ORİJİNAL ARAŞTIRMA Bariyatrik Cerrahi Sonuçlarına Genel Bakış Mehmet MİHMANLI, a Rıza Gürhan IŞIL, a Ufuk Oğuz İDİZ a a Genel Cerrahi Kliniği, Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul Yazışma Adresi/Correspondence: Mehmet MİHMANLI Şişli Hamidiye Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, TÜRKİYE mmihmanli@yahoo.com ÖZET Amaç: Gün geçtikçe önemli bir sağlık sorunu haline gelen obezite prevalansı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, bütün yaş ve sosyo-ekonomik gruplarda giderek artmaktadır. Bariyatrik cerrahi morbid obezite tedavisinde etkin bir tedavi yöntemidir ve anlamlı miktarda kilo kaybına neden olmaktadır. Metabolik sendrom tedavisinde etkindir, Tip 2 DM ve kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde de yer almaktadır. Obezite cerrahisi için birçok ameliyat tekniği tanımlanmış olup bu teknikler arasında en sık kullanılanlar yöntemler laparoskopik Roux-Y gastrik baypas (LRYGB), laparoskopik ayarlanabilir mide bant (LAGB), laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG), laparoskopik mini gastrik baypas (LMGB) ve biliopankreatik diversiyon ile birlikte duodenal switch, uygulamalarıdır. Bu yazıda son 10 yıl içerisinde obezite tedavisinde Türkiye ve dünyadaki gelişmeler, yapılan ameliyatlar, tedavi modelitelerindeki değişimler ve bu tedavilerin sonuçları incelendi. Gereç ve Yöntemler: Bu çalışmadaki veriler medline da son 10 yılda çıkmış prospektif randomize klinik çalışmalardan, 10.000 in üzerinde vaka sayısı olan derleme-metaanalizlerden ve takip süresi en az 10 yıl olan klinik çalışmalardan alınmıştır. Türkiye verileri ise Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü nün 2012 yılında yaptığı Türkiye de Obezite Tedavisinde, Obezite Cerrahisinin Yeri adlı sağlık teknolojileri değerlendirilmesinden alınmıştır. Bulgular: 15 yıl önce dünya genelinde yılda 40.000 bariatrik ameliyat yapılırken bu sayı 2013 yılında %851 lik artış ile 340,768 e ulaşmıştır. Ülkemizde 2012 yılına gelindiği zaman bariyatrik ameliyatların 31 farklı il 112 farklı cerrah tarafından yapıldığı görülmektedir. Ülkemizde yapılan bariyatrik ameliyatların yöntemi ile ilgili bir istatistiğe ulaşılamamıştır, yine ülkemizde yapılan bariatrik cerrahi prosedürlerin komplikasyonları ile ilgili medline da akademik bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Sonuç: Obezite ve komorbid faktörlerin tedavisinde en etkili yöntem cerrahi yöntemdir. Diyet, egzersiz, medikal tedavi ve yaşam tarzı değişikliğine göre kilo vermede ayrıca diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi komorbid hastalıkların tedavisinde cerrahi tedavinin çok daha başarılı olduğu görülmektedir. Anah tar Ke li me ler: Şişmanlık cerrahisi; laparoskopi; gözden geçirme ABS TRACT Objective: Prevelans of Obesity, which is becomming a more serious health issue from day to day, is increasing especially in developed or developing countries in all ages and socio-economic groups. Bariatric surgery is an efficient treatment method of morbid obesity and causes significant weight loss. It is also efficient in the treatment of metabolic syndrome, type 2 diabetes and cardiovascular diseases. A lot of operation types have been defined for obesity surgery, such as laparoscopic Roux-Y gastric by-pass (LRYGB), laparoscopic adjustable gastric band (LAGB), laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG), laparoscopic mini gastric by-pass (LMGB) and biliopancreatic diversion together with duodenal switch. For a 10-years time-period improvement in the treatment of obesity in Turkey and in the world, surgical interventions, changes in treatment modalities and outcomes of these