İnvers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant

Olgu Sunumu İnvers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant Inverse Pityriasis Rosea: An Unusual Variant Didem Didar BALCI 1, Çiğdem Asena DOĞRAMACI 2, Ebru ÇELİK 3, Mehmet YALDIZ 4, Bülent AKANSU 5 1 Yrd. Doç. Dr., 2 Yrd. Doç. Dr., 3 Dr., 4 Doç. Dr., Tıp Fakültesi, Patoloji 5 Dr., Tıp Fakültesi, Patoloji İletişim Adresi: Yrd. Doç. Dr. Didem Didar BALCI Tıp Fakültesi, Dermatoloji Ana Bilim Dalı 31100 Antakya-HATAY Tel: 0 326 229 10 00 Fax : 0 326 214 49 77 E-mail: didemaltiner@yahoo.com ÖZET Pitiriyazis rozea (PR), sıklıkla çocuklarda ve genç erişkinlerde görülen, kendi kendini sınırlayan papüloskuamöz bir hastalıktır. Klasik lezyonlar gövdede yılbaşı ağacı tarzında dizilmiş multipl, oval, 0.5-1.5 cm çaplı, skuamlı, pembe renkli makül ve papüllerden oluşur. Literatürde veziküler, purpurik, ürtikeryal, invers, lokalize, unilateral, oral, palmoplantar veya PR irritata gibi nadir, atipik PR formları da bildirilmiştir. Atipik PR formları morfoloji, büyüklük, topografik dağılım, sayı, bölge ve semptomların şiddetine göre sınıflandırılabilir. Topografik dağılımına göre lezyonlar lokalize PR, invers PR ve unilateral PR şeklinde tanımlanır. PR nin atipik varyantları tanıda güçlük oluşturur. Bu çalışmada, invers PR tanısı alan ve topikal prednikarbat kreme iyi yanıt veren 8 yaşında bir erkek olgu sunulmuştur. Anahtar Kelimeler: Pitiriyazis rozea, deri hastalıkları, papüloskuamöz SUMMARY Pityriasis rosea (PR) is a self-limited, papulosquamous disorder that affects mostly children and young adults. The classical lesions consist of multiple, oval, 0.5 to 1.5 cm in diameter, scaly, pink macules and papules arranged in a Christmas tree pattern on the trunk. Rare, atypical forms of PR such as vesicular, purpuric, urticarial, inverse, localized, unilateral, oral, palmoplantar or PR irritata have been described in the literature. Forms of atypical PR can be classified according to morphology, size, topographic distribution, number, site and severity of symptoms. With respect to the topographic distribution, the lesions are described as the following variants: localized PR, inverse PR, and unilateral PR. Atypical variants of PR may lead to difficulty in diagnosis. We report a case of a 8 years old boy diagnosed with inverse PR who responded satisfactorily to topical prednicarbate cream. Key Words: Pityriasis rosea, skin diseases, papulosquamous 2009; yıl: 84 sayı: 4 (133-137) 133

Didem Didar BALCI ve ark. GİRİŞ Pitiriyazis rozea (PR) oldukça sık görülen, ancak etiyolojisi hâlâ belirlenememiş olan inflamatuar bir dermatozdur. Başlangıç lezyonu (madalyon plak) nu takiben ortaya çıkan multipl, oval, skuamlı, pembe renkli makül ve papüller ekstremitelerin proksimallerinde ve gövdede deri kıvrımlarını izleyerek yılbaşı ağacı tarzında dizilim göstermektedir (1). Bu klasik klinik görünüm dışında literatürde veziküler, purpurik, ürtikeryal, invers, lokalize, unilateral, oral, palmoplantar veya PR irritata gibi nadir, atipik PR formları da bildirilmiştir (1-11). Bu çalışmada penis, skrotum, mons pubis ve inguinal alanda yerleşmiş döküntülerle karakterize nadir bir invers PR olgusu sunulmuştur. OLGU SUNUMU Sekiz yaşındaki erkek olgu, yaklaşık iki hafta önce fark edilen kasık ve skrotumda lekeler nedeni ile getirilmiştir. Yakınmaların