Sağlıklı Erkek Muayenesi

DERLEME Sağlıklı Erkek Muayenesi İlyas ERKEN, a Nilgün ÖZÇAKAR b a Aile Hekimliği Kliniği, Erfelek İlçe Devlet Hastanesi, Sinop b Aile Hekimliği AD, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir Yazışma Adresi/Correspondence: Nilgün ÖZÇAKAR Aile Hekimliği AD, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, TÜRKİYE nilgun.ozcakar@deu.edu.tr ÖZET Bireye yönelik sağlık hizmetleri arasında yer alan sağlık muayenesi bireyin var olan risklerinin hastalık ya da istenmeyen durum oluşmadan önce ortaya konulabilecek işaretlerinin aranması esasına dayanır. Sağlıklı bireylerle yapılan hasta hekim görüşmelerinde öykü ve muayene bireyin yaşına, kalıtımsal özelliklerine ve öyküye özel risklerine dayandırılır. Koruyucu hekimliğin dayanaklarından biri olan sağlıklı bireylerde yapılan hastayla görüşme ve fizik muayene sağlıklı erkekler için büyük önem taşımaktadır. Bu noktada bireye sunulan sağlık hizmetleri bireyin risk faktörleri, sağlığı ile ilgili tercihleri ve eşlik eden sağlık sorunlarına göre planlanmalıdır, kişiye özel olmalıdır. Sağlıklı erkek bireyin değerlendirilmesinde hekim, görüşme sürecinde tüm medikal ve cerrahi geçmiş, o anki sağlık durumu, alışkanlıkları ile bireyin aile ve sosyal öyküsünü irdeleyerek kanıta dayalı rehberlik sağlamalıdır. Anahtar Kelimeler: Sağlıklı erkek muayenesi; sağlığı koruma geliştirme; aile hekimliği ABSTRACT Medical examination as a part of health services for individuals is based on searching the risk of the individual before the disease had occurred or the search of signs that may reveal undesirable. In healthy individuals patient doctor interview history and examination should be based on individual's age, the special risks inherent characteristics. One of the basis on which preventive medicine patient interviews conducted in healthy subjects and physical examination is very important for healthy men. At this point the individual health services offered to individual should be planned according to the risk factors, related to health preferences and accompanying health problems. In the evaluation of healthy male individuals physicians should provide evidence-based guidance by examining the individual in the interview process all medical and surgical history, current health status, habits and also the family and social history. Key Words: : Healthy male examination; health promotion; family medicine :1-5 Copyright 2016 by Türkiye Klinikleri ağlık alanında yapılan araştırmalara göre erkekler kadınlara göre daha az doktora başvurmaktadırlar. Özellikle erişkin çağda erkekler aktif olarak çalıştıkları ve üretken olduklarını hissettikleri sürece sağlıkları hakkındaki risklerin farkında olmamaktadırlar ancak durumun böyle olması erkek sağlığı açısından riskleri ortadan kaldırmamaktadır. Erkek sağlığı ile ilgili tanımlamalar net olmasa da kadınlar daha fazla morbidite riski taşırken erkeklerde mortalite riski daha yüksektir. Erkeklerdeki bu fark büyük oranda kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, serebrovasküler olaylar ve kazalardan kaynaklanmaktadır. Erkeklerin erişkin dönemde sağlık hizmetlerini kadınlar kadar kullanmamalarına rağmen sağlık sorunları olmasa da; sağlığı koruma ve geliştirme amacıyla sağlık kontrolleri yapılmalıdır. 1 1

