GEBELİKDE DİYABET TANI VE YÖNETİM 2013 49 Diyabet Kongresi Dr.Seyfettin Uludağ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi seyuludag@gmail.com
DM tipleri ve Gebelik 1997 1999 ADA,WHO Tip 1 ( immun& idiopatik) Tip 2 ( İnsülin direnci + ) GDM ( gebelik,i Direnci ) Diğer ( Çok çeşitli ) 2003 de Ara form, 2007 de ADA+EASD (avrupa ) buyana geçerli GDM %80-85 PRE GDM %15-20 CTF: GDM %85, 8 PREGDM %14.2 ( 2006) Gebelik öncesi İnsülin direnci taşıyan, TİP 1. Diğer tipler
Gestasyonel Diyabet Gebelik Diyabeti İlk defa gebelikte teşhis edilen veya başlayan farklı derecelerde Glukoz intöleransı dır. Sıklık ;% 3-5 ABD %1-14 / Tüm gebelikler Gebelikte, özellikle fetus ve yenidoğan da görülebilecek ciddi komplikasyonların % 1.1-14.3 dan sorumludur. Gebe kadınların %95-97 N tölerans %3-5 GDM %2-7 B tölerans
DM Tanı kriterleri DM 100 g GT 2⁰ 200 mg/dl &( 2 değer + ise) 50 g GT 1 185 75 g GT 1 180 2 155 Herhangibir Anda > 200 mg/dl 8Saatlik Açlık sonrası 126 mg/dl Bozulmuş GT: OGTT 2⁰ 140-199 Bozulmuş AG: 100-125 Ara Form NORMAL <100 (8 saatlik Açlık sonrası)
Gebelik, diyabet oluşturur Gebelikde; *Hiperinsülinemi vardır(göreceli) *Azalmış insülin duyarlığı/ direnç *İhtiyaca göre azalmış salınım *Ve kapasite azalması (Artmış insülin direnci +Azalmış kapasite ) Tip 1DM İnsülin ihtiyacı artar Komplikasyon artar GDM Tip 2 DM ile benzer
GDM Teşhis edilmeli mi? Perinatal bebek mortalitesi 2-4 kat artar o sullivan ve ark 1973 Anne İçin Riskler Preeklampsi,G Hipertan. Polihidramnioz Üriner enfeksiyon CS ile doğum %30-50 Gelecekte Tip 2 DM %26 Sonraki gebelikte GDM %68 Çocuk İçin Riskler Fetal Makrozomi, Hipoglisemi,Hipokalsemi Hiperbil, Hiperviskozite Doğum travmaları Obezite, Tip 2 DM Nörolojik-entelektüel zaaf Kardiak septal hipertrofi RDS, ani bebek ölümü
Tip 1 DM ve Gebelikte Annede oluşan Riskler Mortalite (< %2 ) morbidite (komplike DM, organ hasarı, anjiopati) Hiperglisemi atakları Hipoglisemi atakları Keto-Asidoz eğilimi artar Pyelonefrit riski(normal Gebelerde%1-2 ) Asemptomatik B.üri artar-pyelonefrit! septisemi ve bazan hastanın kaybı...
Fetal makrozomi Normal gebelerde <4000 g %1-2 Diabetiklerde 4000-4500 g <%14 Hiperglisemik ortamda gelişmektedir! Fetal makrozomi nedeniyle istenmeyenler Asimetrik Organomegali Yağ Dokusu Birikimi Fetal Hipoksi Eğilimi Kardiomyopati! Ani Fetal Ölümler! Neonatal Komplikasyonlar Doğum Travmaları CS İle Doğum Oranı Omuz Distosisi Zor Doğum Uzun Doğum Eylemi
DM ve Gebelikte Riskler Tip 1 DM Fetal Anomali & Embriyopati AKŞ > 120 mg %2,1 120-260mg %5,2 <261 mg %30,4 Grassi AE-Gıulıano MA Clin Obstet&Gyn 2000 Konsepsiyon Öncesi Hb A1 C 6 olmalı GDM Anomali riski, normal gebelerde ki kadar
DM ve gebelikte riskler Risk Tip 1DM % Normal % Preeklampsi 21 5 Erken Doğum 25 6 Polihidramnios 20 *1-2 Abortus, ED 28 *10-15 Gelişme Geriliği 1* 3-5 Ölü Doğum 3 0,4 Perinatal Mortalite 3 0,7 Hanson-Person 1993,* Wiliams 1999
Gestasyonel diyabet ile ilişkili riskler Anne Fetus Yenidoğan Çocuk/erişkin Doğum travması Hiperinsülinemi RDS Obezite Sezaryen Kardiyomyopati Hipoglisemi Tip II diyabet Preeklampsi Ölü doğum Hipokalsemi Metabolik sendrom Tip II diyabet İri bebek Hiperbilüribinemi Metabolik sendrom Doğum travması (Anomali riski artmaz) Polisitemi Kardiyomyopati
GEBELİKTE DİYABET, TEŞHİS EDİLMESİ VE MUTLAKA DOĞRU İZLENMESİ GEREKEN BİR HASTALIKTIR!
