KARIN DUVARI FITIKLARI. Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA

KARIN DUVARI FITIKLARI Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA 1

NEDEN ÖNEMLİ 1. Genel bir problemdir. 2. Toplumun % 3-8 de karın duvarı hernisi gelişeceği beklenir, fakat prevalansı daha yüksek olabilir. 3. Her iki cinste, tüm ırklarda ve her yaşta görülebilir. 2

TANIM Herni latince Yırtık anlamına gelir. Karın duvarındaki bir defekten intraabdominal dokuların anormal olarak dışarı protrüzyonudur. 3

FITIK DERSİNİ ANLAMAK İÇİN 1. Bazı terimleri 2. Anatomiyi BİLMEK gerekir 4

Fıtık kesesi BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-1 Pariyetal periton tabakasının uzantısı. Boş veya periton içi herhangi bir organ. Bir kısmı periton içi bir organ tarafından oluşmuş olabilir. 5

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-2 1. Komplet: Hem herni kesesi hem de içeriği defektten dışarı uzanır. 2. İnkomplet: Defekt vardır ama kese ve içeriği defektten dışarı çıkmamıştır. 3. Redükte edilebilir (Redüktabl): Herni içeriği karın içine itilebilir. 4. İrredüktabl (İnkarsere): Herni içeriğinin karın içine itilemediği herniler. 7

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-3 Strangüle: Herni kesesi içindeki dokularda dolaşım bozukluğu durumu Obtruksiyon: İntestinal obstruksiyon Tüm strangule ve tıkanmış herniler inkarseredir ama her inkarsere herni strangüle veya tıkanmış değildir 11

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-4 Fıtık kesesi içinde bağırsak duvarının yalnızca antimezenterik kısmı inkarsere ise İntestinal obstruksiyon olmaksızın bağırsak dolaşımının bozulması şeklinde oluşan herniye Richter fıtığı denir. Daha çok femoral fıtıklarda görülür. 12

Back to Department of Surgery Trinity College Dublin Richters Hernia 13

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-5 Bağırsağın W biçiminde kese içine girerek boğulmasına Maydl fıtığı denir. Bunda kese içindeki bağırsak bölümündeki patolojik olaylar minimal, batın içinde kalan bağırsak bölümünde ise gangrene kadar gidebilen ciddi olaylar gelişebilir. 15

BİLİNMESİ GEREKEN Littre fıtığı: Meckel divertikülünün kese içinde boğulmasına denir TERİMLER-6 17

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-7 Amyand herni: İnguinal herni kesesi içinde apendiksin bulunmasına verilen addır. 18

BİLİNMESİ GEREKEN TERİMLER-8 Pantolon herni: Direkt ve indirekt herninin bir arada bulunması Femoral herni: Herni kesesinin femoral halka ve kanala girmesi Umblikal herni: Herni kesesinin umblikal halkadan çıkması Epigastrik herni: Orta hatta linea alba boyunca ksifoid ile umblikus arasında Sliding (kayma) herni: Herni kesesinin bir duvarı karın içi organlardan biri tarafından oluşturulur. 19

ETYOLOJİ-1 Konjenital Processus vaginalis açıklığı Yaş Sigara Aşırı zayıflama Kas atrofisi Yara ve insizyonlar 20

ETYOLOJİ-2 Batın içi basınç artışı Ağır yük kaldırma Gebelik Obezite Kronik öksürük (KOAH, astım) Kronik ıkınma (BPH, kabızlık) Asit, tümör, ileus 21

En önemli etyolojik faktör batın içi basıncın artmasıdır. 22

PROCESSUS VAGİNALİS AÇIKLIĞI 26-40 hft: testisin scrotuma inişi Testis ile int. inguinal ring arası kapanır Kapanmazsa: Herni, hidrosel, kordon kisti Otopsi insidansı % 20 Her olguda herni gelişmez 23

PATOFİZYOLOJİ-1 1. Karın duvarının anatomik yapısı iyi bilinmeli. 2. Embriyonik gelişim sırasında karın duvarının zayıf noktaları bilinmelidir. İnguinal, femoral, obturator kanal, umblikus, linea alba, semilunar hat. 3. Operasyon yeri ve travma da karın duvarında güçsüzlük yapar. 26

