Dr. SUR--1 MR Defekografi (MRD) Pelvik tabanın radyolojik görüntülemesi inkontinans, kabızlık, dışkılama güçlüğü ve pelvik organ prolapsus gibi şikayeti olan hastaların değerlendirilmesinde faydalıdır. Çünkü bu grup hastalarda düzeltici ameliyatlar sonrasında bile %10-30 orandaki semptomların tekrarlama nedeninin ameliyat öncesinde pelvik tabanın değişik kompartmanların ait patolojilerinin tanınamamış olmasına bağlanmıştır 1. Endoanal sonografi ve endoanal MR, anal sfinkter kompleksinin değerlendirilmesinde ve anatomik detayın incelenmesinde değerli olmakla birlikte pelvik taban değerlendirilmesinde sınırlı etkinliği vardır 2. MRD pelvik taban hastalıklarında kullanılan en yeni ve altın standart olmaya aday MR yöntemidir. MRD tüm pelvik taban hakkında dinamik görüntüleme ile fizyolojiye yakın veriler vermesi ile tedavinin daha iyi planlanmasını sağlamaktadır 3.Fekal inkontinans nedeniyle yapılacak cerrahi öncesinde MR defekografi ile hastaların %68 inde cerrahi yöntemin değiştirildiği bilinmektedir 4. Günümüzde MR, temporal çözünürlükteki artış ve hareket artefaktlarının azalması gibi teknik gelişmeler sayesinde dinamik görüntülemeye imkan vermektedir. Magnet türü: Açık magnette oturur, kapalı magnette supin pozisyonda yatarken çekim yapılır. Açık magnetler tahta bir sandalyede oturur pozisyonda çekimin yapılmasına izin verir. Oturur pozisyon anorektumun fizyolojik hareketine izin vermesi ve yerçekiminin kullanılması nedeniyle uzun süre tercih edilen pozisyon olmuştur. Ama literatürde açık veya kapalı magnet arasında anormallik saptama arasında farklılığı saptanmamış; bu nedenle supin pozisyon 1.5 Tesla MR cihazı ile MRD fizyolojik olmamakla birlikte yeterli olarak kabul edilmiştir 5,6. Sargı tercihi: *Endo-lüminal sargı kullanımı rektal duvarda uzaysal çözünürlülüğü artırmakla birlikte FOV un küçük olması ve çevre yapılarda distorsiyona yapması nedeniyle çevrede dinamik anatomik değişikliklere sebep olması nedeniyle tercih edilmemektedir. *Vücut sargısı ile SNR, daha iyi yumuşak doku detayı sağlayacak düzeyde yükseltilir. *Sargının merkezi alt kesimi dahil tüm pelvisi sarmalı ve prolabe organların gösterilebileceğinden emin olunmalıdır. *Organ prolapsusuna engel olmamak için dizler hafif fleksiyona alınarak çekim yapılabilir. Çekime hasta uyumu: İncelemenin güvenilir olması için yaşlı ve gergin olan hastalar için tetkikin yapıldığı ortam konforlu olmalıdır(mamografide olduğu gibi teknisyen eğitimli olmalı). Bazı hastalarda verilen komutlara tam uyulmaması çekimdeki asıl sorunu oluşturur. Çekim öncesinde hasta ile konuşmak ve çekim sırasında yapacaklarını anlatmak hastanın çekime uyumunu artıracağından çekim kalitesini artıracaktır. Dinamik fazdaki zorlama için kaçırma olabilir korkusunun önüne geçmek ve dışkılamaktan çekinmenin önüne geçmek için hastaya sargı içine konacak hasta bezi, pad, örtü... gibi koruyucu ekipman kullanılır. Pelvik taban değerlendirilmesinde yeterince ıkınıyor olmak gereklidir. Ne kadarı yeterli? Sorusunun cevabı basıncın monitorize edilmesiyle teyit edilebilir. Aksi takdirde izafidir. Bu nedenle dışkılamanın yapılabilmesi yeterli ıkınma olarak kabul edilir. Kontrast madde kullanımı: *Pelvik bölgedeki yağın baskılanmasına ihtiyaç yoktur. *Barsak temizliğine gerek yoktur.
