Journal of Neurological Sciences [Turkish] 25:(3)# 15; 169-175, 2008 http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=229 Klinik Araştırma İnme Sonrasında Yaşam Kalitesini Etkileyen Faktörler Özlem ŞENOCAK, Özlem EL, Gözde Özcan SÖYLEV, Soner AVCILAR, Özlen PEKER Özet Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, FTR, İzmir, Türkiye İnme hayatın tüm alanlarını etkileyen kronik, önemli bir sağlık sorunudur. İnme sonucu oluşan nörolojik yetersizlikler hastalarda önemli fonksiyonel özürlülüğe yol açar. Bu çalışmanın amacı inmeli hastalarda fonksiyonel durumu değerlendiren özürlülük ölçütleri ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkiyi saptamak; yaş, cinsiyet, inme süresi ve etkilenen tarafın yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini araştırmaktır. Çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İnme Polikliniğinde izlenen 68 hasta alındı. Hastaların fonksiyonel özürlülük durumu Brunnstrom evresi, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü (FBÖ) skoru ve Rivermaed Mobilite İndeksi (RMİ) ile değerlendirildi. Yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde Nothingham Sağlık Profili () kullanıldı. Çalışma sonunda, kadın, erkek veya sağ, sol taraf tutulumu olan inmeli olgularda yaşam kalitesinin alt skorlarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptamadık. İnme süresi ile yaşam kalitesinin alt skorları arasında korelasyon saptamazken, yaş ile sadece yaşam kalitesi uyku alt skoru arasında anlamlı pozitif korelasyon saptadık. FBÖ ile yaşam kalitesi ölçütü nin fiziksel mobilite (r= -0.609, p=0.000), sosyal izolasyon (r= -0.403, p=0.009) ve emosyonel reaksiyon (r= -0.330, p=0.035) alt bölümleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı. RMİ ile de nin fiziksel mobilite (r= -0.509, p=0.001), enerji (r=-0.365, p=0.019), sosyal izolasyon (r=-0.319, p=0.042) alt bölümleri arasında da anlamlı negatif korelasyon saptandı. Sonuç olarak, inmeli hastalarda özürlülük yaşam kalitesini önemli ölçüde bozar ve bu hastaların fonksiyonel bağımsızlıklarının arttırılması yaşam kalitesini olumlu yönde etkileyecektir. Anahtar Kelimeler: İnme, yaşam kalitesi, özürlülük Abstract Factors Affecting Quality Of Life Following Stroke Stroke is a chronic and important health problem affecting all aspects of an individual s life. Neurological impairment resulting from stroke leads to functional disability in patients. The 169
aim of this study is to investigate the effects of age, gender, duration of stroke and side of hemiplegia on the quality of life and the correlation between disability indices and the quality of life. Sixty-eight patients followed by the Stroke Policlinic of Physical Medicine and Rehabilitation Department were included in the study. Functional status was evaluated with Brunnstrom Assessment, Functional Independence Measurement (FIM)and Rivermaed Mobility Index (RMI). Nothingham Health Profile (NHP) was used for the evaluation of quality of life. We did not determine any statistically significant difference in the subdivisions of quality of life between male and female patients and right or left hemiplegia patients. We also found that there was no correlation between the duration of stroke and subdivisions of quality of life whereas there was a positive correlation between age and only sleep subdivision of quality of life. A significant negative