treatment startegies were studied in this paper. Material and Methods: Data was collected from prospective randomised clinical trials, review-meta-analyses with a patient number over 10000 and a minimal 10 years follow-up published in medline during the last 10-years. Turkish data was provided from health research governmental report of 2012. Results: 15 years ago the number of bariatric operations worldwide was 40000. In 2013 an increase in surgery was observed as 851% (340768 bariatric operations). In the year 2012 bariatric surgery was done in 31 cities by 112 surgeons in Turkey. No kwowledge about operation procedure or complications in Turkey was found. Conclusion: The most efficient method to treat obesity and comorbid factors is bariatric surgery. Compared to diet, exercises, medical treatment and life style changes; surgical treatment has been reported to be more successful in weight loss and comorbidities as diabetes, hypertension, hyperlipidemia. Key Words: Bariatric surgery; laparoscopy; review Copyright 2015 by Türkiye Klinikleri :6-11 6
ün geçtikçe önemli bir sağlık sorunu haline gelen obezite prevalansı, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde, bütün yaş ve sosyo-ekonomik gruplarda giderek artmaktadır. Son 12 yılda prevalansın kadınlarda %34, erkeklerde ise %107 arttığı bildirilmiştir. Ülkemizde 5 yılda bir tekrarlanan Türkiye Nüfus ve Sağlık Araştırması sonuçları incelendiğinde de kadınlarda obezite sıklığında son 10 yılda %5,1 artış olduğu görülmektedir. 1,2 Obezite birçok kişi tarafından modern yaşantının doğal bir sonucu olarak görünmekte ve kardiyovasküler hastalıklar, metabolik sendrom, Tip 2 diyabetes mellitus (DM) gibi hastalıklarla çoğunlukla bağlantılı olmaktadır. 3 Santral sinir sistemine vücut enerji depolarının durumu adipoz doku ile ilişkili hormonlar olan leptin, insülin ve muhtemelen ghrelin gibi bazı gastrointestinal peptid hormonlar tarafından aktarılmaktadır. Enerji homeostazisinden sorumlu beyin merkezlerinin en önemlilerinden birisi hipotalamustur. Bu dokularda oluşabilecek genetik ve çevresel bozukluklar obeziteye yol açabilir. 4,5 Beslenme bozukluğunun tedavisi diyet, davranış, medikal ve en son olarak cerrahidir. Bariyatrik cerrahi morbid obezite tedavisinde etkin bir tedavi yöntemidir ve anlamlı miktarda kilo kaybına neden olmaktadır. Metabolik sendrom tedavisinde etkindir, Tip 2 DM ve kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde de yer almaktadır. 6 Bariyatrik cerrahi açık cerrahi teknikle (laparatomi) ya da laparoskopik cerrahi teknik ile gerçekleştirilebilmektedir. Laparoskopik cerrahinin açık cerrahiye göre daha güvenli olduğu ve son yıllarda altın standart olduğu kabul edilmiştir. 7 Laparoskopik tekniklerin gelişmesi ve mortalite- morbidite oranlarının azalması morbid obezite ameliyatlarının popülaritesinin yükselmesine sebep olmuştur. 8 Obezite cerrahisi için kontraendikasyonlar miyokard rezervinin düşük olması, ciddi kronik obstruktif havayolu hastalığı ve respiratuvar fonksiyon bozukluğu, medikal tedaviye uygunsuzluk, ileri derecede pisikolojik bozukluktur. 9 Obezite nedeni ile cerrahi kararı verilen hastaların seçimi yapılırken Amerikan Metabolik ve Bariyatrik Cerrahi Derneği nin endikasyonlarına uyulmalıdır. Bu kriterler vücut kitle indeksinin 40 kg/m² nin üzerinde olması veya vücut kitle indeksi 35 kg/m² nin üzerinde olup, hipertansiyon, diyabet, uyku apne sendromu ve artrit gibi obeziteye eşlik eden komorbid faktörlerden en az birinin olması; Hastanın yaşının 18-65 yıl aralığında olması; hastanın obezitesinin en az 3 yıldır bulunması ve diğer tedavi yöntemlerini en az 1 yıl süre ile denemiş ve anlamlı kilo kaybı olmamış hastalar olmalıdır. 