kırmızı pullu lekeler şeklinde sol kasık ve skrotumda başladığı, lekelerin günler içinde penise ve sağ kasığa yayılarak sayıca da arttığı öğrenilmiştir. Hafif kaşıntısı olan olgu, yakınmaları öncesinde ve sonrasında herhangi bir ilaç tedavisi almadığını, döküntüler öncesinde üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmediğini belirtmiştir. Dermatolojik muayenede, sol inguinal alanda yaklaşık 1.5-2 cm çaplı ortası soluk, periferi pembe renkli yakacık tarzı skuamlı madalyon plak, mons pubis, skrotum, korpus penis ve bilateral inguinal alanda çok sayıda, 0.3-0.6 cm çaplı hiperemik, bazıları yakacık tarzında skuamlı makül ve papüller izlenmiştir (Resim 1,2). Gövde, ekstremiteler, yüz, palmoplantar alanlar ve mukozalarda lezyon izlenmemiştir. Hemogram ve ASO normal, sifiliz serolojisi negatif saptanmıştır. Sol inguinal alandaki en büyük lezyondan yapılan direkt mikotik bakı ve kültürde mantar elemanı ve üreme saptanmamıştır. Sol inguinal bölgedeki lezyondan alınan punch biyopsinin mikroskobik incelemesinde, epidermisde hafif hiperkeratoz, fokal alanlarda parakeratoz ve akantozun yanı sıra, fokal spongiozis ve minimal lenfosit ekzositozu dikkati çekmiştir. Özellikle üst dermiste perivasküler alanlarda eritrosit ekstravazasyonu ve arada tek tük eozinofil de içeren lenfositik iltihabi hücre infiltrasyonu izlenmiştir (Resim 3). Resim 1-2. Mons pubis, skrotum, korpus penis ve bilateral inguinal alanda multipl hiperemik, bazıları yakacık tarzında skuamlı makül ve papüller. 134 2009

İnvers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant Resim 3. Epidermiste hafif hiperkeratoz, akantoz, fokal parakeratoz yanı sıra, fokal spongiozis ve özellikle üst dermiste perivasküler alanlarda eritrosit ekstravazasyonu ve arada tek tük eozinofil de içeren lenfositik iltihabi hücre infiltrasyonu (HE x100). Elde edilen klinik ve histopatolojik bulgularla olgunun tanısı invers PR ile uyumlu bulunmuştur. Olguya liflenmemesi önerilerek, lezyonlara ve hafif pruritusa yönelik prednikarbat krem ve setirizin şurup başlanmıştır. Dört hafta boyunca uygulanan tedavinin ardından tüm lezyonlarda hipopigmentasyon ile tamamen iyileşme izlenmiştir. Bunu izleyen bir aylık tedavisiz takip süresince lezyonlarda rekürrens olmamıştır. Olgunun tüm lezyonları geriledikten ve tedavi kesildikten bir ay sonra kontrolde yapılan yama testinde 48., 72. ve 96. saatlerde negatif sonuç elde edilmiştir. TARTIŞMA PR sıklıkla 10-35 yaş arasında, çocukları ve genç erişkinleri etkileyen akut, inflamatuar bir dermatozdur. Bahar ya da kış aylarında daha sık izlenen dermatoz, her iki cinste eşit oranda görülmekle birlikte, çok az bir oranla kadınlarda daha sıktır. 6-8 haftada kendi kendini sınırlayarak tamamen gerileyen dermatoza ait lezyonlar gövdede deri kıvrımlarını (Langer s lines) izleyerek yılbaşı ağacı paterninde dizilim oluşturmaktadır. Klasik PR lezyonları 2-6 cm çapında, ortası soluk, kenarı pembe, ince skuamlı ve kabarık olan başlangıç plağını takiben oluşan çok sayıda, 0.5-1.5 cm çaplı oval, bazıları skuamlı, hiperemik, makül ve papüller şeklinde izlenmektedir. Başlangıç plağı (madalyon plak) olguların %80 inde mevcuttur, genellikle gövde ve boyunda oluşur ve tektir. Ancak ayak dorsumu, yüz, saçlı deri ve genital bölgede de atipik olarak yerleşebilmekte ve %5.5 oranında birden fazla sayıda olabilmektedir (1,12). Bizim olgumuz nadir görülen 10 yaş altı dönemde olup, lezyonları mart ayında başlamıştı. Muayenede sol inguinal bölgede yaklaşık 1.5-2 cm çaplı madalyon plak saptanmış, ancak tipik PR lezyonlarına ait gövde ve proksimal ekstremite tutulumu ve yılbaşı ağacı paterni izlenmemiştir. Olguların %5 inde baş ağrısı, gastrointestinal rahatsızlık hissi, ateş, artralji gibi prodromal belirtiler görülmektedir. Etiyolojisi kesin olarak bilinmemesine rağmen viral ajanlardan özellikle human herpes virus-6 ve 7 (HHV-6 ve HHV-7) nin, otoimmünitenin, bazı ilaçların, psikojenik durumun ve izomorfik yanıtın etiyolojide kuvvetle rolü olduğu düşünülmektedir (1,5,13,14). Olgumuzun öyküsünde prodromal belirtiler ve ilaç kullanımı belirlenmemiştir. Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile HHV-6 ve 7 varlığına ise bakılamamıştır. PR nin atipik varyantları nadir olup, tüm olguların yaklaşık %20 si kadardır. Atipik PR formları morfoloji, büyüklük, topografik dağılım, sayı, bölge ve semptomların şiddetine göre sınıflandırılabilir (1,2). Morfolojik dağılıma göre lezyonlar veziküler, purpurik, ürtikeryal PR; topografik dağılıma göre lokalize, invers, unilateral 2009; yıl: 84 sayı: 4 (133-137) 135

Didem Didar BALCI ve ark. PR; büyüklüğe göre PR gigantea of Darier; sayısına göre (erişkinlerde aksilla ve inguinal bölgede daha az sayıda geniş ve aylar süren lezyonlarla karakterize form) Pityriasis circinata et marginata; bölgesine göre yüz, saçlı deri, palmar, plantar, oral yerleşimli PR; semptom şiddetine göre (şiddetli kaşıntı, ağrı ve yanma olan form) PR irritata şeklinde isimlendirilmektedir (2,11). İnvers PR de yüz, aksilla, inguinal alanlar veya distal ekstremiteler baskın olarak tutulmaktadır. İnvers PR sıklıkla çocuklarda, papüler formda lezyonlarla birlikte görülmektedir (1,2,5,6). Tay ve ark. Singapur da yaşları 9 ay-86 yıl arasında değişen 368 PR olgusunda yaptıkları bir çalışmada, 22 (%6) olguda sıklıkla ekstremite yerleşimli invers dağılım bildirmişlerdir (15). Gibney ve Leonardi, 34 yaşında zenci bir kadında kolların fleksör ve ekstensör yüzlerine yerleşim gösteren ve yine kolda yer alan eski bir cerrahi skarla bağlantılı izomorfik yanıtla ilişkilendirdikleri bir invers PR olgusu bildirmişlerdir (5). Trager ise 2 yaşındaki kız çocuğunda yalnızca pubik alana yerleşmiş bir invers PR olgusu bildirmiştir (6). Bu iki olguda da bizim olgumuzda izlendiği gibi lezyonlarda hafif kaşıntı saptanmıştır (5,6). Bizim olgumuzda da invers PR ye uygun olarak bilateral inguinal alan ve pubik alanda, ek olarak da skrotum ve korpus peniste lezyonlar izlenmiştir. PR histopatolojisi nonspesifik süperfisiyel perivasküler dermatitle uyumludur (1,5). Olgumuzda da histopatolojik incelemede aynı karakterde bulgular izlenmiştir. PR diğer dermatozları taklit edebilmektedir. Madalyon plak tinea corporis ya da nummuler egzamayla karışabilirken, erüpsiyon jeneralize hale geldiğinde tinea versicolor, sekonder sifiliz, guttat psoriasis, pityriasis lichenoides kronika ve liken planus ile ayırıcı tanı yapmak gerekmektedir (1,11). Veziküler PR, varisella ve dishidrozis ile purpurik PR allerjik vaskülitle karışabilirken, inverse PR, papüler formda, ekstremite ve yüz yerleşimliyse çocuk olgularda Gianotti- Crosti sendromu ile karışabilmektedir (3-5). Madalyon plağı tinea corporisten ayırmak için yaptığımız