PATOFİZYOLOJİ-2 Karın duvarının en iç tabakası periton olup bunun dışında fasya transversalis vardır. Kasık fıtıklarının ana nedeni fasya transversalisteki bir defekt veya zayıflıktır 27

ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-1 Back to Departm ent of Surgery Trinity College Dublin 28

ANATOMİK ZAYIF NOKTALAR-2 29

ANATOMİ-1 Karın ön duvarında, büyük ölçüde, her iki tarafta bulunan ve farklı yönlerde seyir gösteren 3 kas tabakası mevcuttur. Dıştan içe doğru sırası ile; m. obliquus externus abdominis m. obliquus internus abdominis m. transversus abdominis 30

External abdominal oblique muscle: Origin: Anterior surface of last 8 ribs Insertion: Linea alba, pubic crest, tubercles, iliac crest ANATOMİ-2 31

Internal abdominal oblique muscle: Origin: Lumbar fascia, iliac crest, inguinal ligament. Insertion: Linea alba, pubic crest, & costal cartilages of last 3 ribs ANATOMİ-3 32

ANATOMİ-4 Transversus abdominis muscle: Origin: Inguinal ligament, iliac crest, cartilages of last 5 or 6 ribs, lumbar fascia. Insertion:Linea alba and pubic crest. 33

ANATOMİ-5 Linea alba 34

SINIFLANDIRILMASI-1 1- İnguinal fıtıklar a-direkt inguinal fıtık b-indirek inguinal fıtık c-femoral fıtık 37

SINIFLANDIRILMASI-2 2-Anterior karın duvarı fıtıkları a-insizyonal fıtıklar (kesi fıtığı) b-epigastrik fıtıklar c-umblikal fıtıklar (Göbek fıtığı) d-spiegelian fıtığı e-parastomal fıtıklar f-lumbar fıtıklar 38

SINIFLANDIRILMASI-3 3- Pelvik fıtıklar a-obturator fıtıklar b-siyatik fıtıklar c-perineal fıtıklar 4- İnternal fıtıklar a-paraduodenal fıtıklar b-transmezenterik fıtıklar c-retroanastomotik fıtıklar 39

İNGUİNAL FITIKLAR-1 İnguinal fıtıklar tüm fıtıkların %80-85 ini oluşturur (%50 si indirekt inguinal, %25 i direkt inguinal, %5 i femoral). Her iki cinste de en sık indirekt inguinal herni görülür. Direkt inguinal herni çocuklarda nadir görülür ve kadınlarda olağan değildir. Femoral herni ise kadınlarda erkeklerden daha çok görülmesine karşın yinede kadınlarda en sık görülen herni tipi inguinal hernidir. 40

İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ Herni kesesi iç inguinal ringden çıkarak inguinal kanala ulaşıyorsa buna İndirekt inguinal herni denir. 41

Internal inguinal ring Inguinal canal External inguinal ring 46

ANATOMİ-6 İnternal inguinal ring, inferior epigastrik damarların lateralinde, transversalis fasiyasında bulunan bir açıklıktır. Eksternal inguinal ring, eksternal oblik apenorozunda bulunan bir açıklıktır. İnguinal kanal internal ve eksternal ring arasında bulunan bir açıklıktır. 47

İnce barsak Ekstern al ring İnternal ring Penis Pubic tuber. Spermatic cord Testis 48

ANATOMİ-7 İNGUİNAL KANAL-1 Ön duvarını (Anterior): Eksternal oblik kasın apenorozu Arka duvarı(posterior) : Transversalis fasyası Alt duvarını: İnguinal ligament (Poupart ligamentti) ve onun katlantısı tarafından 51

ANATOMİ-8 İNGUİNAL KANAL-2 Tavanı (Üst duvar): İnternal oblik ve transversus kaslarının liflerinin birleştirerek oluştuğu Konjoint tendon tarafından oluşturulur. Alt Taban: İnguinal (poupart) ligament, kadında round lig 52