Gebelikte Diyabet Taranmalı Kimlerde? 1994, yaş >30 olanların tümüne yaş< 30 risk grubundakilere 1997, tüm gebelere tarama 2001, yüksek ve orta risk grubu taranmalı Düşük risk grubunda glisemi düzeyi AKŞ izlenmeli ( HAPO,IADPSG ) 2010 IADPSG her gebe taranmalı 2011, Gebelik öncesi risk grubu taranmalı ve yönlendirilmeli ( Diyet,eksersiz, kilo )
Düşük Risk Grubu Yaş< 25 Diyabet öyküsü olmamalı Gebelik öncesi kilo normal Gebelikte kilo alımı normal Kötü obst. öykü olmamalı Anormal glukoz testi olmamalı Açlık kan şekeri normal <95
GDM Tarama, Risk grubu GDM %68 tekrar ve ailede DM öyküsü İleri yaş, <30, etnisite (hint, arap emirlikleri ) Obezite VKI > 27-30 Açıklanamayan fetal ölüm, zor doğum Makrozomik bebek, polihidramnios Diğer endokrin bozukluklar, AKŞ >95, glikozüri Risk grubu taraması ile GDM un %50 si saptanır!!
Risk grubunda & genel tarama? AKŞ Ne kadar etkili? 50 gr OGTT takiben 100 gr OGTT Tek aşamalı test tarama ve tanı? Tek aşamalı tarama ve tanının değeri nasıl artırılabilir?
GDM Tarama, AKŞ & 50 G AKŞ >70mg >90 >98 N OGGT %20,8 %7,4 %3 * B GT %80 %64 %27,8 GDM %100 %86,3 %75,9 50 Gr 1.s > 130mg/dl > 140 mg/dl N OGTT %15 %6 B GT %74,6 %63,4 GDM %96,6 %97* Cerrahpaşa Perinatoloji 2001
GDM tarama ve tanı 1964 O sullivan, Mohan Önce 50 g 1, 140 mg/ dl ( % 14-18 GDM saptanır ) 100 g yapılır 24-28 Gh da Geleneksel uygulama 2008 Holt. AKŞ tarama testi olabilir 2008 HAPO (Hipreglisemia Advers Pregnancy Outcomes ) Akş 92mg, 75 gr 1,180 2, 153 2010-11 ADA+ IADPSG tek aşamalı 75 g GTT (Tarama +Tanı) 24-28 Gh da Gebelik öncesi riskli grupta tarama,yönlendirme Tip 1 DM de HgbA1c < %6 Risk Grubunda Erken haftalarda tarama (AKŞ )
İki aşamalı tarama 1955 İ.Ünlüer 50 g yükleme 100 g OGTT 1.st KŞ 140 135 130 Sensitivite % 79 98 100 Spesifite % 87 80 78 Pozitif test % 13 20 22 Ölçüm zamanı Plazma glukoz değeri (mg/dl) National Diabetes Data Group (1979) 1 4.Int. Workshop- Conf. On GDM (Carp&Coust) 2 1º : < 185 GDM 24-28 Gh da uygulanır *20.Gh öncesi %60 GDM *28.-32 Gh da %8 GDM 1. National Diabetes Group. 1979 Açlık 105 95 1.saat 190 180 2.saat 165 155 3.saat 145 140 2. Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998
Tek aşamalı tarama-75 g OGTT Kriter Anormal değer Plazma glukoz eşik değerleri (mg/dl) Prevalans (%) CDA >2 Açlık: 95, 1º: 190, 2º: 160 7.9 EASD >1 Açlık: 108, 2º: 162 9.7 ADA >2 Açlık: 92, 1º: 180, 2º: 153 10.6-12 NZSSD >1 Açlık: 99, 2º: 162 17.6 WHO >1 Açlık: 126, 2º: 140 19.6 ADIPS >1 Açlık: 99, 2º: 144 24.9! ADA: American Diabetes Association, ADIPS, Australasian Diabetes in Pregnancy Society; CDA Canadian Diabetes Association; EASD, European Association for the Study of Diabetes; NZSSD New Zealand Society for the Study of Diabetes; WHO, World Health Organization
HAPO
2011 IADPSG, ADA Her gebede İLK MUAYENEDE Risk faktörleri sorgulanmalı Glisemi tetkik edilmeli Gebelik öncesi tetkik Aşikar Diabet (Tip 1 / Tip 2) AKŞ 126 mg /dl veya HbA1C %6.5 Random plazma glukoz 200 mg/dl Tek (+) değeri kriter almak GDM sıklığını artırmakta!! Her gruba uygulanması kolay Ekonomik,pratik!! Hiperglisemiye dikkat çekmesi önemli!! Prognoza yönelik Gestasyonel diabet İLK MUAYENE AKŞ 92 <126 mg/dl 24 28. hafta *75 gr GTT en az 1 anormal sonuç (92/180/153) Standarts of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2012