Sağlık durumunu değerlendirmede bireye yönelik sağlık hizmetleri arasında periyodik sağlık muayenesinden söz etmek gerekir. Periyodik sağlık muayenesi bireyin var olan risklerinin hastalık ya da istenmeyen durum oluşmadan önce ortaya konulabilecek işaretlerinin aranması esasına dayanır. Burada önemli olan erken tanı yapılabilmesini sağlamak ya da riski azaltma yönünde alınabilecek önlemler var ise zamanında gerçekleştirebilmektir. 2 Periyodik muayeneler bireylerin sağlık durumu hakkında bilgi edinmeleri ve davranış değişikliği kararını verebilmeleri açısından da kaçırılmayacak fırsattır. Hastalık riskleri açısından bireyleri tanımlamak için; öncelikle normali ve risk oluşturan morbidite ve mortalite nedenlerini bilmeliyiz. Sağlıklı bireylerle yapılan hasta hekim görüşmelerinde öykü ve muayene bireyin yaşına, kalıtımsal özelliklerine ve öyküye özel risklerine dayandırılır. Herhangi bir tarama aracı bireyin sağlık durumuna ilişkin öyküsü, fizik muayene ve hekim tarafından yapılan değerlendirmenin yerine geçmez. Yıllar boyunca aile hekimliğinde koruyucu hekimliğin dayanaklarından biri sağlıklı bireylerde yapılan hastayla görüşme ve fizik muayene olmuştur. Bu noktada bireye sunulan sağlık hizmetleri bireyin risk faktörleri, sağlığı ile ilgili tercihleri ve eşlik eden sağlık sorunlarına göre planlanmalıdır, kişiye özeldir. 3 Sağlıklı erkek değerlendirilirken hekim, görüşme sürecinde tüm medikal ve cerrahi geçmiş, alerji durumu ve bireyin o anki ilaç kullanımını sorgulamalıdır. Ailesel öykü irdelenerek kronik hastalıklar ve kanser varlığı yönünde derinleştirilmelidir. Aile öyküsünde kanser, diyabet ve kalp hastalığı olan bireylerin kendilerini risk altında hissettikleri gösterilmiştir. 4 Bireyin sosyal öyküsü alınırken sigara bağımlılığı, alkol ve madde kötüye kullanımı mutlaka sorgulanmalıdır. Seksüel geçişli hastalıklar özellikle risk grubunda (multipl partner, korunmasız cinsel ilişki, homoseksüel ilişki vb.) mutlaka araştırılmalıdır. Diyet ve egzersiz alışkanlıkları hastalık geçmişi de göz önüne alınarak değerlendirilmelidir. Bireyler obezite yönünden taranmalı ve obezite yönetimi yapılmalıdır. Ülkelerin kendi popülâsyonlarını göz önünde tutarak oluşturdukları kılavuz ve programlar olmasına karşın sağlıklı erkek muayenesi ve izlemi ile ilgili belirli bir konsensus bulunmamaktadır. Sağlıklı erkek muayenesi kanıta dayalı rehberlerle koordine şekilde sağlığın iyileştirilmesini amaçlamalı ve gerekli ölçüm ve görüntülemeleri içerir şekilde olmalıdır. Tıbbi muayene sırasında alınan öykü sadece anlık şikâyetleri ve yaygın kronik hastalıklarla ilgili öyküyü değil aynı zamanda diyet ve egzersiz alışkanlıklarını, seksüel geçişli hastalık öyküsünü ve depresyon semptomlarını da içermelidir. 5-12 Yetişkin erkekler için sağlıklı yaşam alışkanlıkları hakkında danışmanlık verilmesi gereken durumlar ve kanıt düzeyleri Tablo 1 de listelenmiştir: 13 MADDE KULLANIMI Bireyler her hasta hekim görüşmesi sırasında sigara kullanımı yönünden sorgulanmalıdır. Sigara kullanıp kullanmadığı, kullanıyor ise bırakma isteği sorulmalı, bırakması ile ilgili kişisel mesajlar verilmeli, eğer istiyorsa bırakması ile ilgili destek verilmeli ve bıraktı ise bunun sürdürülmesi konusunda danışmanlık sağlanmalıdır. Yine alkol ve uyuşturucu madde kullanımı konusunda uyarılarda bulunulmalıdır. SEKSÜEL GEÇİŞLİ HASTALIKLAR Seksüel geçişli hastalıklar açısından özellikle birden fazla cinsel partner, korunmasız cinsel ilişki alışkanlığı ve eşcinsel ilişki gibi risk faktörleri varlığında öykü ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir. Yüksek risk grubundaki bireylerde HIV periyodik olarak sorgulanmalı ve testler mutlaka yapılmalıdır. 