Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan Erkek Olgularda Amfizem ve Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan Erkek Olgularda Amfizem ve Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi Emel BULCUN, Mesut ARSLAN, Aydanur EKİCİ, Erol ŞENTÜRK, Mehmet Savaş EKİCİ Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, KIRIKKALE ÖZET Amaç: Yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) pulmoner amfizemi tespit etmede duyarlı ve güvenilir bir yöntemdir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) olan hastalarda pulmoner fonksiyon ölçümleri ile YRBT de değerlendirilen amfizem derecesini ilişkilendiren çalışmalarda farklı sonuçlar mevcuttur. Biz bu çalışmada YRBT de görsel ve basit amfizem skorunun solunum fonksiyon testleri ve klinik parametrelerle ilişkisini araştırdık. Gereç ve Yöntem: Çalışmaya KOAH tanılı 48 stabil erkek hasta alındı. Hastaların solunum fonksiyon testleri, akciğer volümleri, karbonmonoksit difüzyon testleri ve arter kan gazı ölçümleri yapıldı. YRBT de görsel ve basit amfizem skorları değerlendirildi. Sonuçlar: Görsel ve basit amfizem skoru ile % (r= -0.576 p= 0.0001, r= -0.557 p= 0.0001, sırasıyla), FVC% (r= -0.406 p= 0.004, r= -0.403 p= 0.005), /FVC (r= -0.508 p= 0.0001, r= -0.490 p= 0.0001), DLCO% (r= -0.584 p= 0.0001, r= -0.528 p= 0.0001), DLCO/VA% (r= -0.542 p= 0.0001, r= -0.477 p= 0.001), PaO 2 (r= -0.402 p= 0.005, r= -0.322 p= 0.026), PaCO 2 (r= -0.399 p= 0.005, r= -0.306 p= 0.035) arasında negatif, TLC% (r= 0.373 p= 0.009, r= 0.349 p= 0.015), RV% (r= 0.402 p= 0.005, r= 0.394 p= 0.006) arasında pozitif ilişki görüldü. Görsel amfizem skoru ile yaş (r= 0.451 p= 0.001), sigara paket/yıl (r= 0.329 p= 0.022), hastalık süresi (r= 0.470 p= 0.001) arasında pozitif, beden kitle indeksi (BKİ) (r= 0.336 p= 0.02) arasında ise negatif ilişki saptandı. Basit amfizem skoru ile yaş (r= 0.392 p= 0.006), hastalık süresi (r= 0.417 p= 0.003) arasında pozitif, BKİ (r= -0.314 p= 0.03) arasında negatif ilişki görüldü. Yorum: KOAH lı hastalarda amfizem ne kadar yaygınsa hava yolu obstrüksiyonu o kadar ciddi ve difüzyon kapasitesi de o kadar düşüktür. KOAH lı hastalarda basit amfizem skoru görsel amfizem skoru kadar solunum fonksiyon testleri ve klinik parametrelerle ilişkilidir. ANAHTAR KELİMELER: Amfizem, karbonmonoksit difüzyon kapasitesi, kronik obstrüktif akciğer hastalığı Geliş tarihi: 26 Eylül 2008 Düzeltme sonrası kabul tarihi: 18 Aralık 2008 SUMMARY EMPHYSEMA AND CARBONMONOXIDE DIFFUSION CAPACITY IN MALE CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE PATIENTS Aim: High resolution computerised tomography (HRCT) is a sensitive and reliable method in detecting pulmonary emphysema. However, varying results have been obtained in studies correlating pulmonary function tests with HRCT imaging findings. Therefore, in this study we investigated the relation of visual and simple emphysema score in HRCT with pulmonary function tests and clinical parameters. 52

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan Erkek Olgularda Amfizem ve Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi Material and Methods: Fourty-eight stable male patients diagnosed with COPD were included to the study. Pulmonary function tests, lung volume, carbonmonoxide diffusion tests, arterial blood gas measurements were performed. Visual and simple emphysema score were evaluted in HRCT. Results: Negative relation was found between visual and simple emphysema score and % (r= -0.576 p= 0.0001, r= -0.557 