Hışıltılı Bebeğin Tedavisi Dr Suna Asilsoy
Astıma bağlı vizingi olanlar Diğer nedenlere bağlı vizing geliştirenler
Hışıltı fenotiplerinin ortaya çıkış zamanları Thorax 1997; 52: 946 952.
Persistan vizing gelişecek infantlar önceden belirlenebilir mi? İnfantta erken çocuklukta geçici-persistan vizingin ayırımı önemli bir sorundur İnfantil dönemde SFT uygulaması hala eksperimental düzeydedir Güvenilir genetik ve biyokimyasal göstergeler mevcut değildir.
Astım gelişme riskini belirleyen klinik indeks Major kriterler Astım (Anne veya babada) (Dr tanılı) Atopik dermatit (Çocukta) (Dr tanılı) Minor kriterler Allerjik rinit (Dr tanılı) Soğuk algınlığı dışında hışıltı Eozinofili (> % 4) Castro-Rodrigez JA et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-6
Loose indeks: erken hışıltı (<3 yaş en az bir kez hışıltı atağı mevcut) 2 major kriterden 1 i veya 3 minor kriterden ikisi Stringent indeks: (erken dönemde sık hışıltı atakları mevcut) 2 major kriterden 1 i veya 3 minor kriterden ikisi Castro-Rodrigez JA et al. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-6
Loose indeksi (+) olan... % 59 Stringent Ġndeksi (+) olan... % 76 sında 6-13 yaşında astım saptanmıştır Loose indeksi (-), Stringent Ġndeksi (-) olan infantların en az % 90 ı okul çağında aktif astıma sahip değil Am J Resp Crit Care Med 2000;162:1403-6
Rekürren vizingli çocuklarda antienflamatuvar ilaçların verilmesi konusunda iki farklı yaklaşım mevcuttur; İrreversibl solunum yolu obstruksiyonu ve remodeling önlemek için inhale steroidlerin erken başlanması önerilir Astım çocuklukta başlar, fakat rekürrren vizingli okul öncesi yaştaki çocukların çoğu okul çağında astım semptomlarına sahip değildir.
Astım için yüksek riskli infantlarda erken dönemde verilen antiinflamatuvar tedavi daha sonra astım gelişimini önleyebilir mi? Yaşamın erken döneminde verilen inhale steroid tedavisi çocukluk çağı astımının doğal seyrini değiştirebilir mi?
Astım gelişimi üzerine erken antiinflamatuvar tedavinin etkisinin değerlendirildiği çalışmada; Vizing nedeni ile hastaneye yatırılan 2 yaş 89 hasta Ġlk vizing atağından sonra, 29 hasta kromalin sodyum 16 hafta 31 hasta budosenid 29 hasta plasebo
Hastalar 3 yıl takip ediliyor Kromalin sodyum... % 48 (n=14) Budosenid...% 48 (n=15) plasebo...% 56 (n=16) Sonuç: 4 aylık erken antiinflamatuvar tedavinin astım gelişimi üzerine etkisi olmadığı belirtilmiştir Reijonen, et al. Pediatrics 2000;106 (6):1406-15.