Dr. SUR--2 *Yüksek yumuşak doku kontrastı nedeniyle mesane için ayrı bir kontrast maddeye ihtiyaç olmaz. Çekimden birkaç saat önce idrara çıkmamış olmak yeterlidir. Ön ve orta kompartman disfonksiyonunun değerlendirilmesinde mesane dolu olması daha iyi görüntülemeyi sağlar. * Rektal doluluk defekasyon için istenen bir şarttır. Rektal KM kullanılmadan yapılan çalışmalarda kullanılanlara göre daha az pelvik taban anormalliğini gösterdiği izlenmiştir 7. Rektuma kontrast madde uygulaması ile rektosel, inkontinans veya yetersiz boşaltma anlaşılabilir 3. *Eskiden 300ml lik 1.5mL gadolinyum emdirilmiş yapay gayta ve T1 ağırlıklı spoiled gradient-echo sekanslar kullanılırken günümüzde 120ml ultrason jeli ve T2 ağırlıklı hızlı sekanslar kullanılmaktadır. US jelinin avantajları; pratikliği, fiyatı ve temizliği nedeniyle US jeli tercih edilir(t2ag de yüksek sinyal özelliğidir). *Vajinal kanalın gösterilmesi için 50-60ml kadar US jeli ile vajinal doluluk sağlanır. *US jeli rektuma rektal tüp ile lateral dekubitte konulur. Kullanmadan önce US jeli ısıtılır, bu şekilde hasta konforu sağlanır. Sekanslar: MR ile öncelikle aksiyal, sagittal ve koronal planda tüm pelvis görüntülenir. Dinamik serilerin hızı ve harekete bağlı oluşan distorsiyonların ortadan kalkması amaçlı fast half-fourier T2-weighted sekanslar kullanılır. MR da teknolojik ilerleme ile hız ve gradient gücü artınca Single-Shot TSE/FSE sekansı ile temporal, uzaysal ve kontrast çözünürlülük artırılmıştır. Ama Single-Shot TSE/FSE (HASTE, SSFSE, SSTSE) de akuzisyonlar arasında T1 recovery için 1-2 sn beklemesi gerekir. Bu nedenle real time görüntüleme yapılamaz 8. True FISP (true FISP, FIESTA) ile saniyeler içinde görüntü elde edilmesi, yüksek iç sinyal ve zamansal çözünürlülük avantajlarıdır. Seriler arasındaki bekleme süresi daha az olduğundan, real time true FISP sekansı ile HASTE ye göre organ prolapsusunun daha iyi evrelendiği söylenmiştir 9. True FISP ile alternatif T2 benzer imaj kontrastı elde edildiğinden (T1 ve T2 etkisi) görüntüde T1 etkisi ile T2 etki hafif azalır (HASTE ye göre T2 kontrast çözünürlüğü azdır ) ama HASTE den farklı olarak T1 recovery için zamana ihtiyaç yoktur ve akuzisyon zamanı 2sn nin altına iner, devamlı çekime izin verir ve neredeyse gerçek zamanlı görüntü elde edilir 10. Saniyeler içinde bir imaj elde edilir ve bu sırada görüntü de gözlenebilir. Defekasyon süresine göre değişmekle birlikte 40-80 tekrar yapılır Çekim protokolü: MRD çekim planı çeşitlilik göstermektedir. Genel olarak yapılan ve kendi kliniğimizde yaptığımız çekim protokolü: 1. Üç düzlem lokalizer alındıktan sonra tüm pelvis ve bir miktar aşağı pelvik bölgeyi kapsayacak şekilde 3 plan çekim yapılır. Bu üç plandan en az birinde ince anatomik detay (kas tabakalarında incelme, defekt) araştırılmasına yönelik ince kesit FSE/TSE sekansı kullanılır. 2. Bu görüntüler kullanılarak orta hattı kapsayan sagittal görüntünün geçeceği noktaların seçimi yapılır. Orta hat kesitinde önden arkaya simfisiz pubis, üretra, vajen kanalı, rektum/anal kanal ve koksiks izlenmelidir. 3. Sagittal orta hat kesit seçildikten sonra 1-dinlenme (Resim 1), 2-Kegel manevrasında (Resim 2), 3-hafiforta ve şiddetli ıkınma (Resim 3), 4-defekasyon (Resim 4) ve 5-postdefekasyon (Resim 5)fazında çekim yapılır. Toplamda magnet içinde kalma süresi 30 dk nın altında olmakla birlikte çekim süresi ise çok daha kısadır (15-20dk). Sonuçta dışkılama olmadıysa 2 veya 3 defa denenebilir. Normal dışkılamada anorektal açının (ARA) genişlemesi gerekir. Bu açıya bakarak hastanın ne kadar tetkik aşamalarına uyum gösterdiği anlaşılabildiğinden defekasyon için ne kadar daha ısrar edileceği karar verilebilir.