10 Obezite cerrahisi için birçok ameliyat tekniği tanımlanmış olup bu teknikler arasında en sık kullanılanlar yöntemler laparoskopik Roux-en-Y gastrik baypas (LRYGB), laparoskopik ayarlanabilir mide bant (LAGB), laparoskopik sleeve gastrektomi (LSG), laparoskopik mini gastrik baypas (LMGB) ve biliopankreatik diversiyon ile birlikte duodenal switch, uygulamalarıdır. GEREÇ VE YÖNTEMLER Biz bu çalışmamızda son 10 yıl içerisinde dünyada ve Türkiye de yapılan bariyatrik ameliyatlar ve bu ameliyatların sonuçlarını incelemeye çalıştık. Türkiye için veriler Sağlık Araştırmaları Genel Müdürlüğü nün 2012 yılında yaptığı TÜRKİYE DE OBEZİTE TEDAVİSİNDE, OBEZİTE CERRAHİSİNİN YERİ adlı sağlık teknolojileri değerlendirilmesinden alınmıştır. Diğer ülke verilerini ise son 10 yılda medline da çıkmış özellikle prospektif randomize klinik çalışmalardan, 10.000 in üzerinde vaka sayısı olan derlememetaanalizlerden ve takip süresi en az 10 yıl olan klinik çalışmalardan aldık. CERRAHİ PROSEDÜRLERİN YILLAR İÇERİSİNDEKİ GELİŞİMİ Son 10 yılda obezite nedeni ile yapılan cerrahi prosedürlerde laparoskopik yöntemlere hızlı bir geçiş olduğunu ve günümüzde açık yöntem ile obezite cerrahisin yapılmadığını görmekteyiz. Buchwald ve ark.nın 2004 yılında yayınladığı ve 2003 yılında dünya genelinde yapılan bariyatrik operasyonları incelediği 146,301 vakalık çalışmasında bariyatrik ameliyatların sadece %37,15 lik kısmının açık yöntemle yapıldığı tespit edilmiştir. En sık uygulanan 4 yöntem sırası ile Laparoskopik gastrik baypas %25,67, Laparoskopik ayarlanabilir gastrik band %24,16, Açık gastrik baypas %23,07, Laparoskopik uzun bacak gastrik baypas %8,92 dir. 11 2013 yılında yine Buchwald ve ark.nın yayınladığı ve dünya genelinde yapılan 340,768 vakayı tarayan bariyatrik ameliyatların incelemesinde vakaların tamamının laparoskopik olarak yapıldığı görülmektedir. En sık uygulanan 4 yöntem sırası ile Lap. roux-ny gastrik baypas %46,6, Lap. sleeve gastrektomi %27,8, Lap. ayarlanabilir gastrik band %17,8, Lap. Biliopankreatik diversion/duodenal switch %2,2 olarak karşımıza çıkmaktadır. 12 Ameliyat yöntemleri incelendiğinde 2003 yılında dünya genelinde yapılan toplam ameliyatların %65.1 ini oluşturan roux-ny gastrik baypas operasyonun 2011 yı- 7
TABLO 1: Türkiye obezite cerrahisi uygulayan hekim sayısı ve uygulanan vaka sayıları. Hekimlerin Belirtilen Yıllık Toplam bulunduğu tarihe kadar ortalama hekim toplam toplam obezite yeni obezite sayısı il sayısı cerrahi vakası vaka sayısı 2008 43 10 2197 Bilinmiyor 2010 58 17 3268 535 2012 112 31 4511 621 lına gelindiği zaman toplam ameliyatların içerisinde %46,6 ya gerilemekle birlikte hala en sık uygulanan cerrahi metot olduğu görülmektedir. Burada dikkat çekici olan 2003 yılında toplam ameliyatlar arasında %0 olan Lap. Sleeve gastrektominin 2011 yılında %27,8 ile ikinci sırayı almasıdır. Ülkemizdeki resmi verilere baktığımız zaman 2008 yılına kadar toplam 2197 bariyatrik cerrahi ameliyatın 10 farklı il ve toplam 43 bariyatrik cerrah tarafından yapıldığı görülmektedir. 2010 yılına gelindiği zaman 7 yeni il ve 15 yeni cerrahın eklendiği görülmektedir. 2012 yılına gelindiği zaman bariyatrik ameliyatların 31 farklı il 112 farklı cerrah tarafından yapıldığı görülmektedir (Tablo 1). 