KARDİYOPULMONER EGZERSİZ TESTLERİNDE TEMEL PARAMETRELER Doç Dr. M. Sinan ERGİNEL Kardiyopulmoner egzersiz testi (KPET); oluşturduğu kompüterize egzersiz sistemi aracılığı ile egzersiz toleransının mekanizmasını ve intoleransının nedenlerini yorumlamamızı sağlayan çok sayıda temel ölçüm parametresi elde etmemize izin verir. Elde edilen bu temel parametreler; iş, metabolik, kardiyovasküler, respiratuar, pulmoner gaz değişimi ve asit-baz dengesi ile ilgili yirmiye yakın non-invaziv ölçüm parametresi ile metabolik, pulmoner gaz değişimi ve asit-baz dengesi ile ilgili beş altı invaziv parametreyi kapsar. Tablo 1 de KPET esnasında ölçülen temel parametreler yer almaktadır. (*) Tablo 1. KPET esnasında ölçülen temel parametreler (*) Değişkenler Non-İnvaziv İnvaziv İş (W) İş yükü (WR) Metabolik VO 2, VCO 2, R, AT, LT Laktat Kardiyovasküler HR, HRR, EKG, BP, O 2 Pulse Respiratuar V E, V T, fb, VR, P ETO2, P ETCO2 Pulmoner Gaz Değişimi SpO 2, V E /V CO2, V E /V O2 SaO 2, PaO 2, P(A-a)O 2, VD/VT Asit-baz ph, PaCO 2, HCO 3 VO 2 : oksijen uptake, VCO 2 : karbondioksit output, R: (RER) respiratory exchange ratio, AT: anaerobic threshold, LT: lactate threshold, HR: heart rate, HRR: heart rate reserve, O 2 pulse: oksijen pulse, BP: blood pressure, V E : dakika ventilasyonu, V T : tidal volüm, fb: solunum frekansı, V R : ventilasyon rezervi, P ETO2 : end-tidal pressure of O 2, P ETCO2 : : end-tidal pressure of CO 2, SpO 2 : pulse oksimetre, VE/VCO 2 : karbondioksit için ventilatuar ekivalanı, VE/VO 2 : oksijen için ventilatuar ekivalanı, SaO 2 : arteriel oksijen saturasyonu, PaO 2 : arteriel oksijen basıncı, P(A-a)O 2 : alveoler-arteriel oksijen gradiyenti, VD/VT: fizyolojik ölü boşluğun tidal volume oranı, ph: hidrojen konsantrasyonu, PaCO 2 : arteriel karbondioksit basıncı, HCO 3 : bikarbonat Oksijen Uptake (VO 2 ) (VO 2max, VO 2peak ): Dakika başına oksijen litresi olarak ifade edilen oksijen tüketimi olup, ölçülen oksijen tüketimi (ortalama) ile solunum sıklığı çarpımı neticesinde elde edilir. Egzersiz kapasitesini değerlendirmede kullanılan en iyi parametre olup aerobik gücün en iyi göstergesidir. Hastanın yaptığı iş artıyor iken VO 2 artmıyor, sabit kalıyor ise VO 2max a ulaşılmıştır. Maksimum beklenen VO 2 ye ulaşılması aerobik kapasitenin değerlendirilmesi için önemli bir kriterdir. Artmış iş yüküne karşın plato çizen VO 2 değerinin gözlemlenmesi VO 2max değeri için ideal ve güvenilir bir göstergedir. Ancak bu plato her zaman gözlenmeyebilir. Bu durum hastanın yeterli veya maksimal egzersiz yapmadığı anlamını çoğunlukla taşımaz. Bu nedenle klinik pratikde plato gözlenmeksizin hastanın ulaştığı bu VO 2 değerine peak VO 2 değeri adı verilir. Pratik amaçda VO 2max ve VO 2peak değerleri birbirlerinin yerine kullanılır. Önemli olan ulaşılan değerin maksimum veya peak değer olduğundan emin olunması olup bunun göstergesi olan bazı klinik görünüm ve ulaşılması gereken parametre değerleri vardır: Hastanın gerçekten egzersize devam edemiyecek görünümde, bitkin tükenmiş olarak izlenmesi klinik görünüm olarak maksimal veya peak egzersize ulaştığının göstergesi olarak kabul edilmektedir. Nabız ve dakika ventilasyonunun beklenen değerlere yakın olması, kan laktat düzeyinin 8 meq/l den fazla olması R ın 1.15 in üzerinde olması da maksimal egzersizi teyit edici parametre değerlerini oluşturmaktadır.vo 2 değerinin beklenen değerin %84 üne ulaşmış olması genellikle maksimum egzersiz kapasitesinin alt sınırı olarak kabul edilir. KPET nin yorumlanmasında 4 esas VO 2 ilişkisi rutin olarak kullanılır ve bir çok egzersiz cihazı bu ilişkileri gösteren eğrileri rutin olarak sunar. Bunlar; VO 2 /WR, VO 2 /HR, HR/VO 2, VE/VO 2 dir.
