Endoskoplar ve ERCP Aksesuarları Prof.Dr.Sadettin HÜLAGÜ
ERCP MRCP İnvazif işlem Endoskopiste bağlı Altın standart Tedavi Doku örneği-sitoloji Stage-PHT Komplikasyon + % 18 genelde hafif Non-invazif Doğruluk < % 100 Tedavi (-) Doku örneği-sitoloji (-) Fiyat daha ucuz Komplikasyon yok
Anatomi 1. Duodenal Bulbus 2. Pilor 3. Ortak Safra Kanalı 4. Duodenal Papilla 5. Pancreatik kanal 6. Pankreas 7. Jejunum
Endoskopik Retrograd KolanjiyoPankreatikografi (ERCP) Tanısal amaçlı 1968 Terapötik amaçlı 1973 Biliyer hastalıklar Pankreatik hastalıklarda kullanılmakta
Basket Kateter Plastik stent seti Kılavuz tel Balon Papillotom
French Gauge Diameter (mm) Diameter (inches) 3 1 0.039 4 1.35 0.053 5 1.67 0.066 6 2 0.079 7 2.3 0.092 8 2.7 0.105 9 3 0.118 10 3.3 0.131 11 3.7 0.144 12 4 0.158 13 4.3 0.170 14 4.7 0.184 15 5 0.197 16 5.3 0.210 17 5.7 0.223 18 6 0.236 19 6.3 0.249 20 6.7 0.263 22 7.3 0.288 24 8 0.315 26 8.7 0.341 28 9.3 0.367 30 10 0.393 32 10.7 0.419 34 11.3 0.445
Safra Kanalı Sfinkteri Pankreatik Kanal Sfinkteri Oddi Sfinkteri
Kateterler Straight- -rounded tapered(3.5-4.5) Ultra tapered -3 inch - 0.025-0.021 gw modelleri var Tapered tipte submukozal injeksiyon riski daha yüksek Uzunluğu 200 cm, genişliği 5-5.5 F, 0.38 cm 0.035 inch gwire kullanılabilir Swing tip kateter sağ-sol rotasyon kabiliyeti var Minor papilla için Cook Cremer 1.8 mm metal iğne uçlu kateter
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
Kılavuz tel girişi Kontrast injeksiyonu girişi
Classic ERCP Cathetersclose Glo-Tip II ERCP Catheters Glo-Tip ERCP Catheter Fusion ERCP Catheter
The platinum "STAR TIP" Skopi altında belirgin görüntü veren özel kateter Minor veya konstrükte papilla kanülizasyonunda etkin
Kolay kanülizasyon için açılanma kapasitesi var Platinum radiopak uç 0.035-inch guidewire uyumlu
Sfinkterotomlar ve Sfinkterotomi
Sfinkterotomiler Genelde Pull tip sfinkterotomiler kullanılmaktadır Teflon kaplı kateter Standart katetere oranla kanülizasyon daha fazla ( % 62-67 & % 84-97 ) 1,2 veya 3 kanallı olabilir- 3 lümenlide guidewire çıkarılmadan kontrast madde verilebilir Balon ekli olanları var ama kanülizasyon zor olduğu için tercih edilmiyor Rotabl olanlar kulanılmaya başlanmıştır
Dreamtome Sphincterotome Endoscopic Clip RX 44 Sphincterotome Guidewire esnasında kontrast madde enjeksiyonu Submukozal bölgeye maddenin kaçma riski azalır
Classic Cotton CannulaTome CannulaTome II PreCurved Double Lumen Precut Sphincterotome
Tip
Kesme telinin kaplı olması emniyetli kesim Kolay pozisyon için endoskopik marker Skopi altında net görüntü için Radiopak marker + Pre-curved uç
Fusion Needle Knife
Soehendra BII Sphincterotome
Tapered uç Pre-curved uç kesme için uygun açı Radiopak marker
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
GASTROINTESTINALENDOSCOPY 2010
