MEME KANSERLİ HASTALARDA EMOSYONEL DESTEK ODAKLI HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİNİN PSİKOSOSYAL UYUMA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MEME KANSERLİ HASTALARDA EMOSYONEL DESTEK ODAKLI HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİNİN PSİKOSOSYAL UYUMA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Doktora Tezi Araştırma Görevlisi Aysun BABACAN GÜMÜŞ İZMİR 2007 1

2

T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ MEME KANSERLİ HASTALARDA EMOSYONEL DESTEK ODAKLI HEMŞİRELİK GİRİŞİMLERİNİN PSİKOSOSYAL UYUMA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ Doktora Tezi Araştırma Görevlisi Aysun BABACAN GÜMÜŞ Danışman Öğretim Üyesi Prof. Dr. Olcay ÇAM İZMİR 2007 3

ÖNSÖZ Araştırmanın her aşamasında değerleri katkılarından dolayı tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Olcay ÇAM a, Tez izleme jürisinde yer alarak yol gösterici çabalarıyla araştırmaya önemli katkılarda bulunan Sayın Prof. Dr. Ayfer KARADAKOVAN a, Sayın Yrd. Doç. Dr. Ayça GÜRKAN a ve Sayın Prof. Dr. Ayla BAYIK TEMEL e, Çalışmanın uygulanmasında olanak sağlayan Ege Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı ve Tülay Aktaş Onkoloji Hastanesi yönetici ve çalışanlarına, Zorlu bir süreç içinde araştırmaya katılmayı kabul eden ve yaşadıklarını tüm gerçekliğiyle paylaşan hastalara, Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimlerinin uygulanmasında kullanılan görüşme odalarının tahsisi konusunda yardımlarını esirgemeyen Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı Danışman hemşiresi Gül ŞAV ÖZAYDEMİR e ve Onkoloji Hastanesi Başhemşiresi Esin AÇIKEL e, Bu uzun süren çalışmada sonsuz hoşgörü ve sabrıyla her anlamda desteğini aldığım sevgili eşim Özgür GÜMÜŞ e sonsuz teşekkür ederim. Aysun BABACAN GÜMÜŞ İZMİR, 2007 ii

İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ.. i İÇİNDEKİLER...... TABLOLAR LİSTESİ..... ii viii GRAFİKLER LİSTESİ...... x ŞEKİLLER LİSTESİ..... xi BÖLÜM 1 GİRİŞ..... 1 1.1. Araştırmanın Amacı........ 4 1.2. Hipotezler..... 6 1.3. Araştırmanın Önemi........ 6 14. Tanımlar....... 8 1.5. Genel Bilgiler.. 9 1.5.1. Sağlık, Hastalık ve Bütüncül Yaklaşım... 9 1.5.2. Kanser.. 10 1.5.2.1. Kanser Tanısına Gösterilen Psikolojik Tepkiler........ 10 1.5.3. Meme Kanseri.. 14 1.5.3.1. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi...... 14 1.5.3.2. Meme Kanserinin Etiyolojisi..... 15 1.5.3.3. Meme Kanserinin Tedavisi... 16 1.5.3.4. Meme kanserinde Psikososyal Sorunlar...... 19 1.5.3.4.1. Meme Kanserinde Duygusal Sorunlar..... 20 iii

1.5.3.4.2. Meme Kanserinde Ailesel Sorunlar..... 21 1.5.3.4.3. Meme Kanserinde Sosyal ve Mesleki Sorunlar..... 25 1.5.3.4.4. Meme Kanserinde Beden İmajı ve Cinsel Yaşam Sorunları.. 27 1.5.3.4.5. Meme Kanserinde Manevi (Spiritual) Sorunlar..... 31 1.5.4. Kansere Psikososyal Uyum...... 34 1.5.4.1. Kansere Psikososyal Uyumu Etkileyen Faktörler.... 39 1.5.5. Kanserle Baş Etme... 41 1.5.5.1. Kanserle Baş Etmede Hemşirenin Rolü.... 44 1.5.6. Kanserde Psikososyal Destek ve Tedaviler..... 49 1.5.6.1. Meme Kanserli Hastalar İçin Psikososyal Destek Girişimleri..... 53 BÖLÜM 2 GEREÇ VE YÖNTEM 2.1. Araştırmanın Tipi..... 57 2.2. Araştırmanın Yapıldığı Yer.......... 57 2.3. Araştırmanın Evreni ve Örneklemi..... 58 2.4. Veri Toplama Yöntemi..... 58 2.4.1. Veri Toplama Araçları..... 58 2.4.1.1. Hastaları Tanıtıcı Bilgi Formu.. 59 2.4.1.2. Hastalığa Psikososyal Uyum - Öz Bildirim Ölçeği...... 59 2.4.2. Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimlerinin Geliştirilmesi... 61 2.4.3. Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimlerinin Uygulanması... 65 2.4.4. Verilerin Toplanması..... 66 2.4.4.1. Veri Toplama Sürecinde Yaşanan Deneyimler. 68 iv

2.5. Verilerin Analizi..... 69 2.5.1. Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri..... 69 2.5.2. Verilerin Değerlendirilmesi. 70 2.6. Etik Açıklamalar.... 70 2.7. Araştırmanın Sınırlılıkları... 71 2.8. Araştırmanın Süresi ve Olanakları.. 71 BÖLÜM 3 BULGULAR 3.1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerinin İncelenmesi...... 73 3.1.1. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerinin İncelenmesi...... 73 3.1.2. Hastaların Hastalık Özelliklerinin İncelenmesi........ 77 3.1.3. Hastaların Hastalıktan Etkilenme Durumlarının İncelenmesi..... 78 3.1.4. Hastaların Yaşadıkları Güçlüklerle Baş Etme Durumlarının İncelenmesi.. 80 3.1.5. Hastaların Sağlık Personelinden Beklenti Durumlarının İncelenmesi. 82 3.1.6. Hastaların Destek Programlarına Katılma ve Destek Programlarından Beklenti Durumlarının İncelenmesi... 83 3.2. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Öncesi ve Sonrası PAIS-SR Puan Ortalamalarının İncelenmesi... 84 3.2.1. Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR (Toplam) Puan Ortalamalarının İncelenmesi.... 84 3.2.2. Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR Alt Ölçek Puan Ortalamalarının İncelenmesi.... 86 3.2.3. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Öncesi ve v

Sonrası Psikososyal Uyum Durumlarının İncelenmesi... 89 3.3. Hastalarla Yapılan Bireysel Görüşmelerden Elde Edilen Bulguların İncelenmesi...... 90 3.3.1. Hastaların Bireysel Özelliklerine Göre İncelenmesi... 90 3.3.2. Hastaların Psikososyal Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi..... 96 3.3.2.1. Hastaların Duygusal Sorunlarıyla İlgili Bulguların incelenmesi... 96 3.3.2.2. Hastaların Ailesel Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi...... 98 3.3.2.3. Hastaların Sosyal ve Mesleki Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi... 100 3.3.2.4. Hastaların Beden İmajı ve Cinsel Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi... 101 3.3.2.5. Hastaların Manevi Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi... 105 3.3.2.6. Hastaların Sağlık Durumunu Kabul Etme ve Gelecek Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi...... 106 3.3.3. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Sonrası Görüşlerinin İncelenmesi... 108 BÖLÜM 4 TARTIŞMA 4.1. Hastaların Tanıtıcı Özelliklerinin İncelenmesi... 109 4.1.1. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerinin İncelenmesi... 109 4.1.2. Hastaların Hastalık Özelliklerinin İncelenmesi...... 110 4.1.3. Hastaların Hastalıktan Etkilenme Durumlarının İncelenmesi... 111 4.1.4. Hastaların Yaşadıkları Güçlüklerle Baş Etme Durumlarının İncelenmesi.. 112 vi