VO 2 /WR ilişkisi egzersizin metabolik gereksinimini veya başka bir ifade ile yapılan işin oksijen gereksinimini yansıtır. Egzersizin metabolik gereksiniminin arttığı durumlarda eğri yukarı doğru kayar. Normalde bu ilişki lineerdir, yaşla, cinsiyet ve boyla ilgisi yoktur. KOAH lılarda bu ilişkilerde bir değişiklik olmadığı gösterilmiştir.kardiyovasküler hastalıklarda olduğu gibi oksijen uptake inin azaldığı durumlarda azalır ve enerjinin daha çok anaerobik metabolizmadan sağlandığını düşündürür. Normal değeri 10 ml/kg/watt tır. Oksijen Pulse (O 2 pulse) (VO 2 /HR) VO 2 /HR parametresi kalbin her atımı ile pulmoner kan akımına eklenen veya periferik dokulara verilen oksijen miktarını gösterir ve atım volumü ve arteriyo-venöz O 2 gradiyentinin bir ürünü olması nedeniyle önemli bir parametredir. Maksimal egzersize rağmen beklenen değerlerin %80 inden az olması anormal kabul edilir. VO 2 /HR, kardiyovasküler ve pulmoner vasküler hastalıklarda atım volumünde azalmayı yansıtan VO 2 cevap paternlerinden biridir. Kardiyovasküler hastalıklarda, düşük kardiyak output, arteriyovenöz oksijen kontent farkının artmasına neden olur. Anemi, dishemoglebinemi ve karboksihemoglobinemi de de oksijen kontentinde azalmaya bağlı olarak VO 2 /HR düşer. Kişilerin formda olmaması bu parametrede düşmeye neden olur iken, aerobik antreman yapılması artmaya neden olur. Oksijen pulse için önerilen standart değer; >%80 dir. Şekil 1. Wasserman Panel 2 den; HR ve VO 2 /HR (O 2 -pulse) karşı work rate. VO 2peak beklenen değerin % si olarak verilir ve L/dk değerindedir. Standardizasyonda vücut ağırlığı temel alınarak ml/kg/dk olarak ifade edilebildiği gibi vücut kitle indeksi temelinde kg/m 2 veya fat free kitle indeksi temelinde ml/kg/dk olarak da ifade edilebilir. Egzersize cevap olarak düşük VO 2peak oksijen dağılımında kalp, akciğer, sistemik ve pulmoner sirkülasyon ve kanda ve/veya periferik patoloji olarak oksijen kullanımında azalma veya kas disfonksiyonu problemlerini yansıtır. Ayrıca zayıf veya yetersiz eforu da ortaya koyar. Egzersize cevap olarak normal VO 2peak ; normal aerobik gücü, egzersiz kapasitesini ve fonksiyonel önemli bir bozukluğun mevcut olmadığını yansıtır. Çok nadir olarak VO 2peak normal olmasına rağmen KPET anormal solunum paterni gibi bazı anormallikleri gösteren tanısal bir değer taşıyabilir. Düşük VO 2peak çoğunlukla azalmış egzersiz kapasitesinin değerlendirilmesinde başlangıç noktasıdır. Karbondioksit Output (VCO 2 ) Her dakika üretilen CO 2 hacmi olup, her solukda ekshale edilen CO 2 in ölçülmesi ve solunum sıklığı ile çarpılması neticesinde elde edilir. VCO 2 parametresi KPET nin değerlendirilmesinde önemli bir kompanenti oluşturur. Örneğin VO 2 sabit seyrederken VCO 2 de meydana gelen değişiklikler katabolizmaya uğrayan substratların karışımı hakkında fikir verir. Bunun yanısıra egzersize ventilasyon cevabı ve laktat eşiğinin non-