Nazobilier Direnaj Geçici olarak biliyer drenajda tercih edilmektedir. Genelde 5*7 genişliğinde 250 cm uzunluğunda distalde 5-9 delik olan Nazopankreatikler 5 F
Guidewire
VisiGlide superelastik ince fluorine ile kaplı Kink yapmaya dirençli Özellikle darlıklarda etkili özel kateter
Short-Wire System
The RX Biliary System guidewire kilitleme sistemi 260 cm lik boy yeterli Tüm aksesuarlarla kullanılabilir Konvansiyonel, hydrophilic ve hybrid 0.018 0.035 inch 260-480 cm uzunluğundadır. Hybrid olanlar daha pahalı
Balon kateterler
Escort II Double Lumen Extraction Balloon Escort II Radiopaque Balloon With Multiple Sizing
Multi-3V ince yüksek kalite latex taş çıkarılma esnasında daha az travmatik ve dirençli 3 kademede şişirilme özelliği : 8.5 mm, 11.5 mm, ve 15 mm veya 15 mm, 18 mm, and 20 mm. Guidewire kullanımlı Fusion sistem
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
High pressure balloon - 12 ATM 4-6-8-10 mm çap 2*4 cm uzunluk Hızlı şişirilme özellikli indirildiğinde kullanılabilirlik Guidewire kullanılabilirliği Transparant ballon
Balon ve Basketle Taş Çıkarma
TetraCatchV Klasik olanı 4 telli. FlowerBasketV 6 telli taş daha kolay yakalanıp çıkarma Genelde 8-18 mm genişliğinde Guidewire ile birlikte kullanabilme Rotasyon özelliği var
TetraCatchV / FlowerBasketV Guidewire ile kulllanılabilir Rotatabl özelliği var- a travmatik Litotriptor ile uyumlu kulanılabilir
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
Koledokolitiyaz ve ERCP Sfinkterotomi & balon / basket ile taş ektraksiyonu Taş ekstraksiyonu başarısı % 80-95 Sfinkterotomi mort. < % 0.5, morb. < % 10 Taş > 1.5 cm. ise sfinkterotomi ile çıkarılması zor
Balon ile taş ektraksiyonu İşlem sonu
Koledokolitiyaz Papillotomi, balon ile taş ektraksiyonu
Rotatable LithoCrush V guidewire ile birlikte kullanım. Litotriptör ile birlikte kullanım >15 mm taşlarda tercih edilir 14 F metal sheath
Soehendra Lithotriptor Handle
Mekanik Litotriptör
Plastik Bilier Stent Uygulamaları
Genelde Polyethylene stent kullanılır 3-11.5 İnch 3-7 mm için iç itici yok Yan flaplar drenajı kolaylaştırır stent migrasyonuun engeller. Radiopak itici boyu 260 cm (6 F).Uç kısmında 7 cm arayla metal halka var yerleşimde yer tespiti için.
Biliyer plastik stentler Çift pig-tail Amsterdam tipi Tannenbaum tipi 7-8.5-10 F
(Amsterdam) Biliary Stent (Amsterdam) Sof-Flex Biliary Stent Stent Introducer Sets
Amsterdam l genelde biliyer drenaj için kulllanlmaktadır Sten çap ve uzunluğu ile içeride kalış doğru orantılı Pigtail olanlarda migrasyon daha az Tek pigtailler pankreas için uygun olabilir
Nasal Biliary-pankreatik Drainage Sets
Cotton Graduated Dilation Catheter Fusion Biliary Dilation Catheter
Geenen Pancreatic Stent Geenen Sof-Flex Pancreatic Stent
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 2009