p= 0.0001, respectively), FVC% (r= -0.406 p= 0.004, r= -0.403 p= 0.005), /FVC (r= -0.508 p= 0.0001, r= -0.490 p= 0.0001), DLCO% (r= -0.584 p= 0.0001, r= -0.528 p= 0.0001), DLCO/VA% (r= -0.542 p= 0.0001, r= -0.477 p= 0.001), PaO 2 (r= -0.402 p= 0.005, r= -0.322 p= 0.026), PaCO 2 (r= -0.399 p= 0.005, r= -0.306 p= 0.035) and positive relation was found between TLC% (r= 0.373 p= 0.009, r= 0.349 p= 0.015), RV% (r= 0.402 p= 0.005, r= 0.394 p= 0.006). Visual emphysema score has positive correlation with age (r= 0.451 p= 0.001), smoking pack/year (r= 0.329 p= 0.022), duration of disease (r= 0.470 p= 0.001) and negative correlation with body mass index (BMI) (r= 0.336 p= 0.02). Simple emphysema score has positive correlation with age (r= 0.392 p= 0.006), duration of disease (r= 0.417 p= 0.003) and negative correlation with BMI (r= -0.314 p= 0.03). Conclusion: As emphysema is getting diffused in COPD patients, airway obstruction gets severe and diffusion capacity decreases. Simple emphysema score is related with pulmonary function tests and clinical parameters in COPD patients like visual emphysema score. KEY WORDS: Emphysema, carbonmonoxide diffusion capacity, chronic obstructive pulmonary disease Received: September 26, 2008 Accepted after revision: December 18, 2008 GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) tam olarak geri dönüşümlü olmayan hava akımı kısıtlanması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. KOAH ın tipik özelliği olan yerleşik hava akımı kısıtlanması genellikle ilerleyicidir ve zararlı partiküllere, gazlara, özellikle de sigara dumanına karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuvar yanıt ile ilişkilidir (1). Kronik bronşit ve amfizemli hastalarda hava akımı kısıtlanması gelişmediği sürece KOAH varlığından söz edilemez. KOAH da kronik hava akımı obstrüksiyonunun nedenleri, akciğerlerde gelişen inflamasyonun yol açtığı parankim harabiyeti (amfizem) ve/veya küçük hava yollarındaki daralma ve peribronşiyoler fibrozdur (küçük hava yolu hastalığı) (2). Amfizem hava yolu kollapsı ve gaz hapsi ile sonuçlanan elastik recoillerin azalmasını ifade eder. Sonuçta akciğer grafisinde yararlı ancak nonspesifik bir görünüm olarak hiperinflasyon ortaya çıkar, bununla birlikte akciğer parankim kaybı ve pulmoner vasküler değişiklikler sadece yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) ile doğru olarak değerlendirilebilir (3). YRBT pulmoner amfizemi tespit etmede ve derecelendirmede oldukça sensitif bir yöntemdir (4). Solunum fonksiyon testleri KOAH da hastalığın tanısında, şiddetinin belirlenmesinde, seyrinin ve prognozunun değerlendirilmesinde ve tedaviye yanıtı izlemede kullanılır (2). Pulmoner fonksiyon ölçümleri ile YRBT görüntüleme bulgularını ilişkilendiren çalışmalarda farklı sonuçlar mevcuttur (5). Bu nedenle biz çalışmamızda önceden tanımlanan görsel amfizem skorunu modifiye ederek ve tarafımızdan tanımlanan basit amfizem skorunu kullanarak YRBT de amfizemin derecesini tespit ettik ve her iki skorlama yönteminin solunum fonksiyon testleri ve klinik parametrelerle ilişkisini inceledik (6). GEREÇ ve YÖNTEM Hasta Seçimi Bu çalışmaya göğüs hastalıkları polikliniğine başvuran KOAH tanılı hastalar alındı. Tüm hastalara bilimsel araştırma bilgilendirilmiş olur formu okutularak hastaların sözlü onayları alındı. Çalışma Protokolü Çalışmaya Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD) kriterlerine göre KOAH tanısı konulan 48 stabil dönemdeki hasta alındı (7). Astım, bronşektazi, malignite, kollajen doku hastalığı, kronik böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği, polisitemi vera, anemi, hemoglobinopati, gebeliği olanlar ve çalışmayı reddedenler çalışmaya dahil edilmedi. Olguların demografik özellikleri, KOAH açısından ayrıntılı anamnezleri, sigara alışkanlıkları, hastalık süreleri, semptomları kaydedilerek fizik muayeneleri yapıldı. Kilo ve boy ölçümleri yapılarak beden kitle indeksleri (BKİ, kg/m 2 ) hesaplandı. Akım duyarlı spirometre ile solunum fonksiyon testleri, nitrojen 53

Bulcun E, Arslan M, Ekici A, Şentürk E, Ekici MS. yıkama metodu ile akciğer volümleri, tek soluk yöntemi ile karbonmonoksit difüzyon testleri ve arter kan gazı ölçümü yapıldı. Solunum fonksiyon testlerini takiben tüm hastaların YRBT ile kesitleri alındı. Solunum Fonksiyon Testleri Solunum fonksiyon testleri (SFT) zorlu ekspiratuar manevra ile akım duyarlı spirometre (Sensor Medics, Vmax spectra 22, USA) kullanılarak burun kapalı iken, oturur pozisyonda, en az 3 kez tekrarlanarak American Thoracic Society (ATS) kriterlerine göre yapıldı (8). Zorlu vital kapasite (FVC), 1. saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü ( ) ve /FVC oranı kaydedildi. Nitrojen yıkama metodu ile akciğer volümleri (RV, TLC) ölçüldü. Karbonmonoksit difüzyon (DLCO mmol/kpa.min %) ölçümleri de yine aynı cihazla tek soluk yöntemi ile yapıldı. DLCO alveol volüm (VA) oranı (DLCO/L, %) değerleri elde edildi. Tüm ölçümler için yaş, cinsiyet ve boya göre beklenen değerlerin yüzdesi kaydedildi. Arter Kan Gazı En az 30 dakika oda havası solurken radiyal arterden alınan arteryel kan örneği kan gazı aleti (Labora, easy stat, ABD) kullanılarak analiz edildi. Oksijen parsiyel basıncı (PaO 2 ), karbondioksit parsiyel basıncı (PaCO 2 ) ve oksijen satürasyonu (SaO 2 ) kaydedildi. Yüksek Rezolüsyonlu Bilgisayarlı Tomografi Akciğerlerin bilgisayarlı tomografi (BT) taramaları Picker Sele CT (Haifa-İsrail) de yüksek çözünürlük modunda Mayo ve arkadaşlarının metoduna göre yapıldı (9). Matriks boyutu 512 x 512, tarama süresi 2.1 saniye idi. Hastalar supin pozisyonunda derin inspiryumda ve kollar baş üzerinde tutulacak şekilde incelendi. Görüntüler pencere genişliği 1.600 HU ve pencere seviyesi -600 HU da kaydedildi. İntravenöz kontrast madde uygulanmadı. Tüm akciğerden kesit kalınlığı 1.5 mm olan 10 mm aralıklarla kesitler alındı. Amfizemin BT tanısı uyarlanmış kriterlere (bitişik normal parankimle karşılaştırıldığında düşük atenüasyonlu alanlar, iyi sınırlı damarlanması olmayan alanlar veya 1-2 mm kalınlıktan daha ince duvara sahip düşük atenüasyonlu alanlar) göre belirlendi. Daha önceden tanımlanan görsel amfizem skoru modifiye edilerek ve tarafımızdan tarif edilen basit amfizem skoru kullanılarak 3 gözlemci tarafından bağımsız olarak, her bir 6 lob (lingula ayrı bir lob olarak değerlendirilerek) inspiryumda çekilen YRBT de skorlandı (6). Görsel amfizem skoru kullanılarak; amfizemin yaygınlığı tutulan her bir lob için; 1: Lobun %1-25 ini tutan amfizem, 2: Lobun %26-50 sini tutan amfizem, 3: Lobun %51-75 ini tutan amfizem, 4: Lobun %76-100 ünü tutan amfizem şeklinde skorlandı. Görsel amfizem skoru ile toplam skor 0-24 arasında idi. Basit amfizem skoru kullanılarak, amfizemin varlığı tutulan her bir lob için; 1: Amfizem var, 0: Amfizem yok, şeklinde skorlandı. Basit amfizem skorlaması ile toplam skor: 0-6 idi. İstatistiksel Değerlendirme Verilerin istatistiksel değerlendirmesi SPSS (Statistical Package fort he Social Science version 13.0; SPSS, Chicago, IL) bilgisayar paket istatistik programı kullanılarak yapıldı. Grupların ortalama değerleri ve standart sapma değerleri hesaplandı. Değişkenler arasındaki ilişki spearman korelasyon testi ile araştırıldı. olarak kabul edildi. SONUÇLAR KOAH tanılı toplam 48 hastanın 31 inde YRBT de amfizem görülürken, 17 hastada amfizem saptanmadı. Hastaların yaş aralığı 40-82 yıl olup, 29 u aktif sigara içicisi, 19 u sigarayı bırakmıştı. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1 de görülmektedir. YRBT ile amfizem saptanan 3 hastanın SFT sinde %80 in üzerinde bulundu. Bu hastaların 2 sinde de DLCO ve DLCO/VA %80 in üzerinde idi. Görsel ve basit amfizem skoru ile %, FVC%, /FVC, DLCO%, DLCO/VA%, PaO 2, SaO 2 arasında negatif; TLC%, RV%, PaCO 2 arasında ise pozitif ilişki görüldü (Tablo 2). Görsel amfizem skoru ile en güçlü negatif ilişki DLCO% ile iken basit amfizem skoru ile en güçlü negatif ilişki % ile idi. KOAH lı hastalarda PaO 2 ve SaO 2 ile %, FVC%, /FVC, DLCO%, arasında pozitif, PaO 2 ile DLCO/VA% arasında pozitif, PaCO 2 ile %, /FVC, DLCO% arasında negatif ilişki saptandı (Tablo 3). KOAH lı hastalarda DLCO% ile, %, FVC%, /FVC arasında ve DLCO/VA% ile %, /FVC, arasında pozitif ilişki, DLCO/VA% ile de TLC% arasında negatif ilişki görüldü (Tablo 4). KOAH lı hastalarda görsel amfizem skoru ile yaş, sigara (paket/yıl), hastalık süresi arasında pozitif, BKİ ile negatif, eğitim ile sınırda negatif ilişkili bulundu (Tablo 5). Basit amfizem skoru ile de yaş ve hastalık süresi arasında pozitif, BKİ ile negatif ilişki saptandı (Tablo 6). 54

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan Erkek Olgularda Amfizem ve Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi Tablo 1. KOAH lı hastaların demografik özellikleri. KOAH lı hastalar (n= 48) Yaş (yıl) 55.17 ± 10.74 Cinsiyet (erkek/kadın) 48/0 Görsel amfizem skor 3.68 ± 4.58 Basit amfizem skor 2.27 ± 2.28 KOAH süre 3.85 ± 4.21 Sigara (paket/yıl) 46.19 ± 25.20 BKİ (kg/m 2 ) 25.58 ± 4.65 % 62.79 ± 20.93 /FCV 58.66 ± 13.06 FVC% 83.43 ± 20.50 TLC% 103.06 ± 16.00 RV% 134.79 ± 40.84 DLCO% 81.02 ± 20.32 DLCO/VA% 99.70 ± 18.78 PaO 2 73.43 ± 9.89 PaCO 2 41.44 ± 5.78 SaO 2 93.72 ± 3.14 KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, BKİ: Beden kitle indeksi, FEV1: Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü, FVC: Zorlu vital kapasite volümü, FEV1/FVC: Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümün zorlu vital kapasiteye oranı, TLC: Total akciğer kapasitesi, RV: Rezidüel volüm, DLCO: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi, DLCO/VA%: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin alveoler volüme oranı, PaO2: Oksijen parsiyel basıncı, PaCO2: Karbondioksit parsiyel basıncı, SaO2: Oksijen satürasyonu. TARTIŞMA Bu çalışmada görsel ve basit amfizem skorları ile DLCO% negatif, TLC%, RV% pozitif ilişkili bulundu. KOAH da amfizemin yaygınlığı arttıkça DLCO% düşmektedir. Bunun nedenleri olarak da alveoler duvar harabiyeti, kapiller destrüksiyon ve büyük amfizematöz boşlukların içerisindeki gaz fazın difüzyonunun sınırlandığı düşünülür (10). KO- AH da hiperinflasyonun nedenleri, amfizeme bağlı oluşan elastik liflerin yıkımı sonucu elastik recoil azalmasına bağlı olarak alveol duvarında itici basıncın azalması ve hava yollarının erken kapanmasına bağlı olarak alveollerin boşalamamasıdır (11). Yapılan çalışmalarda bize benzer olarak KOAH da YRBT ile saptanan amfizemin derecesi ile DLCO ve DLCO/VA değerleri arasında önemli negatif ilişki görülmüştür (3,5,12). Lakadamyalı ve arkadaşlarının KOAH lı hastalarda YRBT de tarif edilen görsel amfizem skorunu (toplam akciğer alanının %0-25 ini tutan amfizem: 1 puan, %25-50 sini tutan amfizem: 2 puan, %50-75 ini tutan amfizem: 3 puan, %75-100 ünü tutan amfizem: 4 puan) kullanarak yaptıkları çalışmalarında tüm olguları bir arada incelediklerinde KOAH evresi ile görsel amfizem skorları arasında ilişki saptamazken, olguları kronik bronşit ve amfizem şeklinde gruplara ayırdıklarında amfizem grubunda KOAH evresi ile görsel amfizem skoru arasında anlamlı ilişki bulmuşlardır (13). Cerveri ve arkadaşlarının çalışmasında da KOAH lı hastalarda YRBT ile saptanan amfizem skoru ile RV, TLC arasında pozitif ilişki görülmüştür (5). Benzer şekilde Ley-Zaporozhan ve arkadaşları ciddi amfizemli hastalarda multidetektör BT görüntüleme yöntemi ile akciğer volümünü, amfizem volümünü ve amfizem indeksini hesaplamışlar ve TLC yi akciğer volümü ile güçlü ilişkili, amfizem volümünü intratorasik gaz volümü ve RV ile güçlü ilişkili, amfizem indeksini DLCO% ile orta derecede ilişkili bulmuşlardır (14). Çalışmamızda görsel ve basit amfizem skorları ile FEV1%, FVC%, /FVC arasında negatif ilişki görüldü. Yapılan otopsi ve cerrahi çalışmalarında KO- AH hastalarında sabit ekspiratuar hava akımı kısıtlanmasına küçük hava yolu hastalığının ve amfizemin neden olduğu gösterilmiştir (15). Cerveri ve arkadaşlarının çalışmasında da KOAH lı hastalarda YRBT ile saptanan amfizem skoru ile arasında negatif ilişki saptanmıştır (5). Çalışmamızda KOAH lı hastalarda %, / FVC ile DLCO%, DLCO/VA% arasında güçlü pozitif ilişki görüldü. Lakadamyalı ve arkadaşları KO- AH lı hastalarda hastalığın evresi arttıkça DLCO değerlerinde azalma olduğunu; fakat bu azalmanın istatistiksel öneme ulaşmadığını ancak KOAH lı hastalar amfizem ve kronik bronşit şeklinde gruplara ayrıldığında amfizem grubunda hastalığın evresi ile DLCO ve DLCO/VA değerleri arasında güçlü ilişki bulduklarını belirtmişlerdir (13). YRBT göğüs grafisi ve SFT ile saptanamayan hafif düzeydeki amfizem alanlarını saptamada oldukça sensitiftir. Klasik BT ile erken amfizem bulgularını ayrıntılı saptamak mümkün olmaz. Ancak büllerin saptanmasında BT yeterli olabilir. Mevcut görüntüleme yöntemleri arasında patolojik bulgularla en iyi korelasyon gösteren YRBT dir (16). Çalışmamızda YRBT ile amfizem saptanan 3 hastanın SFT de %80 in üzerinde bunların da 2 sinde DLCO ve 55

Bulcun E, Arslan M, Ekici A, Şentürk E, Ekici MS. Tablo 2. Görsel amfizem skoru ve basit amfizem skoru ile %, FVC%, /FVC, DLCO%, DLCO/VA, TLC%, RV%, PaO 2, PaCO 2, SaO 2 ilişkisi. Görsel Amfizem skoru Basit amfizem skoru r değeri p değeri r değeri p değeri % -0.576 0.0001-0.557 0.0001 FVC% -0.406 0.004-0.403 0.005 /FVC -0.508 0.0001-0.490 0.0001 TLC% 0.373 0.009 0.349 0.015 RV% 0.402 0.005 0.394 0.006 DLCO% -0.584 0.0001-0.528 0.0001 DLCO/VA% -0.542 0.0001-0.477 0.001 PaO 2-0.402 0.005-0.322 0.026 SaO 2-0.399 0.005-0.306 0.035 PaCO 2 0.462 0.001 0.404 0.004 : Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü, FVC: Zorlu vital kapasite volümü, /FVC: Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümün zorlu vital kapasiteye oranı, TLC: Total akciğer kapasitesi, RV: Rezidüel volüm, DLCO: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi, DLCO/VA%: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesinin alveoler volüme oranı, PaO 2 : Oksijen parsiyel basıncı, Pa- CO 2 : Karbondioksit parsiyel basıncı, SaO 2 : Oksijen satürasyonu. Tablo 3. KOAH lı hastalarda