correlation was observed between Functional Independence Measurement and following subdivisions of Nothingham Health Profile: physical mobility (r= -0.609, p=0.000), social isolation (r= -0.403, p=0.009) and emotional reaction (r= -0.330, p=0.035). There was also a significant negative correlation between Rivermaed Mobility Index and such subdivisions of Nothingham Health Profile as physical mobility (r= -0.509, p=0.001), energy(r=-0.365, p=0.019), and social isolation (r=-0.319, p=0.042) As a result, disability ruins the quality of life in stroke patients. Improving the functional independence of these patients will affect their quality of life positively. Keywords: Stroke, quality of life, disability GİRİŞ İnme tüm dünyada ölüm ve özürlülük nedenlerinin başlarında yer alır. Patel ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada inme sonrası birinci yılda özürlülük oranı %26.1, engellilik oranı %55 olarak bildirilmektedir. (12) Bu nedenle sağlıkla ilgili yaşam kalitesini önemli ölçüde etkilemektedir. Yaşam kalitesi kişilerin hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak, yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimidir. (13) İnme geçiren hastalarda rehabilitasyonun temel hedefi, kişinin uzun süreli, bağımsız, güvenli, mutlu, üretken ve yüksek kaliteli bir yaşam sürmesini sağlamaktır. (3) Son yıllarda inme sonrası yaşam kalitesi ile ilişkili faktörler ve yaşam kalitesinin arttırılmasına yönelik çalışmalar önem kazanmıştır. (1,4,5,6,7,8,11,12) Çünkü, yaşam kalitesi inmenin hasta tarafından algılanan etkilerini gösterir. Bu nedenle değerlendirilmesi ve etkileyen faktörlerin ortaya konması önemlidir. Elde edilen bilgiler rehabilitasyon hedeflerinin belirlenmesinde de hekimi yönlendirecektir. Özürlülüğün inme sonrası yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktörlerden biri olduğu düşünülür. Bu çalışmada özürlülük durumunu değerlendiren fonksiyonel ölçekler ile yaşam kalitesi arasındaki ilişkinin saptanması ve yaş, cinsiyet, inme süresi ve etkilenen tarafın yaşam kalitesi üzerindeki etkilerinin araştırılması amaçlanmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma fakültemiz etik kurulu tarafından onaylanmıştır. Çalışmaya Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı İnme Polikliniğinde takip edilen inme tanısı almış 68 hasta alındı. Afazisi, ciddi kognitif hastalığı, ihmal fenomeni olan hastalar çalışmaya dahil edilmedi. 170
Tablo 1:Hastaların demografik verileri Yaş (yıl) 61.39±12.14 İnme süresi (yıl) 3.85±4.73 Erkek (%)/Kadın(%) 45 (%66.2)/23 (%33.8) İnme tipi 56 (%82)/12 (%18) Enfarkt (%)/Kanama (%) Tablo 2:Yaş, inme süresi ve yaşam kalitesi () ölçütü arasındaki korelasyonlar Fiziksel Mobilite Ağrı Uyku Enerji Sosyal izolasyon Emosyonel reaksiyon Yaş r=0,110 p=0.49 r=0.207 p=0.19 r=0.363 p=0.02 r=0.145 p=0.36 r=0.170 p=0.28 r=0.217 p=0.17 İnme süresi r=-0.106 P=0.50 r=-0.01 p=0.94 r=-0.157 p=0.32 r=0.074 p=0.64 r=-0.132 p=0.41 r=-0.105 p=0.51 Tablo 3: Sağ ve sol hemiplejisi olan inmeli olguları karşılaştırılması Sağ Sol p Brunnstrom üst ekstremite 3.58±1.81 3.18±1.80 0.37 Brunnstrom el 3.19±1.98 2.90±2.02 0.11 Brunnstrom alt ekstremite 4.41±1.50 3.84±1.43 0.55 FBÖ 92.51±31.84 86.91±30.61 0.42 RMİ 10.44±4.87 8.26±4.99 0.08 Fiziksel Mobilite 47.77±33.98 59.33±29.47 0.25 -Ağrı 24.24±34.85 30.13±35.65 0.59 -Uyku 26.43±31.69 23.07±29.67 0.73 -Enerji 56.96±38.76 59.86±38.28 0.81 -Sosyal izolasyon 27.67±28.43 23.05±34.18 0.63 Emosyonel reaksiyon 18.97±27.05 38.38±41.22 0.07 171
