GLOKOM: YENI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERI DR. FULYA YAYLACIOĞLU GÜTF GÖZ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
GLOKOM Retina gangliyon hücre hasarı Görme alanı kaybı Progresif optik nöropati Medikal, ekonomik ve sosyal sorunlar ERKEN TANI, UYGUN TEDAVĠ VE TAKĠP!!!
GLOKOM: TANI VE TAKĠP Klinik oftalmoskopik muayene Optik sinir baģı (ONH) ve retina sinir lifi tabakası (RNLF) fotografisi Uygulayıcı bağımlı Kalitatif veri Objektif, Güvenilir Kantitatif yöntemler ve cihazlar
GLOKOM: YENI GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERI KONFOKAL TARAYICI LAZER OFTALMOSKOPĠ ( CSLO) HEIDELBERG RETĠNA TOMOGRAFĠSĠ (HRT) OPTĠK KOHERANS TOMOGRAFĠ (OKT) TARAYICI LAZER POLARĠMETRĠ (SLP)- GDx
GLOKOM: NEYI GÖRÜNTÜLÜYORUZ? Optik sinir baģı(onh) : HRT ve OKT Retina sinir lifi (RNLF): OKT, HRT ve GDx Maküla: OKT AMAÇ: YAPISAL HASAR FONKSĠYONEL KAYIP
KONFOKAL TARAYICI LAZER OFTALMOSKOPĠ(CSLO): HRT CSLO: Görüntüleme teknolojisi HRT: Bu teknolojiyi kullanarak gözü inceleyen aletin ticari ismi Üç jenerasyon : HRT I, HRT II, HRT III
HRT Konfokal lazer tarayıcı sistem, derinliği de içeren 3 boyutlu yüksek çözünürlükte görüntüler elde edilmesini sağlar. Optik disk, optik aksa dik (x ve y ekseni) ve aks boyunca (z ekseni) taranır. Noktasal ilüminasyon ve noktasal saptama yöntemine dayanır.
HRT IĢık kaynağı: 670 mikron diod lazer Ġki boyutlu görüntü (15x15 derece) 64 ardıģık görüntü= 4 mm derinlik Her kesit: 384x384 nokta (x,y ve z aks)
HRT: TEKNIK ÖZELLIKLER OPTĠK SĠNĠR BAġININ DERĠNLĠK DEĞERLERĠ: KONFOKAL YANSIYAN IġIĞIN ÖLÇÜMLERĠNDEN ELDE EDĠLĠR. BU DEĞERLER AKSİYEL UZUNLUK, A SCAN USG, KERATOMETRİK DEGERLER VE REFRAKTİF DEĞERLER KULLANILARAK NORMALĠZE EDĠLĠR VE OPTĠK OLARAK DÜZELTĠLMĠġ OLUR. BU ÖLÇÜM GÖRÜNTÜ KESĠT DÜZLEMĠNĠN HER NOKTASINA UYGULANDIĞINDA HER BĠRĠNĠN TEKRARLANABĠLĠRLĠĞĠNĠN 10 MĠKRON OLDUĞU 384X384 LIK BĠR MATRĠKS VEYA BĠRBĠRĠNDEN BAĞIMSIZ 65536 YÜKSEKLĠK ÖLÇÜMÜ ELDE EDĠLMĠġ OLUR.
HRT: TEKNIK ÖZELLIKLER 10x10, 15x15,20x20 (görüntü alanı büyüklüğü) Toplam görüntü alınma süresi 1,6 saniye Pupil dilatasyonu Ø(1mm) 3 GÖRÜNTÜNÜN ORTALAMASI( yeni cihazlarda otomatik) TRANSVERS REZOLÜSYON 10 MĠKRON AKSĠYEL REZOLÜSYON 300 MĠKRON 64 ardıģık görüntü= 4 mm derinlik Her kesit: 384x384 piksel
HRT Optik disk dıģ kenarı(kontur ÇĠZGĠSĠ) belirlenmesi (kullanıcı) Üç boyutlu değerlendirme REFERANS PLANI
HRT Stereometrik parametrelerin hesaplanması ve gözün glokom varlığına göre sınıflandırması HRT-II: MRA HRT-III: GPS(RVM) HRT-III: Optik disk sınırının kullanıcı tarafından belirlenmesine ihtiyaç duymaz YaĢa ve disk boyutuna göre düzeltme HRT III de normatif veri tabanı II ye göre çok daha kapsamlıdır.