PaO 2, SaO 2, PaCO 2 DLCO/VA%, TLC%, RV% ilişkisi. ile %, FVC%, /FVC, DLCO%, PaO 2 SaO 2 PaCO 2 r değeri p değeri r değeri p değeri r değeri p değeri % 0.562 0.0001 0.566 0.0001-0.389 0.006 FVC% 0.455 0.001 0.427 0.002-0.262 0.072 /FVC 0.485 0.0001 0.507 0.0001-0.409 0.004 TLC% 0.14 0.924-0.067 0.649 0.240 0.100 RV% -0.071 0.631-0.118 0.423 0.161 0.274 DLCO% 0.442 0.002 0.455 0.001-0.326 0.024 DLCO/VA% 0.296 0.041 0.280 0.054-0.247 0.091 KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, : Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü, FVC: Zorlu vital kapasite volümü, /FVC: Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümün zorlu vital kapasiteye oranı, TLC: Total akciğer kapasitesi, RV: Rezidüel volüm, DLCO: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi, DLCO/VA%: Karbonmonoksid difüzyon kapasitesinin alveoler volüme oranı, PaO 2 : Oksijen parsiyel basıncı, PaCO 2 : Karbondioksit parsiyel basıncı, SaO 2 : Oksijen satürasyonu. DLCO/VA %80 in üzerinde bulundu. KOAH da amfizem gelişiminin erken döneminde ekspiratuar hava akımı kısıtlanmasını gösteren parametrelerden ve parankim değerlendirmesinde kullanılan DLCO ve DLCO/VA değerleri etkilenmemiş olabilir. Klein ve arkadaşlarının çalışmasında YRBT de amfizem saptanan 47 olgunun 16 sında akciğer grafisinde amfizem bulguları görülmemiş ve bunların 10 unda SFT ler normal ( > %80, /FVC > %80) ancak karbonmonoksit difüzyon kapasitesi düşük (DLCO < %80) bulunmuş ve akciğer grafileri, solunum fonksiyon testleri (, /FVC) normal kişilerde de amfizem saptanabildiği gösterilmiştir (17). Benzer şekilde Sashidhar ve arkadaşları akciğer grafileri normal, ağır sigara içicilerinde KOAH semptomları, solunum fonksiyon testleri (, /FVC, PEFR), YRBT ile amfizem skoruna bakmışlar ve asemptomatik, klinik olarak tanı konulmamış, akciğer grafisi normal ağır sigara içicilerinde YRBT ile amfizem saptayarak, amfizemin erken tespitinde YRBT nin oldukça güvenilir ve kullanışlı bir tetkik olduğunu belirtmişlerdir (18). 56

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Olan Erkek Olgularda Amfizem ve Karbonmonoksit Difüzyon Kapasitesi Tablo 4. KOAH lı hastalarda DLCO%, DLCO/VA% ile %, FVC%, /FVC, TLC%, RV% ilişkisi. DLCO% DLCO/VA% r değeri p değeri r değeri p değeri % 0.642 0.0001 0.322 0.025 FVC% 0.429 0.001 0.01 0.923 /FVC 0.590 0.0001 0.516 0.0001 TLC% -0.053 0.722-0.385 0.007 RV% -0.139 0.345-0.185 0.207 KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı, : Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümü, FVC: Zorlu vital kapasite volümü, /FVC: Birinci saniyedeki zorlu ekspirasyon volümün zorlu vital kapasiteye oranı, TLC: Total akciğer kapasitesi, RV: Rezidüel volüm, DLCO: Karbonmonoksit difüzyon kapasitesi, DLCO/VA%: Karbonmonoksid difüzyon kapasitesinin alveoler volüme oranı. Tablo 5. Görsel amfizem skoru ile eğitim, yaş, sigara (paket/yıl), beden kitle indeksi (BKİ), KOAH süre ilişkisi. Görsel amfizem skoru Beta değeri p değeri Eğitim -0.282 0.052 Yaş 0.451 0.001 Sigara (paket/yıl) 0.329 0.022 BKİ (kg/m 2 ) -0.336 0.02 KOAH süre 0.470 0.001 KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Tablo 6. Basit amfizem skoru ile eğitim, yaş, sigara (paket/yıl), beden kitle indeksi (BKİ), KOAH süre ilişkisi. Basit amfizem skoru Beta değeri p değeri Eğitim -0.259 0.076 Yaş 0.392 0.006 Sigara (paket/yıl) 0.274 0.060 BKİ (kg/m 2 ) -0.314 0.030 KOAH süre 0.417 0.003 KOAH: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı. Çalışmamızda görsel ve basit amfizem