Kullanma Kılavuzu CERRAHİ TEKNİK

Kullanma Kılavuzu CERRAHİ TEKNİK

İÇİNDEKİLER Kullanma Kılavuzu 2 Tanımlama 3 Materyal 3 Endikasyonlar 3 Kontrendikasyonlar 3 Yük verilmesi 3 Çivi dibi bakımları 3 Sigara ve Non-Steroid Antiemflamatuar İlaç (NSAID) kullanımı 3 IOS fiksatör alet kiti 4 Dikkat edilmesi gereken önemli noktalar 4 Operatif teknik 5 Fiksatöre pozisyon verilmesi 5 Dril hazırlığı 6 IOS fiksatörün hazırlanması 6 İlk vida deliğinin açılması 7 İlk vidanın yerleştirilmesi 7 İkinci vida deliğinin açılıp vidanın yerleştirilmesi 8 Diğer vidalar 8 Fiksatörün sıkılması 8 Fiksatörün kilitlenmesi 8 Yaraların kapatılması 9 Redüksiyon cihazının çıkarılması 9 Postop bakım 9 IOS fiksatörü ne zaman çıkaralım? 10 Muhtemel istenmeyen durumlar 12 Referanslar 12

TÜRKÇE Kullanım Önerileri Bu kullanma kılavuzu INTELLIGENT ORTHOPAEDICS tarafından üretilen ürünlerin kullanım özelliklerini ve cerrahi prosedürlerini içerir. Bu kılavuza konu olan IOS esnek fiksatör sistemi tibia kemiğinin kırıklarının tedavisinde kullanılmak üzere üretilmiş CE Sınıf II kapsamında tek kullanımlık implanttır. Implantın kullanımı cerrahi yeterlilik ve prosedür eğitimi gerektirir. Bu implantın önerilen endikasyonlar dışında kullanılması hasta güvenliğini ciddi olarak etkileyebilir. UYARI: İmplantı lütfen dikkatli tutunuz. Sivri kısımları cerrahi eldivene zarar verebilir. Bakım, Temizleme ve Sterilizasyon Önerileri INTELLIGENT ORTHOPAEDICS firması implantların temizlik ve dekontaminasyonunda; MHRA (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency), AORN (Association of Perioperative Registered Nurses) /HIMA (American Health Information Management Association) ve AAMI (Association for the Advancement of Medical Instrumentation) kurumları tarafından belirlenen kılavuzların takip edilmesini önermektedir. Aletlerin temizliğinin hem deterjanlarla kimyasal olarak hem de sünger, bez veya yumuşak fırçalar ile fiziksel olarak yapılması gerekir. Kimyasal yöntemler tek başına yeterli olmaz. Kıvrım ve köşe yerlerin, deliklerin, kanalların ve eklem kısımlarının kirli kalmamasına azami dikkat gösterilmelidir. Temizlikte düşük PH değerine sahip orta düzeyli enzimatik deterjanlar önerilir. Temizlikten sonra deterjan kalıntılarının su ile tamamen temizlenmesi gereklidir. INTELLIGENT ORTHOPAEDICS firması tarafından kullanılan materyaller buhar sterilizasyon metodları ile sterilize edilebilir. Yukarıda adı geçen kurumlar tarafından malzemenin büyüklüğü, ağırlığı ve kütlesinin göz önüne alınmasını ifade etmektedir. Bu yönergelere göre IOS esnek fiksatör cihazı gözenekli yük (Porous Load) modunda 134-137 C sıcaklıkta 3 dakikada steril hale gelmektedir. 1. Sterilizasyondan sonra bütün enstrümanların soğumasına zaman tanınmalıdır. Soğuma süresi cihazın büyüklüğüne değişir. Enstrümanları paketi ile birlikte otoklavdan çıkardıktan sonra rafta yeterince soğuyana kadar bekletiniz. Yeterince soğumazsa aletlerin üzerinde sıvı yoğuşması olabilir. UYARI: Aletlerin sıcakken tutulması ve kullanılması yanıklara sebebiyet verebilir. 2. Aletler üzerinde sıvı yoğuşması gözlenirse soğumuş olmasını 1. maddede belirtildiği gibi tekrar kontrol edin. Ayrıca otoklavdaki buhar oranının %97 den fazla olup olmadığı kontrol edilmelidir. Bununla birlikte her türlü sterilizasyon işleminin güvenliği açısından otoklavların rutin bakım ve kontrolleri üreticinin önerileri doğrultusunda titizlikle yapılmalıdır. 3. Önerilen buhar otoklav süreleri: (Referans: HTM-2010 / Part 3) Tercih edilen: Alternatifler: 134-137 o C / 3 dak 126-129 o C / 10 dak 121-124 o C / 15 dak 115-118 o C / 30 dak 2