invaziv olarak değerlendirilmesinde de oldukça yararlıdır. AT nin altında VO 2 ve VCO 2 ilişkisi lineerdir.akciğerlerin CO 2 atımından hesaplanan respiratuar gaz değişim oranının (R) dokudaki orana göre daha düşük olması bir miktarco 2 nin dokularda tutulduğuna işaret etmektedir. Daha yüksek iş iş yüklerinde (WR) gerek VO 2 gerekse WR e göre VCO 2 eğimi daha diktir. Bunun nedeni AT aşıldığında dokularda ve kaslarda asidozu kompanse etmek için oluşan HCO 3 den CO 2 oluşumunun artması ve dokularda biriken ve depolanan CO 2 nin atılmasıdır. Orta şiddette bir egzersizde AT a kadar VCO 2 /VO 2 lineer olarak artar bu noktadan sonrada ilişki lineerdir fakat cevap daha hızlıdır. Dolayısıyla AT den önce ve sonraki eğrilerin kesiştiği nokta non-invaziv olarak saptanan AT dir.bu nokta aynı zamanda arter kanında laktat ve laktat/pürivat oranının artıp HCO 3 ın düştüğü noktadır. Respiratory Exchange Ratio (R veya RER) Karbondioksit üretiminin, oksijen tüketimine oranını ifade eder (VCO 2 /VO 2 ). Maksimal bir egzersiz durumunu yansıtan respiratuar değiş-tokuş oranı (R veye RER) değeri 1.15 den büyük olmalıdır. Anaerobik Threshold (AT) Egzersiz sırasında anaerobik metabolizmanın aerobik metabolizmayı desteklemeye başladığı ve laktik asit üretilmeye başlandığı VO 2 değerine anaerobik eşik değer (AT) adı verilir. Sedanter kişilerde VO 2 max ın %50-60 ında formda kişiler ve sporcularda ise daha yüksek değerlerde olabilir. Egzersiz uyaranına karşı kardiyovasküler sistemin verdiği cevabın yeterliliğini non-invaziv olarak gösteren bir değerdir. AT yi belirliyen asıl faktör O 2 uptake olmakla beraber kasların O 2 ekstraksiyonu ve kullanımında bir problem olması da AT yi etkiler. AT, hipoksemi, anemi, histotoksik durumlarda azalır, hiperoksi ve polisitemide hafif artar. Oldukça yaygın kullanılmasına karşın, fizyolojik anlamı, non-invaziv olarak belirlenmesi ve kardiyak ve akciğerlere bağlı patolojileri ayırıp ayıramaması ile ilgili bir çok çelişkili görüş vardır. Anaerobik metabolizmanın başladığının değerlendirilmesinde doğrudan kan laktat düzeyi ve standart bikarbonat ölçümleri altın ve gümüş standartlar olarak kabul edilir. AT nin non-invaziv olarak değerlendirilmesi ile ilgili çok sayıda yöntem olmakla beraber en çok kullanılanı V-slope