Tablo 4:Erkek ve kadın olguların karşılaştırılması Erkek Kadın p Brunnstrom üst ekstremite 3.48±1.84 3.21±1.75 0.56 Brunnstrom el 3.26±1.97 2.65±2.01 0.23 Brunnstrom alt ekstremite 4.22±1.44 4.00±1.59 0.56 FBÖ 93.75±31.10 80.95±30.22 0.11 RMİ 10.45±4.69 7.45±5.11 0.02 Fiziksel Mobilite 50.04±33.78 56.09±30.88 0.55 -Ağrı 27.73±37.55 25.79±32.52 0.86 -Uyku 24.17±27.76 25.86±34.13 0.86 -Enerji 48.63±40.23 69.35±33.06 0.08 -Sosyal izolasyon 21.62±29.55 30.29±32.28 0.37 Emosyonel reaksiyon 26.69±35.44 28.41±35.26 0.87 Tablo 5 : FBÖ, RMİ ve yaşam kalitesi () ölçütü arasındaki korelasyonlar Fiziksel Mobilite Ağrı Uyku Enerji Sosyal izolasyon Emosyonel reaksiyon FBÖ r=-0.609 p=0.00 r=-0.173 p=0.27 r=0.076 p=0.63 r=-0.271 p=0.08 r=-0.403 p=0.00 r=-0.330 p=0.03 RMİ r=-0.509 p=0.00 r=0.224 p=0.15 r=0.054 p=0.73 r=-0.365 p=0.01 r=-0.319 p=0.04 r=-0.297 p=0.05 Çalışmaya alınan hastaların yaş, cinsiyet, etkilenen taraf ve inme süresi ile ilgili verileri toplandı. Değerlendirmede, Brunnstrom evrelemesi, Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü, Rivermaed Mobilite İndeksi, Nothingham Sağlık Profili kullanıldı: Brunnstrom evrelemesi Hemiplejik hastaların motor gelişimini değerlendiren bir testtir. Bu testde hemiplejik hastanın iyileşme süreci 6 evre olarak tanımlanmıştır. Bu evrelemeye göre en düşük evre, evre I (flask istemli hareketin olmadığı evre), en yüksek evre, evre VI (izole eklem hareketinin olduğu evre) olarak belirlenmiştir. Üst ekstremite, alt ekstremite ve el ayrı ayrı değerlendirilir. (14) Fonksiyonel Bağımsızlık Ölçütü (FBÖ) Fonksiyonel özürlülüğün değerlendirilmesi amacıyla FBÖ kullanıldı. FBÖ, kendine bakım, sfinkter kontrolü, mobilite, yer değiştirme, iletişim, sosyal algılama fonksiyonlarını değerlendirir. Total skoru 18-126 (tam bağımlı-tam bağımsız) arasında değişir. (10) 172
Rivermaed Mobilite İndeksi (RMİ) Bölgesel özürlülüğün değerlendirilmesi için RMİ nin türkçe versiyonu dolduruldu. RMİ mobilite durumunu ölçmeye odaklı ve temel mobilite etkinliklerini içeren tek boyutlu bir indeks tir. 14 soru ve bir gözlemden oluşan, yatak içinde dönmeden koşmaya kadar bir dizi hiyerarşik aktiviteyi içermektedir. Sorulara yanıtlarda kişinin kendi bildirimi esastır. Yalnızca 5. madde ise gözlemci tarafından değerlendirilmektedir. Her evet yanıt için 1 puan verilmekte ve 0-15 arası puan alınabilinmektedir. 15 puan mobilitede sorun olmadığını, 14 puan ve altı mobilite sorunu olduğunu göstermektedir. (2) Nothingham Sağlık Profili () Yaşam kalitesinin değerlendirilmesinde Türkçe versiyonu kullanıldı. nin fiziksel mobilite, ağrı, uyku, emosyonel reaksiyonlar, sosyal izolasyon ve enerji başlıklı alt bölümleri vardır. Her bölüm 0-100 arası puanlandırılır. (9) Elde edilen verilerin istatistiksel değerlendirilmesi SPSS 11.0 programı kullanılarak yapıldı. Gruplar arası kıyaslamalarda Student t testi, değişkenler arasında korelasyon analizinde Pearson testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için p<0,05 kabul edildi. BULGULAR Hastaların demografik verileri Tablo 1 de verilmiştir. 