18 yaşın üzerinde ve cinsel aktif kişilerde talep edilmesi durumunda veya risk faktörlerinin varlığında gerekli bilgilendirme eşliğinde Hepatit B, hepatit C incelemeleri yapılmalı, madde kullanımı sorgulanmalı, danışmanlık hizmeti verilerek ilgili merkezlere yönlen- TABLO 1: Yetişkin erkekler için sağlıklı yaşam alışkanlıkları hakkında danışmanlık verilmesi önerilen durumlar. Klinik öneri Kanıt değeri Sigara bırakma A Alkol alımının sınırlandırılması B Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların riskini azaltılması C Riski yüksek olan erkeklerde HIV taraması A 35 yaş ve üzeri erkeklerde ve kardiyovasküler risk A faktörleri olan daha genç erkeklerde dislipidemi taraması 50 yaştan başlayarak 75 yaşına kadar kolorektal A kanser taraması Bir önceki doz zamanından bağımsız olarak C tetanoz toksoid, azaltılmış difteri toksoid ve aselüle boğmaca (Tdap) yaş aralığına uygun pekiştirici aşılama 2

dirilmelidir. Ayrıca herhangi bir kuşkulu durumda Gonore ve Klamidya enfeksiyonu erken tespitine yönelik testlerin yapılması amacıyla yönlendirilme önemlidir. DEPRESYON Her ne kadar kadınlarda daha sık görülse de yaşla artan prevalansı ve çoğu kronik hastalıkla birlikteliği, erkeklerin yardım aramada ve başvurudaki isteksizliği göz önüne alındığında erkek bireylerde depresyon ile ilgili değerlendirme önemli hale gelmektedir. Özellikle diğer psikiyatrik hastalıklarla birlikteliği, kronik hastalıklarla birlikte görülmesi, ailedeki depresyon öyküsü, işsizlik ve düşük sosyoekonomik düzey ile ilişkisi unutulmamalıdır. FİZİKSEL MUAYENE Erkek fiziksel muayenesinde kanıta dayalı olarak yapılması önerilen iki şey kan basıncı ölçümü ve beden kütle indeksi ölçümüdür. Fizik muayene sırasında yakınmalardan bağımsız olarak her hastada kan basıncı ölçülmeli ve beden kütle indeksi ölçümü yapılmalıdır. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Erişkinlerde hekim tarafından yapılan standart ölçüm ile sistolik kan basıncının 140 mmhg ve/veya diyastolik kan basıncının 90 mmhg olması hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. Yaşı 80 olanlarda sistolik kan basıncının 150 mmhg ye kadar kabul edilebilir olduğu bildirilmektedir Erişkinlerde her klinik muayenede kan basıncı mutlaka ölçülmeli ve 30 saniyeden daha kısa olmamak koşulu ile nabız sayılmalıdır. Hastanın risk faktörlerini belirlemek ve sekonder hipertansiyon nedenlerini sorgulamak amacıyla mutlaka ayrıntılı tıbbi öyküsü alınmalı, sistemik fiziksel muayene ve gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalıdır. Daha önceki kan basıncı ölçümleri, geçirilmiş ve/veya eşlik eden hastalıklar, ailede kalp-damar hastalığı öyküsü, hipertansiyon tedavisi için kullanılmış/kullanılmakta olan ilaçlar ile sekonder hipertansiyon ilk değerlendirmede kan basıncı 140/90 mmhg ve üzerinde saptanan hastalar tanının doğrulanması için mutlaka ikinci kez muayeneye çağrılmalıdır. Hastaya sözlü, hatta gerekirse yazılı bilgiler verilmelidir ve böylece hastalığın önemine ait farkındalık artırılmalıdır. Nedenlerine ve organ hasarına yönelik belirtiler sorgulanarak kayıt edilmelidir. Yirmi yaş ve üzeri erkeklerde, 10 yıllık kardiyovasküler risk Framingham risk hesaplaması kullanılarak hesaplanabilir. BEDEN KÜTLE İNDEKSİ ÖLÇÜMÜ Boy ve beden