yöntemidir. İnvaziz yöntemler gold standarttır. İdeal olarak laktat, bikarbonat santral kataterle miks venöz kanda bakılmalıdır. Ancak bunu uygulamak zor olduğu için arteriyel kataterden alınan kanda veya üst ekstremite venöz veya kapiller kanında da bakılabilir. Laktat değerleri meq/l veya mmol/l olarak y eksenine zaman, VO 2 veya WR de x eksenine kaydedilerek çizilen grafikde eğrinin kırıldığı nokta AT yi verir. Laktat ölçülemiyor ise standart HCO 3 da bu amaçla kullanılabilir. Ancak HCO 3 değerleri laktat ile resiproktur. Non-invaziv değerlendirme yöntemlerinin hepsi anaerobik metabolizmanın başlaması ile laktat da ani artış bunun HCO 3 ile tamponadı ve sonuçta aerobik metabolizma ile ilgisi olmayan ve metabolik asidozun tamponlanması sırasında oluşan CO 2 üretimi artışı temeline dayanır. Bütün noninvaziv metodlar bu orantısız CO 2 artışının VE ve diğer solunum parametreleri üzerine yaptığı etkiyi saptamak esasına dayanır. AT yi belirlemede klasik metod; Bu metod VE/VO 2, VE/VCO 2, P ETO2, P ETCO2 ve R ın simultan olarak değerlendirilmesi esasına dayanır. VCO 2 de aşırı artmanın VE yi stimule ettiği, VE/VO 2 ve P ETO2 nin artmaya başladığı fakat VCO 2 ve P ETCO2 nin değişmediği nokta AT dir. Çünkü bu noktaya kadar henüz metabolik asidoz gelişmemiştir ve VCO 2, VE ile orantılı olarak artmıştır. Bu döneme izokapnik tamponlanma denir ve basamaklı egzersiz testi kullanılıyor ise yaklaşık 2 dakikalık bir süreyi kapsar. Laktik asidozda daha fazla artma ile metabolik asidoz olur ve VE, VCO2 ile orantısız olarak artmaya başlar ve artıkve/vco 2 artar, P ETO2 düşer. VCO 2 nin VO 2 ile orantısız olarak arttığı bu noktada R, 1 civarındadır. Bu yöntemde pratikde AT yi belirlediğimiz nokta; VE/VO 2 ve P ETO2 nin artmaya başlamadan önce en düşük olduğu ve bu sırada VE/VCO 2 ve P ETCO2 nin sabit ve R ın 1 civarında olduğu noktadır.bu noktaya denk gelen VO 2 AT dir. Sadece VE/VO 2 ve VE/VCO 2 değerleri kullanılıyor ise bu yönteme ventilasyon eşiği veya ventilasyon ekivalan eşiği adı verilir. AT yi belirlemede modifiye V-slope yöntemi: Klasik yöntem VCO 2 ye normal VE cevabına dayanmaktadır. Ancak solunum kontrolü veya KOAH da olduğu gibi solunum mekaniğinde problemler var ise VE de yeterli artış olmayabilir ve bu yöntemle AT değerlendirmesi hatalı olabilir. Bu nedenle V-slope metodu VCO 2 nin VO 2 ile ilişkisi temeline dayanır. AT dan önce VO 2 ve VCO 2 birbiri ile orantılı olarak artar. AT den sonravco 2 VO 2 ile orantısız bir şekilde aşırı artar ve eğri bu noktada kırılır ve eğimi daha da dikleşir. Bu noktadaki VO 2 değeri AT dir.
