Bölüm 33 PELVİK BASI TAMPONU G. A. Dildy III A. Altıntaş Doğum sonu kanamayı durdurmakta farmakolojik ve cerrahi girişimler yetersiz olduğunda elde son çare olarak histerektomi kalır 1. Louisiana Devlet Üniversitesi nin New Orleans daki Charity Hastanesi doğum servisinde 1975 1981 yılları arasında doğumla ilgili nedenlerle yapılan histerektomi insidansı 1.000 doğumda 1,21 dir 2. Doğumla ilgili kanama sıklığı ise 1.000 doğumda 0,33 0,70 arasında değişmektedir 3 6. Bu durumda yılda 4.000 doğum gerçekleşen orta derecede yoğun doğum servis lerinde 3 acil histerektomi yapılması beklenir. Obstetrik nedenli kanamaya bağlı yapılan histerektomilerde anne ölüm hızı yüksektir (% 4 4,5). Bunun histerektomiye karar verilmesi sırasında hastanın genel durumun kötü olması, özellikle anatomiyi bozan etkenlerin varlığı ve kanamanın fazla olması nedeniyle cerrahi görüşün zor olduğu durumlarda cerrahi girişimin teknik olarak zorlaşması gibi birçok nedeni vardır 4,5. Clark ve ark. doğumla ilgili nedenlere bağlı histerektomilerde ortalama kan kaybının 3,5 litre olduğunu bildirmişlerdir 7. Bu kitapta birkaç bölümde de vurgulandığı gibi aşırı kanama ve histerektomiye sıklıkla ikincil pıhtılaşma bozuklukları eşlik eder. Pıhtılaşma bozuklukları oluşursa cerrahi güdükler güvenli bir şekilde bağlanmasına rağmen histerektomi sonrasında kanama sürer ve cerrahi ekibi daha da sıkıntıya sokar. Karına ve pelvise tampon uygulaması karaciğer travması, preeklampsi sırasında görülen karaciğer yırtılması, rektum kanseri ve jinekolojik kanser cerrahisi gibi birçok durumda kanamayı kontrol etmek için kullanılan çok eski bir cerrahi uygulamadır 8 10, 11. Kuru laparotomi tamponları veya bowel bag gibi değişik tampon yapma yöntemleri tanımlanmıştır 11,12. Ancak bu yöntemler damar içi sıvı hacminin kontrolü ve kararlı duruma gelmesini sağlandıktan sonra yeniden laparotomi yapılarak tamponların çıkarılmasını gerektirir. Obstetrik kanamaları kontrol altına almak için yeniden laparotomi yapılmasına gerek bırakmayan, ciltten yerleştirilen 22 fr kateter üzerinde şişirilmiş kondom veya penroz dren içinde ribbon gauze gibi yeni uygulamalar da vardır 13,14. Ancak bu uygulamaların kullanım alanı sınırlıdır. 1926 yılında Logothetopoulos histerektomi sonrasında kontrol edilemeyen pelvis kanamalarında kanamayı kontrol etmek için bir tampon tanımlamıştır 15. Bu teknik daha sonraları mantar, paraşüt, şemsiye, pelvik baskı veya Logothetopoulos tamponu olarak isimlendirilmiştir. Bu tamponlama yönteminin histerektomiden sonra uygulanan bir yöntem olduğunun akılda tutulması önemlidir. Sıklıkla yapıldığı gibi, uterus atonisine bağlı veya plasenta yerleşme yerinden olan doğum sonrası kanamayı kontrol altına almak için uygulanan uterusa tampon koyma veya uterus içine konan çeşitli balon uygulamalarıyla karıştırılmamalıdır 16 19. Pelvise bası tamponu geniş yüzeylerden, ven pleksuslarından ve ulaşılması zor olan alanlardan kaynaklanan kanama üzerine uyguladığı homojen basınçla kanama alanlarını pelvis veya fasiyaya doğru sıkıştırır 20,21. Parente ve arkadaşlarına göre bu konudaki ilk makale yayınlandıktan sonraki 10 yıl içerisinde European Medical Journal de pelvis basısı tamponu ile ilgili birkaç referans yayınlanmıştır 21. İngiliz literatüründe ilk yayınlanan olgu 1960 lı yıllarda olmuştur 20,21. Bu olguda histerektomi sonrası kanama kontrolü yapılmıştır. O günden sonra