skoru ile Pa- O 2, SaO 2 arasında negatif, PaCO 2 arasında da pozitif korelasyon görüldü. Akciğer alanlarında nonhomojen olarak dağılan küçük hava yolları obstrüksiyonu ve amfizem, ventilasyon/perfüzyon oranında değişikliklere yol açar ve hipoksemi ortaya çıkar. Akciğer esneklik basıncının azalması ve obstrüksiyon neticesi gelişen toraks içi gaz volümünün artması, diyafragmanın normal pozisyonunun değişmesine neden olarak zamanla diyafragma ve diğer solunum kaslarının yorgunluğu gelişir. Alveoler ventilasyonun oldukça kötüleştiği bu dönemde hipoksemi artar ve hiperkapni meydana gelir (16). Bu çalışmada basit ve görsel amfizem skoru ile BKİ arasında negatif ilişki görüldü. KOAH ın sistemik etkileri olan çok bileşenli bir hastalık olduğuna dair sonuçlar giderek artmakta olup, kilo kaybı, kas erimesi ve kas disfonksiyonu KOAH ın bu sistemik belirtilerinin bir kısmıdır (19). Engelen ve arkadaşları KOAH hastalarını YRBT ile amfizem ve kronik bronşit şeklinde sınıflandırıp sağlıklı kişilerle karşılaştırdıkları çalışmalarında, amfizem grubunda en düşük BKİ, kemik mineral indeksi ve amfizem grubunda kronik bronşit grubundan daha düşük vücut yağ kitlesi bulmuşlardır (20). Makita ve arkadaşları, KO- AH hastalarında amfizemin şiddetini tespit ederek amfizem yok, orta ve şiddetli şeklinde 3 gruba ayırmışlar ve yaş, sigara öyküsü, kronik bronşit semptomları, kan eozinofil ve serum IgE düzeyi, bronkodilatör yanıt açısından gruplar arasında anlamlı fark bulmamışlar ancak ciddi amfizem grubunda daha düşük BKİ ve daha kötü hayat kalitesi bulmuşlardır (21). Yapılan başka bir çalışmada astım, amfizem, kronik bronşitli hastalar BKİ açısından karşılaştırılarak BKİ 18.5 ten düşük olanlar düşük kilolu, BKİ 28 ve üzeri olanlar preobez, obez olarak değerlendirilmiş ve amfizem düşük kilo ile astım, kronik bronşit ise preobez ve obezite ile ilişkili bulunmuştur (22). Çalışmamızda görsel amfizem skoru ile sigara (paket/yıl) arasında pozitif korelasyon görüldü. KOAH gelişiminde en önemli risk faktörü sigara içiciliğidir (2). Sashidhar ve arkadaşlarının çalışmasında YRBT 57

Bulcun E, Arslan M, Ekici A, Şentürk E, Ekici MS. ile saptanan amfizem ile sigara öyküsü ilişkili bulunmuştur (18). Çalışmamızda görsel amfizem skoru ile eğitim arasında sınırda negatif korelasyon görüldü. Düşük sosyoekonomik sınıfta KOAH tanısı daha sıktır. Bunun nedenleri; ev içi ve ev dışı ortamın hava kirliliği, kalabalık aile ve kötü beslenme olabilir (23). Yaşamın erken dönemindeki düşük sosyoekonomik düzey her iki cinsiyette KOAH gelişimi için sigaradan bağımsız bir risk faktörüdür (24). Görsel amfizem skoru ve eğitimin negatif ilişkisi de düşük eğitimin düşük sosyoekonomik düzeyle ilişkisine bağlanabilir. Çalışmamızda KOAH lı hastaların YRBT sinde amfizemin yaygınlığı arttıkça difüzyon kapasitesi düşmekte, hava yolu obstrüksiyonunun ciddiyeti artmakta ve hiperinflasyon görülmektedir. KOAH lı hastalarda YRBT de amfizemin görüldüğü toplam lob sayısı, klinik parametrelerle görsel amfizem skoru kadar ilişkilidir. KAYNAKLAR 1. Celli BR, MacNee W, Agusti A, et al. Standart for the diagnosis and treatment of patients with COPD: A summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-46. 2. Toraks Dergisi. Toraks Derneği Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı Tanı ve Tedavi Rehberi 2000;1:1-25. 3. Demir T, Ikitimur H, Akpınar Tekgündüz S, et al. The relationship between pulmonary function tests, thorax HRCT, and quantitative ventilation-perfusion scintigraphy in chronic obstructive pulmonary disease. Tuberk Toraks 2005;53:347-53. 