KARIN AĞRISININ FİZYOPATOLOJİSİ Dr.M.E.Kavasoğlu 27.12.2011 Acil Tıp A.D. SUNUM PLANI Tanım Anamnez Ağrı tipleri ve modelleri Fizik muayene özellikleri TANIM Akut Karın Ağrısı Erişkinlerde nontravmatik 1 hafta içinde başlayan ağrı Bir haftadan uzun süren fakat şekil ve karakter değiştiren karın ağrıları Akut karın ağrısı - Cerrahi hastalıklar - Dahili hastalıklar -Karın dışı hastalıklar TANIM Anamnez Karın ağrısı ile karşılaşan hekim? - nonspesifik karın ağrısı - akut karın ağrısı - acil cerrahi gerektiren karın ağrısı mı? - akut karın ağrısını taklit eden hastalıklar mı? Hastanın akut karın ağrısı acil cerrahi girişim gerektirecekse acil tanı konup tedavi planlanması gerekir. Gecikme olursa hastanın mortalite ve morbiditesi süreye bağlı olarak artar. Akut karın hastalıklarında başarı, dikkatli anamnez, fizik muayene, uygun teşhis yöntemlerinin kullanımı ve tedavi arasında kurulan birlikteliğe bağlıdır. Acilde vakit kısıtlı olmasına rağmen karın ağrılı hastadan mümkün olduğunca ayrıntılı anamnez alınmalıdır. İyi alınmış bir anamnez hekimi yarı yarıya tanıya götürür. Anamnezde mevcut şikayetlerinin yanında öz geçmiş, soy geçmiş, sosyal yaşam, alınan ilaçlar ve seyahat öyküsü dikkatlice sorgulanmalıdır. 1
Yaş Yaş Çocuk ve yaşlılarda akut karın teşhisi çok daha zordur. güvenilir anamnez alınamadığından çocuklarda karın duvarı kasları iyi gelişmediğinden yaşlılarda ise atrofiye uğradığından infilamasyona olan tepki azalır ve tanı koydurucu FM bulgular gelişmeyebilir. Ateş ve lokositoz bir çok çocuk hastalığında görülebildiği gibi yaşlılarda da ciddi patolojilerde bile artmamış olabilir. Bu nedenle bu yaş grubunda daha şüpheci davranılmalı ve erken dönemde özel tanı yöntemlerine başvurmaktan çekinilmemelidir. Ayrıca bu hastalarda akut karın teşhisindeki gecikmelerin daha yüksek oranda morbidite ve mortaliteye yol açtığı bilinmelidir. Yaş Cinsiyet Alt kadran ağrılarında bayanlarda özellikle over kist rüptürü veya torsiyonu, pelviperitonit dış gebelik, endometriyozis, mitchelschmertz, ooforit vs göz önünde bulundurulmalıdır. Ağrı Visseral Ağrı Ağrı en önemli şikayet olup hastalığı tanımada ve hastayı hastaneye getiren en önemli sebeptir. Ağrı ğ reseptörleri diğer ğ duyu reseptörleri gibi adaptasyon göstermez. Karın ağrısı tipleri 4 ana başlıkta toplanır - visseral ağrı - parietal ağrı - parietal / visseral ağrı - yansıyan ağrı Tüm sindirim kanalında lümenli ve solid organlardan ve ürogenital sisteme ait organlardan kaynaklanan ağrılı uyaranlar splanik sinirlerle önce sempatik zincire oradan da omurilik arka köküne geçer ve myelinsiz liflerle talamusta sonlanır. Beyin korteksine ulaşmazlar. Bu lifler ince C lifler olup iletimi son derce yavaştır (0,5-2 m/s) Bu nedenle ağrı uyarılan kaynak tam lokalize edilemez ve tanımlanamaz Ağrı orta hatta ve derinde duyulur çok şiddetli değildir. 2
Visseral Ağrı VİSERAL AĞRI ÖZELLİKLERİ Ağrı inflamasyon (kimyasal ya da bakteriyel ) iskemi (yoğun ğ ağrı ğ olduğu ğ için tanımlanır ve lokalize edilebilir) ) gerilme (lümenli veya solid organların kapsüllerinin gerilmesi) kasılma (çizgili kaslarının kasılması) Kas direnci ve ciltte hiperestezi yoktur. Ağrı kaynağında değil embriyoda köken aldığı dermatomda hissedilir. Parietal Ağrı Parietal Ağrı Parietal peritondan kaynaklanır Serebrospinal sinir lifleri ile beyin korteksine ulaşır Somatik sinirler T5-L2 seviyesinde medulla spinalise girer istisna olarak diaphragmayı