4.1.5. Hastaların Sağlık Personelinden Beklenti Durumlarının İncelenmesi. 115 4.1.6. Hastaların Destek Programlarına Katılma ve Destek Programlarından Beklenti Durumlarının İncelenmesi... 116 4.2. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Öncesi ve Sonrası PAIS-SR Puan Ortalamalarının İncelenmesi... 117 4.2.1. Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR (Toplam) Puan Ortalamalarının İncelenmesi.... 117 4.2.2. Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR Alt Ölçek Puan Ortalamalarının İncelenmesi.... 118 4.2.3. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Öncesi ve Sonrası Psikososyal Uyum Durumlarının İncelenmesi... 124 4.3. Hastalarla Yapılan Bireysel Görüşmelerden Elde Edilen Bulguların İncelenmesi...... 125 4.3.1. Hastaların Bireysel Özelliklerine Göre İncelenmesi... 125 4.3.2. Hastaların Psikososyal Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi..... 126 4.3.2.1. Hastaların Duygusal Sorunlarıyla İlgili Bulguların incelenmesi... 126 4.3.2.2. Hastaların Ailesel Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi...... 128 4.3.2.3. Hastaların Sosyal ve Mesleki Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi... 130 4.3.2.4. Hastaların Beden İmajı ve Cinsel Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi... 133 4.3.2.5. Hastaların Manevi Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi... 137 4.3.2.6. Hastaların Sağlık Durumunu Kabul Etme ve Gelecek Sorunlarıyla İlgili Bulguların İncelenmesi...... 138 vii

4.3.3. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Sonrası Görüşlerinin İncelenmesi... 141 BÖLÜM 5 SONUÇ VE ÖNERİLER SONUÇ.. 142 ÖNERİLER...... 146 ÖZET..... 148 SUMMARY... 150 KAYNAKLAR...... 152 EKLER.. 168 EK-I Hastaları Tanıtıcı Bilgi Formu.. 168 EK-II Hastalığa Psikososyal Uyum - Öz Bildirim Ölçeği (PAIS-SR)... 171 Ek-III Meme Kanserli Hastalar İçin Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri..... 177 EK-IV Kullanılan PAIS-SR Ölçeği için İzin Yazısı.. 188 EK-V Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Etik Kurul Kararı 189 EK-VI Ege Üniversitesi Hastanesi Rektörlüğü Hastane Başhekimliği İzin Yazısı... 190 EK-VII Çalışmaya Katılım Onam Formu... 191 ÖZGEÇMİŞ 192 viii

TABLOLAR LİSTESİ Sayfa No Tablo 1. Kansere Uyum Evreleri.... 37 Tablo 2. Meme Kanseri Tanılı Hastalar İçin Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri.... 64 Tablo 3. Araştırma Sürecinin Aşamaları... 72 Tablo 4. Hastaların Sosyodemografik Özelliklerinin Dağılımı. 73 Tablo 5. Hastaların Hastalık Özelliklerinin Dağılımı.... 77 Tablo 6. Hastaların Hastalık Sonrası Yaşamlarındaki Değişiklik Durumlarının ve Yaşadıkları Psikososyal Değişikliklerin Dağılımı... 78 Tablo 7. Hastaların Hastalık Sonrası Sosyal ve Aile Yaşamlarını Değerlendirme Durumlarının Dağılımı... 79 Tablo 8. Hastaların Yaşadıkları Güçlüklerle Baş Etme Düzeyinin ve Yöntemlerinin Dağılımı.. 80 Tablo 9. Hastaların Hastalık Sürecinde Tıp Dışı Yöntemlere Başvurma Durumlarının ve Yöntemlerinin Dağılımı... 81 Tablo 10. Hastaların Sağlık Personellerinden Beklenti Durumlarının Dağılımı. 82 Tablo 11. Hastaların Destek Programına Katılma ve Destek Programlarından Beklenti Durumlarının Dağılımı. 83 Tablo 12. Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR (toplam) Puan Ortalamalarının Dağılımı 84 Tablo 13. Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Dağılımı 86 ix

Tablo 14. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Öncesi ve Sonrası Psikososyal Uyum Durumlarının Dağılımı... 89 Tablo 15. Hastaların Yaş, Eğitim Düzeyi, Meslek ve Tanı Sürelerine Göre Dağılımı... 95 Tablo 16. Hastaların Emosyonel Destek Odaklı Hemşirelik Girişimleri Sonrası Görüşmelere İlişkin Görüşlerinin Dağılımı. 108 x

GRAFİKLER LİSTESİ Grafik 1. Sayfa No Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR (toplam) Puan Ortalamalarının Dağılımı 85 Grafik 2. Hastaların Ön Test ve Son Test PAIS-SR Alt Ölçek Puan Ortalamalarının Dağılımı 88 xi

ŞEKİLLER LİSTESİ Sayfa No Şekil 1. Kansere Psikolojik Yanıt. 11 Şekil 2. Meme Kanserli Hastalar İçin Destekleyici Girişimler. 53 Şekil 3. Veri Toplama Süreci... 67 Şekil 4. Araştırmanın Bağımlı ve Bağımsız Değişkenleri. 69 xii

BÖLÜM I GİRİŞ Kanser gelişmiş ülkelerde olduğu kadar, gelişmekte olan ülkelerde de giderek artan evrensel bir sorun niteliğindedir. Son yıllarda kanser tedavisinde önemli gelişmeler olmasına karşın, kanser tüm hastalıklar arasında en korkulan hastalık olmaya devam etmektedir (4,16). Çoğu kişi kanseri bilinmeyen bir tehlikenin, ızdırap ve acının, umutsuzluğun, çaresizliğin, izolasyonun ve hatta ölümün sembolü olarak görmektedir. Bu açıdan bakıldığında, kanser fiziksel bir hastalık olmasının yanı sıra ruhsal, sosyal ve manevi boyutları etkileyerek kişinin yaşamında önemli değişimler meydana getiren çok boyutlu bir fenomendir (12,13,108,151). Kanser kronik bir hastalık olmasının yanı sıra psikiyatrik bozuklukların ikincil olarak geliştiği bir hastalıktır. Kanser tanısı alan hastalarda birçok psikiyatrikpsikososyal sorunun olduğu ve bunların hastalığın seyri ve hastanın yaşam kalitesi üzerinde olumsuz etkide bulunduğu bildirilmiştir (150). Spiegel in (2006) belirttiğine göre, tüm kanser hastalarının yarısı bir psikiyatrik bozukluğa sahiptir (176). Ateşçi ve arkadaşları (2003) çeşitli kanser tanısına sahip hastaların %28.7 sinde, Baştürk ve arkadaşları (1994) kemoterapi alan hastaların %65 inde, Derogatis ve arkadaşları (1983) kanserli hastaların %47 sinde, Şenol ve arkadaşları (1994) cerrahi kliniğinde yatan kanserli hastaların %77.1 inde bir psikiyatrik bozukluk olduğunu bildirmişlerdir (22,30,56,178). Altuğ ve arkadaşları (1995) kanserli hastaların %43.8 inde depresif belirtiler, %34.4 ünde somatizasyon belirtileri, %26.6 sında anksiyete belirtileri olduğunu, benzer şekilde Anuk ve arkadaşları (1999) psikoonkoloji polikliniğine başvuran hastaların %55.3 ünde ve onkoloji servisinde yatarak tedavi gören hastaların %57.2 sinde uyum güçlüğü tanısı olduğunu belirtmişlerdir (8,13).