68 hastadan 41 hastada değerlendirilmesi mevcut idi. Yaş, inme sonrasında geçen süre ile yaşam kalitesi ölçütü nin alt bölümleri arasında korelasyon Tablo 2 de gösterilmiştir. Sadece nin uyku skoru ile yaş arasında pozitif korelasyon saptandı. Olguların 37 sinde sağ (%54.4) ve 31 inde de (%45,6) sol taraf tutulumu mevcuttu. Sağ ve sol taraf inme olguları karşılaştırıldığında Brunnstrom evrelemeleri, FBÖ skoru, RMİ ve alt bölümleri arasında anlamlı bir fark saptanmadı (Tablo 3). Erkek ve kadın olgular karşılaştırıldığında nin alt gruplarında cinsiyetler arası fark bulunmadı. Diğer ölçeklerden sadece RMI kadınlarda daha düşük saptandı (Tablo 4). FBÖ ile yaşam kalitesi ölçütü nin fiziksel mobilite (r=-0.609, p=0.000), sosyal izolasyon (r=-0.403, p=0.009) ve emosyonel reaksiyon (r=-0.330, p=0.035) alt bölümleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı. RMİ ile de nin fiziksel mobilite (r=-0.509, p=0.001), enerji (r=-0.365, p=0.019), sosyal izolasyon (r=-0.319, p=0.042) bölümleri arasında da anlamlı negatif korelasyon saptandı. (Tablo 5) TARTIŞMA Yaşam kalitesi kişilerin hedefleri, beklentileri, standartları, ilgileri ile bağlantılı olarak, yaşadıkları kültür ve değer yargılarının bütünü içinde durumlarını algılama biçimidir. (13) İnme kişide ciddi fiziksel aktivite kaybına neden olan bir hastalıktır ve bununla ilişkili olarak da sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde önemli bir etkiye yol açmaktadır. (3,12) Sağlıkla ilgili yaşam kalitesi, fiziksel, fonksiyonel, duygusal, sosyal, ekonomik ve ruhsal faktörler ile ilişkilidir ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesi ölçekleri tüm bu alt grupları içerir. (7,13) Yaşam kalitesi ölçüm sonuçlarından elde edilen bilgiler, hastanın problemlerinin belirlenmesinde, tedavi önceliklerinin saptanmasında, hastalık sürecinin izlenmesinde ve sağlık planlayıcılarının yeni fikirler üretmesinde yarar sağlar. (13) Literatürde inmeye bağlı mortalite ile ilgili yapılmış birçok epidemiyolojik çalışma vardır ancak inme sonrası uzun dönem sonuçlar ve yaşam kalitesi üzerine olan etkileri son yıllarda önem kazanmıştır. (5,7,8,12) Carold-Altar ve arkadaşları, yaşam kalitesinin çok yönlü yaklaşımla değerlendirilmesi ve bu değerlendirmenin, fiziksel, fonksiyonel, psikolojik ve sosyal sağlık parametrelerini içermesi gerektiğini savunmuşlardır. (5) 173
Bu çalışmada, inme süresi ile yaşam kalitesi bölümleri arasında korelasyon saptamadık. Yaş ile sadece uyku alt skoru arasında korelasyon bulduk. Aprile ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada inmeli hastalarda yaş ile özürlülük indeksi, Barthel indeksi, Rankin skalası arasında korelasyon saptanırken, yaşam kalitesini değerlendiren Kısa-Form 36 nın alt bölümlerinden sadece genel sağlık durumu ile yaş arasında korelasyon saptamışlardır. Yine aynı çalışmada inme süresi ile Kısa- Form 36 nın alt bölümlerinden ağrı arasında korelasyon bulmuşlardır. (1) Naess ve arkadaşları yaşın Kısa-Form 36 nın alt bölümlerinden sadece fiziksel fonksiyonu etkilediğini belirtmişlerdir. (11) Jönsson ve arkadaşları ise, yaşın inme sonrası yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktörlerden biri olduğunu vurgulamışlardır. (6) Çalışmamızda olguların 37 sinde sağ (%54.4) ve 31 inde de (%45,6) sol taraf tutulumu mevcuttu. Sağ ve sol taraf inme olguları karşılaştırıldığında alt bölümleri arasında anlamlı bir fark saptanmadık. Erkek ve kadın olgular arasında da alt bölümlerinde fark bulmadık. Aprile inme sonrası kadınlarda yaşam kalitesinin daha çok bozulduğunu belirtmektedir. (1) Jönsson ise kadınlarda yaşam kalitesi alt skorlarında