Astmalı çocuklarda nedokromil ve budosenidin uzun dönem etkilerinin araştırıldığı çalışmada; Childhood Asthma Management Program Research Group (CAMP) 5-12 yaş, hafif ve orta şiddetli astımı 1041 çocuk Ort: 4.3 yıl 311 çocuk 200 gr budosenid 312 çocuk 8 mg nedokromil günde iki kez 418 çocuk plasebo
SFT açısından üç grup arasında fark yok Budosenid grubunda, havayolu hiperreaktivitesi, akut atak nedeni ile acil başvuru ve hastaneye yatış, ilave ilaç gereksinimi Nedokromil grubunda plaseboya göre acil başvuru belirgin az Budosenid grubunda boyda ort artış 1.1 cm daha az. Sonuç;Akciğer fonksiyonları budosenid ve nedokromil grubunda plasebodan daha iyi değil. Fakat astımın kontrolü budosenid grubunda diğer iki gruptan daha iyi. Budosenidin büyüme üzerine çok az ve geçici etkisi mevcut. N Engl J Med 2000;343:1054-63
Yüksek riskli infantlarda yaşamın erken döneminde uzun süre kullanılan ICS tedavisi çocukluk çağındaki astımın doğal seyrini değiştirebilir mi? Prevention of Asthma in Kids (PEAK) Astım prediktif indeksi (+) olan, yaş 24-48 ay, 285 çocuk 2001-2002 ocak ayı çocuklar randomize edilmiş 2002-2004 ocak ayı tedavi periyodu 2004-2005 ocak ayı gözlem periyodu Tedavi periyodunda infantlara rastgele seçilerek fluticasone 88 gr günde iki kez yada plasebo başlanmış
İlacın semptomlar üzerine olumlu etkisi sadece tedavi boyunca gözlenmiş Gözlem döneminde etkisi yok.
Kime kontrol edici tedavi başlayalım? Son bir yıl içinde bir günden uzun süren, uykuyu etkileyen en az 3 vizing epizodu geçiren, yüksek oranda persistan astım gelişme riskine sahip olan infantlar Haftada 2 den fazla semptomatik tedavi gereksinimi olan infant ve küçük çocuklar Altı haftadan daha kısa sürede ciddi vizing atakları geçiren infant ve küçük çocuklar Pediatr Clin N Am 2003;631-54. Pediatr Pulmonol 2003;35:241-52
Nonfarmakolojik Tedavi Farmakolojik Tedavi
Tedavinin Amaçları Semptomların kontrol altına alınması Akut alevlenmelerin önlenmesi Çocuğun günlük aktivitelerinin bozulmasının önlenmesi Akciğer fonksiyonlarının normalleşmesi Çocukta normal büyüme ve gelişmenin sağlanması
Ġlaç seçiminde; Astımın ağırlığı Tedavinin etkinliği Hastanın daha önce aldığı tedavilere verdiği yanıt Hasta ve ailesinin ilacı doğru uygulayabilme yeteneği ve tedaviye uyumları
Ġnfant ve küçük çocuklarda kontrol edici ilaç olarak; Ġnhale steroidler Kromolin sodyum Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili 2 agonistler Teofilinler
Kuru toz inhaler Aracı tüp (hazne) Ölçülü doz inhaler Yaş Tercih edilen araç Alternatif < 4 Ölçülü doz inhaler + hazne (yüz maskeli) Yüz maskeli nebulizatör 4-6 Ölçülü doz inhaler + hazne (ağız parçalı) Yüz maskeli nebulizatör > 6 Kuru toz inhaler veya ölçülü doz inhaler + hazne Ağız parçalı nebulizatör
AĞIRLIĞIN BELĠRLENMESĠ Step 4 Ağır persistan Step 3 Orta persistan Step 2 Hafif persistan Semptomlar Sürekli Aktiviteyi kısıtlar Günlük Aktiviteyi etkiler Haftada > 2 ancak hergün değil Gece semptomları Sık Haftada > 1 Ayda > 2 Step 1 Hafif intermittant Haftada < 1 Asemptomatik Ayda 2
Ġnhale steroidler Astım tedavisinde en etkili ilaçlardır. Kronik tedavide semptomları ortadan kaldırarak astımın uzun süreli kontrol altına alınmasını sağlar. Atak gelişimini, ataklar nedeniyle acile ve hastaneye yatma gereksinimini azaltır Ağırlık derecelerine göre giderek artan dozlarda kullanılırlar. Yeterli kontrol sağlandıktan sonra her 1-3 ayda bir %25 azaltılarak etkili en düşük doza ulaşılır.