Meme kanseri kadınların en önemli sağlık sorunlarından biridir ve ülkemizde kadınlarda görülen kanserler arasında birinci sırada yer almaktadır (162,199). Bir kadın için meme kanseri tanısı almak yıkıcı bir olaydır ve fiziksel problemlerin yanı sıra psikolojik, sosyal, varoluşsal yönden çeşitli sorunları beraberinde getirmektedir (65,67,68,69,89,112,113,127,130,180,184,185). Yapılan çalışmalara göre, bu sorunların başında anksiyete, depresyon, öfke, gelecek hakkında belirsizlik, umutsuzluk, özkıyım düşünceleri, sosyal izolasyon, benlik saygısının azalması, beden imajının bozulması, dişilik özelliklerini kaybetme korkusu, cinsel işlev bozukluğu gelmektedir (67,68,89,90,112,156,184). Keller (1998) tanıdan sonraki bir yıl içinde hastaların %20-30 unun meme kanseri ile yaşamaya uyum sağlayamadığını, benzer bir sonuç olarak Ward ve arkadaşları (1992) meme kanseri tedavisinden sonra kadınların %30 unun psikolojik distres yaşadığını belirtmişlerdir (109,185). Soygür ve arkadaşları (2004) meme kanserli hastaların %72.9 unda uyum bozukluğu, %27.1 inde majör depresyon olduğunu, Soysal ve arkadaşları (1991) kadınların %36.6 sında psikiyatrik bozukluk olduğunu bildirmiştir (172,173). Bu sorunların yanı sıra meme kanserinin tedavisinde uygulanan mastektomi, kemoterapi, radyoterapi, hormon tedavisi gibi uzun ve yorucu tedaviler de kadınların günlük yaşam fonksiyonlarını olumsuz olarak etkilemekte ve yaşam kalitesini düşürmektedir (69,161,164). Kanser hastaları hastalıkla baş etme sürecinde daha fazla psişik, duygusal ve psikososyal desteğe gereksinim duymaktadır. Kanser hastalarının bütüncül bir yaklaşım içinde değerlendirilmeleri tedavi ve bakımın niteliğini arttırmada son derece önemlidir. Kanserde psikososyal girişimlerin amacı, hastaların duygu ve kaygılarını ifade edebilmelerine olanak sağlamak, tedavi stresleriyle baş etme yeteneklerini arttırmak, yaşam kalitelerini yükseltmek, sıkıntılarını azaltmak, semptom yönetimine yardım 2

etmek, yeni duruma uyumlarını arttırmak ve yeni ilgi, uğraş, beklenti, duygusal yatırım alanları geliştirmelerine yardım etmektir (150,151). Günümüzde, kanserin neden olduğu psikososyal sorunlara artan bir ilgi söz konusudur. Literatür incelendiğinde, kanser hastalarına yönelik olarak çok sayıda ve farklı tipte psikososyal girişimin uygulandığı görülmektedir. Uygulanan psikososyal girişimlerde en fazla kullanılan yöntemler ise grup terapisi, hasta eğitimi ve baş etme becerilerini öğretme şeklindedir (29,64,160,182). Yapılan çalışmalar psikososyal girişimlerin kanserli hastalar üzerinde olumlu etkilere sahip olduğunu ortaya koymuştur. Bu yönde yapılan çalışmaların sonuçları incelendiğinde, çeşitli türdeki psikososyal girişimlerin kanserli hastaların psikolojik sorunlarını azaltmada, semptom yönetiminde, yaşam kalitelerini, baş etme yeteneklerini ve emosyonel uyumlarını arttırmada etkili olduğu bildirilmiştir (29,64,182). Hemşireler, kanser tanısı ve tedavisinden kaynaklanan fiziksel, psikolojik ve sosyal sorunlarla baş etmede hastalara yardım etmek için, çeşitli yetenek ve fırsatlara sahiptir. Hemşireler, hastalıkla baş etme sürecinde hastaların güç ve bilgileri yetersiz kaldığında, hastalık deneyimleriyle baş etmede ve yaşantılarından anlam bulmada destek sağlayabilirler, hastaların sıkıntılarını azaltabilirler ve sosyal ağın yararlı bir tamamlayıcısı olarak işlev görebilirler (108,154). Buna karşın ülkemizde kanser tanısı alan hastalar için emosyonel destek sağlayıcı hemşirelik girişimleriyle ilgili araştırma ve uygulamalar yetersiz düzeydedir ve bu girişimler yeterince tanımlanmamıştır. Bu doğrultuda hemşirelerin, kanser tanısı alan hastaların psikososyal uyumlarını arttırmak, yaşam kalitelerini yükseltmek ve hastalıkla baş etme yeteneklerini arttırmak amacıyla, emosyonel destek sağlayıcı girişimler geliştirmeleri ve bu girişimlerin uygulanmasında aktif rol almaları son derece önemlidir. 3

1.1. ARAŞTIRMANIN AMACI Son yıllarda kanserin tanı ve tedavisinde önemli ilerlemeler sağlanmış ve hastaların hayatta kalma oranları artmıştır. Bu nedenle, son yıllarda kanser fiziksel yetersizlikler, psikolojik, mesleki ve cinsel sorunları içeren, kısa ve uzun süreli uyum zorlukları yaratan kronik bir hastalık olarak değerlendirilmeye başlanmıştır (112,155). Günümüzde kanser tanı ve tedavisi, multidisipliner yaklaşımla ele alınması gereken çok yönlü bir konu haline gelmiştir (33). Kanser ve tedavisi birçok psikososyal sorunu beraberinde getirdiğinden hasta ve aileleri için çeşitli destekleyici girişimlerin geliştirilmesine neden olmuştur. Kanserde psikososyal girişimler destek grupları, psikoeğitim, psikoterapi gibi sık kullanılan yaklaşımlardan daha az kullanılan müzik terapi ve aromaterapiye kadar geniş bir yelpazeyi kapsamaktadır (29,37,64,71,174,197). Bu girişimler bazı sağlık kurumlarında tedavi programlarının içinde rutin olarak yer almakta, bazılarında ise henüz yapılanma aşamasındadır. Psikososyal girişimler resmi ve resmi olmayan bir şekilde sağlık çalışanları veya gönüllü kişi ya da kuruluşlar tarafından uygulanmakta ve hatta hastaların kendisi de bu alternatif destekleyici yaklaşımları uygulayabilmektedir (62). Kanserli hastalarla yapılan çalışmalarda, psikososyal girişimlerin hastaların baş etme yeteneklerinin, emosyonel uyumlarının, yaşam kalitelerinin, semptom yönetimlerinin arttırılmasında ve psikolojik sorunlarının azaltılmasında etkili olduğu bildirilmiştir (29,64,71,82). Hatta Spiegel ve arkadaşları (1989) tarafından metastatik meme kanserli hastalarla yapılan bir çalışmada destekleyici grup terapisinin hastaların yaşam süresini uzatmada etkili olduğu belirtilmiştir (174). Ülkemizde de fiziksel sağlık sorunu olan hastalara profesyoneller tarafından çeşitli psikososyal girişimler uygulanmaktadır. Bu amaçla çeşitli sağlık kurumlarında oluşturulmuş konsültasyon-liyezon psikiyatrisi servisleri hizmet vermektedir. Fakat 4

çoğu sağlık kurumunda bu servisler henüz tam olarak yapılanmamış ve rutin uygulamalar olarak yerleşmemiştir. Ayrıca hasta sayısının fazlalığı düşünüldüğünde bu konuda yetişmiş uzman sayısı da yetersiz kalmaktadır. Bununla beraber hemşireler hastalarla tedavi ve bakımın tüm aşamalarında temas halinde olup, kanser tanı ve tedavisinden kaynaklanan psikososyal sorunlarla baş etmede hastalara yardım etmek için çeşitli yetenek ve fırsatlara sahiptirler. Hemşireler, hastaların yaşadığı psikososyal sorunların çözümünde ve gereksinimlerinin karşılanmasında önemli roller üstlenebilirler ve meme kanseri tanısı alan hastalara sorunlarını ifade etmede, deneyimlerini paylaşmada, sıkıntılarını azaltmada destekleyici girişimlerde bulunabilirler. Son yıllarda meme kanseri tanısı alan hastaların yaşadığı psikososyal sorunlar ve bu sorunlara yönelik uygulanan girişimler yabancı literatürde sıkça belirtilmektedir. Ülkemizde de bu yöndeki çalışmalara artan bir ilgi söz konusudur. Yeterli sayıda olmasa da, son yıllarda ülkemizde de meme kanseri tanılı hastalara yönelik olarak hemşireler tarafından destekleyici girişimler uygulanmaktadır (106,141). Buna karşın hemşirelerin meme kanseri tanılı hastalara yönelik olarak uygulayabileceği emosyonel destek girişimleri yeterince tanımlanmamıştır ve bu konuda yapılan spesifik araştırmalar yetersiz durumdadır. Bu nedenle meme kanseri tanısı alan hastaların yaşadığı psikososyal sorunlara yönelik olarak emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimlerinin geliştirilmesi ve uygulanması, hem hastaların psikososyal uyumlarını arttırmada, hem de bu yöndeki girişimlerin planlanması ve yürütülmesinde yön gösterici olacaktır. Bu doğrultuda bu araştırmanın amacı, meme kanseri tanılı hastalarda emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimlerinin psikososyal uyuma etkisini incelemektir. 5