GDM olgularında AKŞ ve 50 g, 1.saat değerleri. Tarama da eşik değer? 50 gr GTT GDM (+) (n:31) GDM (-) (n:85) p AKŞ (ort±sd) 101,58(±10,6)* 97,29 (±10,8) 0,06 1.saat (ort±sd) 183,58(±24,2) >180 137,93 (±25,0) < 140 0,000 Cerrahpaşa perinatoloji 2005
HAPO Çalışması Maternal hafif hipregliseminin olumsuz etkileri araştırılmış AKŞ 105 ve 75 g OGTT 2º 200 Random KŞ 160 2000-2006 yılları arasında 15 merkezde 25505 gebe / 24-32 Gh 37 Gh. Omuz distosisi, Doğum yaralanmaları Primer CS, Doğum kilo >%90, Neonat hipoglisemi, Kordon C peptit düzeyi> %90 izlendi
HAPO Çalışması Sonuçları Glukoz Değeri 1.<75 2.75-79 3.80-84 4.85-89 5.90-94 6.95-99 7.>100
HAPO Çalışması sonuç GDM tanısı alamamış gebelerde (ara form ) & hafif glukoz intöleransı olan gebelerde de Kan glisemi düzeyi izlenmeli, Hiperglisemide İri bebek ve buna bağlı doğum komplikasyonları artar.hiperglisemi Kötü doğum prognozunda belirleyicidir!!! Kordon C peptid düzeyi neonatal dönem beliryecisidir! C-Peptid düzeyi, neonatal sorunların belirlenmesinde erken ve önemli bir belirteçdir!!!
ACHOIS Effect of treatment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. Crowther CA, N Engl J Med. 2005 Jun 16;352(24):2477-86. Australian Carbohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group Tarama: 75 g (AKŞ 105-WHO kriterleri arası çalışmaya dahil)
MFMedecin Unit Network-GDM Mild GDM 24-31 Gh / 2009 50 g+100 g OGTT 180-155-140 mg AKŞ<95 mg Randomizasyon 485 çalışma grubu (Diyet + gerekirse insulin) AKŞ<95 -- 2º< 120 473 kontrol Primer sonuçlar; Fetal veya perinatal ölüm doğum travması neonatal komplikasyonlar Kontrol Grubuna mutat tedavi? A Multicenter, Randomized Trial of Treatment for Mild Gestational Diabetes. Mark B. Landon. N Engl J Med. 2009 October 1; 361(14): 1339 1348. Eunice Kennedy Shriver National Institute Sonuçlar ÇG %32.4 KG % 37. ;P = 0.14 Perinatal ölüm yok Doğum ağırlığı p 3302 ---3408 g 0.86 Makrozomi %7.1--- %14.5* 0.02 Omuz takılması %1.5 --- %4.0* 0.02 CS ile doğum %26.9 --- %33.8 0.02 Preeklampsi & G Hipertan %8.6 --- %13.6; 0.01 Gebelikte kilo artışı 2.8±4.5 --5.0 ± 3.3 0.001 Doğumda VKİ 31.3 ± 5.2--34 ± 5.2 0.001 HAPO + ACHOIS benzer
Cerrahpaşa/ 113 PGDM-685 GDM Maternal Fetal sonuçlar ( 2005) GDM GDM P PGDM PGDM P İyi Glisemik Kötü Glisemik İyi Glisemik Kötü Glisemik Polidramnios %6.7 %15.7 0.001 %23.6 %29.4 0.07 Preeklampsi %2.9 %6.1 0.064 %0 %7.9 0.58 CS / vag D Benzer Benzer - Benzer Benzer - Er Doğum %9.8 %15.2 0.045 %13.3 %23.7 0.37 F Makrozomi %9.1 %14.7 0.04 %9.1 %15.6 0.04 Fetal kayıp %1.7 %3.6 0.06 %0 %3.6 0.01 Fetal anomali 0 0 - %0 %6 0.001 Neonat Komp Tablo Tablo %33.3 %52.1 Anlamlı değil
Cerrahpaşa/ 113 PGDM-685 GDM Neonatal sonuçlar ( 2005 )
Makrozomik bebeği doğurtmak1936 Dr Leepman ve ekibi
Çalışmaların sonucu Hiperglisemi,hafif düzeylerde bile olsa, gebelik sonuçlarını olumsuz etkiliyor Hiperglisemik durum düzeltildiği takdirde fetal ve maternal sonuçlar olumlu yönde düzelebiliyor!!!! Glisemi durumun en iyi göstergesi AKŞ
DM Klinik izlem Temel amaç; Kan şekeri seviyelerini olabildiğince fizyolojik düzeyde tutmaktır Gebelikte PE, Polihidramnios, Maternal Hast.... karşı tedbir almak Fetus : anomali? kalp anomalisi? Fetal gelişim? Fetal iyilik hali? Doğum şeklini ve ideal doğum zamanı??