6 adet Half Pin 6 adet Pin Tutucu 1 adet Gövde 6 adet Set Vidası TANIMLAMA IOS esnek fiksatör sistemi, tibia kemiğinin instabil cisim kırıklarının tedavisinde kullanılmak üzere üretilmiş tek kullanımlık implanttır. Fiksatör tibia cisim kırıklarının çoğuna uygun olacak şekilde monolateral fiksasyon sağlamak üzere 2 boy olarak sunulmaktadır. IOS esnek fiksatör sisteminin dizaynı ve özel alaşımı sayesinde, siklik yüklenmelerde belli miktarda esnemeye izin verir. Bu etki, kırık hattında kaynama dokusu olan kallus oluşumunu uyarıcı ve artırıcı özellikte dinamik hareketlenme sağlar. Kısa IOS fiksatör: Kırık hattı uzunluğu 44 mm den kısa olan durumlarda kullanılır. Uzun IOS fiksatör: Kırık hattı uzunluğu 44 mm ile 84 mm arası olan durumlarda kullanılır. IOS fiksatör kitinde şu parçalar bulunur: IOS fiksatör gövdesi (kısa veya uzun) 1 adet Pin tutucu (iç çapı:6 mm, dış çapı:10 mm) 6 adet Half Pin (Uzunluğu:100 mm, Yiv Uzunluğu:40 mm, Diş Çapı:6mm den 5 mm e konik) 6 adet Set vidası 6 adet Dril ucu (4.8 mm) 1 adet Tüm ürünler tek bir hasta kullanımı içindir. MATERYAL IOS esnek fiksatör gövdesi özel bir titanyum alaşımından üretilmiştir. Diğer parçaların tümü cerrahi paslanmaz çelikten mamüldür. ENDİKASYONLAR IOS esnek fiksatör, kırık hattının uzunluğu 84 mm veya daha kısa olan, tek seviyeli, parçasız ve instabil tibia cisim kırıklarının cerrahi tedavisinde endikedir. KONTRENDİKASYONLAR IOS esnek fiksatör kullanım kararı ortopedi ve travmatoloji uzmanı cerrah tarafından verilir. Alçı ile tedavi edilebilecek durumdaki stabil kırıklarda kullanılması önerilmez. Eğer tibia kemiği çok osteopenik ise half pinleri sağlam tutamayabilir. Bazı uyumsuz hastalar çivi dibi bakımlarını yapmakta yetersiz kalabilir. Bu durumda çivi dibi enfeksiyonu ve pin gevşemesi olabilir. Uzun spiral kırıklar ve 84 mm den uzun hatlı oblik kırıklar bu fiksatörle tedavi için uygun değildir. YÜK VERME IOS esnek fiksatör yük verdikçe kırık hattında kallus oluşumunu hızlandıracak miktarda dinamik harekete izin verecek şekilde tasarlanmıştır.(1,2) Bu hareket hastanın aktivitesine bağlıdır. Tüm hastalar, fiksatör ile tespit edilen bacak üzerine yük vererek yürümeleri için cesaretlendirilmelidir. Mümkün olduğunca yük vererek yürümenin kırığın kaynamasını sağlayacağı ve iyileşmeyi hızlanacağı bilgisi hastaya verilmelidir. ÇİVİ DİBİ BAKIMI Tüm eksternal fiksatörlerde tedavinin başarısı hasta tarafından yapılacak çivi dibi bakımına sıkı şekilde bağlıdır. Çivi dibi bakımının yeterli yapılamadığı durumlarda enfeksiyon gelişebilir. Bu ise half pinlerin gevşemesine yol açabilir. Hastalar taburcu olurken çivi dibi bakımı konusunda eğitilmelidirler. SİGARA VE NON-STEROİD ANTİEMFLAMATUAR İLAÇ (NSAID) KULLANIMI Her iki durumda da tibial kırıkların iyileşme süresinin uzadığı bilinmektedir. (3,4) Özellikle sigara içicileri bırakmaları konusunda kuvvetle ikna edilmelidir. Non-steroid antiemflamatuar ilaç kullanımı ise çok gerekmedikçe önerilmez. 3

T Half Pin Tutucu 1 Adet IOS FİKSATÖR ALET KİTİ IOS esnek fiksatör uygulamak için gerekli olan alet kiti sette mevcuttur. Ve ameliyat öncesi otoklav ile sterilize edilmelidir. Allen 1 Adet Kit içerisinde: Allen Anahtar (3 mm): T Half-Pin Tutucu: Dril Kılavuzu kılıf ve trokarı (4.8 mm için) 1 adet 1 adet 3 adet Dril kılavuzu 3 Adet DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN ÖNEMLİ NOKTALAR 1. Kırık anatomik olarak redükte edilmeden IOS esnek fiksatör kesinlikle yerleştirilmemelidir. Redüksiyon önce sağlanmalı ve bu pozisyon korunurken fiksatör uygulanmalıdır. IOS esnek fiksatör konulmadan önce kırığın STORM (The Staffordshire Orthopaedic Reduction Machine) cihazı (5) ile redükte edilmesi kuvvetle önerilir. 