de bildirilmiştir. Nadir olmalarına rağmen mediastenin en sık görülen primer kistik hastalığıdır. Tüm mediasten kitlelerinin %6.3 ünü ve kistlerinin de yaklaşık %34 ünü oluştururlar (2). Radyolojik inceleme sırasında tesadüfen saptanabileceği gibi kistin lokalizasyonuna ve büyüklüğüne bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı, öksürük, yutma güçlüğü, ateş, hemoptizi gibi çeşitli semptomlarla da seyredebilirler. Nadiren kist enfeksiyonu, sepsis gibi ciddi
OLGU 4 Kronik Öksürük Yakınmasıyla Başvuran Bronkojenik Kist Olgusu 41 Resim 3: Aspire edilen kist sıvısı. Resim 4: EBUS aspirasyonundan üç yıl sonra çekilen toraks BT de sağ paratrakeal lezyon. komplikasyonlar görülebilir (3). Olgumuz kronik öksürük sebebiyle kliniğimize başvurmuştu. Bronkojenik kistlerin tanısında ilk basamağı radyolojik incelemeler oluşturur. Mediastenin bronkojenik kistleri homojen, düzgün, yuvarlak veya oval ve non-kalsifiye yapıdadırlar. Sıklıkla trakea ve ana bronşlarla yakın yerleşim gösterirler ve çapları yaklaşık 2-10 cm dir (4). Ancak çok sayıda olguda lezyon grafilerde saptanamayabilir. Toraks BT kistik sıvının özelliği, kist duvarındaki kalsiyum miktarı, kistin vaskülaritesi ve komşu mediastinal yapılarla olan ilişkisini değerlendirmede en sık kullanılan bir diğer yöntemdir (5).
42 Elif Tanrıverdio, Güler Özgül, Mustafa Çörtük, Şule Gül, Kanan Abbaslı, Erdoğan Çetinkaya, Mehmet Akif Özgül Ayırıcı tanıda özefagus duplikasyon kisti, nöroenterik kist, anterior meningomiyelosel, teratom, timik büyüme, timik kist ve nörojenik tümörler yer alır (6). Kistlerin tedavisinde asemptomatik olguların izlenmesinden cerrahi rezeksiyona kadar farklı görüşler mevcuttur. Zaman içinde yakınmalar ortaya çıkması, çeşitli komplikasyonlar gelişmesi ve bu durumda cerrahi teknik açısından zorluk yaşanması, malign değişim görülebilmesi nedeniyle cerrahi tedavi uygulanması fikri yaygın olarak kabul görmektedir (7). Cerrahi eksizyonda VATS veya torakotomi sık kullanılan yöntemlerdir. Mediastinoskopi mediastinal kistlerin tedavisinde düşük morbidite ve mortalite oranlarıyla açık cerrahiye alternatif olan diğer bir yöntemdir (8). Yeni çalışmalarda hem tanı hem de tedavide endobronşiyal ultrasonografi eşliğinde transbronşiyal iğne aspirasyonu (EBUS-TBNA) önerilmektedir. EBUS kistlerin görüntülenmesine, gereğinde aspirasyon yapılmasına imkan sağlamaktadır. EBUS-TBNA ile komplikasyon oranları oldukça düşüktür. Galluccio ve arkadaşları VATS sonrası nüks oluşan ve perikistik yapışıklık gelişen bir olgularında EBUS-TBNA sonrası 18 aylık nükssüz dönem bildirmişlerdir (9). Kist aspirasyonu sonrası nüksün sık olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur. Olgumuza EBUS-TBNA ile kist aspirasyonu yapıldı, işlem sırasında ve sonrasında komplikasyon görülmedi. Ancak üç yıllık uzun süreli takibinde nüks saptandı. Nüks tedavisinde videomediastinoskopi eşliğinde kistin total eksizyonu başarıyla uygulandı. Anahtar Bulgular Bronkojenik kistler mediastenin en sık görülen konjenital kistik hastalığıdır. Hastalar asemptomatik olabileceği gibi kistin lokalizasyon ve boyutuna göre farklı semptomlarla da başvurabilirler. Son zamanlarda kistin hem tanı hem de takibinde EBUS sıklıkla kullanılmaktadır. Kistlerin tedavisi tartışmalıdır. Takip edilmesi bir alternatif olsa da kistin büyümesi, komplike olması, kanser gelişmesi riski sebebiyle eksizyonu tercih edilir. Kist eksizyonunda VATS, torakotomi, mediastinoskopi kullanılabilen cerrahi yöntemlerdir. KAYNAKLAR 1. Akkütük Öngel E, Horzum Ekinci G, Çelik E, Hacıömeroğlu O, Bektemur G, Kavas M, Yılmaz A. Bronkojenik Kistler: İki olgu nedeniyle. Göztepe Tıp Dergisi 2013; 28(4): 216-219. 2. Tiwari MK, Yadav R, Mathur RM, Shrivastava CP. Mediastinal bronchogenic cyst presenting with dysphagia and back pain. Lung India 2010; 27(2): 86-88. 3. Kirmani B, Kirmani B, Sogliani F. Shoul asymptomatic bronchogenic cysts in adults be treated conservatively or with surgery?. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 11(5): 649-659. 4. Martinod E, Pons F, Azorin J, Mouroux J, Dahan M, Faillon JM, et al. Thoracoscopic excision of mediastinal bronchogenic cysts: results in 20 cases. Ann Thorac Surg 2000; 69:1525-152T8.