örten peritonun aferent dalları phrenik sinir lifleri ile C3-5 seviyesinde medulla spianlise girer Bu sinir lifleri A-& tipi lifler olup ileti hızı 6-30 m/sn dir Bu ağrının yorumlandığı merkezde korteksdir Ağrı tam lokalize edilir ve tanımlanır Bu dönem tanı koydurucu fizik muayene bulgularının ortaya çıktığı dönemdir Ağrı - kimyasal tahriş - iltihabi ödem - periton içi sıvı - ph değişiklikleri Beden hareketleri, öksürme ıkınma hapşurma gibi karın içi basıncı arttıran etkenler ağrıyı arttırır Hasta perietal ağrıyı kortekste yorumladığı ve iletimin hızlı olmasından dolayı ağrıyı iyi tanımlar ve lokalize edebilir Tanı koydurucu bulgularda bu dönemde ortaya çıkar parietal viseral ağrı Yansıyan Ağrı Uyaranlar çok yoğun olduğunda myelinsiz lifler yetersiz kalır Serebrospinal lifler de etkilenir uyaranlar beyin korteksine kadar ulaşır Ağrı tam olarak lokalize edilir Beraberinde viseral ağrının aksine ciltte hiperestezi ve kas direncide bulunur Ağrı duyusu kaynağından farklı yerde algılanmasıdır Ağrı ğ gerçekte parietal ve viseral tipte olabilir Uyaranlar çok şiddetli olmadığından splanik lifler taşınır Splanik lifler cildin somatik lifleri ile omurilikte sinaps yapar bu nedenle serebrospinal sinirin innerve ettiği dermatom üzerinde duyulur 3
Ağrı Ağrının objektifleştirilmesini sağlayan en önemli nokta ağrı modelinin karakterinin belirlenmesidir Akut karın ağrısında 5 model ağrı tanımlanır İnflamantuar Kolik ağrı İskemik ağrı Perforan ağrı Birleşik ağrı İnflamatuar ağrı İnflamatuar ağrı Ağrı başlar yavaş yavaş şiddetlenir ve süreklidir Akut karın ağrısı neden olan hastalıkların %80 inflamantuar ağrıdır.(apendisit,kolesistit,pankreatit,divertikülit,batın içi abse peritonit vs.) İlk evrede visseral olan ağrı inflamasyonun artması ve parietal peritonunda olaya iştirak etmesiyle somatik ağrıya dönüşür ve lokalizasyonu daha belirgin hal alır Ancak inflamasyonlu bir organın perforasyonu sonucu ağrı tamamen geçmese bile azalabilir Perforasyonla birlikte inflamasyon parietal peritona yayılınca daha şiddetli ve sürekli hal alır Kolik ağrı İskemik ağrı Ağrının sebebi düz kas kontraksiyonu olup ağrı başlar kısa sürede şiddetlenir sonrada şiddeti azalarak kaybolur Kolik ağrı ğ genellikle içi i boş organların her hangi bir nedenle tıkanması ile ortaya çıkar. (renal kolik, biliyer kolik, intestinal kolik) Gastroenteritte ise barsak içeriğindeki zararlı maddelerin hızlıca dışarı atılması için aşırı kasılma sonucu meydana gelir Kolik ağrı ile seyreden ve gerçek akut karın olan tek durum akut mekanik barsak tıkanıklığıdır Karındaki en şiddetli ağrı olup ağrılı uyaran iskemidir Visseral ağrı olmasına rağmen geniş bir alanda tüm sinir uçları uyarıldığı için şiddetli hissedilir Ağrının başlaması ile zirveye ulaşması aynı anda olur Kreşendosu en keskin olan ve dekreşendosu olmayan bir ağrıdır Ağrı organda nekrozla birlikte sinir ucu harabiyeti olunca azalabilir 4
İskemik ağrı Perforan ağrı Arteryel tıkanıklık sonucu oluşan mezenter iskemi de 7-8 saat gibi altın bir süre vardır Bu sürede ne kadar hızlı tanı konur tedavi yapılırsa reperfüzyon hasarı da o kadar az olur. Bağırsak nekrozu sonucu geçen ağrı, yerini nekroz ya da perforasyona bağlı inflamantuar ağrı modeline bırakır Peptik ülser perforasyonuna özgüdür Serozanın ani delinmesi ile asitli ve safralı içeriğin parietal peritonda oluşturduğu irritasyona bağlıdır Bıçak saplanır gibi tarif edilir Başlangıcı iskemik