HRT-III
HRT-II:
HRT: ÇıKTı BILGILERI 1) Hasta bilgileri 2) Topografi görüntüsü 3) Reflektans görüntüsü (Moorfield s regresyon analizi) 4) Retinal yükseklik varyasyon grafiği 5) Vertikal ve horizontal interaktif analiz(hrt-ii) 6) Stereometrik analizler 7) Moorfield regresyon analizi (HRT-II ve III) 8) Glokom olasılık skoru ( HRT-III) <%28: NORMAL %28-64: BORDERLĠNE %64: GLOKOM
HRT:STEREOMETRIK ANALIZ HRT-II HRT-III DĠSK, CUKURLUK VE RĠM ALANI ÇUKURLU VE RĠM HACMĠ ÇUKURLUK / DĠSK ALAN ORANI VE LĠNEER ORANI ORTALAMA ÇUKURLUK DERĠNLĠĞĠ MAKSĠMUM ÇUKURLUK DERĠNLĠĞĠ ÇUKURLUK BĠÇĠMĠ ÖLÇÜTÜ ÇĠZGĠ BOYU YÜKSEKLĠK DEĞĠġKENLĠĞĠ ORTALAMA SĠNĠR LĠFLERĠ TABAKASI KALINLIĞI SĠNĠR LĠFLERĠ TABAKASI KESĠT ALANI REFERANS YÜKSEKLĠK ÇUKURLUK/DĠSK ALAN ORANI RĠM ALANI VE VOLÜMÜ ÇUKURLUK ġeklġ ÖLÇÜMÜ ÇĠZGĠ BOYU YÜKSEKLĠK DEĞĠġKENLĠĞĠ ORTALAMA SĠNĠR LĠFĠ TABAKASI KALINLIĞI
HRT: KALITE DEĞERLENDIRMESI Ġyi kalite doğru hesaplama ve değerlendirme Kaliteli görüntü: aydınlık ve keskin sınırları olan bir topografi ve reflektans görüntüsü Disk santralize olmalı Standart deviasyon (SD):aynı pikselin üç farklı görüntüdeki değiģkenliğiniģn göstergesi SD 40 ANALİZ Ø SD sınıflandırması Vertikal ve horizontal kesit eğrilerinin de çentikli olmaması kalite hakkında fikir verir.
TOPOGRAFİK DEĞİŞİKLİK ANALİZİ:BĠR NOKTADAN FARKLI ZAMANLARDA ELDE EDĠLEN YÜKSEKLĠK ÖLÇÜMÜNÜN SADECE ġans ESERĠ FARKLI OLABĠLME OLASILIĞINI HES AP EDER P 0.05 : FARKLILIĞIN ġans ESERĠ OLMA OLASILIĞI YÜKSEK P< 0.05 : DEĞĠġĠKLĠK ġansa BAĞLI OLMA OLASILIĞI DÜġÜK HRT: PROGRESYON DEĞERLENDIRMESI TREND ANALİZĠ:FARKLI PARAMETRELERĠN ZAMAN ĠÇERĠSĠNDE DEĞĠġKENLĠĞĠ LĠNEER OLARAK GÖSTERĠLĠR.