direkt mikotik bakı ve kültürde mikotik etken saptanmamıştır. Sekonder sifiliz olgunun yaşı nedeni ile düşünülmediyse de, yine de sifiliz serolojisi çalışılmış ve negatif sonuç elde edilmiştir. Olgumuzda invers PR, PR benzeri ilaç erüpsiyonu ve allerjik kontakt dermatit ön tanıları üzerinde durulmuştur. Olgu tamamen iyileştikten sonra yapılan yama testinde herhangi bir allerjene karşı pozitif reaksiyon saptanmamıştır. PR benzeri ilaç erüpsiyonunda daha az sayıda, geniş, daha yoğun skuamlı ve uzun süren lezyonlara ek olarak oral lezyonlar da eşlik etmektedir. Yılbaşı ağacı görünümü ve madalyon plak sıklıkla izlenmez ve postinflamatuar hiperpigmentasyon sıktır (1,5). Olgumuzda ilaç öyküsünün olmaması, lezyonların iyileşirken hiperpigmentasyon bırakmaması, oral lezyon bulunmaması, lezyonların multipl ve az skuamlı olması ile PR benzeri ilaç erüpsiyonu tanısı dışlanmıştır. Sonuç olarak PR nin atipik formlarının akılda tutulması, daha ayrıntılı ayırıcı tanı yapmada ve uygun laboratuvar testlerini istemede klinisyenlere yardımcı olacaktır. 136 2009

İnvers Pitiriyazis Rozea: Nadir Bir Varyant KAYNAKLAR: 1. González LM, Allen R, Janniger CK, Schwartz RA. Pityriasis rosea: an important papulosquamous disorder. Int J Dermatol 2005;44(9):757-64. 2. Chuh A, Zawar V, Lee A. Atypical presentations of pityriasis rosea: case presentations. J Eur Acad Dermatol Venereol 2005;19(1):120-6. 3. Miranda SB, Lupi O, Lucas E. Vesicular pityriasis rosea: response to erythromycin treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2004;18(5):622-5. 4. Sezer E, Saracoglu ZN, Urer SM, Bildirici K, Sabuncu I. Purpuric pityriasis rosea. Int J Dermatol 2003;42(2):138-40. 5. Gibney MD, Leonardi CL. Acute papulosquamous eruption of the extremities demonstrating an isomorphic response. Inverse pityriasis rosea (PR). Arch Dermatol 1997;133(5):651, 654. 6. Trager JD. What s your diagnosis? Scaly pubic plaques in a 2-year-old girl--or an inverse rash. J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20(2):109-11. 7. Ahmed I, Charles-Holmes R. Localized pityriasis rosea. Clin Exp Dermatol 2000;25(8):624-6. 8. Brar BK, Pall A, Gupta RR. Pityriasis rosea unilateralis. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2003;69(1):42-3. 9. Del Campo DV, Barsky S, Tisocco L, Gruszka RJ. Pityriasis rosea unilateralis. Int J Dermatol 1983;22(5):312-3. 10. Polat M, Pelitli AÖ, Öztaş P, et al. Palmoplantar Tutulumu da Olan Pityriasis Rosea. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2007;27(1):115-7. 11. Eslick GD. Atypical pityriasis rosea or psoriasis guttata? Early examination is the key to a correct diagnosis. Int J Dermatol. 2002;41(11):788-91. 12. Harman M, Aytekin S, Akdeniz S, Inalöz HS. An epidemiological study of pityriasis rosea in the Eastern Anatolia. Eur J Epidemiol. 1998;14(5):495-7. 13. Broccolo F, Drago F, Careddu AM, et al. Additional evidence that pityriasis rosea is associated with reactivation of human herpesvirus-6 and -7. J Invest Dermatol 2005;124(6):1234-40. 14. Akar A, Güney Ç, Erbil H, Yapar M, Taştan HB, Gür AR. Pitiriyazis rozeada herpes virus 6 ve 7. Turkiye Klinikleri J Dermatol 2002;12(2):79-84. 15. Tay YK, Goh CL. One-year review of pityriasis rosea at the National Skin Centre, Singapore. Ann Acad Med Singapore 1999;28(6): 829-31. 2009; yıl: 84 sayı: 4 (133-137) 137