Şekil 2. Wasserman panel 3 den; VO 2 ve VCO 2 ye karşı work rate No-invaziv yöntemlerden en popüler olanı modifiye V-slope yöntemi olmakla beraber bu yöntemin ventilasyon ekivalan eşiği olarak da adlandırılabilen klasik yöntemle kombine edilmesi de önerilmektedir. Non-invaziv yöntemler her zaman invaziv yöntemlerle iyi korelasyon göstermeyebilir ve yanıltıcı olabilirler. Her zaman AT yi doğru olarak yorumlamak için non-invaziv değerlendirme ile saptanan değerlerin kan laktat ve HCO 3 değerleri ile desteklenmesi gerekir. AT nin belirlenmesi sağlık düzeyini gösteren bir gösterge olarak ve fiziksel egzersizin etkisini moniterize etmek bakımından çok faydalı olmakla beraber ayırıcı tanıda kısıtlı bilgi sağlar. Normal beklenen değerleri VO 2 max ın %35-70 i gibi geniş bir aralıkta yer alır. AT nin düşüklüğü geniş bir klinik antite spekturumu ortaya koyar (kalp hastalıkları, akciğer hastalıkları, kondüsyonsuzluk, akciğer ve kalp transplantasyonu sonrası, kas hastalıkları vb.). Dakika Ventilasyonu (VE) Tidal volümle, solunum sıklığının çarpımıdır. Belli bir iş yükü veya belli bir oksijen tüketimi için dakika ventilasyonu normal değerlerden tahmin edilebilir. Belli bir iş yükü için aşırı ventilasyon, hem respiratuar hem de kardiyak hastalıkta gözlenebilir. Kural olarak belli bir iş yükü için aşırı ventilasyon major respiratuar hastalığı işaret eder. Tidal Volum (VT) Her soluktaki hacimin ifadesidir. Tidal volümün egzersize karşı yanıt şekli dispnenin etyolojisini gösterebilir. Örneğin ciddi restriktif akciğer hastalığında, solunum hızı yüksektir ve tidal volüm egzersizle önemli derecede artmaz. Heart Rate (HR) Egzersiz esnasında kardiyak fonksiyonun değerlendirilmesi için en iyi indeks kardiyak output ölçümüdür. Buna karşın klinik egzersiz laboratuarlarında rutin olarak yapılmaz. Kardiyak output daki artışın temel olarak stroke volum ve kalp hızı artımı ile başarıldığı çok iyi bilinir. Egzersiz esnasında tahmini kardiyak output, kalp hızı değerlendirilmesi ile yapılır. HR nin yaş ile ilgili beklenen değerlerinin başarılması, maksimal eforu ve VO 2 max kabiliyetini yansıtır ve bu bağlamda kardiyak output hakkında fikir verir. Normalde HR/VO 2 ilişkisi lineerdir. Bir çok patolojide nabız maksimum değerlere ulaşırken VO 2 cevabı daha yavaş olabilir. Kardiyovasküler hastalıklarda. pulmoner dolaşım bozukluklarında ve O 2 kontentinde azalmaya neden olan anemi, hipoksemi, hemoglobinopatiler gibi durumlarda HR/VO 2 cevabı değişkendir ve hem eğrinin eğimi değişip daha dik olabilir hem de eğim sabitken eğri yukarı
doğru yer değiştirebilir. Formda olmayan kişilerde eğim değişmezken eğri yukarı doğru yer değiştirir bu bazen hafif kardiyovasküler anormalliklerle karışabilir. Bu durumda diğer parametrelerle beraber değerlendirme yapılmalıdır. KOAH lı hastalarda da eğim sabitken eğri yukarı doğru yer değiştirir ve genellikle maksimum kalp hızına ulaşılamaz. Beklenen maksimal HR: 210 (yaş x 0.65) formülü ile elde edilebilir. Maksimal HR beklenen değerin %90 ını geçmelidir. Heart Rate Reserve (HRR) Yaşa uygun beklenen maksimum kalp hızı ile hastanın test esnasında ulaştığı maksimum kalp hızı arasındaki fark nabız reservi (HRR) olarak adlandırılır. Sağlıklı kişilerde aradaki fark 15 atım/dk dan daha azdır. Nabız rezervi kalp hastalıklarında artmış veya azalmış veya normal