Magnetic Resonance (MR) emniyetli The WallFlex RX Biliary Stent 3 Tesla MRI ile tehlikeli olmadan kullanılabilir
Metal stentler
WallFlex RX Biliary Stent System
NIR flex TM Gerçek boyutta kısalma yok Uçlarda doku hasası minimal Yüzeyi ileri derecede kaygan Radioopak marker renkli markerlar
Brush MasterV darlıklardan çok kolay geçebilme Fırçanın üst ve alt kısımlarının radiopak marker işaretleri var
Double Lumen Biliary Cytology Brush
Benign Darlıklarda Plastik Stent? Metal Stent? Plastik stentler güvenli,etkili ve daha ucuz İlk 3 ay için tıkanma oranı aynı Huibregste,K.Scand.J.Gastroenterol.1993 Geçici drenaj gerektiğinde plastik stent daha uygun Soehendra,N.Endoscopy,1998 İstendiğinde endoskopik olarak çıkartılamaması metal stentlerin en büyük dezavantajı Rösch,T.Endoscopy,1998
Safra yolları tümörlerinde palyatif tedavi Yaşam beklentisi < 6 ay end. stent en iyi tercih Y.B > 6 ay cerrahi bypass op. daha iyi Metalik stent & Cerrahi Operabl hastalarda stent yerleştirme çabası gereksiz Preoperatif safra drenajı malign tıkayıcı sarılıklı hastalarda cerrahi girişimlerin sonuçlarını değiştirmemektedir. Carole R Gastrointest Endosc 2002 Hawes RH Gastrointest Endosc 2002
Metal genişleyebilen stentler Tümöral ingrowth, overgrowth oluşması ve duktal hiperplazi (stent uçlarının yaptığı uyarı ile) Kaplı (covered) metal stentler %50 vakada ölünceye kadar açık kalabilir Bir kere yerleştirildikten sonra çıkarılamaz!!! Tıkanmış metal stentlerde içerisinden ikinci bir metal veya plastik stent takılarak tıkanıklık açılabilir. Prat F Gastrointest Endosc 1998 Seo DW Gastrointest Endosc 2000
Metal & Plastik stentler Stentin açık kalma süresi Metal stentler 9.1-10 ay Plastik stentler 4-4.2 ay p<0.006 Retrospektif çalışmalarda; metal stentlerde median sürvinin biraz daha yüksek metal stentler 6.5 ay plastik stentlerde 4 ay (p<0.05) Prat F Gastrointest Endosc 1998 Seo DW Gastrointest Endosc 2000
PLASTİK STENTLERİN TIKANMA ORANI Araştırmacılar n Çap (Fr) Materyal Tıkanma oranı Davids ve ark.1992 56 10 Polietilen % 54 Knyrim ve ark.1993 28 11.5-14 Polietilen % 36 Kadakia ve ark.1992 63 10-11.5 Polietilen % 8 Frakes ve ark.1993 53 10-11.5 Polietilen % 11 Seitz ve ark.1994 68 10 Teflon % 32 Seitz ve ark.1994 52 10 Tannenbaum % 15 Pereira-Lima 1996 110 10-11 Polietilen % 45 Costamagna ve ark.1997 52 10 Hidromer % 33
Pankreas Başı Ca- Double Duct Sign - Metalik stent uygulaması
Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II Y şeklinde metalik stent uygulaması
Hilus yerleşimli Kolanjio-Karsinom Bismuth Tip II Y şeklinde metalik stent uygulaması
Tıkanan metal stent içine tekrar metal stent takılması
Endoscopy 2012
Kolanjioskop Kolanjioskopi minyatür bir endoskop yardımıyla safra kanallarının direkt olarak görüntülenmesine izin veren bir yöntemdir.