1.2. HİPOTEZLER H 1 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların Hastalığa Psikososyal Uyum - Öz Bildirim Ölçeği (PAIS-SR) toplam puan ortalamasını düşürür. H 2 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların sağlık bakımına uyum alt ölçek puan ortalamasını düşürür. H 3 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların mesleki çevre alt ölçek puan ortalamasını düşürür. H 4 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların aile çevresi alt ölçek puan ortalamasını düşürür. H 5 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların seksüel ilişkiler alt ölçek puan ortalamasını düşürür. H 6 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların geniş aile ilişkileri alt ölçek puan ortalamasını düşürür. H 7 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların sosyal çevre alt ölçek puan ortalamasını düşürür. H 8 : Emosyonel destek odaklı hemşirelik girişimleri hastaların psikolojik distres alt ölçek puan ortalamasını düşürür. 1.3. ARAŞTIRMANIN ÖNEMİ Meme kanseri tüm dünyada kadınlar arasında en sık görülen ve en çok korkulan kanser türü olmaya devam etmektedir. Amerika da her sekiz kadından biri yaşamının herhangi bir döneminde meme kanserine yakalanmaktadır (10). Ülkemizde de meme kanseri %26.58 oranıyla kadınlarda görülen kanserler arasında birinci sıradadır (162). Her yıl tüm dünyada meme kanseri görülme oranının arttığı bildirilmekte, buna karşın meme kanserinden ölüm oranı aynı düzeyde artmamaktadır. Bu durum yaşam süresinin 6

uzamasıyla bağlantılı olarak hastaların yaşam kaliteleri ve psikososyal uyumlarıyla ilgili çeşitli sorunları gündeme getirmektedir (151,175,199). Meme kanseri erken dönemde teşhis ve tedavi edilirse iyileşme şansına iyimser bakılsa bile, sıklıkla kadınlarda psikolojik distres ve azalmış yaşam kalitesi ile ilişkili bir hastalıktır. Tarihin her döneminde kadının varoluşu, çevresiyle iletişimi, üretkenliği ve cinselliği açısından bedeni büyük önem taşımıştır. Çeşitli toplumlarda olduğu gibi ülkemizde de meme, estetik görünümün, cinselliğin, doğurganlığın, anneliğin, bebeğin beslenmesinin simgesi olarak görülmekte ve kadınlarda benlik imgesinin önemli bir kısmını oluşturmaktadır. Bu doğrultuda pek çok kadın mastektomiyle yaşanan meme kaybını, kadınlığın ve cinselliğin kaybı olarak algılamakta ve psikolojik, sosyal ve cinsel yönden çeşitli sorunlar yaşamaktadır (16,21,99,138, 139,149,150,175). Bununla birlikte meme kanserinin tedavisinde uygulanan kemoterapi, radyoterapi, hormon tedavisi gibi yoğun ve uzun süreli tedaviler hastalar için zorlayıcı problemlere neden olmaktadır (65,67,68,69,127,130,184,185). Bu tedaviler hastalarda, kanserin daha yaygın ve hayatın tehlikede olduğu izlenimini uyandırmakta ve hastada umutsuzluk, çaresizlik, ve ölüm korkusunu arttırabilmektedir (21). Spiegel in (1997) belirttiğine göre, meme kanseri tanılı hastaların %80 i, ilk tedavi esnasında kanserin tekrarlayacağına ilişkin anksiyete, cinsel fonksiyon görmede sorunlar, ölüm anksiyetesi ve mesleki zorluklar yaşamaktadır (175). Luker ve arkadaşlarının (1995) yaptıkları çalışmada ise, meme kanseri tanılı hastalar bilgi gereksinimlerini; tedavi seçenekleri, tedavinin yan etkileri, hastalığın aile, sosyal yaşam ve cinsel çekicilik üzerine etkisi olarak belirtmişlerdir (119). Meme kanserinin hastalarda bu denli geniş yelpazede sorunlar yaratması, tedavi ve bakımın çok yönlü bir yaklaşım içinde ele alınmasını gerektirmektedir. Kanserde 7

psikososyal girişimler, tedavinin bütünleyici ve ayrılmaz bir parçası olarak hastalığın fiziksel tedavisini tamamlayıcı niteliktedir. Kanserde psikososyal girişimler danışmanlık, eğitim veya psikoterapötik yollarla baş etme davranışını geliştirmek için uygulanan sistematik çabalardır. Bu bağlamda kanserde psikososyal girişimlerin amacı, hastaların hastalığı ve tedaviyi daha iyi anlamalarına yardımcı olmaktır. Hastaların hastalıkla baş etme ve psikososyal uyumlarını arttırmada, bilgi vermek, kızgınlık, öfke, suçluluk gibi duygu ve tepkilerini serbestçe ifade etmelerini sağlamak ve hastalıkla ilgili düşüncelerini anlatmada cesaretlendirmek temel unsurlar olarak kabul edilmektedir (148,149). Hemşireler diğer sağlık profesyonellerine göre hastalarla daha sık bir arada bulunduklarından hasta bakımında önemli bir fark yaratabilmek için eşsiz bir konuma sahiptir. Bu nedenle hemşirelerin meme kanseri tanılı hastaların psikososyal gereksinimlerini değerlendirmeleri ve bu gereksinimler doğrultusunda girişimlerde bulunmaları son derece önemlidir. 1.4. TANIMLAR Emosyonel destek: Stresli olaylar karşısında endişeleri gidermenin, cesaret vermenin, teşvik etmenin ve kabulün sağlanmasıdır (123). Uyum: Uyum kişinin bireysel gereksinimlerini karşılama, amaçlarına ulaşma, sorumluluklarını yerine getirme, stresli veya problemli durumlarla uğraşmada yapıcı kişilerarası ilişkilerini devam ettirme gibi gereksinimlerini ve arzularını etkin bir şekilde yerine getirebilmesi için tutum veya davranışlarını değiştirebilmesidir (104). 8

1.5. GENEL BİLGİLER 1.5.1. SAĞLIK, HASTALIK VE BÜTÜNCÜL YAKLAŞIM Canlı insan organizması, her biri kendi başına birer sistem olan biyolojik, psikolojik, sosyokültürel, entelektüel ve manevi (spiritual) bölümlerin karşılıklı etkileşim ve iletişim ilişkisi içinde bir arada bulunmasından oluşan kompleks bir sistem, bir bütündür. Bütün onu oluşturan parçaların toplamından daha fazla şey ifade eden bir yapıya sahiptir. Bütüncül yaklaşım ise bütünün ve parçaların birbiriyle etkileşiminin önemini vurgulayan, bireylerin kişisel doyumlarına ve sağlıklı oluşlarının sürdürülmesine katkıda bulunacak bir yaşam biçiminin meydana getirilmesini amaçlayan ve bireyin tüm boyutlarını kapsamına alan bir felsefe ve tutumdur. Bu açıdan bakıldığında, birey biyopsikososyal bir varlıktır ve yaşamını sağlıklı bir şekilde sürdürebilmesi için, bu üç öğenin birbiriyle karşılıklı etkileşmesi ve dengeli bir ilişki içinde olması gerekir. Günümüzde bütüncül sağlık yaklaşımı, tüm insanlara kendi çevreleri içinde yaklaşım gösterilmesini öngörür ve bireyin fiziksel, mental, ruhsal, sosyal bir varlık olduğunu ve her bireyin diğerlerinden ayrı bir nitelik taşıdığını kabul eder (36,103,111,133). Geleneksel hastalık kuramlarına bakıldığında, insanın bir bütün olarak ele alınmadığı, sadece hasta olan organına ve hastalığına odaklanıldığı görülmektedir. Oysaki sağlık ve hastalık birbirinden tümüyle ayrı, kesin çizgilerle sınırlanmış olgular olmayıp, birbirleriyle sürekli ilişki içinde olan fenomenlerdir (33,111,140). Hastalık sadece doku ve hücrelerde yapısal ve fonksiyonel olarak anormal değişikliklerin yarattığı biyolojik bir süreç değildir. Biyopsikososyal bir varlık olarak insan için, hastalık durumu kişinin dengesini, uyumunu bozan, bedensel, ruhsal ve sosyal açıdan zorlanmalara neden olan, çok boyutlu bir olgu, bir yaşam, kimlik ve varoluş krizidir. Bu 9