olabilir.anginal ağrı, periferik vasküler hastalık gibi nedenlerle testi erken bırakanlarda veya beta bloker alanlarda reserv, maksimum kalp hızına ulaşamama nedeniyle artabilir.solunum sistemi problemi olanlarda nabız reservi genellikle artmıştır. Bir hastada hem nabız hem de solunum reservinin yüksek olması hastanın yeterli düzeyde egzersiz yapmadığına işaret eder. Ventilatory Reserve (VR) Maksimum ventilasyon kapasitesini gösterecek altın standart bir parametre olmamakla beraber maksimum volanter ventilasyon (MVV) bu amaçla kullanılır. MVV 12 saniyelik bir testle direkt olarak ölçülebilir veya FEV 1 den hesaplanabilir. Her ne kadar direkt ölçüm tercih edilsede FEV 1 x 40 formülüyle de oldukca yakın bir değer tahmin edilebilir. Normal kişilerde solunum sistemi egzersizi kısıtlamaz ve belirli bir solunum reservi vardır.vr, MVV-V Emax veya V Emax /MVV formülleriyle hesaplanabilir. Normal kişilerde %60-70 arasındadır. Atletlerde bu değer %100 e ulaşabilir ve bu genellikle VO 2 nin maksimuma ulaşması ile beraberdir. Hastalarda ise %100 e ulaşması patolojik olup VO 2max değerleri çok düşüktür. 11 l/dk genellikle normalin alt sınırı olarak alınır. KPET nin değerlendirilmesinde VR önemli bir parametredir ve düşük değerler egzersizi sınırlayan faktörün akciğerler olduğunu gösterir. Kardiyovasküler ve pulmoner vasküler patolojilerde VR normaldir.formda olmayan kişiler erken başlayan anaerobik metabolizma nedeniyle egzersizi erken bırakırlar ancak bu olgularda VR normaldir. Obezite de ise VR normal veya azalmış olabilir. Gaz Değişim Parametreleri (VE/VO 2 ve VE/VCO 2 ) (Karbondioksit İçin Ventilatuar Ekivalanı) (Oksijen için Ventilatuar Ekivalanı) V/Q oranı dengesizliğini göstermede non-invaziv olarak VE/VO 2 ve VE/VCO 2 yani O 2 ve CO 2 in ventilatuar ekivalanları kullanılır. Normalde progressif olarak yüklenilen egzersizlerde VE/VO 2 ve VE/VCO 2 nin düşmeye başladığı noktanın V/Q dengesizliği ile ilgili fikir verdiği düşünülür.ve/vo 2 nin en düşük olduğu nokta laktik asidozun başladığı noktayı, VE/VCO 2 nin en düşük olduğu nokta da solunumun bu metabolik asidozu kompanse etmeye başladığı noktayı gösterir. Yani bu noktalardan sonra her iki parametre de tekrar artmaya başlar. Pratikde VE/VCO 2 nin minumum değerinin AT deki VE/VCO 2 değerine eşit olduğu kabul edilir. Ventilasyonun etkinliğinin azaldığını gösteren VE/VCO 2 de artma 2 esas fizyopatolojik mekanizmaya bağlıdır: 1- V/Q dengesizliğine bağlı olarak ölü boşlukta artma (VD/VT de artma, P ETCO2 de artma, PaCO 2 normal veya artmış). 2- Nisbi alveoler hiperventilasyon (nedeni; santral dürtüde artma, mekanoreseptör aktivitede artma ve hipoksemi olabilir ve PaCO 2 de azalma ile beraberdir). Hastada bu mekanizmalardan bir veya ikisi söz konusu olabilir, fakat esas etki PaCO 2 ölçümü ile belirlenir. VE/VCO 2 herhangi bir akciğer patolojisi olmaksızın sadece hiperventilasyona bağlı ise AE deki VE/VCO 2 değerleri simultan ölçülen PaCO 2 veyap ETCO2 ile beraber değerlendirilmelidir. Deniz seviyesinde VE/VCO 2 nin 34 ün üzerinde olması ve buna normal veya artmış PaCO 2 değerlerinin eşlik etmesi akciğerlerde gaz değişiminin anormal olduğuna işaret eder. Bu sırada P ETCO2 de artma saptanması da hiperventilasyonu ekarte eder. Solunum sistemi hastalıklarındave/vco 2 daha çok ölü boşluk solunumunda artmaya bağlı olarak artar.