Kolanjioskop Sander ve ark. Fine-mini caliber Flexible mini scope adı altında ilk kez 2.09 mm sfinkterotomi yapmadan kolanjioskop kullanmıştır - çalışma kanalı 0.72 mm Sander ve Poesl Daha az frajil 2 farklı kanalı olan 0.4 mm ve 1.2 mm böylece EHL ve basketle taş ekstraksiyonu sağlamıştır. Video kolanjioskopların çıkmasıyla görüntü kalitesi ve cihazın daha kullanılabilir hale gelmesi sağlanmıştır. Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
Endikasyonlar İntraductal dolum defekti yapan lezyonların malign benign ayırımı Kolanjio-karsinomun morfolojik,histolojik tipi ve evrelendirilmesi Kromo-kolanjioskop: AFİ-NBİ ve FİCE Sitoloji için önemli miktarda sıvı kolleksiyonu İntra-ductal tümör yayılımının değerlendirilmesi Preoperatif cerrahi rezeksiyon için tümör haritasının çıkarılması
Endikasyonlar Safra kesesi ya da safra kanallarına selektif kılavuz teli uygulamalarının yapılabilmesi Tekrarlayan ve sebebi açıklanamayan kolanjit atakları Koledokal kistlerin görüntülenmesi Pankresa ait hastalıkların tanı ve tedavisi
Endikasyonlar Biliyer darlıkların dilatasyonu Biliyer stent uygulama Enfeksiyon için doku örneği ve görüntüleme KC Tx sonrası ductal iskeminin görüntülenmesi
Kolanjioskop Histoloji ve Sitoloji önemlidir ERCP de fırçalama % 30-57 tanı Endobrush sitoloji > 1 den fazla Endo-biliyer biyopsi fersepsi Endoskopik needle aspirasyon < % 70 ERCP yöntemiyle malignite tanısı % 30-70 civarındadır. POCS +ERCP ile bu oran % 58-100 e çıkabilmektedir. Mukosal değişiklikler-neovaskülarizasyonun bulunmasıluminal kalınlaşma paterni ile tanı % 61 den % 96 çıkar
Kolanjioskop Endoskop 10 F fiberoptik veya video Ultra-slim gastroskop Pediatrik kolonoskop/enteroskop Kateter 4 yöne hareket edebilme Çalışma kanalı ve irrigasyon yapabilme Disposable kateter Reusable optik kateter
Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
Olympus ve Fujinon 4.9 mm Ultraslim Gastroskopiyi DDW 2011 de kullanıma sundu Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
Kolanjioskop ( baby endoskop) Standart duodenoskopla kullanılabilir Genelde 2.8-3.1 mm çapında (Çalışma kanalı 1.2 mm) Avantajları Yaygın kullanım Doku örneği alabilme EHL yapılabilir Dezavantajları 2 ışık kaynağı gerekli 2 endoskopist Frajil kolay hasar Rezolüsyon düşük Sfinkterotomi gerekliliği
Video elektronik baby-skop Olympus prototip (XCHF B200 ) 4.5 mm Geniş kanallı 5.5 duodenoskopla (TJF-M20) çalışılabilir XCf-B160 protipi geliştirilmiş 3.3 mm çapında Çalışma kanalı 0.5 mm 0.018 inch Guide wire ihtiyaç var Doku örneklemesi yetersiz olabilir
Ultra-thin elektronik pankreotokolanjioskop Prototip Olympus Dış çap 2.1 Sfinkterotomiye gerek yok Görüntü kalitesi yüksek Daha az invazif işlem
SpyGlass Kolanjioskop
SpyGlass Kolanjioskop Standart duodenoskopla kullanılabilir Mother and Baby endoskopi yöntemi Dış çap 3.3 mm-optik probe 0.77mm çalışma kanalı 1.2 mm- 2 tane irrigasyon kanalı Avantajları Tek operatör 4 kanal Su irrigasyonu Biyopsi alabilme Tedavi amaçlı işlem İntrahepatik ince dallara ulaşabilme Dezavantajları Rezolüsyon düşük Sfinkterotomi gerekliliği Optik kateter frajil Pahalı
Normal biliyer görünüm