13 Ülkemizde yapılan bariyatrik ameliyatların yöntemi ile ilgili bir istatisliğe ulaşılamamıştır, yine ülkemizde yapılan bariyatrik cerrahi prosedürlerin komplikasyonları ile ilgili medline da akademik bir çalışmaya rastlanılmamıştır. Son 24 aylık sürede sadece Eğitim sorumlusu olduğum Hamidiye Şişli Etfal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniğinde çoğu Laparoskopik Sleeve Gastrektomi olmak üzere 200 ün üzerinde bariyatrik ameliyat yapılmıştır. Sadece 15 yıl önce dünya genelinde yılda 40.000 bariyatrik ameliyat yapılırken bu sayı 2013 yılında %851 lik artış ile 340,768 e ulaşmıştır. Bariyatrik cerrahinin bu kadar ciddi oranda artmasında pek çok etken vardır. Açık yapılan ameliyatların yeni teknolojiler ile laparoskopik ağırlıkta yapılmaya başlaması ile azalan komplikasyon oranları ve morbidite bunlardan biridir. 14 2007 yılında bariyatrik cerrahinin konvansiyonel cerrahi metodlar ile uzun dönem karşılaştırmalı sonuçları yayınlandı. İsveç Obez Olgular adı ile yayınlanan SOS çalışması olarak bilinen çalışmada 2010 obez hasta bariyatrik cerrahiye yönlendirilmiş ve 2037 hasta ise konvansiyonel tedavi metodları ile tedavi edilmiştir. Bu çalışmanın takip süresi 16 yıla kadar çıkmaktadır ve ortalama takip süresi 10.9 yıldır. En az 10 yıllık takip süresi olan cerrahiye giden 1338 hastanın genel kümülatif mortalite oranı medikal olarak takip edilen hastalara göre 0,7662 bulunmuştur. Bariyatrik cerrahiye giden hasta grubunda 101 (%5) ve kontrol grubunda 129 (%6,3) ölüm görülmüştür. Tip II diyabet tedavisinde cerrahi grubunun, konvansiyonel gruba oranla istatisliksel olarak anlamlı daha yüksek hastalık remisyonu ve daha az metabolik sendrom gözlemlenmiştir. Yine bu çalışmada cerrahi grubunda 6 komorbid faktörden 3 ünde konvansiyonel gruba göre istatisliksel olarak anlamlı iyileşme saptlanmıştır. 15 Bariyatrik cerrahi prosedürlerin son 15 yılda %851 lik bir oranda artmasında SOS çalışmasının yeri büyüktür. Bariyatrik cerrahi yöntemler ile konvansiyonel tedavi metodlarının karşılaştırıldığı bir başka metaanalizde 2013 yılında yayınlandı. Yine bariyatrik cerrahinin konvansiyonel tedavi metodlarından özellikle fazla kiloların kaybı ve Tip II diyabet remisyonunda istatisliksel olarak anlamlı daha başarılı olduğu görülmüştür. 16 Obezite ve neden olduğu komorbid faktörlerden en çok bilineni Tip II diyabettir. Tip II diyabetik hastaların %90 obez veya fazla kiloludur, ancak obez olan hastaların yaklaşık 1/3 non-diyabetiktir. Obezite ile Tip II diyabet arasıdaki net ilişki açıklanamamakla birlikte birliktelikleri sıktır, bu konuda en önemli neden insülin direncidir. 17,18 Tip II diyabet tedavisinde cerrahi yöntemlerin ilk 2 yıllık periyotta %82 oranında remisyon sağladığı, %62 oranında da tam kür elde edildiği Buchwald ve ark.nın 2009 yılında yayınladığı meta analizinde görülmektedir. 19 CERRAHİ TEDAVİ YÖNTEMLERİ Obezite için birçok operasyon yöntemi tanımlanmış olup en sık kullanılanlar yukarıda da belirttiğimiz gibi laparoskopik sleeve gastrektomi, laparoskopik Roux-en- Y gastrik baypas, biliopankreatik diversiyon ile birlikte duodenal switch, laparoskopik mini gastrik baypas, laparoskopik ayarlanabilir mide bant uygulamalarıdır. A. Roux-en-Y Gastrik By-pass Roux-en-Y Gastrik By-pass volüm azaltıcı ve malabsorbsiyon tekniklerinin birleşimi olup küçük bir gastrik poş (30 ml veya daha az) ile hem alınan volümü azaltıp hemde yenilen gıdaların absorbsiyonuna engel olur. Ayrıca Roux-en-Y Gastrik By-pass tekniği ile safra reflüsü de engellenmiş olur. Gastrik baypasın komplikasyonları arasında stapler hattının açılması, ince barsak anastomozundan kaçak, akut gastrik dilatasyon, gecikmiş gastirik boşalma, bulantı, intestinal obstrüksiyon, insizyonel 8