Internal inguinal ring Inguinal canal External inguinal ring 53

Büyük ve küçük foramen siyatikum İnguinal lig 55

Pectineal lig. Laküner lig. 56

M. Obliqus Externus Apenevrozu External Ring Spermatik Kord 59

M. Obliqus Externus Apenevrozu Spermatik Kord External Ring 60

Eksternal Obliq Apenevroz Spermatik Kord Ileoinguinal Sinir Fıtık Kesesi Inguinal Lig Alt Lifleri 61

ANATOMİ-9 Üç Sinir Ilio-inguinal Sempatetik lifler Genitofemoral 3 kat fasya Internal spermatic (transversalis f.) Kremasterik (konjoint tendon) External spermatik (ext. oblique) 63

3 arter Diğer 3 yapı ANATOMİ-10 Testiküler (aortadan) Ductus deferens arteri (external iliak) Kremasterik (inferior epigastrik) Duktus deferens Venöz pampiniform plexus Lemphatik ( aortik lenf nodüllerine) 64

ANATOMİ-11 Inguinal kanal Erkeklerde vas deferens, testiküler ve kremasterik arterler,pampiniform pleksus venleri, sinirler (ilioinguinal, genitofemoral sinirin genital dalı ve sempatik sinirler) ve prosesus vajinalis geçer. Kadınlarda ise inguinal kanalın içinden round ligaman geçer. 65

İNDİREKT İNGUİNAL HERNİ-2 İnguinal kanal boyunca ilerleyip skrotuma inebilir (Skrotal herni). 66

DİREKT İNGUİNAL HERNİ İnguinal kanalın arka duvarını yani F. Transversalisi kanal içine doğru iterek büyürler. Hasselbach üçgeninin olduğu alanda oluşurlar. 69

Hesselbach s Triangle 70

HESSELBACH'S üçgeni 71

DİREKT İNDİREKT Arka duvar Daha az görülür Yaşlı hasta Daha küçük Hesselbach Medial Düşük risk iç halka % 70 Konjenital, genç skrotal İç halka Lateral Strangüle riski 75

İNDİREKT DİREKT Sebep Konjenital Akkiz Yaş Dağılımı Her yaş, özellikle gençler Orta ve ileri yaş Sex Dağılımı Erkek/kadın : 10/1 Sadece erkek Lokalizasyon İnguinal ve skrotal Sadece inguinal External Ring Dilate, özellikle skrotalsa Dilate olabilir Fıtık kesesinin Kremaster içerisinde Kremaster arkasında Lokalizasyonu Fıtık Kesesi Eldiven parmağı gibi Kubbe şeklinde Büyüklüğü Massif olabilir Genellikle küçük İçeriği Palpable barsak yaygın Yaygın değil Fıtık Boynu Dar Geniş Palpable Defekt Bazen Sık Öksürükle Görülme İnternal ringde Daha medialde Tehlikesi Strangulasyon Strangulasyon nadir Nüks Daha az Daha çok 76

INGUİNAL HERNİ Epidemiyoloji A. Kasık fıtıklarının % 96 sını oluşturur (diğer % 4 femoral) B. % 10 Bilateral C. Erkek kadın oranı 9/1 D. Yaşam boyu inguinal herni gelişme riski % 10 77

Tipler A. Indirek inguinal herni (en sık) B. Direk inguinal herni 78

Patofizyoloji a. Prosesus vaginalis'in açık kalması (konjenital) b. Internal abdominal halka fasyasındaki zayıflık c. İntraabdominal basınç artışı d. Yaşlılık e. Kollagen sentezindeki bozukluklar f. Shutter (Kepenk) Mekanizması g. İatrojenik faktörler 79

TANI Kasıkta şişlik veya kitle Fıtık muayenesi hasta ayakta iken yapılmalıdır. 80

1. Dış halka işaret parmağı ile skrotuma (labia major'a) invagine edilerek parmak inguinal kanala sokulur. 2. Hasta öksürtülür. 3. Parmak ucuna bir kitlenin çarptığının hissedilmesi indirekt fıtık, parmak pulpasına bir kitlenin çarptığının hissedilmesi ise direkt fıtık lehine bir bulgudur. 81

AYIRICI TANI-1 1.Kordon lipomları 2.Kordon kisti 3.Hidrosel 4. Epididimitis ve epididim kistleri 5.Testis torsiyonu; 6. Üriner sistem enfeksiyonları 7. Prostatitis 83