Ultra-slim elektronik gastroskop Olympus 5.6 ( 4.9 ) & Pentax 5.3 & Fujinon 5.9 (4.9) Avantajları Rezolüsyon yüksek NBİ-FİCE Geniş çalışma kanalı Yeterli doku biyopsisi Tedavi amaçlı işlem Dezavantajları Sadece seçilmiş vakalar Sfinkterotomi gerekliliği Balon kateter gerekliliği Yan etki fazla Küçük kanalara ulaşım zor
Ogawa T 2010
Kolanjiokarsinomda Kolanjioskop Polipoid tip olanda % 100 Stenotik tip olanda % 95 Tümör patern yapı tespiti % 100 Hedeflenmiş doku biyopis örneklemesiyle % 70-100 başarı İntraductal tümör yayılımı doğru tanımlama % 76.9 Terheggen A and Neauhaus H Gastroenterol Clin N Am 2010
KOÜ Tıp Fak. Gastroenteroloji BD (Kasım 2009- Mayıs 2011 22 & 6 Hasta daha eklenecek ) Ön Tanı CA 19.9 Tanı Patoloji KolanjioCA 8 25-8000 7 7 PSK 4 25-162 3 3 Benign Darlık 5 50-110 4 -- Karoli H. - 30 1 -- Biliyer Taş 2 50-55 3 -- Normal 1KolCa?? 1PSK? 1Benign? Darlık 38 35 20 3 ---
Tek-Çift Balonlu Enteroskoplar
Double balon endoskopi Fujinon EN-450P5, T5 Endoskopun dış çapı: 8.5 mm, 9.4 mm Çalışma uzunluğu:200 cm Çalışma kanalı: 2.2 mm, 2.8 mm Balonlar için hava pompa sistemi Balonlu 145 cm overtüp Balon pompa kontrol sistemi
Fujinon EC-450BI5 Endoskopun dış çapı : 9.4 mm Çalışma uzunluğu:152 cm Çalışma kanalı : 2.8mm 105 cm balonlu over tüp
DBE çalışma tekniği
Klinik Uygulamalar 1. Sebebi izah edilemeyen GİS kanamaları 2. Radyografi,BT ve MRI ile tespit edilen ince barsak anomalileri- (GİS tümörleri,ibh,crohn,behçet,tbc vs) 3. Kronik diyare ve Malabsorbsiyon sendromlarının araştırılması 4. Sebebi izah edilemeyen karın ağrıları 5. GİS in polip ve kanser yönünden taranması( Polipektomi-ESD vs) 6. Post operatif darlıklar ve tümörlerde tedavi ve stent yerleştirilmesi 7. İleus ların tanı ve tedavisi
Klinik Uygulamalar 8. Billroth II veya Roux en Y operasyonlu Karaciğer-safra yolları ve pankreas hastalarında özellikle ERCP ye ait tanı ve tedavilerin uygulanması Karaciğer transplantasyonu yapılmış intrahepatik safra yolları veya hepatiko-jejunostomi darlıklarının tedavisi 9. Bariyatrik cerrahi nedeniyle GİS traktüsteki anatomik değişiklikler nedeniyle endoskopik tanı ve tedavi işlemleri ( EMR,ESD,darlıkların dilatasyonu ve ERCP vs..) 10. Striktür veya darlık nedeniyle zor kolonoskopilerin tanı ve tedavisi.
Afferent loop ve DBE Seçilecek alet DBE Kapsül endoskop Kontrast flim Afferent loop + -- --
7 yaşında çocuk 6 yıl önce KC transplantasyonu hepatikojejunostomili Anastomos darlığı DBE ile başarılı şekilde dilatasyon yapılabilmiştir. Haruta H,Yamamoto H Liver Transplantation: 11 2005
294 hastada 20 Roux en Y op.ercp & DBE 8 KC transplantasyonu+ Hepatikojejunostomi 7 Gastrektomi 3 Pankreas hastalığı 2 Konjenital safra yol.kisti Major Endikasyonlar 16 hasta taş,darlık ve tıkanma sarılığı 2 hasta GİS kanaması 1 hasta pankreatik kanalda dilatasyon % 75 başarı (12 /16) 1 biyopsi, 2 litotripsi,7 dilatasyon 3 stent yerleştirme H.Kita Jichi Medical University Japan UEGW 2006
DBE-ERCP 21 Hasta ---17 Hastada Papillaya erişilememesi, --- 4 Hastada aferent loop intubasyonunda başarısızlık. 21 Hasta (% 100) Papilla Erişimi 19 Hasta (% 90.5) Selektif kanulasyon( 2 Hepatikojejunostomili hastada darlık nedeniyle) 13 Hasta (% 61.9) Koledok taş ekstraksiyonu 2 Hasta Pankreas Başı Tm,1 Hasta Kolanjiokarsinoma Biliyer Stent ERCP Başarısı % 52.9 (27/52) ------------------------- % 90.2 (46/51).