herni, dumping sendrom, kalsiyum, D vitamini, B12 vitamini ve demir eksikliği ve anemidir. 20 B. Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Band Laparoskopik ayarlanabilir gastrik band mide fundusu tamamen saracak şekilde bir halka yerleştirilmesi ve oral alımı kısıtlama prosedürü ile çalışan, cilt altına yerleştirilen porttan serum infüzyonu ile ayarlanabilen invaziv bir obezite cerrahi tekniğidir. Kompilikasyonları ayasında dalak ve özofagus yaralanması, yara enfeksiyonu, band kayması, banda bağlı erezyon, band migrasyonu, kaçak, ısrarcı kusma, kilo baynının yeterli olmaması, asit reflüsüdür. 21 C. Biliopankreatik Diversiyon Biliopankreatik diversiyon günümüzde artık tek başına kullanılmayan, midede, gastrik baypasa göre daha fazla poş bırakılarak yatay şeklide kesilip rezeke edilmesinden (restriktif aşama) sonra ince barsak anastomozu yapılması ve doudenumdan gelen ince barsakların ileoçekal valve yaklaşık 50 cm kala ileo-ileal anastomoz yapılarak (malabsorbtif aşama) uygulanan obezite cerrahisi tekniğidir. Biliopankreatik diversiyon ile doudenal swich in beraberliği ise daha çok BMI 50 nin üzerindeki hastalarda uygulanan ve midenin yatay şekilde değil de sleeve gastrektomi (dikey) şeklinde kesilmesi ile uygulanan tekniktir. Komplikasyonları arasında anastomoz kaçağı, obstrüksiyon, protein, kalsiyum, çinko, demir, yağda eriyen vitamin eksiklikleri gibi beslenme bozuklukları, kötü kokulu dışkı ve gaz çıkartmadır. Perioperatif mortalitesi %1 civarında olan prosedürün laparoskopik yapılması ile bu oran %2,5 a yükselmektedir. 22 D.Laparoskopik Sleeve Gastrektomi Laparoskopik sleeve gastrektomi son yıllarda tanımlanmış bir yöntem olup ağızdan pilora kadar yerleştirilen orogastik tüp yardımı ile pilordan 2-6 cm proksimalden başlayıp endostaplerler yardımı ile midenin rezeke edilmesi prosedürüdür. 23 En önemli komplikasyonları stapler hattından kaçak ve kanamadır. Literatürde kaçak oranları %7 lere kadar artmakta, kanama oranları ise %0-2,3 arasında bildirilmektedir. 24,25 Kaçaklar intraluminal basıncın stapler hattının kuvvetini aşması durumunda gelişir. Bu stapler tekniğinin kötü olmasından, kullanılan aletlerin sorunlu olmasından, kan akımının bozulmasına bağlı iskemiden, distal obstrüksiyondan veya kötü yara iyileşmesinden kaynaklanabilir. 26 BULGULAR Tekniğinin ve öğrenme eğrisinin kolay olması, kısa ve uzun dönem sonuçlarının başarılı olması Laparoskopik sleeve gastrektominin çabuk kabul görmesinde etkili olmuştur. Fridman ve ark. obezite cerrahi yöntemlerini karşılaştıran geniş serili bir çalışmada LSG nin RYGB kadar başarılı olduğunu ve ayrıca LGB de içeren diğer obezite cerrahisi yöntemlerine göre daha az komplikasyon ve reoperasyon oranlarına sahip olduğunu bildirmişlerdir. 27 Diğer bir çalışmada ise LSG sonrasında uzun dönem takipte fazla kilolardan kayıp yüzdesi %55 olarak bulunmuş, kısa ve uzun dönem komplikasyonları minimal olduğu bildirilmiştir. 28 LSG sonrasında stapler hattından kaçak %1,2 oranında olduğunu bildiren yayınlar olmasına karşın %7 lere kadar çıktığını belirten yayınlar da mevcuttur. 24,25,29 Stapler hattından kaçağa bağlı fistül gelişiminin tedavisi uzun ve zor olup tekrarlayan operasyonlara ihtiyaç duyulabilir. En sık kaçak olan yer His açısı olarak tanımlanın noktanın iskemisi sonrasında gelişir. Bazı yatarlar diseksiyonun özofagusa çok yakın yapılması sonrasında özofagustan mideye inen kısa gastirk damarların kesildiğini ve bunun da His açısı denen bölgede iskemiye yol açtığını iddia etmektedirler. 30 Ayrıca insisura angularis bölgesinde yerleştirilen orogastrik tüpe çok yakın rezeksiyon yapılması bu bölgede daralmaya neden olmakta ve çıkış obstrüksiyonu oluşturmaktadır. İntraluminal basıncın artmasına bağlı olarak His açısı denen bölgeden kaçak oluşmaktadır. 8 Bransen ve ark.nın yaptığı retrospektif bir analizde 1261 LSG sonrasında stapler hattından kaçak %2,5, kanama ise %2.1 oranında gözlenmiştir. 