Şekil 3. Wasserman Panel 6 dan; VE/VO 2 ve VE/VCO 2 ye karşı work rate. VO 2 / WR İncremental egzersiz testi esnasında ölçülür. Oksijen dağılımının, kas kitlesi tarafından kullanımının bir indeksi olarak kullanılır. Kardiyovasküler, pulmoner vasküler hastalarda anormal olup, pulmoner hastalarda normaldir. Formül; VO 2 peak -VO 2 yüksüz(3 dk) / W / dk x Test Süresi - 0.75 Önerilen standart: > 8.3 ml/dk/w Fizyolojik Ölü boşluğun Tidal Volume Oranı (V D /V T ) Fizyolojik ölü boşluğun tidal volüme oranıdır. Egzersiz sırasında akciğerlerdeki ventilasyon perfüzyon dengesizliğini yansıtan değerli bir parametredir. V D /V T de artma ölü boşluk solunumunda artma olduğunu ve ventilasyonun etkinliğinin azaldığını gösterir. Ölü boşluk solunumunda artma ventilasyon gereksinimini artıran en önemli mekanizma olup KOAH, interstisyel akciğer hastalıkları ve pulmoner vasküler hastalıklarda VE de artmaya neden olur. Bazen egzersiz testlerinde görülen tek anormallik olabilir ve nedeni açıklanamayan nefes darlıklarının açıklanmasında yararlı olur. V D /V T oranı normal kişilerde istirahatte 0.3-0.4 iken maksimum egzersizde 0.19-0.21 e kadar düşebilir. Solunum sistemi patolojisi olanlarda ise istirahatte normal veya yüksek olup egzersizde de normal düşme cevabını göstermeyebilir, hatta artabilir. Kardiyovasküler hastalıklarda V D /V T egzersizle düşer. Düşmemesi pulmoner vasküler patolojiyi düşündürmelidir. Obezitede ve formda olmayan kişilerde egzersize V D /V T cevabı normaldir. Normalde bu parametreyi hesaplamak için PaCO 2 değerinin bilinmesi gerekir. Rutinde kullanılan sistemler ise bu parametreyi P ETCO2 den hesaplarlar ve buna non-invaziv ölçüm denilir. Bu şekilde hesaplanan değerlerin gerçek değerleri yansıtmadığına ilişkin genel bir kanaat vardır. V T /VC Normalde egzersizde VE lineer olarak artar. Egzersizin başında genellikle VE deki artıştan V T sorumludur ve bu artış V T zorlu vital kapasitenin %50-60 ına ulaşana kadar devam eder. Bu noktadan sonra (genellikle AT ye denk gelir) VE deki artışdan fb (solunum frekansı) artması sorumludur.solunum sistemi patolojilerinde ise hızlı yüzeyel solunum paterni ön planda olup VE deki artıştan başlangıçtan itibaren fb deki artma sorumludur. Bu takipneik patern yalnızca akciğer hastalıklarında değil mitral kapak hastalığı gibi bir çok kardiyak patolojide de görülebilir. Normal kişilerde üst sınır 36.1 +/- 9.2 olarak bildirilmiştir. Normal kişilerde solunum sayısı maksimum egzersizde dahi 60/dk yi geçemez ve bunun üzeri kesinlikle patolojiktir.