fiziksel rol, emosyonel fonksiyon, genel sağlık ve mental skorları daha yüksek bulmuştur. (6) Naess Kısa-Form 36 skorlarından sadece vital durumun kadınlarda daha düşük olduğunu, diğer alt gruplarda cinsiyetler arası fark olmadığını belirtmişlerdir. (11) Çalışmamamızda, FBÖ ile yaşam kalitesi ölçütü nin fiziksel mobilite, sosyal izolasyon ve emosyonel reaksiyon alt bölümleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptadık. Aprile ve arkadaşları da özürlülüğün yaşam kalitesi üzerindeki etkilerini araştırmışlardır. Araştırıcılar, yaşam kalitesini Kısa-Form 36 ile, özürlülüğü de Barthel indeksi, FBÖ, Modifiye Rankin skalası ve deambulasyon indeksi ile değerlendirmişlerdir. FBÖ ile yaşam kalitesi alt gruplarından fiziksel fonksiyon, fiziksel rol, emosyonel durum ve mental sağlık arasında korelasyon saptamışlardır. Benzer şekilde diğer bir ölçek olan Modifiye Rankin skalası ile fiziksel fonksiyon, emosyonel durum, mental sağlık arasında da ilişki saptamışlardır. Sonuçta araştırıcılar özürlülüğün yaşam kalitesini belirgin derecede etkilediğini vurgulamışlardır. (1) Gökkaya ve arkadaşları inme geçiren ve sağlıklı kişileri değerlendirdikleri çalışmalarında FBÖ ile nin enerji, fiziksel mobilite ve uyku alt bölümleri arasında belirgin anlamlı negatif korelasyon, sosyal izolasyon ve emosyonel reaksiyon alt bölümleri arasında anlamlı negatif korelasyon saptamışlar, FBÖ ile nin ağrı alt bölümü arasında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptamamışlardır. (7) Kong ve ark. çalışmalarında inme geçiren hastalarda sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi değerlendirmesinde Kısa-Form 36 yı, fonksiyonel durum değerlendirmesinde de Modifiye Barthel indeksini kullanmışlar, Kısa-form 36 nın fiziksel ve mental değerlendirme parametreleri ile Modifiye Barthel indeksi arasında anlamlı korelasyon bulamamışlar, depresyon ile yaşam kalitesi arasında ise anlamlı pozitif korelasyon saptamışlardır. (8) Patel ve ark ise özürlülük (Barthel İndeksi) ve engelliliği (Frenchay aktivite indeksi) değerlendirdikleri çalışmalarında, yaşam kalitesi ölçütü Kısa-form 36 yı kullanmışlar, özürlülük ve engelliliğin Kısa-Form 36 nın fiziksel sağlık komponenti ile güçlü, mental sağlık komponenti ile zayıf korelasyon gösterdiğini saptamışlardır. (12) İnme sonrası yapılmış birçok çalışmada, yaşam kalitesi değerlendirmesinde farklı hastalıklarda da kullanılan bu genel skalalar (, Kısa-Form 36) kullanılmakla birlikte, inmeli hastalara özel bazı yetersizliklerin değerlendirmesinde (afazi, ihmal gibi) bu skalalar yeterince duyarlı değillerdir. Bu nedenle henüz yeni geliştirilen stroke- spesifik yaşam kalitesi (SS-QOL) anketinin kullanılması daha 174
doğru sonuçlar elde etmemizi sağlayabilir. (15) Ancak bu anketlerin henüz Türkçeye geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları yapılmamıştır. Sonuç olarak, inme kişide ciddi fiziksel aktivite kaybına neden olan bir hastalıktır ve bununla ilişkili olarak da sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde önemli bir etkiye yol açmaktadır. Yaşam kalitesini etkileyen birçok faktörün olabileceğini göz önünde bulundurduğumuzda hastaların çok yönlü değerlendirilmesi ve sorgulanmasının önem taşıdığını düşünmekteyiz. Biz bu çalışma sonucunda özürlülüğün yaşam kalitesini etkileyen önemli bir faktör olduğunu düşünüyoruz. Yaşam kalitesi değerlendirmelerinden elde edilen bilgiler