ağırlığı ölçümleri her görüşmede yapılmalıdır. Yine bel çevresi, beden kütle indeksi 25-34,9kg/m 2 olan hastalarda tip 2 diabetes mellitus, dislipidemi, hipertansyion ve kardiyovasküler hastalıklarla ilişkili bulunduğundan mutlaka değerlendirilmelidir. Beden kütle indeksi 35kg/m 2 üzerinde olan hastalarda bel çevresinin beden kütle indeksine göre kardiyovasküler hastalık riskini değerlendirmede ek bir tanı değeri yoktur. OBEZİTE TARAMASI 18-65 yaş grubu yetişkinlerde obezitenin önlenmesi ve metabolik sendromun değerlendirilmesi amacıyla yılda bir kez ağırlık, boy, beden kitle indeksi (BKİ) ve bel çevresi ölçümleri (Bel çevresi kadınlarda 88 cm, erkeklerde 102 cm olması android obeziteyi yansıtır. Android obezite kardiyovasküler hastalıklar için risk faktörüdür. Bel çevresi değerlerinin kadınlarda <80 cm, erkeklerde <94 cm olması hastalık riskinin en aza indirilmesi için ) ile birlikte; Glukoz ölçümü (plazma glukozu), Total kolesterol, HDL, LDL kolesterol ve Trigliserid, ALT ve Kreatinin ölçümü, TSH ölçümü ve gerekirse eşlik eden hastalıklar için ileri tetkik istenmesi önemlidir. Bu ölçümler sonrasında kişi, gerekli görülen durumlarda sağlıklı beslenme, psikososyal destek (davranış tedavisi) ve fiziksel aktivite danışmanlığı almak üzere yönlendirilir. GENEL DEĞERLENDİRME 35 yaş ve üzeri erkek popülâsyonunda risk faktörlerinden bağımsız olarak, yine 20-35 yaş arası risk faktörü varlığında lipid profili taranmalıdır. Sigara kullanımı varlığında 65-75 yaş aralığındaki bireylere abdominal aort anevrizması açısından USG ile değerlendirme yapılmalıdır. Erkeklerde osteoporoz ve deri kanseri için tarama yapılması yönünde yeterli kanıt yoktur. ABD de prostat kanseri için prostat spesifik antijen ölçümünün sağladığı fayda testin zararları ve teste bağlı gereksiz tedavilere göre daha az olması üzerine artık rutin önerilmemektedir. Kolon kanseri için taramalar 50 yaşında başlamalı ve 75 yaşına kadar devam etmelidir. Tarama gaitada gizli kan tayini ile her yıl yapılmalı ve 5 senede bir buna fleksibil sigmoidoskopi de eklenmelidir. Yine ABD de erkeklerde testiküler kanser ve KOAH a karşı rutin tarama yapılması önerilmemektedir. Erişkin çağı aşılamaları erkek popülasyonunda da kılavuzlara ve aşı programlarına uygun olarak yapılmalıdır. 3

KRONİK HASTALIKLARLA İLGİLİ DEĞERLENDİRMELER DİABETES MELLİTUS Diyabet bağımsız bir kardiyovasküler risk faktörü olarak kabul edilmektedir. ADA (American Diabetes Association) ne göre diyabet HbA1c değeri, açlık plazma glikoz düzeyine bakılarak değerlendirilir. Kontrolsüz hiperglisemi semptom larının varlığı (poliüri, polidipsi, polifaji) gözden kaçırılmamalıdır. Semptom ve ailesel öykü varlığında hastalar diyabet yönünden değerlendirilmelidir. Aynı zamanda hipertansif hastalar kardiyovasküler risk yönetimi için diyabet açısından değerlendirilmelidir. Tarama için açlık plazma glukozu, HbA1c veya OGTT kullanılabilir. Test normal ise üç yılda bir tekrar edilmelidir. DİSLİPİDEMİ 35 yaş üstü tüm erkekler ve 18-35 yaş arası kardiyovasküler risk faktörü olan erkekler 5 yılda bir dislipidemi yönünden değerlendirilmelidir. Ölçümlerde total kolesterol ve HDL Takip konusunda optimal bir yaş aralığı ve ya takibin sonlandırılacağı ideal bir yaş belirlenmemiştir. ABDOMİNAL AORTİK ANEVRİZMA Abdominal aortik anevrizma 65-79 yaş arası erkeklerin %5-10 unda görülmektedir. Disseksiyon ve rüptür sonrası mortalite hastaneye ulaşabilenlerde %80 e ve acil cerrahi onarım yapılanlarda %50 ye ulaşabilmektedir. Risk faktörleri sigara kullanımı, hipertansiyon, dislipidemi, aile öyküsü ve aterosklerozdur. Sigara kullanımı en kuvvetli risk faktörüdür. Asemptomatik abdominal aort anevrizmalarının sadece %30 u fiziksel muayene ile saptanabilmektedir. 