2. Kırığın redükte pozisyonda tutulması için STORM cihazının translasyon kollarının mutlaka kullanılması gereklidir. Bazen sadece traksiyon ile redüksiyon sağlanabilir. Ancak fiksatörün yerleştirilmesi sırasında, drillerken pozisyon bozulabilir. Bu durum half pinlerin kemiğin aksına tam dik olarak gönderilmesini engeller. Vidaların birbirine paralel kemik aksına tam dik olması şarttır. 3. Dril yapılmadan önce kırık hattının fazla distrakte olmadığından emin olunmalıdır. 4. Kapalı kırıklarda kırık hattına en yakın half pin en az 10 mm uzakta olmalıdır. Yeterli uzaklık sağlanamıyorsa uzun fiksatör kullanılmalıdır. 5. Açık kırıklarda half pin yaradan uzak konumda yerleştirilmelidir. 6. Half pinler yerleştirildikten sonra fiksatör gövdesi half pinlerin uç kısmına fikse edilmelidir. Çünkü fikatörün dinamik etkisi kemik aksına 60 mm mesafede iken optimum etki gösterir. Pin tutucuların üst kısmında half pinlerin sadece üçgen baş kısmı kalmalıdır. 7. Fiksatörün uzunlamasına olan ekseni kemiğin mekanik eksenine paralel olmalıdır. Fiksatörün bu pozisyonda yerleştirilmesi kırık iyileşmesi için en uygun mekanik etkiyi sağlar. 8. Operasyon öncesi IOS esnek fiksatör ve alet kiti otoklavda steril edilmelidir. 9. Set vidalarının tümü aynı tarafta konumlandırılmalıdır. 10. IOS esnek fiksatör tek bir hasta kullanımı için üretilmiştir. Birden fazla kullanımda mekanik özelliklerini koruyamaz. 11. Operasyonun en sonunda tüm set vidalarının yeterince sıkı olduğu allen anahtarın uzun kolu ile tekrar kontrol edilmelidir. Elinizin uygulayabileceği en yüksek güçle set vidalarını sıkınız. 4

OPERATİF TEKNİK IOS esnek fiksatörü başarılı bir şekilde yerleştirmek için tibia kırığı çok iyi şekilde redükte edilmeli ve uygun pozisyonda sabit tutulmalıdır. Her ne kadar konvansiyonel redüksiyon teknikleri kulanılabilse de STORM cihazı ile redükte edilmesi önerilir. IOS esnek fiksatörün yerleştirildikten sonra herhangi bir pozisyon değişikliğine izin vermeyeceği sürekli akılda tutulmalıdır. Half pinlerin ucu 5 mm olup yivli kısmın arkasına doğru 6 mm olan konik yapıya sahiptir. Half pinler tibianın anteromedial tarafından yerleştirilir. Üç pin proksimale, üç pin ise distale konulur. IOS fiksatörün kendisi pinlerin yerleştirilmesi için aynı zamanda bir şablon olarak kullanılır. Pinler, tarif edebilmek açısından en proksimalden en distale doğru 1 den 6 ya kadar numaralandırılır. Proksimaldekiler 1, 2 ve 3 olurken distaldekiler 4, 5 ve 6 numara olurlar. FİKSATÖRE POZİSYON VERİLMESİ IOS esnek fiksatörün hangi boyunun kullanılacağı ameliyat öncesi planlanmalıdır. Mümkünse kısa olan fiksatör kullanılmalıdır. Eğer kırık hattı transvers veya kısa oblik ise kısa fiksatör uygundur. Kırık hattına en yakın half pin 10 mm den daha yakın yerleştirilmelidir. Uzun oblik kırıklarda 10 mm lik mesafe sağlanamaz ise uzun fiksatöre geçilmelidir. Yapılan bir cohort analizinde, 100 vakalık tibial cisim kırığı serisinde (6) hastaların %97 si uzun fiksatör kullanılabilecek şekilde 3. ve 4. pin arasında 10 mm lik sağlam mesafe bulunmuştur. Kırıkların %50 si ise kısa fiksatörle tedaviye uygun görülmüştür. Serideki kırıkların sadece %3 ü monolateral fiksatör ile tedaviye uygun olmayan şekilde spiral veya çok uzun oblik bulunmuştur. Distal cisim kırıklarında ise 6. pin en fazla distal subkondral kemiğe güvenli olarak yerleştirilebiliyor olmalıdır. Altıncı pinin, ayak bileği ekleminden en az 6 mm yukarıda olması, 4. ile 6. pin arası mesafenin 46 mm olması, ve 4. pinin kırık hattından en az 10 mm distale yerleştirilmesi gerektiği göz önüne alınarak hesaplandığında; bu yöntemle tedavi edilebilecek tibia şaft kırığında distal fragman en az 62 mm uzunluğunda olmalıdır. IOS esnek fiksatörün uzun ekseninin merkezi, kırığın merkezine en yakın konumda olmalıdır. Üçüncü pin ile 4. pin arasındaki mesafe kırığı ortalamış olmalıdır. 5