nedenle fiziksel bir sorun çeşitli psikososyal sorunlara neden olabilmektedir. Davranışsal, duygusal, bilişsel alanlarda ve kişilerarası ilişkilerde yaşanan bu sorunlar bireye, aileye ve tedavi ekibine önemli güçlükler yaratabilir. Bu doğrultuda hasta bireylerin gösterdikleri tepkilerin tanınması, değerlendirilmesi ve ele alınması çok önemlidir. Bu görüş bireyin biyopsikososyal olarak değerlendirilmesini yani bütüncül (holistik) yaklaşımı gerektirmektedir (36,103,138,152). 1.5.2. KANSER Kanser kontrolsüz, büyüme ve anormal hücre yayılımı özelliği gösteren hastalıklar grubunu tanımlamak için kullanılan bir terimdir (1). Kanser, sık olarak görülmesi ve yüksek oranda ölümlere yol açması nedeni ile önemli bir sağlık sorunudur. Kanser tedavisindeki önemli gelişmeler sonucunda eskiye göre daha çok hasta, daha uzun süre yaşamını sürdürebilmektedir. Bu nedenle günümüzde kanser, iyileşme ve şiddetlenme dönemleri olan, fizyolojik ve duygusal kronik bir hastalık olarak kabul edilmektedir (5,105,155). 1.5.2.1. Kanser Tanısına Gösterilen Psikolojik Tepkiler Hastaların kansere yönelik tutumları kültürel, etnik, sosyal, ekonomik ve eğitim gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak önemli ölçüde değişiklik gösterir. Bazı kültürlerde kanser sözcüğü tabudur ve tartışılamaz. Kansere bağlı ölümler ört bas edilir ve başka bir nedene bağlanır. Bazı ülkelerde kanser, basın araçları tarafından belli yönleriyle ele alınıp kamuoyunu yanıltacak biçimde çarpıtılır ve kanser tedavisinde birçok sorun yaratılır. Bununla beraber kanserle ilgili olarak gelişmiş ülkelerde bile batıl inançlara rastlanabilir (169). 10

Kanser tanısı hatta olasılığı kişinin en temel homeostatik dengesini doğrudan sarsar. Bu sarsılmada hastalığın kişi için öznel anlamı ve hastalığın algısal çerçevesini oluşturan unsurlar önemli rol oynar (152). Kansere Psikolojik Yanıt Hastalığın ve tedavi yöntemlerinin özellikleri (evre, tuttuğu bölge, uygun tedavi, tedavinin yan etkileri) Psikososyal çevrenin algısı Hastaya özgü özellikler (kişilik, yaş, cins, yaşam öyküsü, kullanılan savunmalar) Kognitif süreçler Hastalığın öznel anlamı Baş etme mekanizmaları davranışsal insanlar arası intrapsişik Başarılı uyum özgüven ve değer korunmuş Uyum yapamama Depresyon Anksiyete İçe çekilme Özgüvenin zedelenmesi Şekil 1. Kansere Psikolojik Yanıt (33) Kanser hastaları hastalık sürecinin her aşamasında çeşitli ve karmaşık duygusal, ruhsal ve davranışsal tepkiler gösterebilirler (4,150,152). Hastaların gösterdiği bu tepkileri tanı, tedavi, tedavi sonrası nüks ve palyatif dönemler gibi hastalığın çeşitli dönemlerine göre ele almak gerekmektedir (150). 11

Özkan ın (1993) aktardığına göre, Kübler-Ross, kanserde ortaya çıkan psikolojik aşamaları inkar, öfke, pazarlık, depresyon ve kabullenme olmak üzere beş aşamada tanımlamıştır. İlk aşamada verilen en yaygın tepki şok ve inkardır. Bununla birlikte inkar, hastalığın her aşamasında ortaya çıkabilir. Kanser tanısı konan kişi, hastalığını öğrendiği anda şok yaşar (133). Aile bireyleri de bu aşamada ürkütücü bilgileri sindirmeye çalışırken şok yaşarlar (4). Tanının söylenmesi sırasında çoğu zaman hastalar görüşmenin ayrıntılarını, tedavi ile ilgili yapılan önerileri hatırlamazlar. Bu aşamada kanser tanısının inkar edilmesi, katlanılması güç olan gerçeğin yarattığı kaygı, panik ve çaresizlik duygularına karşı bir savunmadır. İnkar, hastanın hastalığının önemini küçümsemesi ya da hastalığını yok saymasıdır. Bir anlamda kişi gerçeği ret ederek, olmamış kabul ederek kendini dayanılmaz kaygıdan korumaktadır (133,152). Zamanla reddetme ve panik hali geçmekte ve kişi karşılaştığı bu durumu daha net algılamaya başlamaktadır. İnkar, belirli bir süre hasta için yararlı bir mekanizma olarak işlev görebilir. Ancak hastanın tanı ve tedavi süreçlerine uyumunu bozuyorsa müdahale edilmesi gerekir (133). Genellikle tanıdan birkaç gün sonra, hastanın tedavi süreciyle ilgili kararlar alması gerekir. Bu noktada öfke dönemi olarak tanımlanan niye ben tarzında hiddetlenme ve isyan duygularının yaşandığı ikinci aşama başlar. Kişi bu aşamada hastalığına nedenler bulmaya çalışır. Bu dönemde yaşanan öfke başkalarına veya kişinin kendine yönelebilir. Hastanın kızgınlık ve isyanını ifade edememesi, depresyon gelişim riskini arttırmaktadır (133,150,152). Öfke döneminden sonra hasta pazarlık dönemine girmektedir. Bu aşamada hasta daha farklı stratejiler için öfkeyi bir yana bırakır. Bir hafta, bir ay, bir yıl daha yaşamak için iyi bir insan olmaya ya da iyi davranışlarda bulunmaya söz verir. 12

