Olgu: Asitli Hasta. Dr. Hakan AKIN

Transkript

1 Olgu: Asitli Hasta Dr. Hakan AKIN

2 OLGU SUNUMU S.M.Ç. 40 yaşında erkek Şikayeti:4 gündür olan karında ağrı ve yaygın şişlik, şişkinlik hissi, gaz ve gayta çıkaramama Özgeçmiş: 10 yıl önce kolesistit? Soygeçmiş: dedesinde safra yolları hastalığı?

3 İlaç: son 3 gündür seftriakson 2x1 gr (kolesistit ön tanısı ile dış merkezde), bitkisel ilaç kullanımı yok Alışkanlıklar: alkol yok, sigara yok

4 Fizik İnceleme TA: 110/70 mmhg, N:94/dak, VI: 36.3 Solunum: 17/dak Bilinç açık, koopere,oriente fakat huzursuz, batın distandü, karaciğer hassas, midklaviküler hatta 19 cm, belirgin asit (+) LAP yok, pretibial ödem yok, boyunda venöz dolgunluk yok, palmer eritem yok, flapping yok,

5 Hemogram ve Biyokimya 1.gün Na ( mmol/L) K (3,5-5,1 mmol/l) 133,1 5,8 Ldh 291 Wbc (bin/mm3) Cre (0,7-1,4 mg/dl) 1.0 Amilaz ( U/L) 34,5 Hgb Thr 16, Bun (6-20 mg/dl) Alt (<41 U/L) Ast (<37 U/L) t.prot ( g/dl) Globulin (2,3-3,5 g/dl) Crp (0-0,5mg/dL) 6,3 2,5 12,5 Pt ( sn) 15,5 Alp (<129 U/L) 138,5 Ptt (24-40sn) 30,4 Ggt (8-61 U/L) 195 İnr 1,29 T.bil (<1.0 mg/dl) 2,40 D. bil (<0.3 mg/dl) 1,17 Alb ( g/dl) 3,8 Glu ( mg/dl) 110

6 Ayakta Direkt Batın Grafisi İlk gün: normal sınırlarda

7 Gastroenteroloji konsültasyonu Akut olarak gelişen karında şişlik, ağrı ve karaciğer enzim yüksekliği?

8 Seroloji 06 Mart 2007:Hepatit A ve B serolojisi negatif

9 Asit Sıvı Örneklemesi: 06 mart 2007: Renk: berrak sarı Asit Sıvısı Serum Hücre sayımı: 200/mm 3 de lökosit Albumin (gr/dl) 2,2 3,7 SAAF: = 1.5 LDH Dansite : 1010 Glu T.Prot 2.8 6,3 TG - -

10 Üst Abdomen USG incelemesi 2. Gün: hepatomegali, batın içerisinde yaygın serbest sıvı (asit), safra kesesi duvar kalınlığında aside sekonder olduğu düşünülen kalınlaşma, nefrolithiasis.

11 Doppler USG hepatik venlerde akım alınamamıştır

12 Abdominopelvik Spiral BT 3. Gün: Hepatomegali, sınırda splenomegali, hepatik venlerde düzensiz ince görünüm ve kaudat lobda hipertrofi (Budd Chiari?), batın içerisinde yaygın serbest sıvı (asit), safra kesesi duvar kalınlığında asite sekonder artış, bilateral milimeterik boyutlu nefrolithiasis, bilateral basit kortikal kistler

13 Portal MR Venografi Hepatik venler thrombozedir. Splenik ven distali,inferior ven ve ana portal ven thrombozedir. Portal ven dallarına doğru proksimalde thrombüs uzanımı görülmektedir. İVK patent

14 Hematoloji konsültasyonu: Hemogram: Hafifi lökositoz, eritrositoz thrombositoz: Periferik yayma: eritroid seri: hafif orta derecede anizositoz, poikilositoz. Yer yer polikromozik büyük eritrositler görülüyor. Belirgin hemoliz bulgusu yok. Myeloid seri sayıca artmış fakat normal görünümde. Thrombositler bol, yer yer li kümeler ve yer yer büyük thrombositler görülüyor

15 Hematoloji önerisi: Bu görüntü daha çok reaktif olay olarak değerlendirilmiş. Ancak çok erken myeloproliferatif olay ekarte edilemez. 1 yıl önceki kan tablosu tamamen normal AT III, Fibrinojen, Prot C, Prot S, homosistein ve FV-leiden ve Prothrombin mutasyonu

16 Genel Cerrahi konsültasyonu: 07 mar 2007: Cerrahi shunt önerilmemiş. Thrombolitik veya Karaciğer Transplantı tedavi önerilmiş

17 Takip: Alt (<41 U/L), Ast (<37 U/L) ALT AST gün 2,gün 3.gün 4.gün 5.gün

18 Alp (<129 U/L), GGT (8-61 U/L) ALP GGT ,gün 3.gün 4.gün

19 T.bil (<1.0 mg/dl), D. bil (<0.3 mg/dl) 3 2,5 2 1,5 1 T.bil D. bil 0,5 0 1.gün 3.gün 4.gün 5.gün

20 Takip: Cre (0,7-1,4 mg/dl, Bun (6-20 mg/dl) 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1.gün 3.gün 4.gün 5.gün Cre Bun

21 Takip: Pt ( sn) ,5 2 1,5 1 0,5 Pt İnr 0 1.gün 3.gün 4.gün 5.gün 0

22 Üç ay sonra: Portal MR Venografi Ana portal ven, splenik ven ve inferior v- mesenterik ven patent. Portal vende rekanalize trombüs ile uyumlu görüntü Hepatik venlerde trombüs izlenmemiştir Süperior Vena Kava patent

23 Asit sıvısının rutin incelenmesi: Albumin* (eş zamanlı serum albumini) ve SAAF Total protein Hücre sayımı ve differansiyasyonu

24 Serum Asit Albumin Farkı (SAAF) SAAF= Serum Albumini - Asit albumini* *Özgüllük %95 SAAF 1.1 gr/dl ise portal hipertansiyona bağlı SAAF< 1.1 gr/dl ise portal hipertansiyon dışı Hoefs JCJ Lab Clin Med 1983 Çakaloğlu Y, Gastroenterology 1991

25 Asit Etyoloji Portal Hipertansiyon Dışı Peritoneal karsinomatosis Peritoneal tüberküloz Biliyer asit Panreatik asit Serozit (konnektif doku) Şilöz asit İnfeksiyon (fungal, HIV, Whipple) Nefrotik sendrom Portal Hipertansiyona Bağlı Siroz Metastatik KC Konjestif kalp yetersizliği Budd Chiari sendromu Venooklüziv hastalık Miksödem

26 SAAF Değerlendirmesi SAAF* >1.1 g/dl < 1.1 g/dl Protein >2.5 g/dl <2.5 g/dl >2.5 g/dl <2.5 g/dl Siroz dışı postsinüzoidal Siroz Tbc, Kanser Nefrotik Sendrom