Ġnhale steroidlerin eşdeğer dozları Düşük doz µg Orta doz µg Yüksek doz µg Beklametazon dipropionat 100-400 400-800 > 800 Budesonid 100-200 200-400 > 400 Flutikazon propionat 100-200 200-500 > 500 GINA 2002
Steroidlerin büyüme üzerine etkileri 100-200 µg/gün inhale steroid kullanımı ile hiçbir kontrollü çalışmada büyüme üzerine olumsuz bir etki bildirilmemiştir. Büyüme üzerine olan yan etkiler tüm çalışmalarda doz bağımlı olarak değerlendirilmiştir ve ancak yüksek dozlarda ortaya çıkabilmektedir. Steroid kullanımından çok kontrolsüz, ağır astımın erişkin final boyunu etkilediği birçok çalışmada gösterilmiştir.
KROMONLAR Mast hücre duvarını stabilize eder, eozinofil ve epitel hücrelerinin aktivasyonunu engeller. Sodyum kromoglikat ve nedokromil sodyum, hafif persistan astımın kontrol tedavisinde seçilebilecek ilaçlardır. Etkileri 2 haftada başlar, 4-6 haftada maksimuma ulaşır. Yan etkileri yok denecek kadar azdır (Öksürme, kötü tad)
Okul öncesi 218 çocukta yapılan bir çalışmada; Kromalin sodyumun pasebodan daha fazla etkisinin olmadığı gösterilmiştir Lancet 1997;350:1060-64. 24 çalışmayı kapsayan (>1000 çocuk) bir metaanalizde; Çocukların yarısı (11 çalışmada) okul öncesi Astmalı hastalarda kontrol edici tedavide kromolinlerin etkisini destekleyen verilerin yetersiz olduğu belirtilmiştir Thorax 2000;55:913-920
Lökotrien antagonistleri Lökotrien antagonistlerinin; astım semptomlarını ilave 2 agonist ve sistemik steroid ihtiyacını SFT yi düzelttiği gösterilmiştir Son rehberde (BTS), hafif persistan astmalı çocuklarda inhale steroide alternatif monoterapi olarak yer almıştır Ġnhaler tedaviye uyum sağlayamayan hafif-orta astımlı çocuklarda önerilmektedir
Lökotrien sentez inhibitörleri (Zileution) Lökotrien reseptör inhibitörleri (Montelukast, Zafirlukast, Pranlukast) Montelukast Zafirlukast 2-5 yaş...4 mg 7 yaş ve günde iki kez 6-12 yaş...5 mg 12 yaş...10 mg
2-5 yaş arasında, persistan astmalı 689 çocuk 12 hafta, plasebo ya da montelukast (4 mg) verilmiş Gündüz ve gece astma semptomlarının 2 agonist ve oral steroid gereksinimi açısından montelukastın plaseboya göre anlamlı üstün olduğu belirtilmiştir Pediatric 2002;108:e48
Uzun etkili beta-2 agonistler Salmeterol ve formoterol orta ve ağır persistan astmalı çocuklarda ilave tedavi olarak önerilmektedir Etkileri 12 saat süreyle devam eder. Bu nedenle özellikle nokturnal semptomları olan hastalarda gece boyunca bronkodilatasyon sağlamak amacıyla kullanılırlar. < 4 yaş çocuklarda bu ilaçların etkilerini değerlendiren bir çalışma yoktur Salmoterol 4 yaş ve, formoterol 6 yaş ve FDA onay almıştır
Metilksantinler (Teofilin) Son yıllarda yayınlanan rehberlerde yavaş salınımlı teofilinlerin fiyat avantajları nedeniyle gerektiğinde inhale steroidler yerine yada inhale steroidler ile birlikte kullanılabileceği belirtilmiştir. Optimal dozu ile toksik dozu birbirine çok yakın olduğu için serum teofilin düzeyi ölçülerek uygulanmalıdır. (Serum konsantrasyonu 5-15 mcq/ml olacak şekilde doz ayarlanmalıdır) Teofilinin absorpsiyonu ve biyoyaralanımı yaşla, ateş, viral enfeksiyon, bazı ilaçlar ve diyetle değişebilmektedir.