4. Stern EJ, Frank MS. CT of the lung in patients with pulmonary emphysema; diagnosis, quantification, and correlation with pathologic and physiologic findings. Am J Roentgenol 1994;162:791-8. 5. Cerveri I, Dore R, Corsico A, et al. Assessment of emphysema in COPD: A functional and radiologic study. Chest 2004;125:1714-8. 6. Bergin C, Müller N, Nichols DM, et al.the diagnosis of emphysema. A computed tomographic-pathologic correlation. Am Rev Respir Dis 1986;133:541-6. 7. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Workshop Report. National Heart, Lung, and Blood Institute, 2006. 8. Standardization of Spirometry Statement of the American Thoracic Society. Am Rev Respir. Dis 1987;136: 1285-98. 9. Mayo JR, Webb WR, Gould R, et al. High resolution CT of the lungs: An optimal approach. Radiology 1987; 163:507-10. 10. Yorgancıoğlu A. Hava yolu hastalıkları. Türktaş H, ed. Synopsis of Diseases of the Chest. Ankara: Güneş Kitabevi, 2006:675. 11. Demir T, İkitimur HD. Dinamik hiperinflasyon. Yıldırım N, ed. Akciğer Fonksiyon Testleri Fizyolojiden Klinik Uygulamaya. İstanbul: Turgut Yayıncılık, 2004:66. 12. Baldi S, Miniati M, Bellina CR, et al. Relationship between extent of pulmonary emphysema by high-resolution computed tomography and lung elastic recoil in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001;164:585-9. 13. Lakadamyalı H, Alpar S, Lakadamyalı H ve ark. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi bulguları ile solunum fonksiyon testleri arasındaki korelasyon. Toraks Dergisi 2006;7:17-22. 14. Ley-Zaporozh J, Ley S, Weinheimer O, et al. Quantitative analysis of emphysema in 3D using MDCT: Influence of different reconstruction algortihms. Eur J Radiol 2008; 65:228-34. 15. Gelb AF, Schein M, Kuei J, et al. Limited contribution of emphysema in advanced chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1993;147:1157-61. 16. Erk M. Kronik obstrüktif akciğer hastalığında yapısal değişikliklerin akciğer fonksiyonları ile ilişkisi. Toraks Dergisi 2000;1:71-6. 17. Klein JS, Gamsu G, Webb WR, et al. High-resolution CT diagnosis of emphysema in symptomatic patients with normal chest radiographs and isolated low diffusing capacity. Radiology 1992;182:817-21. 18. Sashidhar K, Gulati M, Gupta D, et al. Emphysema in heavy smokers with normal chest radiography. Detection and quantification by HCRT. Acta Radiol 2002;43:60-5. 19. Wouters EF. Minimal clinically important differences in COPD: Body mass index and muscle strength. COPD 2005;2:149-55. 20. Engelen MP, Schols AM, Lamers RJ, Wouters EF. Different patterns of chronic tissue wasting among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Clin Nutr 1999; 18:275-80. 21. Makita H, Nasuhara Y, Nagai K, et al. Characterization of phenotypes based on severity of emphysema in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62: 932-7. 22. Guerra S, Sherrill LD, Bobadilla A, et al. The relation of body mass ındex to asthma, chronic bronchitis, and emphysema. Chest 2002;122:1256-63. 23. Süerdem M. Çocuktan erişkine KOAH. Toraks Dergisi 2004;5:31-7. 24. Prescott E, Lange P, Vestbo J and the Copenhagen City Heart Study Group. Socioeconomic status, lung function and admission to hospital for COPD: Results from the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 1999;13:1109-14. Yazışma Adresi Emel BULCUN Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı KIRIKKALE e-mail: emelbulcun@hotmail.com 58