ağrıya benzeyen bu ağrı perforasyondan bir süre sonra azalır Perforan ağrı Birleşik ağrı Nadiren omentum ve çevre organların, perforasyon bölgesini kapatması ile mide içeriğinin parietal peritona dökülmesi engellenir Kapalı perforasyon olarak adlandırılan bu durum da ağrı bu azalmış haliyle kalır ve sağ üst kadranda lokalize bulgular gelişir Bu ağrı modeli strangülasyonlu mekanik barsak tıkanıklığına özgü bir ağrıdır Strangüle herni, volvulus, internal herniasyon sonucu bağırsak tıkanıklığı sonucu kolik vasıflı ağrı oluşur. Tedavi edilmez ise ödem ve mezenter damarda tam tıkanıklık sonucu iskemik ağrı eklenir Çoğu olguda şimik irritasyona bağlı yavaş yavaş tekrar artar ve zirvede sabit kalır ve tipik inflamantuar ağrı modeline döner Bulantı-kusma Bulantı-kusma Akut karın hastalarının %75 inde görülür Medullar kusma merkezi visseral afferent fibriller tarafından uyarılır ve bunun sonucu aktifleşen eferent fibriller ise refleks kusmayı meydana getirir Genellikte ağrıdan sonra refleks olarak ortay çıkar Akut karnı taklit eden hastalıkların çoğunda önce bulantı kusma sonra karın ağrısı tabloya eklenir Refleks kusma öğürtü şeklinde devam eder kusmadan sonra bir rahatlama oluşmaz Akut mekanik tıkanıklıkta kusma süreklidir bu da hastayı elektrolit bozukluğu ve hipovolemiye sokabilir Kusmanın sıklığı miktarı rengi ve içeriği tıkanıklık seviyesi hakkında bilgi verebilir - Kusmukta safranın yokluğu-pilor stenozu -Safralı sık sık az miktarda kusmalar-üst seviyede ince bağırsak tıkanıklığı - Seyrek aralıklı bol ve koyu kahverengi kusmalar-alt seviyede ince bağırsak tıkanıklığı -Karında ileri distansiyonla kahverengi ve pis kokulu (fekoloid) kusmalar-kalın barsak tıkanıklığı düşündürür 5
Gaz-gaita çıkaramama Gaz-Gayta Çıkaramama Hem paralitik ileusta hem de mekanik tıkanıklıklarda karın ağrısı dışında ikinci şikayettir Visseral aferent fibrillerin uyardığı sempatik eferent fibriller intestinal peristaltizmi azaltır, refleks bir barsak tıkanıklığı gelişir Mekanik tıkanıklıkta ağrının kolik vasıflı olması inatçı kusmalar ayrımda önemlidir Distansiyonla tıkanıklığın seviyesi arasında belirgin ilişki vardır Hastanın defekasyon yapması tıkanıklığı ğ dışlamaz ş alt seviyelerde olan bağırsak içeriğini çıkarmış olabilir Bu nedenle defekasyon sonrası şikayet ve bulgularda bir gerileme olup olmadığı önemlidir Kabızlık ve ishal Kabızlık ve ishal Gaz-gaita çıkaramama ile kabızlık ayrımı iyi yapılmalıdır Kabızlıkta hasta defekasyon hissi ile tuvalete gittiğini ıkınmasına rağmen defekasyon yapamadığını ya da gaz çıkışı olmasına rağmen defekasyon yapamadığını ifade eder Mekanik tıkanıklıkta gaz çıkaramama daha belirleyicidir İshal gerçek akut karın hastalılarında nadirdir İshal ile birlikte kolik ağrı ğ olması ve ağrılı ğ dönemde defekasyon hissi gastroenteriti düşündürmelidir Kanlı ishal ülseretif kolit, crohn hastalığı, basilli ya da amipli dizanteri düşündürebileceği gibi, iskemik kolit ya da mezenter iskemiye bağlı bağırsak nekrozunu da akla getirmelidir istahsızlık Ateş Nadir şikayetler arasında yer alır Akut apandisit olgularının %95 inde istahsız bir dönem vardır, özellikte çocuklarda bu gözlem tanıda yardımcıdır İstahsızlık akut kolesistit ilk aşamalarında sık görülür Ürolojik ve jinekolojik akut karın hastalıklarında son derece nadirdir İnflamantuar akut karın hastalıklarında subfebril bir ateş olabilir. Yüksek ateş mevcutsa batın içi abse, jenarilize peritonit, kolanjit gibi komplikasyonlar akla gelmelidir. Uzun süren istahsızlık ve kilo kaybı ise bize daha çok kronik hastalıkları ve malingniteleri akla getirmelidir 6