Harcanan çabaların durumu düzeltmeye yetmediği anlaşıldığında, depresyon gelişir. Bu aşama kedere hazırlanma olarak da tanımlanır. Bu aşamada anksiyete, depresyon, kızgınlık, uyku, iştah, konsantrasyon bozukluğu, günlük aktiviteleri başaramama, gelecek korkusu gelişebilir ve hastalar kendi ölümlerinin yasını tutarlar. Geçmişte yapamadıklarını, hatalarını söylerler. Bu dönem anksiyete ve depresyonun giderek artmasıyla, haftalar hatta aylarca sürebilir. Zamanla hastanın gerçeği kabul edip, enerjisini ve ruhsal gücünü yeni yaşamına yöneltmesiyle uyum süreci başlar. Kabullenme aşamasında Artık sonum yaklaştı, her şey tamam olarak düşünülür. Kübler Ross, bu aşamanın duygulardan yoksun olduğunu belirtir. Hasta bu aşamada ölüm kavramına alışmıştır. Yorgun ve sakin görünür (133,150,152). Özkan ın (1993) aktardığına göre, Bolund kanserdeki krizi şok, tepki, direnme ve uyum olmak üzere dört aşamalı bir süreç olarak tanımlamıştır (150). Kanser tanısı ilk aşamada katastrofik çağrışımları ile şok tepkisine yol açmaktadır. Kişi kendi bedenine yabancılaştığı, geleceğini tehdit altında hissettiği bir yaşam krizi içindedir. Bu aşamada en yaygın uyum stili inkardır. İnkar tehlike ve tehdidi bilinç dışına atma çabası olarak görülebilir. Kişi bu evrede söyleneni işitmiyor, gerçeği kavrayamıyor gibidir. Bu aşama kişiye göre birkaç saatten birkaç güne veya haftaya kadar uzayabilir (12,150). İkinci aşama, kişinin gerçeği kabule yöneldiği ve emosyonel tepkiler gösterdiği dönemdir. Bu aşamada temel tepki biçimi kaygıdır. Yok olma tehdidi, kayıp algısı, ayrılık ve ölüm düşünceleri ve bedene yabancılaşma duygusu bu kaygının temel unsurlarıdır. Kişi kaygısını yok etmek amacıyla inkar, bastırma, karşıt tepki verme gibi çeşitli savunma mekanizmaları kullanabilir. Bu aşamada korku ve öfke tepkileri de sık 13

görülen reaksiyonlardır. Hasta kendine ve çevresine yönelik öfke tepkileri geliştirebilir (12,150). Üçüncü aşama, tedavinin en aktif dönemi sona erince hastanın yeni durumuna uyum sağlamaya çalıştığı evredir. Hastanın yaşamında artık eskiye döndüremeyeceği değişiklikler olmuştur. Bu evrede hasta, gelecekle ilgili plan yapmakta zorlanır. Bundan sonraki yaşamını nasıl değerlendireceği sorusu, bu dönemdeki en önemli sorulardan biridir (12,150). Dördüncü aşama, uyum dönemidir. Bu aşamada kişi yaşamını, geçmişini, geleceğini, varoluşunu, kimliğini, yaşamının amacını, yaşam tercihlerini sorgular. Yeni kimliğini benimsemeye başlar. Bu evrede depresyon ortaya çıkabilir (12,150). 1.5.3. MEME KANSERİ 1.5.3.1. Meme Kanserinin Epidemiyolojisi Meme kanseri tüm dünyada kadınlarda en sık görülen kanser türlerinden biridir. Bunun yanı sıra meme bir çok ülkede de kanserden ölümlerin başlıca sebepleri arasında yer almaktadır. Meme kanseri kültürel ve sosyoekonomik düzeyi yüksek olan toplumlarda daha sık görülmektedir. Meme kanserine yakalanma oranı değişik ülke ve bölgelere göre farklılık göstermektedir. Amerika ve Kanada da 9, Avustralya da 15, Japonya da 50 kadından biri yaşamının herhangi bir döneminde meme kanseri olma riskiyle karşı karşıyadır. Ülkemizde kanser insidansları ile ilgili güvenilir istatistikler olmamakla beraber, meme kanseri %24.1 oranıyla kadınlarda görülen kanserler arasında birinci sırada yer almaktadır (10,162,170). Meme kanserinin popülasyondaki görülme oranı her bölge ve ülkede değişmekle birlikte genel olarak her yıl meme kanseri görülme oranı %1.5 dolayında artmaktadır. Fakat son 50 yıl içinde artan insidans oranlarına karşın meme kanserinden ölüm oranı 14

aynı şekilde artmamış, stabil kalmıştır (50). Son yıllarda meme kanserinden ölüm oranının özellikle 50 yaşın üzerindeki kadınlarda belirgin şekilde azalması kanser tarama programlarına ve insitu kanserlerin erken dönemde tanılanmasına bağlanmaktadır. Tarama programları meme kanserinin görülme oranına yıllık %2-3 lük bir artış getirmektedir (199). 1.5.3.2. Meme Kanserinin Etiyolojisi Meme kanserinin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. En önemli ve belirgin faktör cinsiyet olup meme kanserlerinin %99 u kadınlarda, %1 i erkeklerde görülür. Meme kanserinin ortaya çıkışında yaş önemli bir faktör olup, 20 yaşın altında görülme olasılığı nadirdir. 20 yaştan sonra görülme oranı gittikçe artarak 45-55 yaşları arasında bir dengeye oturur ve görülme oranı aynı kalır. Bu yaşlar kadınların premenapozal dönemidir. 55 yaştan sonra görülme oranında yeniden bir artış başlar ve 80-85 yaşları arasında en yüksek görülme oranına ulaşır (170,199). Meme kanserinin epidemiyolojik delilerine bakıldığında bunların 3 önemli noktada odaklandıkları görülmektedir. Endokrin faktörler Çevre faktörleri Genetik faktörler Meme kanseri ile menarş yaşının 12 nin altında olması, menapoz yaşının 55 ten sonra olması ve ilk gebelik yaşının 30 dan sonra olması arasında yakın ilişki gözlenmiştir. Menarş yaşının erken, menapoz yaşının geç olmasıyla meme kanserinin çokluğu arasındaki ilişki, memelerin östrojen hormonu ile daha uzun süre temas halinde olmalarından kaynaklanmaktadır. Östrojen hormonu meme kanserinin oluşumunda önemli bir faktör olarak gözükse de, meme kanserine neden olduğuna dair kesin kanıtlar 15

bulunmamaktadır. 40 yaşından önce ovariumların cerrahi olarak çıkarılmasının meme kanseri riskini % 75 oranında azalttığı bildirilmektedir. Doğum sayısının çokluğu meme kanseri riskini azaltmaktadır. İlk gebeliği 18 yaşından önce olan kadınlarla, 30 yaşından sonra ilk doğumunu yapan kadınlar arasında meme kanseri yönünden 4-5 kat fark vardır. Meme kanseri oluşumunda egzojen östrojenlerin (doğum kontrol hapları, postmenapozal östrojen) rolü ise tartışmalıdır (99,125,199). Meme kanserinin oluşumunda çevresel faktörlerin genetik faktörlerden daha önemli olduğu kabul edilmektedir. Şişmanlık, beslenmede yağ tüketiminin fazla olması ve alkol kullanma meme kanseri riskini artırmaktadır. Postmenapozal dönemde obez kadınların meme kanserine yakalanma riski %1.5 2 kat daha fazladır. Meme kanseri riskini arttıran bir diğer faktör, iyonize radyasyona maruz kalmadır (99,125,199). Meme kanserinde aile hikayesi önemlidir. Meme kanserli kadınların birinci dereceden kadın akrabaları (anne, kız kardeş, kız evlat) genel populasyondan daha büyük risk altındadır. Eğer yakınlarında meme kanseri 35 yaş dolayında ve premenapozal dönemde çıkmışsa, risk daha da fazladır. O kan grubu, benign meme hastalığı, over kist ve tümörleri ve erken yaşta meme kanseri tanısı sıklıkla birliktelik göstermektedir (99,125,170,199). 1.5.3.3. Meme Kanserinin Tedavisi Hastalığın evresine, yayılma derecesine, hastanın genel durumuna göre meme kanserinin tedavisinde cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve hormonal tedavi tek veya kombine olarak uygulanmaktadır (125,170). Cerrahi Tedavi Meme kanserinde cerrahi uygulamalar iki amaca yöneliktir. Tanı için yapılan cerrahi uygulamalar biyopsi şeklinde olup, ele gelen ve gelmeyen tümörlerin çıkarılması 16