Dr. SUR--3 sekans TR TE FOV kalınlık gap matrix Nex 1 SSFSE 894 78.3/Ef 40x40 8mm 5mm 320x160 0.55 2 FRFSE (aksiyal düzlem) 3 SSFSE (sagittal düzlem) 4 FRFSE (koronal düzlem) 4120 98.8/Ef 29x29 5mm 1mm 320x124 3 642 88.4/Ef 32x32 5mm 1mm 320x224 0.57 6300 105/Ef 24x24 3mm 0.5mm 320x192 4 5 FIESTA 4.6 2.1 35x35 8mm 1mm 320x320 1 Değerlendirme 1. Dinamik fazlara geçmeden önce dinlenme durumundaki 3 plan görüntülerde anatomik yapılar ve rastlantısal bulgular değerlendirilmelidir. 2. Yaş ile levator ani kas kalınlıklarında incelme olabilir ancak defekt olmaz. 3. ARA, puborektal kas fonksiyonunun değerlendirilmesini sağlar. Normal kas aktivitesinde ARA dışkılama sırasında artar (kas gevşemiştir) ve kanal düzleşir. Kegel manevrası sırasında ise açı azalır. Hastanın komutlara uyumu da bu şekilde anlaşılmış olur. Normal kontrollerde dinlenme ve dışkılama arasında ARA %15-20 lik fark kabul edilebilirdir 4. Dışkılama sonrasında ne kadar rektal kontrast kaldığı not edilir. 4. Daha sonra orta hat görüntülerinde pelvik taban ve PCL ye göre pelvik organların konumu değerlendirilir(pcl: simfizis pubis alt kenarı ile son koksigeal eklem arasına çekilen çizgidir. PCL pelvik taban seviyesini belirtir). 5. En basit tarifle dışkılama sırasında PCL nin altına hiçbir organ geçmemeli dense de genel görüş anorektal bileşke, mesane tabanı, arka vajinal forniks noktaları PCL yi 2cm den daha fazla geçmemesi gerektiğidir. Levator plate ile PCL paralel olmalıdır 3. 6. Pelvik organ ve kompartmanların anormal aşağı inişi sistosel, uterin prolapsus, enterosel, anterior rektosel ve rektosel (descent rektum). 7. Dinlenme ve ıkınma arasındaki fark destekleyici defekti gösterir. ANOREKTAL PATOLOJİ: Dışkılamada obstrüksiyona yol açan anorektal patoloji mekanik veya fonksiyonel olabilir. Mekanik sebepler arasında rektosel, enterosel, rektal prolapsus veya neoplazm sayılabilir. Fonksiyonel hastalıklar ise pelvik taban kaslarındaki disfonksiyon veya nörolojik problem kaynaklı olabilir. Rektumda sarkma veya anterior taşma rektosel olarak adlandırılır. Genelde vajinal kanal arka duvar yetmezliğine bağlı gelişir ve bunun da sebebi sıklıkla doğum travmasıdır. Şiddeti, taşma seviyesinde anterior rektal duvar ile normalde olması beklenen anterior duvar ile arasındaki mesafeye göre değerlendirilir. Rektosel 2 cm altında ise hafif kabul edilir ve genelde asemptomatik kadınlarda izlenir 11. Rektosel 2-4cm arasında ise orta ve 4cm üzerinde ağırdır 12. Dışkılama sırasında zorlayıcı vektör rektoseli öne doğru iter ve rektumu boşaltmayı engeller. Rezidüel kontrast maddenin anterior rektoselde kalması inkomplet boşaltma hissi ile ilişkilidir 3.