23 LSG sonrasında meydana gelen kaçakların operatif yönetiminde en popüler yöntem, radikal proksimal gastrektomi ile Roux-en-Y gastrik baypas yapılması, ayrıca Roux bacağının kronik fistül olan bölgeye getirilmesidir. 31,32 Yapılan bir çalışmada LSG sonrası gelişen 15 kaçak hastasının proksimal gastrektomi ve Roux-en-Y rekonstrüksiyonu sonrasında tekrar kaçak oranlarını %6,6 olarak bildirmişlerdir. 32 Pories obezite cerrahisi sonrasında gelişen metabolik etkileri araştıran ilk yazarlardan olup RYGB sonrasında tip 2 diyabetin %83, glukoz intolerasyonunun ise %91 oranında gerilediğini bildirmiştir. 33 Kilo kaybı diyabetin gerilemesinde önemli rol oynamasına karşın daha belirgin kilo kaybı gerçekleşmeden erken dönemde özellikle RYGB,BPD-DS ve LSG sonrasında diyabetteki gerileme ek metabolik değişikliklerin olduğunu akla getirmektedir. 8 Yayınlanmış sistematik reviewlerde ve 9
nonrandomize çalışmalarda tip 2 diyabet, dislipidemi ve hipertansiyonda gastrik baypas ile karşılaştırıldığında doudenal switch sonrasında daha fazla iyileşme göze çarpmaktadır. Gastrik baypas sonrasında tip 2 diyabetteki gerileme %76 oranında görülürken, doudenal switch sonrasında bu oran %88 düzeyine çıkmaktadır. 34 Laparoskopik sleeve gastrektomi ile laparoskopik mini gastrik baypas ve roux-en-y gastrik baypas yapılan hastaları karşılaştıran bir çalışmada roux-en-y gastrik baypas yapılan hastaların operasyon süresi diğer iki gruba göre daha uzun bulunmuştur. Laparoskopik sleeve gastrektomi yapılan hastalarda diğer iki gruba göre majör komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu görülmektedir. Laparoskopik mini gastrik baypas yapılan hastalarda diğer iki gruba göre 5 yıllık takiplerde daha fazla kilo kaybı gözlenirken roux-en-y gastrik baypas ve laparoskopik mini gastrik baypas yapılan hastalarda laparoskopik sleeve gastrektomi yapılan hastalara göre daha iyi glisemik kontrol ve daha düşük kan lipid düzeyleri saptanmış olup LSG yapılan hastalarda diğer iki gruba göre daha az mikronutrient eksikliği görülmüştür. Tüm gruplarda cerrahiden 5 yıl sonra yaşam kalitesi ölçüldüğü zaman gruplar arasında anlamlı bir farklılık bulunamamıştır. 35 Karamanakos un roux-en-y gastrik baypas ve laparoskopik sleeve gastrektomi karşılaştırılmasında laparoskopik sleeve gastrektomi sonrasında fazla kiloların kaybının 12. ay sonunda istatiksel olarak daha fazla olduğu bildirilmiş olup 3. yılda yapılan kontrollerde bu farkın ortadan kalktığı gözlenmiştir. Postoperatif diyabet ve hipertansiyon düzelme oranlarına bakıldığında laparoskopik sleeve gastrektomi ve roux-en-y gastrik baypas arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bu çalışmada her iki grupta açığa dönüş görülmezken, hiçbir hastada disfaji ve obstrüksiyon gözlenmemiştir. Roux-en-y gastrik baypas yapılan bir hastada erken majör komplikasyon olarak intestinal obstrüksiyon gelişirken, bir hastada enterokutanöz fistül görülmüştür. Laparoskopik sleeve gastrektomi yapılan hastalarda ise bir hastada gastrik obstrüksiyon gelişmiş olup, bir hastada gastroözofageal bileşkeden kaçak gözlenmiştir. Geç majör komplikasyon olarak roux-en-y gastrik baypas olan grupta ileal obstrüksiyon gözlenirken, Laparoskopik sleeve gastrektomi olan grupta 1 hastada abdominal abse gelişmiştir. 36 Medline da ülkemizde obezite ilgili yapılan çalışmalar tarandığında, Halil Coşkun ve ark.nın gastrik mini baypasın, tip II diyabet tedavisi üzerine yaptığı çalışmada; Gastrik mini baypasın postoperatif 12. ay sonunda tip II diyabeti %78 oranında tam remisyona soktuğu görülmektedir. 