sarılık Fizik muayene Sarılık, karın ağrısı ve yüksek ateş charcot tiriadı olarak bilinir kolanjit tanısı düşündürür. Sarılık, karın ağrısı, hepatomegalide ise akut hepatit ön planda düşünülmelidir. İnspeksiyon Oskultasyon Perküsyon Palpasyon Pelvik ve rektal muayene İnspeksiyon Oskültasyon Hareket ve postürlerin gözlenmesi önemlidir, İnflamantuar ağrılarda hasta oldukça yavaş hareket eder ve karnı solunuma iştirak etmez Kolik ve iskemik ağrıda ise hasta devamlı kıvranır ve hareket halindedir. Pankreatit ve peptik ülser perforasyonun da hasta öne eğilerek ağrısı azaldığını ifade eder Karında ameliyat izi, fıtık noktalarında şişlik, distansiyon, çökme, asimetri gözlenmelidir 4 kadran en az 1 er dakika dinlenmelidir Dakikada 4-8 normoaktif 4 ve altı hipoaktif 8 ve üzeri de hiperaktiftir Tüm inflamantuar olaylarda hipoaktif barsak sesleri jeneralize peritonitte ise sessiz karın görülür Mekanik barsak tıkanıklığı, gastroenterit, GİS kanamaları ve mezenter iskemi ile akut kolesistitin başlangıc aşamalarında hiperaktif sesler duyulabilir Arteryel üfürümler aort stenozu ve anevrizmaları gösterebilir Oskültasyon Perküsyon Garguyman gerek paralitik ileusta mekanik barsak tıkanıklığında duyulabilir Genişlemiş barsak anslarındaki sıvının yer çekimine bağlı olarak bir anstan diğer ansa boşalma sesidir bir kaptan diğer kaba su boşalma sesine benzer Metalik tınlama: Sadece mekanik barsak tıkanıklığının ileri evrelerinde duyulur. iki madeni eşyanın birbirine vurduğunda çıkan sese benzer genelde mekanik barsak tıkanıklığının paralitik ileusa dönüşmek üzere olduğunu gösterir Hastada matite varlığı matite varsa açıklığının aşağı veya yukarı baktığı değerlendirilir Akut karın ağrılı hastada KC matitesinde azalma içi boş organ perforasyonuna bağlı diyafram altı serbest havayı düşündürür Ayrıca hipertimpanizm traube açıklığı ve lomber hassasiyet araştırılmalıdır 7
Palpasyon Palpasyon Rebaund, defans, rijidite, patolojik kitle ve organomegali araştırılır Rebund hassasiyeti, periton irritasyonunu it gösterir cerrahi ve cerrahi dışı akut karın hastalıklarında pozitif olabilir Öksürtmek, derin nefes aldırma, topuk testi, psoas testi, hastanın ağrısının uzağından karına bastırmak ile ağrının artışı indirekt rebaund gösterebilir Defans ağrılı bölgedeki kasları kasması sonucu ortaya çıkar İstemli defans bölgesel olamaz tüm karında olmasıyla ayrılabilir Bazal pnömoni, plörezi, kot kırığı, rektus hematomu, renal kolik, spinal kök basısı gibi cerrahi dışı hastalıklarda da görülebilir Rijidite eşittir cerrahi karındır nadir görülen kas hastalıkları kurşun ve narkotik zehirlenmelerde de rijiditeye yol açabilir Pelvik ve rektal muayene Hastanın utanma duygusuna gerekli saygı gösterilmeli ve hasta bilgilendirilmelidir RM perine ve kasık bölgesinin inspeksiyonu ile başlar Kasık bölgesinde fıtık bölgeleri, testis ve skrotumda dikkatli şekilde muayene edilmelidir RM ile douglasda hassasiyet ve kitle araştırılmalıdır Hassasiyetin yaygın olması pelvis peritonunun irritasyonunu gösterebilir Rektumda kitle, taşlaşmış gaita, yabancı cisim bakılmalıdır Anüsün tonusu, rektumun boş veya gaitayla dolup dolmadığı, melana, hematokezya araştırılır Teşekkürler.. Tintinalli 7th Acil cerrahi kitabı (Prof. Dr. Cemalettin ERTEKİN) 8