Dr. SUR--4 A-Fonksiyonel çıkış obstrüksiyonu Perineal sarkma sendromu: diffüz pelvik taban zayıflığına neden olan çıkış obstrüksiyon formudur. Pelvik yapılardaki normal yapının kaybı, zorlayıcı vektör enerjisinin azalmasına bu da boşaltmada yetersizliğe neden olur. Üç kompartmanda ve levator plate de sarkma perineumda bulging yapar. Genelde sebebi pudendal sinir hasarlanması, obstetrik travma veya kronik ıkınma kaynaklıdır. Spastik pelvik taban sendromu(anismus): levator ani kasında yetersiz kasılma sebeplidir. Kabız hastalarda istemsiz, uygunsuz ve parodoksal pelvik düz kas kasılmasına bağlı gelişen defekasyonda yetmezlik şeklinde olan fonksiyonel anormalliktir. Puborektal kasın gevşeme problemidir. Dinlenme ve defekasyonda basınç artışı anorektal manometri ile gösterilebilir. ARA da ıkınma ve defekasyon anında parodoksal daralma olur ve obstrüksiyona neden olur. Ikınma veya defekasyon sırasında ARA daki azalma spastik pelvik taban kaynaklıdır. Bu durum sahne korkusu veya cihaz içinde defekasyona isteksizlik ile gerçek hastalık ayrımında yardımcı olur. Anal kanal açılamaz. Ama pelvik tabanda da sarkma olmaz. Çoklu denemeye rağmen dışkılama yapılamaz. Dışkılamanın olmaması supin pozisyonun güçlüğüne bağlı olabilir. Genelde birden fazla denemede tüm hastalar biraz da olsa dışkılama yapabilirken bu grup hastada sıklıkla yapılamaz. Anismusun tanısı uzamış ve yetersiz rektum boşaltılması ile konur. Puborektal kas genelde hipertrofiktir ve posterior rektal duvara belirgin bası yapar. B-Mekanik çıkış obstrüksiyonu Pelvik orta kompartmandaki anormal sarkma inferiora yönelim nedeniyle arka kompartmanda kompresyona yol açarak dışkılamayı önleyebilir: enterosel, sigmoidosel, peritonosel bu sebepler arasında sayılabilir. Rektumun boşaltmasını engelleyerek kontrast/gaytanın anterior rektoselde kalmasına neden olabilir. Prolabe uterus da benzer mekanizma ile dışkılamayı engelleyebilir. Myomatö uterusda büyük veya pedinküle ise mekanik obstrüksiyon ile bası ve gayta pasajında engelleme yapabilir. Rektosel: etyolojisi multifaktöriyal olup, uzamış ıkınma veya rekto-vajinal destekteki hasarlanma nedeniyle olabilir. US jelinin rektosel içinde sıkışarak boşaltılamaması önemlidir. Çünkü cerrahi öncesinde boşaltımdaki fonksiyonel sorunu ekarte ettirir 13. Rektal invajinasyon: rektal duvarın anüse doğru invajinasyonudur. İnvajinasyon sadece mukozal tabakayı içerebilir veya mukoza ve muskuler tabakayı içeren tam kat rektal duvar prolapsusu olabilir. Rektal duvarda ampulla seviyesinde anal kanal düzeyinde lümene doğru katlanmasıdır. Katlantı yapan duvar ince ve rektum içinde ise hafif olarak adlandırılır. Geçici olabilir ve normal insanlarda da hafif formda görülebilir. Ağır formunda çıkış obstrüksiyonuna neden olur. Katlantı kalın ve anal kanal