Mesafeler ölçülürken filmdeki boyut farkları hesaba katılmalıdır. IOS esnek fiksatörün kendisi aynı zamanda dril yerleri için kılavuz görevi görür. Fiksatör tibiaya anteromedial yüzeyden yerleştirilir. Half pinlerin trans kortikal gitmemesi, korteksmedulla-korteks sırasıyla girmesi stabilite açısından çok önemlidir. Tibia tam düz olmadığından half pinler çok dikkatli olarak yerleştirilmelidir. Tibianın sınırları hemen cilt altında olduğundan çoğunlukla palpasyonla bulunur. Ancak ödem veya fazlaca yağ dokusu varsa bir iğne ucu kullanılarak belirlenmeli ve cilt üzerine marker kalemle çizilmelidir. Kırığın pozisyonu ve kırık hattının sınırları ise floroskopi ile tespit edilip cilt üzerine çizilmelidir. Ancak çizimin bu kısmı kırık tam olarak redükte edildikten sonra yapılmalıdır. Yoksa özellikle distal fragman yer değiştireceğinden fiksatör yerleşimi düzgün olmayabilir. Daha sonra fiksatörün kendisi şablon olarak kullanılıp 3. ve 4. pin deliklerinin yerleşimi belirlenir. Bu pinlerin kırık hattının orta noktasından uzaklıkları eşit mesafede olmalıdır. En sonunda ise tüm diğer delikler işaretlenir. DRİL HAZIRLIĞI Kemiği drillemeden önce translasyon kollarının fragmanları tuttuğundan emin olunmalıdır. Aksi taktirde drillerken fragmanı iterek yer değiştirmesi mümkündür. Dril ile delik açılırken fragmanların kontrolsüz şekilde ittirmemek gerekir. Cilt üzerine işaretlenen 6 pin noktası bulunur. Her bir pin için kemiğin uzun eksenine 45 derece açıyla 10 mm lik cilt kesileri yapılır. Dril ile delinmeden önce yapılan kesiden bir hemostatik klempin ucuyla cilt altı dokular açılır. Bu işlemle delik, kemiğe kadar derinleştirilir. IOS FİKSATÖRÜN HAZIRLANMASI 1. Fiksatörün üzerindeki set vidalarının 10 mm lik pin tutucularının geçişine izin verecek şekilde hafifçe gevşek oldukları öncelikle kontrol edilmelidir. 2. Dril kılavuzlarının dış çapı da 10 mm dir. Fiksatör üzerindeki pin tutucuların deliğine tam olarak oturur. İç çapı da drile uygun olarak 4,8 mm dir. 3. İlk olarak iki dril kılavuzu 1. ve 6. deliklere yerleştirilir. Kılavuzları zorla itmeyiniz. Eğer kolayca girmiyorsa set vidaları gömülmüş demektir. Önce onlar gevşetilmelidir. 4. Her iki dril kılavuzunun aksı kemiğin uzun eksenine paralel olmalı, half pin yerleşiminin ise bu eksene dik olması gereklidir. Bu pozisyona getirip kılavuzların içindeki sivri trokarlar kaymayı önleyecek şekilde kemiğe saplanmalıdır. 5. Dril kılavuzları set vidaları hafifçe sıkılarak sabit hale getirilir. Kılavuza zarar vermemek için aşırı sıkılmamalıdır. 6

6. Fiksatörün kemik üzerindeki pozisyonu dril kılavuzlarının cilt insizyonlarının tam üzerine getirlmesiyle sağlanmalıdır. Tibia yüzeyine dik girişi elde etmek için kılavuzlar kemiğe iyice oturtulmalıdır. Her bir trokarın arada yumuşak doku kalmayacak şekilde direkt kemiğe temas etmesine dikkat edilmelidir. Bir asistan fiksatörü uygun pozisyonda tutmalıdır. Fiksatör aksının kemik aksına paralel ve 6. half pinin ayak bileği eklem hattına paralel olması tekrar kontrol edilmelidir. Altıncı delikteki dril kılavuzunun set vidası gevşetilerek fiksatörün kemiğe yaklaştırılması distal cisim kırıklarında aksı düzeltmek için çoğunlukla gerekir. Bu işlemden sonra set vidası tekrar sıkılır. Orta cisim kırıklarında ise genelde bu gerekmez. İLK VİDA DELİĞİNİN AÇILMASI 1. Isı nekrozu riskini minimize etmek için yeni bir dril kullanılması tavsiye edilir. Half pini tutan kısım yiv çevresindeki kemiktir. Yiv derinliğinin 1 mm olduğu göz önüne alınırsa burada oluşabilecek bir nekroz, half pinin gevşemesine neden olabilir. Yani dikkatli be düzgün drilleme önemlidir. 