obstetrik histerektomilerden sonra oluşan kanama kontrolü ile ilgili birkaç olgu sunumu ve olgu serileri yayınlanmıştır 22 26. Bu yayınlar Tablo 1 de özetlenmiştir. Jinekolojik kanamalar ilgili 23, obstetrik kanamalarla ilgili 13 olgu vardır. Jinekolojik olgularda % 100, obstetrik kanamalı olgularda % 85 başarı sağlanmıştır. Kötü sonuçların yayınlanma olasılığının daha zayıf ve geriye doğru toplanmış nadir olgulardan yapılan serilerde gerçek başarı oranını belirlemenin zor olduğu akılda tutulmalıdır. Bununla beraber olguların çoğunda kanama kontrolünün sağlandığı anlaşılmaktadır. Şekil 1 de görüldüğü gibi tampon uç uca bağlanmış steril gazlı bez yumaklarıyla (bu olguda 5 adet 11,4 cm x 2,8 m gazlı bez tamponlarıyla) doldurulmuş 287
Şekil 1: Radyoopak örtü, steril gaz ve infüzyon seti kullanarak yapılan pelvis bası tamponunun fotoğrafı. Daha fazla açıklama için metne bakınız bir keseden (X ışınlarıyla görülen bir örtü yeğlenir, ancak diğer malzemeler de olabilir) oluşur. Tamponlar kesenin içine tepesinden (A) başlayarak bir ucu kesenin boynundan dışarı sarkacak (B- D) şekilde doldurulur. Gösterildiği gibi gerçek pelvise tam olarak uyum sağlayabilmesi için gazlı bezler yerleştirmeden hemen önce tamponun içinden çıkartılmalıdır. Tampon pelvise karından yerleştirilmeli (Şekil 2) ve boyun vajinadan sokulan bir cerrahi klemp yardımıyla dışarı çıkartılmalıdır. Tamponun arkasında ince bağırsak sıkışmamasına özen gösterilmelidir. Tampon boyun kısmından damar içine sıvı vermekte kullanılan plastik hortumlar kullanılarak bağlanır. Hortumların diğer ucu ise yatağın ucundan aşağı sarkıtılan 1 litrelik serum torbasına bağlanarak traksiyon ve bası uygulanır. Daha fazla traksiyon gerekirse ilave serum şişesi asılır veya trendelenburg pozisyonu yükseltilerek yardımcı olunur. Serum hortumlarından yapılan askı bağları basit olarak yatağın ucundan sarkıtılabileceği gibi, ortopedik askılar da kullanılabilir. Tamponun baskı uygulaması tamponun boynu perineye yapışık yerleştirilen 80 no doughnut pesser (burada gösterilmedi) içinden geçirilip ucuna cerrahi bir klemp takılarak da devam ettirilebilir. Ancak bu durumda baskı nedeniyle perinede nekroz olmamasına özen gösterilmelidir. Ameliyat sonrası kanama takibi için periton içine geniş kanallı kapalı sistem bir drenaj kateteri (örn: Jackson-Pratt) yerleştirilmesini önermekteyiz. İdrar sondası hem idrar çıkış miktarını kontrol etmek, hem de tıkanmayı önlemek açısından yararlı olur. Hastanın dolaşımı kararlı hale geldikten sonra sedasyon altında gazlı bezler vajinadan yavaş yavaş (kanamayı yeniden başlatmamak için) çekilmeye başlanır. Tamponu içerde bırakmanın en uygun süresi değişmektedir. Ancak içeride uzun süre kalmasının bazı riskleri vardır (aşağı açıklanmaktadır). Tampon genellikle vajinadan çıkarılabilir. Ancak bazen laparoskopi veya laparotomi gerekebilir. 288
Tablo 1: Obstetrik ve jinekolojik nedenlerle pelvik bası tamponu uygulanan olgular. Kanamayı kontrol edebilen son uygulama pelvis bası tamponu ise başarılı olarak kabul edilmiştir. Dildy ve ark. alınmıştır 26. Seriler Jinekolojik olgularda başarı oranı Obstetrik olgularda başarı oranı Parente, 1962 21 14/14 - Burchell, 1968 20 8/8 - Cassels, 1985 22-1/1 Robie, 1990 23-1/1 Hallak, 1991 24-1/1 Howard, 2002 25-1/1 Dildy, baskıda 26 1/1 7/9 Toplam 23/23 (% 100) 11/13 (% 85) Travma sonrası karın içi kanama geçiren hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada, Garrison ve ark. hipotermi, uzamış hipotansiyon, pıhtılaşma bozukluğu ve asidoz varsa tamponu erken koymak gerektiğini göstermişlerdir 27. Bu nedenle hemostaz belirgin olarak bozulduğunda tamponlama daha erken yapılmalıdır. Daha önceden yoğun kan transfüzyonu yapılan ve kontamine olmuş alana yabancı cisim yerleştirilen bu kritik hastalarda ciddi febril hastalıklara çok sık rastlanır 26. Pelvis bası tamponu uygulanan her olguda proflaktik geniş spektrumlu antibiyotik başlanmalı ve tampon çıkartılıp hasta en az 24 48 saat afebril bir dönem geçirene kadar devam edilmelidir. Bir başka çalışmada 72 saatten az tampon kalan olgularda, daha fazla kalanlara göre daha az apse, sepsis ve ölüm olduğu göstermiştir 28. Bu nedenle hastanın durumu kararlı hal alır almaz tampon çekilmelidir. Özet olarak pelvis bası tamponu kolayca elde edilebilen tıbbi malzeme kullanarak oluşturulabilecek basit bir yöntemdir ve olguların önemli bir kısmında kanamayı kontrol altına alır. Eğer pelvis bası tamponu başarısız olursa diğer tıbbi, cerrahi veya girişimsel radyoloji teknikleri kullanılarak kanamanın durdurulması gerekir 29 31. Pelvis bası tamponu özellikle selektif arter embolizasyonu gibi ileri teknikler henüz olmadığı veya pelvis damarı bağlanması gibi cerrahi tekniklerin yerleşemediği gelişmekte olan ülkelerde yararlı olabilir. Gelişmiş ülkelerde ise pelvis bası tamponu hastayı üçüncü basamaktaki bir hastaneye gönderirken kullanılacak geçici bir yöntem olarak yararlı olur. Vakaların çoğunda pelvis bası tamponu cerrahi sonrasında kritik hastaların hemodinamik, hematolojik ve asitbaz dengesinin düzeltileceği yere transfer ederken kullanılan bir yöntemdir. Şekil 2: Pelvis bası tamponunun yerleştirilmesini gösteren diyagram. Daha fazla açıklama için metne bakınız. 289
Kaynaklar: 1. Dildy GA, 3rd. Postpartum hemorrhage: new management options. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:330 44 2. Plauche WC, Wycheck JG, Iannessa MJ, Rousset KM, Mickal A. Cesarean hysterectomy at Louisiana State University, 1975 through 1981. South Med J 1983;76:1261 3 3. Baskett TF. Emergency obstetric hysterectomy. J Obstet Gynaecol 2003;23:353 5 4. Eniola OA, Bewley S, Waterstone M, Hooper R, Wolfe CD. Obstetric hysterectomy in a population of South East England. J Obstet Gynaecol 2006;26:104 9 5. Kwee A, Bots ML, Visser GH, Bruinse HW. Emergency peripartum hysterectomy: A prospective study in The Netherlands. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006;124:187 92 6. Lau WC, Fung HY, Rogers MS. Ten years experience of caesarean and postpartum hysterectomy in a teaching hospital in Hong Kong. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997;74: 133 7 7. Clark SL, Yeh SY, Phelan JP, Bruce S, Paul RH. Emergency hysterectomy for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1984;64:376 80 8. Feliciano DV, Mattox KL, Burch JM, Bitondo CG, Jordan GL Jr. Packing for control of hepatic hemorrhage. J Trauma 1986;26:738 43 9. Smith LG Jr, Moise KJ Jr, Dildy GA 3rd, Carpenter RJ Jr. Spontaneous rupture of liver during pregnancy: current therapy. Obstet Gynecol 1991;77:171 5 10. Zama N, Fazio VW, Jagelman DG, Lavery IC, Weakley FL, Church JM. Efficacy of pelvic packing in maintaining hemostasis after rectal excision for cancer. Dis Colon Rectum 1988;31: 923 8 11. Finan MA, Fiorica