OLGU 4 Kronik Öksürük Yakınmasıyla Başvuran Bronkojenik Kist Olgusu 43 5. Sodha NR, DeCamp MM. Congenital Cysts of the Mediastinum: Bronchopulmonary Foregut Anomalies. In: Fishman AP, Elias JA, Fishman JA, Grippi MA, Senior RM, Pack AI, editors. Fishman s Pulmonary Diseases and Disorders. 4th Ed. McGraw Hill; 2008. p 1571-1581. 6. Kaya A. Konjenital Akciğer Hastalıkları. Özlü T, Metintaş M, Karadağ M, Kaya A, editör. Solunum Sistemi ve Hastalıkları. 1. Baskı. İstanbul: Medikal Yayıncılık; 2010. p 2307-2316. 7. Esme H, Eren S, Sezer M, Solak O. Primary mediastinal cysts: clinical evaluation and surgical results of 32 cases. Tex Heart Inst J 2011;38:371-374. 8. Arslan E, Şanlı M, Uluşan A, Yılmaz M, Elbeyli L. Servikal mediastinoskopi: Mediastinal kist eksizyonunda alternatif bir yöntem. 9. Galluccio G, Lucantoni G. Mediastinal bronchogenic cyst s recurrence treated with EBUS-FNA with a long term follow-up. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 627-629.
44 Elif Tanrıverdio, Güler Özgül, Mustafa Çörtük, Şule Gül, Kanan Abbaslı, Erdoğan Çetinkaya, Mehmet Akif Özgül Editörlerin İpuçları MEDİASTEN KİTLELERİ Anteriyor mediasten Timoma* - Germ hücreli tümörler (Teratom Seminom Embriyonal hücreli kanser Koriokarsinom) - Lenfoma - Tiroid ile ilgili lezyonlar - Paratiroid lezyonları. Orta mediastren Lenfoma** - Metastatik kitleler - Granülomatöz hastalıklar - Gelişimsel kistler - Perikardiyal kistler - Bronkojenik kistler - Vasküler kitle ve genişlemeler - Diyafragma hernisi. Posteriyor mediasten - Nörojenik tümörler - Periferik sinir kökenli tümörler - Sempatik gangliyon kökenli tümörler - Paragangliyonik doku tümörleri - Özefagus lezyonları - Diyafragma hernileri. *Timomalar ön mediastenin (%20) en sık görülen primer tümörüdür. Timomaların % 95 i ön mediastende yerleşir. ** Mediyastinal lenfomalar erişkinlerde mediyastinal tümörlerin %20 sini, çocuklarda ise mediyastinal tümörlerin %50 sini oluşturur. Bu tümörler herhangi bir kompartmanda oluşabilir, ama tipik olarak Hodgkin lenfomanın anterior mediyastende görülür. *** Posterior mediyasten tümörlerinin %75 ini nörojenik tümörler oluşturur. Bu tümörler 3 farklı dokudan - Periferik sinir kılıfı (interkostal sinirler), Sempatik ganglionlar, Paraganglial hücrelerden kaynaklanabilir. Erişkinlerde nörojenik tümörlerin büyük çoğunluğu periferik sinir kılıfından köken alırken, çocuklarda ganglia hücrelerinden köken alırlar. - En sık rastlanan mediastinal kitleler: Nörojenik tümörler %20, timomalar %10, lenfoma %13, germ hücreli tümörler %10 dur. Mediastinal tümörler en sık %54 oranıyla anterosuperior kompartmanda rastlanır. %26 ile posterior mediasten, %20 ile orta mediasten onu izler. KİSTİK AKCİĞER HASTALIKLARI Kistik lezyonlar ince duvarlı içi hava dolu lezyonlardır, ancak bazen içleri sıvı veya katı materyal ile dolu olabilir. Fokal: Bül, blep, pnömotosel, bronkojenik kist. Yaygın olanlar: Langerhans hücreli histiyositoz, lenfanjiyomiyomatoz, tuberoz skleroz, hipersensivite pnömonisi, lenfosittik intertisyel pnömoni, İPF. İnfeksiyonlar: Pnömosistis jirovecci, Koksidiomikozis, kist hidatik. Karışabildiği durumlar: Kistik bronşektazi, amfizem (amfizem alanlarında genelde duvar yapısı yoktur).