Tüberküloz Peritoniti Dr. Sabri Atalay İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Klimik İzmir Günleri, 30 Nisan 2015
20 yaşında, kadın Yakınmaları Karın ağrısı Karında şişkinlik Kilo kaybı Ateş
Öykü Yaklaşık 3-4 aydır15-20 kg kaybettiğini ve ara ara ateşlendiğini belirtiyor Karın ağrısı ve şişkinliğin son 2 haftada ortaya çıktığını belirtiyor
Özgeçmiş: Özellik yok Soygeçmiş Ablasının 4 yıl önce akciğer Tb geçirdiğini belirtiyor Kemoprofilaksi uygulanmamış
Fizik Bakı Genel durumu orta Kaşektik görünümde Ateş 38.3 C, TA: 100/70 mm Hg, KN: 78/dk Karında defans ve rebound pozitif
Laboratuvar Hemogram WBC: 3800/uL (%64 PNL, %26 lenfo, %10 mono) Hb: 9 gr/dl, Htc: %28 (kronik hastalık anemisi ile uyumlu) Sedimantasyon: 99 mm/saat CRP: 16.6 mg/dl
Laboratuvar Biyokimya AST: 15 IU/L ALT: 5 IU/L CK: 460 IU/L LDH: 253 IU/L Total protein: 6.3 g/dl Albumin: 2.7 gr/dl, Assit sıvısı alb: 3.5 gr/dl, A/A grd: 1.3 CA-125: 292 U/mL (0-21 U/mL)
PA AC grafisi: Olağan
Klinik Gidiş Hasta acil servise başvuruyor Akut batın nedeniyle opere ediliyor, appendektomi? 2 litre assit Yaygın kazeifikasyon nekrozu ile uyumlu görünüm
Klinik Gidiş Bakteriyolojik, mikobakteriyolojik, mikolojik, patolojik inceleme için örnekler alınıyor Assit sıvısı eksuda niteliğinde, direkt bakıda mm 3 te 5-6 eritrosit ve 2-3 lenfosit karakterinde lökosit??? Gram boyamada patojen mikroorganizma görülemiyor PPD 10 mm (aşı durumu bilinmiyor)
Tüberküloz peritoniti Klinik bulgular Laboratuvar bulguları Aile öyküsü Operasyon bulguları Assit sıvısının mikrobiyolojik ve biyokimyasal incelemeleri
Tüberküloz peritoniti Dörtlü anti Tb HRCT: Sağ akciğer apikal bölgede nodüler lezyon ve çevresinde retikülonodüler dansite Patolojik inceleme non-kazeifiye granülomatöz yangı Hasta 2 hafta sonra taburcu edildi
Taburcu öncesi laboratuvar WBC:7900 /ul Sedimantasyon: 16 mm/saat (99) CRP: 0.54 mg/dl CA-125: 116 U/mL (292)
Klinik gidiş Anti Tb tedavinin üçüncü haftasında M.tuberculosis üredi 2. ayda ikili antitb tedaviye geçildi 3. ayda hasta karın ağrısı, gaz ve gayta çıkarama yakınmalarıyla acile başvurdu İleus??? Fibrozis? Sorunsuz taburcu ediliyor ve toplam 9 ay tedavi planlandı
Tüberküloz peritoniti (TBP) Sıklığı Klinik bulgular Tanı Tedavi
TBP Ekstrapulmoner Tb artmakta Nadir görülür Akciğer Tb olgularının %5 inde Tüm Tb olguları içinde sıklığı %0.1-0.7 Abdominal Tb olgularının %25-60 ı Al Karawi MA et al. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 225-32. Kocaman O et al. Turk J Gastroenterol 2013; 24: 65-9. Genelde akciğer kaynaklı reaktivasyon, milier Tb, barsak veya genital Tb nin yayılımı ile Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1984;17(5):355.
TBP için riskli kişiler KC S HIV DM Malignite Anti TNF alfa tedavisi CAPD hastaları Chest. 1991;99(5):1134. Arch Intern Med. 1990;150(9):1913. J Clin Gastroenterol. 1990;12(5):550.
TBP Klinik bulgular silik ve uzun süreli Haftalar ve aylar boyu Subfebril ateş Gece terlemesi Karın ağrısı Karında şişlik Kilo kaybı Al Karawi MA et al. J Clin Gastroenterol 1995; 20: 225-32.
TBP 2 klinik formda karşımıza çıkar Assit %73 ünde görülen en sık bulgu (2) t j g Fibrotik yapışık Bhargava DK et al. Am J Gastroenterol 1992; 87: 109-12.
Tanı-Laboratuvar Assit 150-4000 (lenfosit ağırlıklı) Assit albumin >3 gr/dl Serum-assit albumin gradientinin <1.1 gr/dl olması Assit ve/veya direkt gözlem altında alınan periton bx kültüründe üreme olması altın standart ADA >39 CA-125 Assit sıvısının EZN, kültürü, PZR EliSpot PPD, IGRA Byrnes V, Chopra S. Tuberculous peritonitis. In: UpToDate, Post, BA, ed. UpToDate, Waltham, MA, 2014.
50 hasta Kanda bakılmış ve PPD, ADA, Anti Tb Ab ile karşılaştırılmış Duyarlılık %91.7 Özgüllük %76.5 PPD %84.6 NPD %86.7
Ayırıcı Tanı
Tanı-Radyoloji PA AC grf, HRCT Batın USG, BT PET Trans gastrik USG eşliğinde bx
Transgastrik 19 gauge iğnesi En az 2 örnek alınmış, komplikasyon görülmemiş Alınan örneklerde PZR pozitif Etkili ve güvenli bir yöntem
Tedavi 2 ay süreyle INH, RIF, PZA ve EMB 4 ay süreyle de INH ve RIF Tedaviye yanıt dramatiktir Ateş bir haftada, assit birkaç haftada rezole olur Tedaviden tanıya gidişi için faydalıdır Steroid Byrnes V, Chopra S. Tuberculous peritonitis. In: UpToDate, Post, BA, ed. UpToDate, Waltham, MA, 2014.
2004-2008 21 olgu (17 Kadın) Retrospektif 15 olguda haftada 3 kez pastörize edilmemiş süt ürünü tüketimi (M.bovis?) Sadece 4 olguda komorbidite (KC S, KBY, kolon Ca) 8 hastada mikrobiyolojik kanıt 8 olguda eş zamanlı AC Tb bulguları (%38) Turk J Gastroenterol 2014; 25:72-8.
Semptomlar 2.6 ay Hastaların çoğunda assit (+) Erken tanı? Mortalite %4.6 Turk J Gastroenterol 2014; 25:72-8.
Yüksek ADA seviyeleri normal immün yanıt ile ilişkili Gelişmekte olan ülkelerde tanıda daha önemli CA-125 periton tutulumu olan tüm hastalıklarda artar Tanıdan çok tedavinin izleminde yararlıdır Turk J Gastroenterol 2014; 25:72-8.
Sonuç Tb ülkemizde önemli bir sorun TBP nadir görülür Tanı geç ve zor konur Tedavide gecikme yüksek mortaliteye neden olur Şüphe ve erken tedavi hayat kurtarıcıdır