65-79 yaş sigara kullanım öyküsü olan hastalarda en azından bir kez ultrasonografik görüntüleme KARDİYOVASKÜLER OLAYLARDAN KORUNMADA ASPİRİN KULLANIMI 45-65 yaş grubu erkeklerde kardiyovasküler olaylardan (miyokard enfarktüsü v.b.) korunmada çoğul risk faktörleri gözetilerek (kanama bozukluğu, karaciğer hastalığı, renal yetmezlik, trombositopeni, eşzamanlı anti koagulan tedavi) ve gastrointestinal yan etkiler dikkate alınarak günlük 81 mg aspirin kullanımı önerilmelidir. TİROİD FONKSİYON ANOMALİLERİ Tiroid fonksiyon anomalilerinin erken tanısı amacıyla ailesinde tiroid hastalığı öyküsü bulunanlara ilk muayenede olmak üzere ve 35 yaşın üzerindeki tüm erişkinlere beş yılda bir Tiroid Fonksiyon Testlerinin (TSH) yapılması TÜBERKÜLOZ Tüberküloz açısından riskli gruba giren kişiler (tüberküloz hastası temaslıları, tutuklu ve hükümlüler, HIV enfeksiyonu olanlar, bağışıklığı baskılayan tedavi alanlar, silikozis, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi, lenfoma kanseri olanlar, düşük vücut ağırlıklı kişiler (ideal vücut ağırlığından yüzde 10 daha az kilo, sigara, alkol ya da ilaç bağımlılığı olanlar) tüberküloz tarama yöntemi olarak Mantoux testi (Tüberkülin deri testi) yapılmak üzere verem savaşı dispanserlerine veya başka bir sağlık kurumuna yönlendirilmelidir. OSTEOPOROZ Bütün yaş gruplarında kemik sağlığının korunması amacıyla sigara kullanımının ve aşırı alkol alımının önlenmesi, diyetle yaşa göre yeterli miktarda kalsiyum ve D vitamini alınmasının sağlanması, yeterli güneş ışığına maruz kalma hakkında ve günlük fiziksel egzersizler (tempolu yürüme, hafif koşu gibi yük bindirici ve kas güçlendirici egzersizler) hakkında bilgilendirme yapılması, ev, iş ve trafik kazalarından, özellikle 65 yaş ve üzerinde düşme ve çarpmalardan korunma yolları hakkında bilgi verilmesi önerilir. Görüntülemenin yararlarına dair yeterli kanıt bulunmamakla birlikte birlikte, 70 yaş üzeri ve 50-69 yaş risk faktörü olan erkek bireylerde kemik dansite ölçümü yapılması Ayrıca 17-70 yaş bireylerde günlük 1 mg kalsiyum ve 600 IU D3,71 yaş üstünde günlük 1,2 mg kalsiyum ve 800 IU D3 ün diyet ile birlikte alınımı KANSER TARAMALARI KOLOREKTAL KANSER 50-70 yaş grubundaki yetişkinlerin tamamında kolorektal kanserin erken tanısı amacıyla monoklonal antikorlar kullanılarak yılda bir gaitada gizli kan testi yapılması ve her on yılda bir gaitada gizli kan testinin yanı sıra kolonoskopi yapılması için yönlendirilmelidir. Birinci derece akrabalarında kolorektal kanser veya adenomatöz polip öyküsü olanlarda taramaya 40 yaşında 4

başlaması, birinci derece akrabalarında erken yaşta kolorektal kanser ortaya çıkanlarda taramanın 40 yaşından bağımsız olarak kanserin çıkış yaşından beş yıl önce başlatılması PROSTAT KANSERİ Ailesinde prostat kanseri hikayesi olan 40 yaşından büyük erkekler ve aile hikayesi olmayan 50 yaşından büyük erkeklerde erken tanı ve önleme amaçlı hastanın bilgilendirilmesi ve bir üroloji uzmanına yönlendirilmesi önerilir. ERİŞKİN ERKEKLERDE BAĞIŞIKLAMA Erişkinlerde aşı ile önlenebilir hastalıklardan korunma amaçlı