2. Eğer kırık distal cisimde ise 6. half pin ilk önce yerleştirilmelidir. Bu pinin ayak bileği eklemine paralel olarak ve subkondral güvenli kemik bölgesine konulmasından sonra 1. pin yerleştirilmelidir. 3. Dril kılavuzuyla 4.8 mm lik dril ile delik açılır. Fiksatörün bu sırada düzgün eksen ve pozisyonda tutulması çok önemlidir. Bu nedenle ilk korteks delindikten sonra eksen yeniden kontrol edilmelidir. Bu sırada dril ucu delikten çıkarılıp kemik yongaları temizlenmelidir. Yongalar delikte kalırsa sekestrize olabilir. Dril ucunun serum fizyolojik ile ıslatılmış spanç ile temizlenmesi aynı zamanda soğuma da sağlar. Serum fizyolojik 10 ml lik bir enjektörle dril kılavuzundan içeri de gönderilebilir. Daha sonra aynı delikten girilip ikinci korteks, aks korunarak delinir. 4. Dril ucunu geriye doğru asla döndürmeyiniz. Bu, yongaların kemik içine dökülmesine ve drili sıkıştırmasına yol açabilir. İLK VİDANIN YERLEŞTİRİLMESİ 1. İlk delik (genellikle 6. pin) drillendikten sonra üçüncü dril kılavuzu 5. deliğe konulur ve set vidası hafifçe sıkılır. Her 3 kılavuzun tipi kemiğe dayalı pozisyona getirilir. Bu işlem 6. half pin kemiğe yerleştirilirken fiksatörün stabil durması için gereklidir. 2. Altıncı pinin kılavuzu, set vidası gevşetilerek yerinden çıkarılır. Birinci ve 5. kılavuzlar yerinde asistan tarafından tutulurken 6. deliğe önce pin tutucusu, set vida deliğine uygun yönde yerleştirilir. Daha sonra 6 mm lik half pin açılan deliğe T half pin tutucu ile vidalanarak oturtulur. 7

Half pin tam olarak yerleştirildikten sonra IOS fiksatör ile set vidası sıkılarak kilitlenir. Set vidasını sıkmadan önce pin tutucunun üzerindeki deliğin set vidasının karşısına geldiğinden emin olunmalıdır. Ste vidası 3 mm lik allen anahtarı ile sıkılır. İKİNCİ VİDA DELİĞİNİN AÇILIP VİDANIN YERLEŞTİRİLMESİ Birinci delikte halihazırda bulunan dril kılavuzu kullanılır. Altıncı delikten çıkarılan kılavuz fiksatörü stabilize etmek için 2. deliğe yerleştirilir. Daha sonra 1. delik delinir, kılavuz çıkarılır ve half pin vidalanır. DİĞER VİDALAR Birinci ve 6. half pinler uygun şekilde yerleştirilince set vidaları sıkılarak primer tespit sağlanır. Daha sonra öynı prensiple diğer half pinler konulur. Half pinler önce 4 ve 3, daha sonra da 2 ve 5 sırasının takip edilmesi ile uygulanmalıdır. Her vidanın yerine girmesinden sonra set vidası sıkılmalıdır. Her deliğin delinmesi sırasında fiksatör yerleşimi kontrol edilmelidir. Bu aşamada set vidaları hafifçe sıkılmalıdır. Gerektiğinde kolayca gevşetilip hareket ettirilebilir. FİKSATÖRÜN SIKILMASI Half pinlerin yivli kısmı konik yapıda olduğundan vidalandıkça iyi sıkışır. Fakat bu sırada fragmanı döndürmemesine dikkat edilmelidir. Her fragmandaki özellikle ilk half pinlerin herhangi bir deplasman meydana getirmesine izin verilmemelidir. Bu etkinin en aza indirilmesi için ilk vidaların (genellikle 6 veya 1) son turları bırakılmalı, daha sonra aynı fragmanın ikinci sıradaki vidaları (genellikle 4 veya 3) kısmen vidalanır. Daha sonra aynı sırayla son turları çevrilir. Son sıkma sırasında fragmanların oynamamasına özen gösterilir. Half pinler konik yapıda olduğundan ne çıkarılmalı ve de geriye döndürülmelidir. Yarım tur bile geriye döndürmek vidanın gevşemesine ve yetmezliğine sebep olur. Bu nedenle vida uzunluğunun floroskopi ile kontrol edilerek karşı korteksi fazla geçmesine müsaade edilmemelidir. Half pinin yivli kısmı cildi geçince genellikle yeterli derinlik sağlanmış olur. FİKSATÖRÜN KİLİTLENMESİ 1. Bütün vidaların kemiğe yerleşimi tamamlanınca IOS fiksatörün üzerindeki set vidaları sıkılarak sistem kilitlenmelidir. Önce tüm set vidaları hafifçe gevşetilip fiksatör gövdesinin yukarı aşağı hareket etmesi sağlanmalıdır. Fiksatör half pinlerin sadece arkasındaki üçgen kısımı dışarıda bırakacak şekilde yerleştirilmelidir. Fiksatör, half pinlerin boyu bu şekilde konulunca, tibianın kırık hattındaki yüklenme ile optimum dinamizasyonu sağlayacak şekilde hesaplanmıştır. 8