37 SONUÇ Obezite ve komorbid faktörlerin tedavisinde en etkili yöntem cerrahi yöntemdir. Diyet, egzersiz, medikal tedavi ve yaşam tarzı değişikliğine göre kilo vermede ayrıca diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi komorbid hastalıkların tedavisinde cerrahi tedavinin çok daha başarılı olduğu görülmektedir. Obezite cerrahisinde amaç kilo kaybı yanında komplikasyonları minimalde tutmak ve son yıllarda komorbid hastalıklarının tedavisine yardımcı olmaktır. Literatürde birçok cerrahi yöntem tanımlanmış olsa da hepsinin kendine göre çeşitli avantaj ve dezavantajları mevcuttur. Oral alımı azaltan yöntemlerde komplikasyonlar daha az gözlenirken, kilo kaybı istenilen düzeylere ulaşamayabilmektedir. Malabsorbtif yöntemlerde ise daha fazla kilo kaybı sağlanırken görülen komplikasyon oranları artmaktadır. Hangi yöntem seçilecek olursa olsun oluşabilecek komplikasyonlar, komorbid hastalıklar ve hastanın verilmesi istenen kilo kaybı göz önünde tutularak hastaya uygun cerrahi yönteme karar verilmelidir. 1. World Health Organization. Obesity and Overweight Fact Sheet No:311, Geneva, WHO. http://who.int/mediacentre/factsheets/fs3117e n/print.html. 2. Akbulut G, Özmen M ve Besler T. Çağın Hastalığı Obezite, TÜBİTAK Bilim ve Teknik Dergisi 2007;Ek sayı:2-15. 3. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al.; Swedish Obese Subjects Study. Effects of bariatric surgery on KAYNAKLAR mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357(8):741-52. 4. Sengier A. [Multifactorial etiology of obesity: nutritional and central aspects]. Rev Med Brux 2005;26(4):S211-4. 5. Wangensteen T, Undlien D, Tonstad S, Retterstøl L. [Genetic causes of obesity]. Tidsskr Nor Laegeforen 2005;125(22):3090-3. 6. Courcoulas AP, Goodpaster BH, Eagleton JK, Belle SH, Kalarchian MA, Lang W, et al. Surgical vs medical treatments for type 2 diabetes mellitus: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2014;149(7):707-15. 7. Reoch J, Mottillo S, Shimony A, Filion KB, Christou NV, Joseph L, et al. Safety of laparoscopic vs open bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Arch Surg 2011;146(11):1314-22. 8. Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal RJ. Changing trends in bariatric surgery. Scand J Surg 2015;104(1):18-23. 10
9. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;8:CD003641. 10. Garvey WT, Garber AJ, Mechanick JI, Bray GA, Dagogo-Jack S, Einhorn D, et al.; On Behalf Of The Aace Obesity Scientific Committee. American association of clinical endocrinologists and american college of endocrinology consensus conference on obesity: building an evidence base for comprehensive action. Endocr Pract 2014;20(9):956-76. 11. Buchwald H, Williams SE. Bariatric surgery worldwide 2003. Obes Surg 2004;14(9):1157-64. 12. Buchwald H, Oien DM. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011. Obes Surg 2013;23(4): 427-36. 13. Sağlık Teknolojisi Değerlendirme Daire Başkanlığı STD 2014.01/00. 14. Mihmanlı M, Kartal K, Işıl RG. Akılcı cerrahi uygulamalar. Turkiye Klinikleri J Gen Surg- Special Topics 2014;7(3):6-11. 15. Sjöström L, Narbro K, Sjöström CD, Karason K, Larsson B, Wedel H, et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007;357(8): 741-52. 16. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR, Mingrone G, et al. Bariatric surgery versus non-surgical treatment for obesity: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2013; 347:f5934. 17. Mokdad AH, Bowman BA, Ford ES, Vinicor F, Marks JS, Koplan JP. The continuing epidemics of obesity and diabetes in the United States. JAMA. 2001;286(10):1195-200. 18. North American Association for the Study of Obesity (NAASO) and the National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI). The Practical Guide: Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. NIH Publication #00-4084, Oct 2000. 19. Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, Banel D, Jensen MD, Pories WJ, et al. Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009; 122(3):248-256.e5. 20. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014;8: CD003641. 21. Lee CW, Kelly JJ, Wassef WY. Complications of bariatric surgery. Curr Opin Gastroenterol 2007;23(6):636-43. 22. Moshiri M, Osman S, Robinson TJ, Khandelwal S, Bhargava P, Rohrmann CA. Evolution of bariatric surgery: a historical perspective. AJR Am J Roentgenol 2013;201(1):W40-8. 23. Bransen J, Gilissen LP, van Rutte PW, Nienhuijs SW. Costs of Leaks and Bleeding After Sleeve Gastrectomies. Obes Surg 2015; 25(10):1767-71. 24. Aurora AR, Khaitan L, Saber AA. Sleeve gastrectomy and the risk of leak: a systematic analysis of 4,888 patients. Surg Endosc 2012;26(6):1509-15. 25. Burgos AM, Braghetto I, Csendes A, Maluenda F, Korn O, Yarmuch J, et al. Gastric leak after laparoscopic-sleeve gastrectomy for obesity. Obes Surg 2009;19(12):1672-7. 26. Chen B, Kiriakopoulos A, Tsakayannis D, Wachtel MS, Linos D, Frezza EE. Reinforcement does not necessarily reduce the rate of staple line leaks after sleeve gastrectomy. A review of the literature and clinical experiences. Obes Surg 2009;19(2): 166-72. 27. Fridman A, Moon R, Cozacov Y, Ampudia C, Lo Menzo E, Szomstein S, et al. Procedurerelated morbidity in bariatric surgery: a retrospective short- and mid-term follow-up of a single institution of the American College of Surgeons Bariatric Surgery Centers of Excellence. J Am Coll Surg 2013;217(4):614-20. 28. Diamantis T, Apostolou KG, Alexandrou A, Griniatsos J, Felekouras E, Tsigris C. Review of long-term weight loss results after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2014;10(1):177-83. 29. Abu-Jaish W, Rosenthal RJ. Sleeve gastrectomy: a new surgical approach for morbid obesity. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2010;4(1):101-19. 30. Perez M, Brunaud L, Kedaifa S, Guillotin C, Gerardin A, Quilliot D, et al. Does anatomy explain the origin of a leak after sleeve gastrectomy? Obes Surg 2014;24(10):1717-23. 31. van de Vrande S, Himpens J, El Mourad H, Debaerdemaeker R, Leman G. Management ofvchronic proximal fistulas after sleeve gastrectomy by laparoscopic Roux-limb placement. Surg Obes Relat Dis 2013;9(6):856-61. 32. Thompson CE 3rd, Ahmad H, Lo Menzo E, Szomstein S, Rosenthal RJ. Outcomes of laparoscopic proximal gastrectomy with esophagojejunal reconstruction for chronic staple line disruption after laparoscopic sleeve gastrectomy. Surg Obes Relat Dis 2014;10(3): 455-9. 33. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG, Brown BM, et al. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. Ann Surg 1995;222(3):339-50; discussion 350-2. 34. Risstad H, Søvik TT, Engström M, Aasheim ET, Fagerland MW, Olsén MF, et al. Five-year outcomes after laparoscopic gastric bypass and laparoscopic duodenal switch in patients with body mass index of 50 to 60: a randomized clinical trial. JAMA Surg 2015;150(4):352-61. 35. Lee WJ, Pok EH, Almulaifi A, Tsou JJ, Ser KH, Lee YC. Medium-Term Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy: a Matched Comparison with Gastric Bypass. Obes Surg 2015;25(8):1431-8. 36. Aasheim ET, Björkman S, Søvik TT, Engström M, Hanvold SE, Mala T, et al. Vitamin status after bariatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. Am J Clin Nutr 2009;90(1):15-22. 37. Coşkun H, Hasbahçeci M, Bozkurt S, Yardımcı E, Cipe G, Ümit Malya F, et al. Effect of laparoscopic mini-gastric bypass on diabetes in morbidly obese patients. Eur J Endosc Laparosc Surg 2014;1:40-4. 11