üstüne kadar geliyorsa invajinasyon ağırdır. Anal kanaldan dışarıya rektal duvar çıkıyorsa belirgin prolapsus var denir. Rektal invajinasyon seviyesine göre sınıflanır: rektum içinde (intra-rektal), anal kanal içinde (intra-anal) veya anal sfinkter distaline (extra-rektal veya extra-anal) 14. İntra-anal form ağır obstrüksiyona neden olurken extra-anal form genelde fekal inkontinansa sebep olur3. Rektal invajinasyonlu olguların %30 unda ön ve orta kompartmanda anormal sarkma eşlik eder. Ayrıca floroskopik defekografide olduğu gibi MRD de de sagittal düzlemde rektum boşalması sırasında ilk rektal fold yanlış olarak invajinasyonu taklit edebilir. Bunun ayrımında koronal düzlem görüntüleri kullanılabilir. Rektal prolapsus: rektum duvarının bir kısmı veya tüm çevresiyle defekasyon sırasında anüsden dışarı doğru çıkmasıdır. Üç yaş altındaki çocuklarda mukozal prolapsus şeklinde rastlanabilir. Tipik olarak ileri yaştaki sıklıkla kadında ve özellikle çok doğum yapmış veya kronik kabızlık nedeniyle pelvik tabanda zayıflığı olanlarda daha sıktır. Rektal prolapsus sıklığı 4/1000 insan, E/K:1/6 dır 3. Ikınma sırasında izlenmezken defekasyonda gözlenmesi zorunludur. MRD rektal mukozal invajinasyonu ile rektal tam kat invajinasyonu arasındaki ayrımı yapabilir.
Dr. SUR--5 SONUÇ: MRD obstrüktif defekasyon problemi veya pelvik taban güçsüzlüğü olan hastalarda dinamik anatomiyi gösterir. Akılda kalması gereken konu pek çok normal hastada hafif dereceli defekografi anormallikleri olabileceği ve bunların klinik semptom vermeyebileceğidir. Bu nedenle bulguların şiddeti ile semptomlar arasında korelasyon aranmalı ve buna göre son tanı kararına ulaşılmalıdır. MRD ile tedavi planı optimalize edilmektedir. Bazı klinisyenler MRD ile saptanan bulguların fizik muayene ile de bulunabileceğini söylemektedir. Ama genel görüş anterior rektosel veya internal rektal prolapsus varlığı veya yokluğu gibi bazı bulguların sadece klinik bilgiler dahilinde değerlendirilmesi zor olduğu yönündedir. Ayrıca bulguların sınıflanması da doğru tedavi seçiminde önemlidir. KAYNAKLAR 1. Int Urogynecol J 5:353-360, 1994 2. AJR 2011; 196:W394 W399 3. Semin Ultrasound CT MRI 2008;29:414-419 4. Radiol 2006;240:449 5. AJR 1998; 171:1607-1610 6. Radiol 2002;223:501 7. J Comput Assist Tomogr 2009; 33:125 130 8. AJR 2001; 176:959 963 9. AJR 2008; 191:352 358 10. Eur Radiol 1997;7:1309 1317 11. Gut 30:1737-1749, 1989 12. Radiographics 22:817-832, 2002 13. Dis Colon Rectum 2000;43:1556 60 14. Mathieu P, Kuijpers J: Rectal intussusception, prolapse and solitary rectal ulcer: the radiologists view. Berlin, Germany: Springer, 1993
Dr. SUR--6 Resim 1. Dinlenme fazı Resim 2. Kegel manevrası
Dr. SUR--7 Resim 3. Valsalva manevrası Resim 4. Defekasyon fazı
Resim 5. Postdefekasyon fazı Dr. SUR--8