AYIRICI TANI-2 8. Lenfadenopatiler 9. Soğuk abse 10. A. Femoralis anevrizması veya pseudoanevrizmaları 11. Bulböz varisler 12. Apse ve hematomlar 13. Kasık selülitleri 14. Tromboflebitis 84

FITIK ONARIMI TEKNİKLERİ I. Açık Anterior onarım inguinal kanal yamasız (mesh protezsiz) kapatılır Prosedür lokal, spinal, veya genel aneztezi altında yapılır Bassini Technique McVay Technique Shouldice Technique 85

Bassini Onarımı 86

McVay (Cooper's Ligament) onarımı 88

Shouldice Onarımı 89

III. Tension-Free, gerginsiz yama onarım Nonabsorbable sentetik yama kullanılır. Çevre fasyalarda gerilmeyi önler. nüks oranı % 1 tamirden sonra seksüel bozukluk görülmez. Prosedür lokal, spinal, veya genel aneztezi altında yapılır. 1. Lichenstein Technique 90

IV. Laparoskopik onarım 1. Hasta işe erken döner 2. Bileteral hernilerin aynı anda onarılmasını sağlar 3. Önceki cerrahilerden skatris gelismesini önler. 4. Diğer metodlardan daha pahalı Prosedür genel anestezi altında yapılır. 1. Transabdominal Preperitoneal yaklaşım (TAPP) 2. Total Extraperitoneal Yaklaşım (TEP) Extra-peritoneyel aralığı genişletmek için balon kullan 97

FEMORAL FITIK Femoral kanaldan fıtığın çıkması ile oluşur. 100

FEMORAL KANAL Önde Lig. İnguinale (Poupart bağı), İçte bu ligamentin iliopektineal hat boyunca geriye uzamasıyla oluşan Lakuner ligament (Gimbernand), Arkada Ramus Ossis Pubis superiorun iliopektineal hattı boyunca uzanan Cooper ligamenti Dışta ise V.Femoralis oluşturur. 101

Pectineal lig. Inguinal lig. Laküner lig. 102

Inguinal lig. Eksternal iliak Femoral halka Cooper lig. Lakuner lig. 104

Femoral Herni 109

Femoral Herni tamiri 110

UMBİLİKAL HERNİ Fetal dönemde umblikal yapıların geçtiği konjenital karın duvarı defektinin devam etmesi sonucu Defekt çocuklarda sık ama 2 yaşına kadar genellikle kendiğinden kapanır. % 5 den azı açık kalır. 4 yaşına kadar beklenir Erişkinlerde temel neden batın içi basınç artışı Kadınlarda 10 kat daha sıktır. Primer veya mesh onarımı 113

GÖBEK FITIĞI 114

Ventral :İnsizyonel fıtıklar (postoperatif fıtıklar) Açık teknikle onarım şekilleri On-lay In-lay Under-lay(sub-lay) 118

EPİGASTRİK HERNİLER-1 Umbilikus üzeri linea albada oluşur. Görülme sıklığı % 0.5-10 arasında Erkeklerde daha sıktır. Fasyadaki defekt birkaç mm den bir kaç cm'e kadar değişebilir. 119

Linea Alba 120

ANATOMİ Linea alba 121

EPİGASTRİK HERNİLER-2 Küçük olanlar inkarsere olabilir ama genelde omentum parçası vardır Küçük ve asemptomatik olanlar cerrahi gerektirmez. 122

Ventral Herni onarımı Açık teknik 123

Açık teknik ile ventral fıtık onarımı 124

Laparoskopik Ventral Herni onarımı Port yerleştirme 125

Laparoskopik ventral fıtık onarımı 126

SPİEGEL FITIĞI Semilunar çizgi ile rektus kasının lateral kenarının kesiştiği yerden; doğuştan ya da edinilmiş herniasyon 128

Linea Alba 129

Posterior Rectus kılıfı m. transversius abdominus Semilunear hat Arcuat hat 130

ANATOMİ Linea alba 131

Karın ağrısı ve kitle semptomlarına yol açar. Genelde hastalar obezdir Palpe edilemeyenlerde USG ile tanı konur. Tedavi cerrahidir. Nüks çok nadirdir. 132