şeklindedir. Biyopsiler, hem kesin tanı, hem de patolojinin vereceği ayrıntılı bilgiler ve uygulanacak cerrahi tedavinin saptanması için önemlidir. Meme kanserinin tedavisinde uygulanan cerrahi yöntemlerin amacı ise primer hastalığı kontrol altına almak ve lokal nüksleri önlemek, oluşabilecek metaztazların kökenini ortadan kaldırmak, hastaya en iyi fiziksel ve psikolojik rehabilitasyonu sağlamaktır (98). Meme kanserinin cerrahi tedavisinde iki yöntem kullanılmaktadır. Total Mastektomi ve Aksiller Diseksiyon (modifiye radikal mastektomi): Ülkemizde en sık uygulanan ameliyat türüdür. Evre I ve evre II meme kanserlerinde veya parsiyel mastektominin endike olmadığı olgulara yapılmaktadır. Bu yöntemde meme dokusu, pektoral kaslar korunarak tümüyle çıkarılır ve buna aksiller diseksiyon eklenir. Total mastektominin dezavantajları, görüntüsel deformite, beden imgesi ve benlik kavramının etkilenmesinden kaynaklanan gizli psikososyal sorunlardır (98,99,142). Parsiyel Mastektomi ve Aksiller Diseksiyon (meme koruyucu cerrahi): Bu yöntemde amaç maksimum kozmetik sonuç, minumum fizyolojik morbidite ve uzun dönem hastalıksız sağ kalım elde etmektir. Ancak bu yöntemde iki potansiyel problem vardır. Birincisi lokal nüks, ikincisi uzak organ metaztazlarıdır (98,125,142). Radyoterapi Meme kanserinin adjuvan tedavisinde radyoterapi önemli bir yer tutmaktadır. Radyoterapide kanser hücrelerini öldürmek için yüksek enerjide iyonize radyasyon kullanılmaktadır. Ameliyat sonrası radyoterapinin uzun dönemde yaşama etkisi olmadığı ancak lokal nüksleri azalttığı görülmüştür. Radyoterapi cerrahiden sonra postoperatif dönemde residüel kanser hücrelerini yok edebilmek ve büyük veya cerrahi olarak çıkarılması zor tümörlerde tümör boyutunun küçültülmesi amacıyla 17

uygulanmaktadır. Palyatif radyoterapi, kemik metaztazlarında ağrıyı azaltmak için ve beyin gibi diğer alanlara metaztazların semptomatik tedavisinde de kullanılmaktadır (87,99). Radyoterapi sırasında deride duyu, renk ve doku değişiklikleri, deri reaksiyonları, memede şişme, yorgunluk, enfeksiyona yatkınlık, iştah azalması gibi yan etkiler görülebilir. Hastalara radyasyon verilen bölgenin güneşe maruz bırakılmaması, sabunlu suyla yıkanmaması, yapıştırıcı bantların kullanılmaması, terletmeyen bol giysilerin giyilmesi gibi cilt bakımı konusunda bilgi verilmelidir. Hastalar bu dönemde yüksek kalorili ve proteinli gıdalarla beslenmelidir (87,99). Kemoterapi Meme ameliyatları çok titiz yapılsa bile operasyon sırasında tümör hücreleri dağılır ve bu durum tedavinin başarısız olmasına sebep olur. Kemoterapinin amacı, dolaşımdaki tümör hücrelerini ortadan kaldırmak, meydana gelen mikrometaztazları yok etmektir. Yeni ve etkili kemoterapötik ilaçların kullanılmasıyla kanser tedavisinde önemli başarılar elde edilmiştir. Kemoterapötiklerin yan etkilerinin fazla olması hastalarda büyük sıkıntılara yol açabilir. Kemoterapinin en önemli yan etkileri kemik iliği toksisitesi, immunesupresyondur. Erken dönemde sık görülen yan etkiler bulantı, kusma, ishal, ağız içinde ülserasyonlar, stomatit, iştahsızlık, yorgunluk, tat değişiklikleridir. Antiemetiklerin kullanımı, sık ağız bakımı, sık ve küçük öğünlerle beslenme, sulu diyet, istirahat hastalara önerilebilir. Alopesi hastalarda önemli bir problemdir. Bazı kemoterapi ilaçları infertilite yapabilir, bazıları da prematür menapoza neden olabilir (35,99). 18

Hormon tedavisi Hormon tedavisinde amaç, hormon bağımlı tümörlerin büyümesini engellemektir. Meme kanserinde tümörlerin büyümesi kısmen hormonlara bağlı olduğundan, hastanın hormon düzeylerinde değişiklik yapılabilir. Tümörün büyüme potansiyelini durdurmak için antiöstrojen ilaçlar verilir. Östrojen antagonisti olan tamoksifen, östrojen reseptörü (+) olan premenapozal ve postmenapozal tüm kadınlarda morbidite ve mortaliyeti azalttığı için kullanılması önerilmektedir. Tamoksifenin genellikle 5 yıllık bir uygulama protokolü vardır. Hormon tedavisinin yan etkileri sıcak basması, kilo kaybı, vajen kuruluğu, vaginal akıntıda artma, menapoz benzeri semptomlardır (39). Memeyi Yeniden Oluşturma (Rekonstrüksiyon) Yeterli çeşitlilikte özel protezler olmasına rağmen, birçok kadın meme kaybına bağlı olarak plastik cerrahiye gereksinim duymaktadır. Memenin yeniden oluşturulması, tekniklerin gelişmesi nedeniyle daha fazla kadın tarafından tercih edilmektedir. Rekonstrüksiyon, simetri sağlayarak, protez gereksinimini ortadan kaldırır, hastanın benlik imgesini güçlendirir ve psikolojik yönden olumlu katkılar sağlar. Rekonstrüksiyon, mastektominin tipine ve meme derisinin durumuna bağlı olarak, mastektomiden hemen sonra ya da iyileşme olduktan sonra herhangi bir zamanda yapılabilir. Bu müdahale, ameliyatla birlikte yaşanan kayıp duygusunun giderilmesinde, kadınların psikolojik, sosyal ve cinsel işlevselliklerini arttırmada son derece önemlidir (21,84,99,125,150,170). 1.5.3.4. MEME KANSERİNDE PSİKOSOSYAL SORUNLAR Her fiziksel hastalıkta olduğu gibi, meme kanseri de kişide psikososyal bir kriz yaratmaktadır. Bu kriz durumunda yaşa, etnik gruba veya hastalığın evresine bakmaksızın her hasta için bazı tepkiler evrenseldir ve bu tepkiler genel olarak iki 19

alanda yoğunlaşmaktadır. İlk tepkiler kanserin yayılma olasılığı, belirsizlik, acı çekme ve ölümle ilgili, daha sonraki tepkiler ise meme kaybıyla ilişkili olarak beden imajı, benlik saygısı ve cinsellikle bağlantılı sorunlardır (89,113,149,155,164). Meme kanserinin kadın sağlığı üzerindeki olumsuz etkileri çok boyutludur. Karmaşık ve uzun süreli kanser tedavisi, çoğunlukla bireyin fiziksel iyilik halini ve uyum mekanizmalarını etkilemekte ve yaşam kalitesini düşürmektedir (105,112). Kemoterapi, radyoterapi, hormonal ve cerrahi tedaviye bağlı olarak ortaya çıkan fiziksel ve ruhsal sorunların yanı sıra aile ve iş yaşamı ile ilgili sorunlar, geleceğe yönelik belirsizlikler, sosyal ve manevi sorunlar meme kanserli hastaların uyumunu olumsuz olarak etkilemektedir (175). 1.5.3.4.1. Meme Kanserinde Duygusal Sorunlar Hastalık ne olursa olsun evrensel olarak emosyonel bir yanıt oluşturmakta ve kayıp yaşantısı olarak algılanmaktadır (150). Kanser gibi yaşamı ve geleceği tehdit eden bir hastalığa yakalanmış olmak, bireylerde ciddi psikolojik zorlanma yaratmaktadır. Psikolojik fonksiyon görme, kanserli hastaların yaşam kalitesinde önemli boyutlardan biridir (183). Bu nedenle kanserli hastaların yaşadığı psikolojik sorunların ele alınması, tedavi ve bakımın önemli yönlerinden birini oluşturmaktadır. Psikolojik iyi olma, Ferrell ve arkadaşları (1998a) tarafından emosyonel distres, değişmiş yaşam öncelikleri, bilinmeyen korkular ve bunun yanı sıra olumlu yaşam değişimleriyle nitelendirilen yaşamı tehdit eden bir hastalıkla karşılaşıldığında bir kontrol duygusu arama olarak tanımlanmıştır (68). Hastalık sürecinde hastayı üzüntülü, huzursuz, öfkeli görmek şaşırtıcı bir durum değildir. Hastalığı kabullenme süreci içinde inkar, öfke, depresyon, anksiyete, bağımlılık, toplumdan uzaklaşma, kabullenme gibi 20