olarak Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında aşı uygulamaları yapılması önemlidir. Risk gruplarına Td (primer doz 0-1-6 ay tamamlandıktan sonra 10 yılda bir rapel), hepatit B, meningokoksik menenjit, pnömokok, mevsimsel grip, hepatit A (6 ay ara ile 2 doz), suçiçeği (1 ay ara ile 2 doz) ve KKK aşıları yapılmalıdır. Ayrıca influenza aşısı her yaş grubu erkek bireye Sonuç olarak koruyucu hizmet bireyin risk faktörleri, tercihleri ve eşlik eden sorunlarına göre planlanır. Bu hizmet kişi merkezli olmalıdır. Aile hekimi koruyucu hizmet uygulamasında, riski öncelemede kanıt düzeylerini değerlendirmelidir. Aile hekimleri bakımın sürekliliği, etkili bir hasta hekim ilişkisi ve eğitim ve danışmanlığı vurgulamaları bu mesajların verilebilmesi açısından pekiştirici olurlar. Tüm bu bilgilere dayanarak birinci basamakta görev yapan aile hekimleri için yetişkin sağlıklı erkek muayenesinin amacı morbidite ve mortalitenin önlenmesi ile ideal sağlık ve refahı teşvik yönünde kanıta dayalı rehberlik sağlamaktır. Uzun erimde insanlık için vizyon tüm insanların uzun ve sağlıklı bir yaşam sürmesidir. Bu hedef yaşam kalitesinin yükseltilmesi ve önlenebilir hastalıklardan uzak uzun yaşam, sağlıkta eşitlik, herkes için iyi sağlık, sosyal ve fiziksel ortamları oluşturmak ve de tüm yaşam evrelerinde sağlığı geliştirme ve sağlıklı davranışları teşvik ile gerçekleştirilebilir. KAYNAKLAR 1. Health-US 2014 Report. www.cdc.gov/nchs/ hus.htm http://www.cdc.gov/nchs/hus/men. htm 2. Schwartz SM, Duane M. Well-adult care. In: Sloane PD, Slatt LM, Ebell MH, Jacques LB, Smith MA, eds. Essentials of family medicine.5thed. Philadelphia: Lippincott Williams &Wilkins; 2008. p.87-103. 3. Guirguis-Blake J, Wolff T, Crichlow R, Wilson JE, Meyers D. Preventive health care. In: Rakel RE, Rakel DP, eds. Textbook of Family Medicine. 8thed. Philadelphia: WB Saunders; 2011. p.73-99. 4. Walter FM, Emery J. Perceptions of family history across common diseases: a qualitative study in primary care. Fam Pract 2006;23(4): 472-80. 5. Grimm KJ, Diebold MM. Periodic health examination. In: Rakel RE, ed. Textbook of Family Medicine. 8thed. Philadelphia: WB Saunders; 2011. p.79-99. 6. Aile Hekimliği Uygulamasında Önerilen Periyodik Sağlık Muayeneleri ve Tarama Testleri. Ankara: T.C. Sağlık bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu; 2015. Yayın No: 991. 7. Yıldız M, Sak Ö, Akpınar E. Periyodik sağlık muayenelerinde kanıta dayalı tıp uygulaması. Türkiye Klinikleri J Fam Med-Special Topics 2013;4(5):13-8. 8. Kaulback K. Periodic health examinations: a rapid review. Toronto, ON: Health Quality Ontario; 2012 Nov. 1-26. http://www.hqontario.ca/evidence/publications-and-ohtacrecommendations/rapid-reviews 9. Adult Periodic Health Examination Guidelines -2014. UPMC Health Plan Adult Preventive Guidelines. https://www.upmchealthplan.com/ pdf/preventive-guidelines_adult.pdf 10. Ponka D. The periodic health examination in adults. CMAJ 2014;186(16):1245. 11. Boulware LE, Marinopoulos S, Phillips KA, Hwang CW, Maynor K, Merenstein D, et al. Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Ann Intern Med 2007; 146(4):289-300. 12. Krogsboll LT, Jorgensen KJ, Gronhoj Larsen C, Gotzsche PC. General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database Syst Rev 2012;10:1-140. 13. Heidelbaugh JJ, Tortorello M. The adult well male examination. Am Fam Physician 2012; 85(10):964-71. 5