LOMBER FITIKLAR Superior 12. kosta, Inferior iliak krest, Medial m.sacrospinalis Lateral eksternal oblik kasının posterior kenarı oluşturur. İatrojenik neden de olabilir (böbrek kesisi) 133

LUMBAR HERNİ Superior lumber triangle (Grynfeltt) Inferior lumber triangle (Petit 134

Latismus dorsi External Oblig kas Petit üçgeni İliak creast 135

Petit üçgeni (inferior) Taban: iliak krest Lateral: eksternal oblik kası kenarı Medial: latissimus dorsi kasının lateral kenarı 136

Grynfeltt üçgeni (superior) Ters dönmüş şekildedir. Taban: 12. kosta inferior kenarı ile serratus posterior inferior kasının inferior kenarı, Medial: quadratus lumborum kasının lateral kenarı, Lateral: int. oblik kasının posterior serbest kenarı oluşturur. 137

PARASTOMAL HERNİLER İyatrojenik Kolostomi ya da ileostomilerin karın duvarından çıkarıldığı yerde oluşur. Kolostomilerin % 20'sinde ileostomilerin %10'unda görülür. Çoğuna tedavi gerekmez, gerekirse stomanın yeri değiştirilir ve mesh ile desteklenir. 138

KESİ FITIKLARI-1 İnsizyonel ve postoperatif fıtıklardır. İnsizyonların %10 da gelişir. 140

KESİ FITIKLARI-2 Nedenleri: 1. Kötü cerrahi teknik; 2. Postoperatif yara enfeksiyonları 3. Yaşlılık 4. Protein ve vitamin açıkları 5. Şişmanlık 6. Genel durum bozukluğu; Malignite, siroz, diabet 141

KESİ FITIKLARI-3 7. Kesi şekli 8. Postoperatif akciğer enfeksiyonları 9. Yaradan dren veya stoma çıkarmak 10. Sepsis ve katabolizma artışı 11. Steroid, antikanseröz ilaç kullanımı 142

Ameliyat sonrası karın tabakalarının hepsinin açılmasına "EVİSSERASYON", deri veya peritondan birinin kapalı kalarak fasyanın açılmasına "EVANTRASYON" denir. 143

KOMPLİKASYONLAR-1 Enfeksiyon Hidrosel Skrotal ödem Seroma İdrar retansiyonu 145

KOMPLİKASYONLAR-2 Organ yaralanması Mesane Barsak Vas deferens Orşit ve atrofi Damar yaralanması Sinir yaralanması 146

KOMPLİKASYONLAR-3 Mesh göçü Subkütan amfizem Osteit İleus Karın duvarında ekimoz 147

ERKEN NÜKS NEDENLERİ Cerrahi deneyim Gerilimli onarım Enfeksiyon, enflamasyon ve ödem Sütür materyali Eski nüksler, büyük fıtık onarımları, acil Sigara Asit, malnutrisyon, malignite Metabolik hastalıklar 150

GEÇ NÜKS NEDENLERİ Dokuların yaşlanması Kas gücünün zayıflaması Kollagen yapısında bozulma 151

FITIĞIN CERRAHİ TEDAVİSİNDE AMAÇLAR 1. Fıtık kapsamının karın içine yerleştirilmesi 2. Fıtık kesesinin ortadan kaldırılması 3. Fıtık çıkış deliğinin kapatılmasıdır. 152

Fasya transversalisteki defektin onarıldığı ameliyatlara "anatomik onarım", Transversus abdominus tabakası veya karın duvarı katlarını birbirlerine yaklaştırarak veya üst üste getirerek yapılan onarımlar "Non-anatomik onarım" denir. 153

FITIK KOMPLİKASYONLARI Karın duvarı fıtıklarının üç önemli komplikasyonu vardır. 1. İnkarserasyon (İrredüktibilite) 2. Obstrüksiyon 3. Strangulasyon 154

Karın duvarı fıtıklarında en çok boğulanı indirekt inguinal fıtıklardır. Bunun sebebi bu fıtıkların en sık görülen fıtıklar olmasıdır. Görülme sıklığı dikkate alınmazsa sırası ile obturator fıtık, spigel fıtığı ve femoral fıtık en sık boğulan fıtıklardır. 155

BAŞARILAR 156