çeşitli psikolojik tepkiler ortaya çıkmaktadır. Fakat bu tepkiler bazen şiddetli ve kronik olabilmekte ya da bir psikiyatrik sendroma dönüşebilmektedir (133). Meme kanseri kadınları psikolojik yönden ağır bir şekilde etkilemektedir (172). Meme kanseri tanısına her kadının tepkisi değişmekle birlikte, tanıdan bir yıl sonra kadınların ortalama %30 unda anksiyete, kuvvetli distres ve depresyon görülmektedir (90). Literatürde meme kanserinin yarattığı psikolojik sorunlar anksiyete, depresyon, inkar, öfke, gelecek hakkında belirsizlik, değersizlik, umutsuzluk, çaresizlik, kanserin tekrarlamasına ilişkin korku, özkıyım düşünceleri, benlik saygısının azalması, beden imajının bozulması, şiddetli ağrı, acı ve ölümle ilgili korkular olarak belirtilmiştir (65,68,127,149,161,175,185,189). Yaşanan tüm bu sorunlara rağmen, %70-80 oranında kadın ilk krizle baş ettikten sonra yeni duruma uyum sağlamaktadır. Buna karşın kadınların %20-30 u uzun vadeli olarak yaşam kalitesinde ciddi bir azalma yaşamaktadır (161). Akut ya da kronik hastalıklara karşı gösterilen ruhsal tepkilerin altında yatan temel çekirdek, korkudur. Yaşanan korkular ölüm korkusu, aciz duruma düşeceği korkusu, özgüveni yitirme korkusu, kontrolünü yitirme korkusu, ameliyat korkusu, ağrı korkusu, terk edilme korkusu olabilir. Spiegel in (1997) aktardığına göre, meme kanserli hastaların %80 i, ilk tedavi esnasında kanserin tekrarlayacağına ve ölüme ilişkin anksiyete yaşamaktadır (175). Bunun yanı sıra hastalık nedeniyle beden görünümünün değişmesi, organların bazı işlevlerinin bozulması ya da bir organın cerrahi olarak çıkarılması hastalarda psikolojik tepkilere neden olmaktadır (133,169). 1.5.3.4.2. Meme Kanserinde Ailesel Sorunlar Kanser tanısı hasta için olduğu kadar, bu deneyimi paylaşan aile üyeleri içinde başa çıkılması zor bir olaydır (12,16,132,137,179). Hastalık sürecinde hastayla birlikte, 21

aile üyelerinin, hatta hastayla birlikte yaşamayan hasta yakınlarının bile gerginlik ve stresleri artabilir. Kanser tüm aile sistemini etkileyip ailenin dengesini bozabilir. Kanser kronik bir hastalık olduğundan ailenin yaşam döngüsünü hiç beklenmeyen bir evrede kesintiye uğratabilir. Kanser hastasının olduğu bir ailede duygusal tepkiler, ekonomik sorunlar ve rol değişimleri ile belirginleşen birçok sosyal kriz yaşanabilir (4,12,137). Okyayuz un (2004) aktardığına göre Kübler-Ross, hastalık sürecinde hastanın yaşadığı duygusal aşamaları aynı şiddette olmasa bile, aile üyelerinin de yaşadığını belirtmiştir (132). Hastalık sürecinde hasta ve ailenin fiziksel ve duygusal olarak zorlanması, evlilik ve aile sorunları olarak kendini gösterebilir. Hastalık sürecinde yaşanan stres ve gerginlikler hasta ve ailede suçluluk, öfke ve pişmanlık duygularına neden olabilir. Hasta hastalığın verdiği yükü taşımaktan suçluluk, aile bireyleri ise kendi gereksinimlerinin karşılanmamasından öfke duyabilir. Yapılan bir çalışmaya göre, kanserli hastaların yakınlarında anksiyete ve depresyon belirtilerinin yüksek düzeyde olduğu bildirilmiştir. Gelir kaybı ve sağlık hizmetlerinin yüksek maliyetine bağlı olarak aile, ekonomik sorunlar yaşayabilir. Hasta ve aile üyeleri hastalıkla baş etmeyi kolaylaştırmak için, iş yüklerini yeniden düzenlemeli ve hayattan beklentilerini değiştirmelidirler. Bu süreçte hemşireler hasta ve aile için stres kaynaklarının çok çeşitli olduğunu göz önünde bulundurmalı ve onların özel ilgi alanlarını belirlemelerinde yardımcı olmalıdırlar (4,132). Kanser tanısının şoku, hem aile sistemini hem de diğer sosyal destek sistemlerini değiştirebilmektedir. Belirsizlik ve korku sıklıkla bireylerin sosyal destek gereksinimlerinde artışla sonuçlanmaktadır. Kanserde, hasta yakınları da sıklıkla anksiyete, belirsizlik, çaresizlik gibi psikolojik sorunlar yaşamaktadır. Eşlerin yaşadığı sorunların nedeni, genellikle evle ilgili rol ve sorumlulukların değişmesi ve hasta eşin 22

duygusal sorunları karşısında hissedilen yetersizlik ve çaresizlik duygularıdır. Bununla beraber çocuklar hassasiyetleri nedeniyle, meme kanserinin ebeveynler üzerinde yarattığı stresten kolayca etkilenmektedir. Çocuklar gelişimsel düzeylerine bağlı olarak farklı korku ve kaygılara sahip olabilirler. Hastalık sürecinde kız çocuklarının, evde annelerinin fonksiyonlarını üstlendikleri, ancak bu sorumluluğun kız çocuklarında anksiyeteye neden olduğu vurgulanmaktadır. Bunun yanı sıra kendilerinin de risk altında olduklarını kabul ederler ve bu nedenle de korku hissedebilirler. Özellikle aileye bağımlı küçük çocukların olması, hastalık sürecinin belirsizliği aile üyelerinde çocukların geleceği hakkında kaygılara neden olabilir. Bunların yanı sıra meme kanserinin genetik yatkınlığından dolayı hastalığın ailedeki diğer kadınlarda da ortaya çıkma olasılığı yakın aile üyelerinde korku ve endişelere yol açabilir (86,110,143,161,186). Kanser nedeniyle hastanın ve aile içindeki diğer bireylerin rol ve sorumluluklarında değişiklikler ve bazı sorunlar yaşanabilir. Hastalık sürecinde bazı aile üyeleri birbirine daha çok yakınlaşırken, bazılarının birbirinden uzaklaştığı bildirilmiştir. Aile bireyleri herhangi bir şekilde destek sağlamayan, sanki hiçbir şey olmamış gibi davranan, kanseri tartışmaktan çekinen ya da reddeden ya da ilişkiyi sonlandıran tutumlar sergileyebilir. Aile üyeleri bazen olası ölüme kendilerini hazırlayarak farkında olmadan da hasta bireyden uzaklaşabilirler. Bu durum hasta bireyin kendisini izole edilmiş, yalnız ve desteksiz hissetmesine neden olabilir (137). Yapılan bir çalışmaya göre, kanserli hastaların yakınlarının duygularını açma davranışı yönünden güçlükleri olabileceği öne sürülmüştür (132). Diğer yandan hasta da hastalık sürecinde endişe, umutsuzluk, güvensizlik ve yalnız kalma korkusundan kaynaklanan öfke ile sevdiklerine, ailesine ve dostlarına 23