2. Tüm set vidaları 3 mm lik allen anahtarı kullanılarak kilitlenir. Allen anahtarın kısa kolu set vidasının yuvasına yerleştirilir. Uzun kolu başparmakla işaret parmağı arasında tutularak mümkün olduğunca sıkı şekilde kilitlenir. Kendiliğinden gevşemeyecek sıkılıkta olması yeterlidir. Bütün set vidalarının fiksatör yüzeyinden taşmamış olmasına dikkat edilmelidir. Set vidası yeterince gömülmemişse ya sıkılmamıştır veya half pin tutucunun yuvası yerinde değildir. Tutucunun yuvasının yönünü gösteren işaretin yerleşiminin uygun olduğundan emin olunmalıdır. Daha sonra set vidası sıkıca kilitlenmelidir. YARALARIN KAPATILMASI Fiksatör kilitlendikten sonra half pin giriş yerlerindeki cilt kesileri şırınga ile serum fizyolojik fışkırtılarak temizlenmelidir. MacDonald disektörü ile yaralardaki kemik yongası veya doku kalıntıları alınmalıdır. Giriş yerleri parafinli gaz bezleri ile kapatılmalıdır. Gaz bezleri yerinde klorheksidin ile dezenfekte edilip kurutulmuş ve büyükçe kesilmiş süngerlerle sıkıştırılarak sabitlenir. REDÜKSİYON CİHAZININ ÇIKARILMASI Kırık artık tespit edilmiştir. STORM cihazı bacaktan çıkarılmalıdır. POSTOP BAKIM Ameliyat sonrası bacak yüksekte tutulmalıdır. Bir sonraki gün hasta koltuk değnekleri ile ayağa kaldırılabilir. Fizyotrerapist, hastayı ameliyat edilen bacağına mümkün olduğu kadar tama yakın yük verme konusunda cesaretlendirmelidir. Ayrıca hastalara IOS fiksatörün 200 kg yük ile bir milyon döngü yapılarak test edildiği ve buna dayanacak güce sahip olduğu konusunda bilgi verilmelidir. Yani IOS Esnek Fiksatör, hastanın tüm yükünü taşıyabilecek güce sahiptir. Hastalar genellikle postop 1. gün taburcu edilebilir. Hastaya, yürürken fiksatörlü bacağına tam yük vermesi, istirahat ettiği sırada ise bacağını kalp seviyesinden yukarıda tutması öğütlenmelidir. Hastaların mümkün olduğunca yürümesi ve verebildiği kadar yük vermesi, kallus oluşumunu tetiklemektedir. (1, 2) Postop 1. haftada hasta poliklinikte görülür ve tüm pansumanlar çıkarılır. Hastaya çivi dibi bakımlarının önemi ve nasıl yapılacağı anlatılmalıdır. Bu kontrolde x-ray alınıp redüksiyon ve pozisyon dokümante edilmelidir. Bunun haricinde pozisyon için x-ray grafisi alınmasına gerek yoktur. Çünkü fiksatörde kayma ve bir redüksiyon kaybı olması imkansızdır. Bunun tek istisnası çivi dibi enfeksiyonları sebebiyle pinlerin gevşemesidir. Bunun dışında hastalar 6 haftalık aralarla kaynama kontrolüne çağrılır. Kallus oluşumu ve kaynama hem x-ray grafileriyle hem de klinik olarak takip edilmelidir. 9

IOS FİKSATÖRÜ NE ZAMAN ÇIKARALIM? Tibia kırıklarının iyileşmesinin değerlendirilmesinde x-ray grafilerinin tek başına yeterli bilgi vermediği anlaşılmıştır.(7) Fiksatörün çıkarılmasına karar vermeden önce kırık hattındaki sıkılığın ölçülmesi gerektiği önerilmektedir. (8, 9) Aslında bu sıkılığın ölçülmesi bazı spesifik enstrümanlara ihtiyaç gösterir. (10, 11, 8, 9) Fakat hasta gözlemlerine dayanarak Kuzey Staffordshire Üniversitesi Hastanesinde, IOS fiksatörü olan hastalarda bu sıkılığın yeterli olup olmadığını anlamak için nispeten basit bir yöntem geliştirilmiştir. Tibia kırıklarında kırık hattındaki sıkılığın, derece başına 15 Nm olması fiksatörün çıkarılması için yeterli kabul edilmektedir. (8, 9) Yani elle uygulanacak güçle, tibiayı 1 dereceden