Klinik izlem metabolik kontrol Amaç : AKŞ 95 TKŞ 1 140 (80-95 ) 2 120 AACE* ACOG Açlık 60-89 mg/dl <95 mg/dl Tokluk 100-129 mg/dl <140 mg/dl Araçlar : DİYET Kısıtlama+İçerik Ayarı *İNSÜLİN *EGSERSİZ *HASTA EĞİTİMİ Önemli Koşuldur Kendi kendini kontrol
Klinik İzlem-Metabolik Kontrol Diyet : Tek başına yeterli değildir Obezlerde Daha Az Kalori BMI > 29 kg/m² Kilo Hedefi 7 kg civarı BMI< 20 kg/m² Kilo Hedefi 18 kg Normal Kiloda 25kcal/kg Genel Olarak 30-35 kcal/kg Obezlerde 7 kcal /kg İçerik: %35-45 KH, %25-30 P, %30-35 L Metzeger BE, Coustan DR: Diabetes, 1998, 21 (Suppl 1 ) 4. Int.Workshop Congress
Egzersiz Orta derecede fiziksel egzersiz Üst vücut kaslarını çalıştıran egzersizler Egzersizin etkisi 4 hafta sonra ortaya çıkar Neonatal komplikasyonlarla ilgili veri yok İnsülinin periferik direncini azaltır İnsulinin bağlanmasını ve reseptör afinitesini artırarak glukoz kullanımını artırır Açlık ve Tokluk kan glukoz düzeylerini azaltır Kontrendikasyonlar: PIH, EMR, EDT, Servikal yetmezlik, Kanama, IUGG
Klinik İzlem-Metabolik Kontrol İNSÜLİN GDM % 62 Diyet %39 Diyet +İnsülin AKŞ <105 mg, 2º <120 (1-2 Hafta Süre) ADA. Diabetes Care. 1994, 17:81
Oral Hipoglisemik İlaçlar Metformin, Gluburid
Profilaksi Mümkün mü? MYO-İNOSİTOL Myo-inositol,hücre içi mediatör, insüline karşı direnci azaltıyor. Risk grubunda GDM insidensini azaltır Tip 2 ve GDM olgularında makrozomi sıklığını azaltır, GDM,Plasebo %15.3 Tedavi % 6 P =0.04 Glisemi düzeyine olum etki? Risk grubundaki kadınlar gebelik öncesi kilo ve glisemi düzeyleri kontrol edilemeli!! Diabets Care 2012
GDM Tedavi Diyet-Egzersiz 95mg/dl>AKŞ<140mg/dl 120mg/dl>TKŞ< 180mg/dl %6.5>HbA1c<% 8mg OAD (Gliburid,metformin) AKŞ >140mg/dl TKŞ>180mg/dl HbA1c>%8 İnsülin
Fetal İzlem 14-24 Gh Genel yapılması gerekenler 28-33 Gh Fetal gelişim? AC Takibi İle Fetal Makrozomi? Polihidramnioz hiperglisemi göstergesidir!! 32. Haftadan Sonra Her Hafta NST Fetal iyilik Testleri, DM de güven vermez!! (Akut hipoglisemi, kardiyomyopati!!) Uzaktan fetal NST izlenmesi!!!!!! Fetal Haraketler? Fetal Doppler Gerektiğinde FBS Hipoksemi?
SONUÇ Tip 1 DM da gebelik öncesi HbA1C <6 Olabildiğince erken gebelik haftalarında sıkı kan şekeri kontrolu yapılmalı Perinatal mortaliteyi düşürmek için GDM Taraması yapılmalı, Ekonomik yararlılık dikkate alınmalıdır. AKŞ önemli Ara formlarda mutlaka glisemi izlenmeli Gebelik öncesi risk grubu taranmalı ve yönlendirilmeli, erken gebelikte tarama Maternal ve fetal komplikasyonlar erken tanımlanmalı!!!
Doğum Yolu Ve Zamanın Seçimi Düzensiz kan Şekeri Kötü Obs Öykü Makrozomi, IUGG Polihidramios Preeklampsi DM Komplikasyonları Doğum Öne Alınmalıdır İlave Risk Yok Kan Şekeri Düzenli 38. Gh Fetal Gelişim N Fetal Durum İyi 40 Gh da Doğum Beklenir 40 Hafta Aşılmaz Obstetrik End. Göre Davranılır