ışığında, hastaların problemlerinin belirlenip, tedavi önceliklerinin saptanması, rehabilitasyon hedeflerinin belirlenmesi, inmeli hastalarda uzun dönemdeki engellilik, özürlülük oranlarında azalmalara neden olacaktır. İletişim: Özlem Şenocak E-mail: ozlem.senocak@deu.edu.tr Gönderilme Tarihi: 25 Temmuz 2008 Revizyön Tarihi: 04 Eylül 2008 Kabul Tarihi: 05 Eylül 2008 The Online Journal of Neurological Sciences (Turkish) 1984-2008 This e-journal is run by Ege University Faculty of Medicine, Dept. of Neurological Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part of the Ege Neurological Surgery World Wide Web service. Comments and feedback: E-mail: editor@jns.dergisi.org URL: http://www.jns.dergisi.org Journal of Neurological Sciences (Turkish) Abbr: J. Neurol. Sci.[Turk] ISSNe 1302-1664 KAYNAKLAR 1. Aprile I, Piazzini DB, Bertoloni C, Caliandro p, Pazzaglia C, Tonali P, Padua L. Predictive variables on disability and quality of life in stroke outpatients undergoing rehabilitation Neurol Sci 2006; 27:40-46. 2. Akın B, Emiroğlu ON, Rivermead Mobilite İndeksi Türkçe Versiyonunun Yaşlılarda Geçerlilik ve Güvenilirliği Turkısh Journal of Geriatrics 2007; 10:124-130 3. Aras Dalyan M, Çakcı A. İnme Rehabilitasyonu Oğuz H, Dursun E, Dursun N, Tıbbi Rehabilitasyon, Nobel Tıp Kitapevleri, 2004:589-617. 4. Bethoux F, Calmels P, Gautheron V. Changes in the quality of life of hemiplegic stroke patients with time. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 1999;78:19 23. 5. Carod-Artal J; Egido JA, Gonza lez, LA, Seijas EV. Quality of Life Among Stroke Survivors Evaluated 1 Year After Stroke Experience of a Stroke Unit. Stroke 2000;31:2995-3000. 6. Jönsson A-C, Lindgren I, Hallstöm B, Norrving B, Lindgren A. Determinants of quality of life in stroke survivors and their informal caregivers. Stroke 2005;36:803-808. 7. Gokkaya NKO, Aras MD, Cakci A. Health-related quality of life of Turkish stroke survivors. International Journal of Rehabilitation Research 2005; 28:229 235 8. Kong K H, Yang S Y. Health-related quality of life among chronic stroke survivors attending a rehabilitation clinic. Singapore Med J 2006; 47: 213-218 9. Kucukdeveci AA, McKenna SP, Kutlay S, Gursel Y, Whalley D, Arasıl T.The development and psychometric assessment of the Turkish version of the Nottingham Health Profile. International Journal of Rehabilitation Research 2000 ;23:31 38. 10. Kucukdeveci AA, Yavuzer G, Elhan AH, Sonel B, Tennant A Adaptation of the Functional Independence Measure for use in Turkey. Clinical Rehabilitation 2001; 15:311 319. 11. Naess H, Waje-Andreassen U, Thomassen l, Nyland H, Myhr K-M.. Health-related quality of life among young adults with ischemic stroke on long-term follow-up. Stroke 2006;37:1232-1236. 12. Patel MD, Tıllıng K, Lawrence E, Rudd AG, Wolfe CDA, McKevitt C. Relationships between long-term stroke disability, handicap and health-related quality of life. Age and Ageing 2006; 35: 273 279 13. Peker Ö. Fonksiyonel Değerlendirme, Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Cilt 1, Güneş Kitabevi 2000: 642-656 14. Sawner K, Lavigne J Brunnstrom s Movement Therapy in Hemiplegia: A Neurophysiological Approach. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, 1992 15. Williams LS, Weinberger M, Haris L, Clark DO, Biler J.Development of a stroke specific quality of life scale. Stroke 1999;30:1362-1369. 175