HRT: AVANTAJLAR Hızlı görüntü alınması (7 sn) Pupilla dilatasyonu ve Ģeffaf ortama gereksinimin az oluģu DüĢük ıģık yoğunluğuna ihtiyaç duyulması Gerçek zamanlı 3 boyutlu ölçüme imkan sağlaması Her görüntü bilgisinin 65.000 piksel üzerinde oluģu OHT çalıģmasında kullanılması eldeki data miktarı fazla
HRT: DEZAVANTAJLAR Uygulayıcı bağımlı yönler : disk kontürü ve referans planı, çekim kalitesi Elde edilen ölçümler nisbi olup bireysel ölçümlere göre optik olarak normalize edilmeleri gerekir. Ölçümler özellikle nazal kısımda kan damarlarından etkilenebilir. Normal gözler arasında dahi optik sinir topografisinde çok büyük farklılıkların olması topografik ölçümlerin tek ve kesin tanı testi olmasını kısıtlar. Bu yöntem değiģikliklerin takibi için daha uygundur. Peripapiller retina kalınlığı ölçümü ile sinir lifleri tabakasının ancak indirekt değerlendirmesi yapılabilir. ONH İÇİN UYGUN ANCAK RNLF VE MAKULA İÇİN DEĞİL
HRT: YENI GELIġMELER HRT 3 : SON JENERASYON HEM MRA HEM GPS ANALĠZĠ GPS ANALĠZĠ OPTĠK DĠSK KONTÜRÜNDEN BAĞIMSIZ SONUÇ: OPTİK SİNİR BAŞI TOPOGRAFİSİNİN KANTİTATİF DEĞERLENDİRMESİNİ YAPAR GLOKOM TANISINI DESTEKLEMEK İÇİN OPTİK SİNİR BAŞININ SINIFLANDIRMASINI YAPAR. GLOKOMDAKİ İLERLEMENİN ANALİZİNİ GERÇEKLEŞTİRİR
OPTĠK KOHERANS TOMOGRAFĠ (OKT) Biyolojik doku katmanlarını mikron düzeyinde yüksek çözünürlükte tomografik kesitler alarak görüntüleyen yeni bir tıbbi görüntüleme tanı yöntemidir. ONH, RNLF ve maküla görüntülenir.
OKT B-scan USG Ses yerine ıģık Daha yüksek çözünürlük (1-15 mikron) 800-850 nm infrared ıģık
OKT: PARSIYEL KOHERANS INTERFEROMETRI
OKT OKT 1, 2, 3, STRATUS OKT, SPECTRAL OKT SPEKTRAL DOMAĠN VE FOURĠER DOMAĠN OKT
OKT: MAKÜLA, RNLF, ONH
OKT: MAKÜLA
OKT: RNLF
OKT: ONH
OKT: TAKĠP RNLF kalınlık ölçümlerinin zaman içindeki değiģimi PROGRESYON Görme alanı ve klinik değerlendirmeden daha iyi olduğunu gösteren çalıģmalar mevcut.
OKT: KALITE DEĞERLENDIRMESI Tarayıcı dairenin düzgün yerleģtirilmesi Sinyal kuvveti: Cihaz tarafından saptanır 6 iyi kalite RNLF taramasının homojenliği
OKT: AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARI En iyi aksiyel rezolüsyon ONH, RNLF, Maküla RNLF kalınlık ölçümü(yükseklik Ø) Kolay, güvenilir Pupil dilatasyonuø DüĢük transvers rezolüsyon (spectral domain hariç) Normatif veri tabanı Tek çekim (3Ø) Progresyon analiz programıø
OKT: SONUÇ Objektif ve güvenilir peripapiller RSLT-maküla kalınlık ölçümleri ve optik disk parametreleri ile glokomun tanı ve takibinde uzmanların iģini kolaylaģtırmaktadır.
TARAYICI LAZER POLARĠMETRĠ(SLP) Cihazın adı: GDx Son jenerasyon: GDx-VCC Peripapiller RNFL kalınlığı ölçümü Birefringence prensibi: MERCEKLERDE IġIĞIN ÇĠFT KIRILMASI Kornea, lens, retina
GDX: GÖRÜNTÜLEME SISTEMI Diod lazer 780 nm 15x15 derece ONH merkezli yerleģtirilen bir elips 256x256 piksel renk kodlu data Farklı retardasyon seviyeleri = RNLF kalınlıkları Retardasyon haritası ve deviasyon haritası
GDX-VCC VCC= DEĞĠġKEN KORNEAL KOMPANZASYON MAKULADAKĠ HENLE TABAKASININ BĠREFRĠNJANSI KONTROL OLARAK KULLANILARAK KORNEAL BĠREFRĠNJANS HESAPLANIR FOVEA CĠVARINDA BĠREFRĠNJANS UNĠFORMDUR VE HENLE TABAKASINDAN KAYNAKLANIR. ANTERĠOR SEGMENT KOMPANZASYONU OLMADAN KORNEA BĠREFRĠNJANS YÜZÜNDEN MAKÜLADA KUM SAATĠ GÖRÜNÜMÜ OLUġUR. KUM SAATĠNĠN BÜYÜKLÜĞÜ VE AKSI KORNEAL BĠREFRĠNJANS HAKKINDA BĠLGĠ VERĠR.