fazla eğmek mümkün olmamalıdır. Bir derecelik eğilme kırık hattından 75 mm uzakta 1.3 mm, 95 mm uzaklıkta ise 1.6 mm yer değiştirmeye sebep olur. Eğer kırık hattının orta noktası 3. half pinle 4. half pinin ortasına denk geliyorsa kısa IOS esnek fiksatörün 1. pin seviyesi 75 mm, uzun IOS esnek fiksatörün 1. pin seviyesi 95 mm uzaklıktadır. Half pin çapları 6 mm, pin tutucuların dış çapı ise 10 mm dir. Yani tutucular çıkarıldığında etrafında 2 mm lik bir boşluk kalır. Başka bir deyişle bu pinlerde 2 mm lik bir hareket 1 dereceden fazla eğilme anlamı taşır. Klinik sıkılık kontrolü için fiksatörün proksimaldeki 3 (yani 1., 2. ve 3. pinlerin) half pin tutucu kolletleri çıkarılır. Daha sonra tibia elle manipüle edilir. Bu test ağrılı değildir. Eğer el ile uygulanan maksimum güçle half pinler fiksatöre değdirilemiyorsa sıkılığı 15 Nm den fazla demektir. Bu manüel test, klinik ölçüm cihazları ile de kontrol edilmiş ve uyumlu bulunmuştur. (6) Bir diğer test ise, yine proksimal half pin tutucu kolletler çıkarıldıktan sonra hastayı yere bastırarak tam yük vermesini istemektir. Eğer pinler fiksatöre dokunamıyorsa kırık iyileşmiş demektir. Eğer bu testlerden birinde pinlerden biri fiksatöre değerse kaynama yetersiz kabul edilir. Half pin tutucular tekrar yerleştirilip sıkılır. Hasta bundan 2-4 hafta sonra tekrar kontrole çağrılır. Bu testlerin sağlıklı sonuç vermesi için pinlerin merkezi yerleştirilmiş olması gereklidir. O nedenle IOS fiksatörün yerleştirilmesi sırasında yapılması gerekenler çok ayrıntılı olarak anlatılmıştır. Fiksatörün titizlikle uygulanması büyük önem taşımaktadır. Her ne kadar bu testler cerraha ciddi bir yol gösterici olsa da fiksatörün çıkarılma kararını hekim, kendi tecrübeleriyle ve diğer bulgularla birleştirerek verecektir. Bazen yeterli sıkılık olsa bile, hastanın çok kilolu olması, sorumsuz olması veya uyumsuz olması gibi sebeplerle fiksatörün çıkarılması ertelenebilir. 10

IOS Esnek Fiksatör çıkarılmaya karar verildiği zaman tüm set vidaları ve tutucular sökülerek fiksatör gövdesi serbest hale getirilir. Eğer half pin tutucu kolletlerinden biri çıkarılmakta zorlanıyorsa 2 muhtemel sebep olabilir. Öncelikle half pin tutucu kolletin set vidasını tutan yuvası dönmüş ve sıkıştırıyor olabilir. Allen anahtarının ucuyla bunu eski yerine getirerek rahatça çıkması sağlanabilir. İkinci ihtimal, pin tutucu kolletin üst kısmındaki işaretin hemen altındaki yarık kısım, tornavida ucu gibi set vidası deliğine girmiş olabilir. Bu da aynı şekilde delikten ittirerek ve hafifçe döndürerek çıkarılabilir. Tüm kolletler çıkarıldıktan sonra fiksatör çıkar ve T half pin tutucu yardımıyla tüm pinler çıkarılır. Hastaların çoğu için bu işlemlerin polklinik şartlarında yapılması çok ürkütücüdür. Bazıları ağrı ve rahatsızlıktan yakınabilir. Vida deliklerine pansuman yapılıp kapatılır. Bu delikler en çok 1 haftada tamamen iyileşir. Fiksatör çıkarılırken hastaya, kemiğinin kaynadığı fakat kemiğin dayanma gücünün normalin ancak dörtte biri kadar olduğu izah edilmelidir. Sıkılık miktarı 15 Nm olunca yeterli kaynama kabul edilmektedir. Normal tibianın sıkılığı 60 Nm dir. Yani fonksiyonel aktivitelere dikkatli başlaması ve en az 2 hafta koltuk değneği ile yürümesi önerilir. Bu süre sonunda tekrar x-ray grafisi alınır. Eğer kontrolde herhangi bir redüksiyon kaybı yoksa yürüyüş serbest bırakılır. Düz zeminde koşuya 4 ay, engebeli zeminde koşuya 6 ay sonra izin verilir. Bu aşamada hafif ve otorarak işlerini yapabilirler. Gerçi hastaların çoğu fiksatör üzerlerindeyken de masa başı işlerine dönmektedirler. Fakat ağırlık kaldırma tarzı işlere 4 aydan önce müsaade edilmemelidir. Mücadele sporlarına ise en erken 8 ayda dönülebilir. Bahsedilen süreler genel varsayımlardır. Fiksatör çıkarıldıktan sonra kemikteki sıkılığın periyodik olarak artacağı kabul edilerek belirlenmiştir. Elbette ki hastaların hekimi tarafından ayrı ayrı değerlendirilmesi gerekir. Kapalı veya Tip 1 açık tibia cisim kırığının IOS esnek fiksatör ile tedavi edilmesi durumunda ortalama beklenen iyileşme süresi 16 haftadır. En kısa sürede iyileşen hastanın fiksatörü 9,5 haftada çıkarılmıştır. (9) 11