JV, Hoffman MS, et al. Massive pelvic hemorrhage during gynecologic cancer surgery: pack and go back. Gynecol Oncol 1996;62:390 5 12. Ghourab S, Al-Nuaim L, Al-Jabari A, et al. Abdomino-pelvic packing to control severe haemorrhage following caesarean hysterectomy. J Obstet Gynaecol 1999;19:155 8 13. Luijendijk RW, Jn IJ, Jeekel J, Bruining HA. An inflated condom as a packing device for control of haemorrhage. Br J Surg 1994;81:270 14. Awonuga AO, Merhi ZO, Khulpateea N. Abdominal packing for intractable obstetrical and gynecologic hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet 2006;93:160 3 15. Logothetopulos K. Eine absolut sichere blutstillungsmethode bei vaginalen und abdominalen gynakologischen operationen. [An absolutely certain method of stopping bleeding during abdominal and vaginal operations.] Zentralbl Gynakol 1926;50:3202 4 16. Maier RC. Control of postpartum hemorrhage with uterine packing. Am J Obstet Gynecol 1993;169:317 21; discussion 321 3 17. Katesmark M, Brown R, Raju KS. Successful use of a Sengstaken Blakemore tube to control massive postpartum haemorrhage. Br J Obstet Gynaecol 1994;101:259 60 18. Johanson R, Kumar M, Obhrai M, Young P. Management of massive postpartum haemorrhage: use of a hydrostatic balloon catheter to avoid laparotomy. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108:420 2 19. Bakri YN, Amri A, Abdul Jabbar F. Tamponade-balloon for obstetrical bleeding. Int J Gynaecol Obstet 2001;74:139 42 20. Burchell RC. The umbrella pack to control pelvic hemorrhage. Conn Med 1968;32:734 6 21. Parente JT, Dlugi H, Weingold AB. Pelvic hemostasis: a new technic and pack. Obstet Gynecol 1962;19:218 21 22. Cassels JW Jr, Greenberg H, Otterson WN. Pelvic tamponade in puerperal hemorrhage. A case report. J Reprod Med 1985;30:689 92 23. Robie GF, Morgan MA, Payne GG Jr, Wasemiller-Smith L. Logothetopulos pack for the management of uncontrollable postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 1990;7:327 8 24. Hallak M, Dildy GA 3rd, Hurley TJ, Moise KJ Jr. Transvaginal pressure pack for lifethreatening pelvic hemorrhage secondary to placenta accreta. Obstet Gynecol 1991;78:938 40 25. Howard RJ, Straughn JM Jr, Huh WK, Rouse DJ. Pelvic umbrella pack for refractory obstetric hemorrhage secondary to posterior uterine rupture. Obstet Gynecol 2002;100:1061 3 26. Dildy GA, Scott JR, Saffer CS, Belfort MA. An effective pressure pack for severe pelvic hemorrhage (submitted) 27. Garrison JR, Richardson JD, Hilakos AS, et al. Predicting the need to pack early for severe intra-abdominal hemorrhage. J Trauma 1996; 40:923 7; discussion 927 9 28. Abikhaled JA, Granchi TS, Wall MJ, Hirshberg A, Mattox KL. Prolonged abdominal 290
packing for trauma is associated with increased morbidity and mortality. Am Surg 1997;63:1109 12; discussion 1112 3 29. Bouwmeester FW, Jonkhoff AR, Verheijen RH, van Geijn HP. Successful treatment of lifethreatening postpartum hemorrhage with recombinant activated factor VII. Obstet Gynecol 2003;101:1174 6 30. Clark SL, Phelan JP, Yeh SY, Bruce SR, Paul RH. Hypogastric artery ligation for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 1985;66:353 6 31. Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G. Uterine artery embolization: an underused method of controlling pelvic hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 1997;176:938 48 291