GDX: ÇıKTı
GDX ÇIKTISI 1) Hasta bilgileri ve kalite skoru 2) Reflektans görüntüsü: 20x20 derece 16000 fazla nokta Tarama kalitesi belirlenir Kullanıcı elipsi ONH üzerinde santralize eder Hesaplama dairesinin değiģtirilmesi ile elips büyüklüğü arttırılabilir. Hesaplama dairesi iki konsantrik halka arasında kalan alandır ve TSNIT ve sinir lifi indikatör parametreleri ölçümü yapılır. Bu daire geniģletilerek geniģ peripapiller atrofi alanı ölçülebilir.
3) RNLF kalınlık haritası: Sarı, kırmızı gibi sıcak renkler kalın RNLF Mavi, yeģil gibi soğuk renkler ince RNLF Tipik görüntü superior ve inferior liflerin kalın olmasına bağlı vertikal papyon görüntüsü
GDX 4) TSNIT grafiği: siyah çizgi Ģeklinde 500 gözden oluģturulan normotif veritabanından oluģturulan normal sınırların boyandığı grafikte hastanın RNLF kalınlığı izlenir. Bu grafik hesaplama cetveli içerisinde kalan datalardan oluģturulur. 5) TSNIT simetri haritası: hastanın sağ ve sol gözüne ait değerler birarada gösterilir. 6) TSNIT karģılaģtırma ve seri analiz grafiği:farklı vizitlerde aynı gözün değerlerini karģılaģtırır, rutin çıktılarda yer almaz.
7) Deviasyon haritası: normotif veritabanına göre hastanın RNLF kalınlığının karģılaģtırıldığı haritadır. Renk kodlu kareler normalden sapmanın miktarı hakkında bilgi verirler. Haritanın altında renklerin istatistiksel anlamları yer alır.
GDX 8) TSINT parametreleri: hesaplama alanından hesaplanır Renk kodlu ( p değerlerine göre) TSNIT ortalaması Superior ortalama Inferior ortalama TSNIT SD ve gözler arası asimetri 9)Sinir lifi indikatörü(nfi): kiģinin glokom olması olasılığının göstergesi Hesaplama dairesinin içi ve dıģındaki data kullanılarak hesaplanı <30: low likelihood of glaucoma 30 50: glaucoma suspect 50: high likelihood of glaucoma.
GDX: KALITE DEĞERLENDIRMESI Taranan alanın uygun aydınlatma ve fokuslanması ONH siyah karenin içerisinde kalacak Ģekilde taranmalı Harekete bağlı artefaktlar en aza indirilmeli Elips ONH a göre santralize edilmeli. Bu boyuttan daha önemli Cihazın kendinin verdiği bir kalite skoru mevcut (7-10 arası ideal) fiksasyon, refraksiyon ve hizalama konusunda onay veriyor.
GDX: AVANTAJ VE DEZAVANTAJLARı Hızlı ve kolay peripapiller RNLF görüntülemesi Görüntü kalitesini değerlendirmek için interaktif özellikler sunuyor. Pupil dilatasyonu gerekmiyor 1 saniyeden kısa sürüyor Sadece RNLF hakkında bilgi sağlıyor. Korneal cerrahiler ölçümlerde hataya neden olabilir ancak VCC ile bu sorun ortadan kalkıyor. Maküler patolojiler VCC hesaplamasını bozabilir. NFI özel bir değer ve bağımsız olarak geçerliliğini değerlendirmek mümkün değil.
SONUÇ YENİ GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ GLOKOM HASTALARINDAKİ KOMPLİKE KARAR VERME SÜRECİNE KATKIDA BULUNACAK ŞEKİLDE OBJEKTİF VE KALİTATİF VERİLER SAĞLAMAKLA BİRLİKTE DENEYİMLİ BİR OFTALMOLOĞUN HASTA DEĞERLENDİRME KAPASİTESİNİN ÖNÜNE GEÇMİŞ DEĞİLLER. ANALİZ SONUÇLARINI DEĞERLENDİRMEMİZE KATMADAN ÖNCE KALİTE VE GÜVENİLİRLİK ÖLÇÜTLERİNE DİKKAT ETMEMİZ GEREKİR.