MUHTEMEL İSTENMEYEN DURUMLAR Bütün eksternal fiksatörler ile aynıdır. 1. Half pin gevşemesi 2. Çivi dibi enfeksiyonu 3. Kötü drilleme tekniğine bağlı kemik nekrozu ve erken gevşeme 4. Aşırı yüklenmeye bağlı pin eğilmesi veya kırılması 5. Half pinlere karşı alerjik reaksiyon 6. Kırığın kötü redükte edilmesine bağlı kaynamama 7. Half pin deliklerinden tekrar kırık oluşması 8. Half pinlerin giriş yerlerinde bakımsızlığa bağlı cilt sorunları 9. Fiksatörün çok erken çıkarılmasına bağlı tekrar kırılma 10. Yaralanma sırasında veya daha sonra ortaya çıkan biyolojik faktörlere bağlı kaynamama 11. Hastanın uyum bozukluğuna bağlı sorunlar REFERANSLAR 1. A Data Logging System to Monitor Bone Fracture Movement Continuously. C.I.Moorcroft, P.J.Ogrodnik, P.B.M.Thomas and S.A.Verborg. Medical Engineering Physics Vol. 19, (3), pp 286-290, 1997. 2. Mechanical influences on tibial fracture healing. Ken-wright J, Gardner T Clin Orthop Relat Res. 1998 Oct;(355 Suppl):S179-90. 3. Effect of smoking on tibial shaft fracture healing. Schmitz MA, Finnegan M, Natarajan R, Champine J Clin Orthop Relat Res. 1999 Aug;(365):184-200. 4. Influence of diclofenac (group of nonsteroidal anti-in-flammatory drugs) on fracture healing. Beck A, Krischak G, Sorg T, Augat P, Farker K, Merkel U, Kinzl L, Claes L. Arch Orthop Trauma Surg. 2003 Sep;123(7):327-32. Epub 2003 Jun 13. 5. A Device for Improved Reduction of Tibial Fractures Treated with External Fixation. C.I.Moorcroft, P.J.Ogrodnik, P.B.M.Thomas and S.A.Verborg. Proceedings of the Institute of Mechanical Engineers, vol 214, part H, 2000, 449-457. 6. Data from 40 patients treated with the IOS external fixator at the University Hospital of North Staffordshire, UK. 7. Fracture Healing Assessment Comparing Stiffness Measurements using Radiographs. McClelland D, Thomas PB, Bancroft G, Moorcroft CI. Clin Orthop Relat Res. 2007 Apr;457:214-9. 8. Measuring stiffness can define healing of tibial fractures. Richardson JB, Cunningham JL, Goodship AE, O Connor BT, Kenwright J J Bone Joint Surg Br. 1994 May;76(3):389-94. 9. Fracture Stiffness as a Guide to the Management of Tibial Fractures. R.H.Wade, C.I.Moorcroft, and P.B.M.Thomas. Journal of Bone and Joint Surgery vol. 83-B, No 4, May 2001, 533-535. 10. Measuring multi-dimentional, time-dependent mechanical properties of a human tibial fracture using an automated system. P.J.Ogrodnik, C.I.Moorcroft, P.B.M.Thomas. Proc. IMechE Vol 221 Part H: J Engineering in Medicine May 2007, 641-52 11. Mechanical Properties of Callus in Human Tibial Fractures: a Preliminary Investigation. C.I.Moorcroft, P.J.Ogrodnik, P.B.M.Thomas and R.H.Wade. Clinical Biomechanics (Bristol, Avon). 2001 Nov;16(9):776-82. TEK YETKİLİ TÜRKİYE TEMSİLCİSİ ÜRETİCİ FİRMA IOS ve STORM ürünleri ve markaları, Intelligent Orthopaedics Ltd (UK) firmasına aittir. IOS ve STORM tüm dünyada patent koruması altındadır. IOS ve STORM ürünleri CE ve FDA belgelerine haizdir. Ürünlerle ilgili her türlü sorunu firmamıza iletebilirsiniz. Nanotek Biyolojik İmp ve Tıp Cih Ltd Şti / Yenibaraj mah. HÖ Sabancı cad No:9/2 Seyhan /ADANA Tel:0.322.228 0 200 Faks:0.322.226 0 200 E-Posta: bilgi@nanotekmedikal.com 12