End-Tidal Pressure of CO 2 (P ETCO2 ) V/Q dengesindeki bozukluğunu yansıtan bir parametredir. Normalde istirahatte hafif pozitif iken egzersizde negatifleşir (genellikle -3,-4). Bu değerin maksimal egzersizde 0 dan büyük olması V D /V T cevabının anormal olduğuna ve ölü boşluk solunumunun arttığına işaret eder. Alveoler-arteriel Oksijen Gradiyenti ve Arteriel Oksijen Basıncı [P(A-a)O 2, PaO 2 ] Normalde egzersiz esnasında bu gradiyent de artış gözlenir. Bunun nedeni difüzyon sınırlanması, V/Q dergesizliğinde artma ve mix venöz O 2 saturasyonunda azalmadır. Yine normal kişilerde egzersizin şiddeti ile birlikte PaO 2 de artar. Peak egzersizde PaO 2 nin normalde 80 mmhg nın üzerinde P(A-a)O 2 nin de 35 mmhg nın altında olması beklenir. Ancak bu değerler yaş FiO 2 ve egzersizin şiddetinden etkilenir. Arteriyel oksijen saturasyonunun %88 in altında olması veya %4 den fazla düşme ve PaO 2 nin 55 mmhg nın altında olması belirgin patolojiye işaret eder. Hastalarda akciğer hastalığı, pulmoner vasküler hastalık ve intrakardiyak sol-sağ şant olmadığı sürece PaO 2 ve P(A-a)O 2 normal değerlerdedir. EKG Egzersize bağlı kardiyak iskemi ve aritmilerin saptanmasında 12 derivasyonlu EKG ler kullanılır. Kan Basıncı Ölçümü (BP) Non-invaziv veya invaziv olarak ölçülebilir. Non-invaziv ölçümlerde kol hareketleri ile hatalı ölçüm söz konusu olabilir. Solunum Frekansı (fb) Solunum mekaniği, solunumun kontrolü ve/veya hipoksemi ve psikolojik hastalıklardaki anormalliği yansıtır. Önerilen standart değeri; < 60 solunum/dk dır. Pulse Oksimetri (SpO 2 ) Pulse oksimetreler (SpO 2 ) non-invaziv olarak O 2 saturasyonunu (SaO 2 ) ölçerler ancak oksihemoglobin disosiasyon eğrisinin şekli nedeniyle O 2 saturasyonunu ve PaO 2 yi çok iyi yansıtamazlar. Gerçek SaO 2, SpO 2 nin +/- %4 ü olabilir. EK; Bisiklet ergometresi maksimal KPET normal değerleri : VO 2 max AT ДVO 2 / ДWR O 2 pulse HRR (atım/dk) Kan Basıncı VR VT/VC Frekans (Solunum/dk) VE/VCO 2 (AT de) VD/VT PETCO 2 PaO 2 P(A-a)O 2 > 84% Predicted > 40% VO 2 max predicted > 8.29 ml/min/w > 80% < 15 bpm < 220/90 mmhg V Emax / MVV >%75; MVV-V Emax >11 L < 55 < 60 brpm < 34 < 0.28 < 0 > 80 mmhg < 35 mmhg
KAYNAKLAR 1- Casaburi R, Prefaut C, Cotes JE. Equipment, measurements and quality control in clinical exercise testing. Eur Respir Mon 1997; 6: 3-31. 2- Gürsel G. Egzersiz testleri: Klinik tanıdaki yeri ve hasta takibindeki önemi. Solunum 2000; 2: 175-192. 3- Hancox B, Whyte K. Pocket Guide to lung function tests. McGraw-Hill Company, 2001:91-125. 4- Wasserman K, Hansen JE, Sue DY, Casaburi R, Whipp BJ. Principles of exercise testing and interpretation.lippincot Williams&Wilkins, 1999: 62-94. 5- Weber KT. Principles and application of cardiopulmonary exercise testing. In: Fishman AP. Pulmonary Diseases and disorders, 3 rd ed. Mc Graw-Hill 1998: 575-588. 6- Weisman IM, Zeballos RJ. Clinical exercise testing.clin Chest Med 2001; 22: 679-701. *Kaynaklar alfabetik sıra ile verilmiştir.