Ġnfertil Çiftin Değerlendirilmesinde Kanıta Dayalı YaklaĢım Doç. Dr. Erbil Doğan DEÜTF Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üreme Endokrinolojisi ve Ġnfertilite Bilim Dalı
TANI ODAKLI DEĞĠL, PROGNOZ ODAKLI YAKLAġIM
Ġnfertilite Testleri
Ġnfertil Çiftin Ġncelenmesi 1. Semen analizi 2. Ovulasyonun değerlendirilmesi 3. Uterin morfoloji ve tubal geçiģin incelenmesi 4. Postkoital test 5. Laparoskopi Americal Fertility Society. Investigation of the Infertile Couple; 1992 Rowe PJ et al. WHO Manuel for the Standardized investigation of the Infertile Couple;1993
Ġnfertil Çiftin Ġncelenmesi Ġnfertilite araģtırmalarında testlerin kullanımı yararlılık esasına değil, geleneksel yaklaģım ve kiģisel tercihlere üzerine kurulu Temel testlerin uygulamasında ve yorumlanmasında çok belirgin farklar var. Diğer testlerde (hormonal testler, pelvik USG, histeroskopi, servikal kültür, ASA..) bu farklar daha da belirgin Helmerhorst FM; Hum Reprod 1995 Glatstein IZ; Fertil Steril 1997 & 1998
Ġnfertilite Tanısı AlıĢılmıĢ testlerden vazgeçmek kolay değil Teknolojik geliģmeler yeni ve sofistike metotlar getirmekte Yeni ve eskiyi bir arada değerlendirmeliyiz. Ancak infertil çift gereksiz, masraflı ve zahmetli iģlemlere, testlere ve tedavilere maruz kalarak istismar edilmemeli Çok kapsamlı araģtırmalar infertilitenin sebebini açıklayabilir, ancak aynı zamanda yalancı (+) sonuçları da arttırır. ESHRE Capri Workshop 1996
Ġnfertilite Tanısı Tanısal doğruluk ne kadar gerekli? Ġnfertilite sebebi belirleninceye kadar araģtırma yapmalı mıyız? Tanı kesinleģinceye kadar tedaviyi ertelemek bize ne kazandırır?
Tanısal testlerin kriterleri Sensitivite: yalancı (-) az olmalı Spesifisite: yalancı (+) az olmalı Ġnvaziv: zarar vermemeli KarmaĢık ve zaman alıcı olmamalı Maliyet düģük olmalı Faydalılık: Test (+) ise tedavisi var mı? Sonucu bilmek tedaviyi değiģtirir mi? Pozitif prediktif değer: Gebelik oranı? Negatif prediktif değer: Gebelik oranı?
Tanısal testlerin kriterleri ANORMAL BĠR TEST SONUCUNUN ĠNFERTĠLĠTE SEBEBĠ OLMASI ĠÇĠN BU SEBEBĠN TEDAVĠSĠNĠN, HĠÇ TEDAVĠ ALMAYANLARLA KARġILAġTIRILDIĞINDA KONSEPSĠYON ġansini ARTIRMASI GEREKMEKTEDĠR. ESHRE Capri Workshop 1996
Ġnfertil Çift Ġnfertil Anovulatuar Bilateral tubal obstrüksiyon Azospermi Subfertil (hipofertil) Endometriozis Oligozoospermi Açıklanamayan
Ġnfertilite araģtırması ne zaman baģlamalı? Bilinen bir üreme patolojisinin olmadığı durumlarda 2 yıl süreyle korunmasız düzenli cinsel ilişkiye rağmen konsepsiyon oluşmadıysa çiftlerin değerlendirme ve tedavisine baģlanmalı Ancak 1.yılın sonunda testler önerilebilir.
Konsepsiyonda gecikmeden endiģelenen çiftler için baģlangıç önerileri Genel popülasyonda kümülatif gebelik olasılığı: 1.yılda %84 2. yılda%94 YaĢam stili önerileri: 2-3 günde bir düzenli cinsel iliģki Alkol alımının azaltılması (1-2/hf kadın 3-4/hf erkek için) Sigara içenler sigarayı bırakmalı BMI 19-29 arası olmalı Mesleki riskler ve ilaç kullanımı hakkında bilgilendirme Konsepsiyon öncesi: Folik asit Rubella immunizasyonu ve servikal tarama
Birinci basamakta infertilitenin araģtırılması (NICE guidance) Kadın Overyan fonksiyon için siklusun 1-3.günleri bazal hormonlar (FSH ve LH) Midluteal progesteron (beklenen mensden 7 gün önce) Menstrüel düzensizlik varsa prolaktin ve tiroid fonksiyonları Hiperandrojenizm bulguları varsa testosteron Rubella bağıģıklığını tespit et Servikal sitoloji ve C. Trachomatis taraması Pelvik görüntüleme (2. basamak): Uterus ve over morfolojisi için USG Tubal hastalık veya jinekolojik hastalık öyküsü yoksa tubal geçiģi göstermek için HSG, aksi taktirde laparoskopi (endometriosis ve adezyon için) Erkek Semen analizi (15 gün arayla 2 kere) Balen A. BMJ 2007
Ġnfertilite araģtırması korunmasız düzenli koitusa rağmen 1 yılın sonunda gebelik oluģmadıysa baģlanmalıdır Daha erken değerlendirme: Oligomenore /amenore öyküsü Kadın yaģı >35 yaģı Bilinen veya Ģüpheli pelvik patoloji (PĠD ve endometriozis) Erkekte bilinen semen kalitesinde bozukluk varsa
Ovulasyonun Değerlendirilmesi Menstrüel sikluslar regüler mi? Eğer düzensizse: 28 günlük siklusu olanlarda 21 gün serum progesteron ölçümü Serum gonadotropinleri (FSH ve LH) Galaktore varsa prolaktin Tiroid fonksiyon testleri
Ovulasyonu Gösteren Testler Üriner LH ölçümleri kanda yapılanlara göre yüksek oranda yalancı (-) sonuçlara sahiptir. BBT artık terkedilmiģtir. Ovulasyonu doğrulamada en iyi yöntem progesteron ölçümüdür. P>5ng/mL P>10ng/mL (tek ölçüm) Ovulasyonu öngörmede en iyi test : LH artıģı En iyi öngörü metodu preovulatuar LH + E2 ölçümüdür.
Ovaryan Rezerv Testleri 3. gün bazal FSH: >12-20 3. gün E2 >80pg/ml Antral folikül sayısı < 5-10 AMH Ġnhibin B<45pg/ml Ovaryan volum CC chalenge GAST testi EFORT Testi
Her infertil Kadına Ovaryan Rezerv Testi Yapılmalı mı? YaĢ > 35 Açıklanamayan infertilite Erken menopoz için aile öyküsü Ovaryan cerrahi öyküsü (kistektomi, endometrioma, ovaryan drilling ) Kemoterapi, radyasyon öyküsü Sigara Gonadotropinlere kötü cevap verenlere
Uterotubal Faktör HĠSTEROSALPĠNGOGRAFĠ TRANSVAGĠNAL USG KLAMĠDYA SEROLOJĠSĠ SONOHĠSTEROSALPĠNGOGRAFĠ OFĠS HĠSTEROSKOPĠ LAPAROSKOPĠ
HSG Tubal patolojiyi saptamada %65 sensitivite %85 spesifisite Swart P Fertil Steril 1995 Kongenital uterin anomali, adezyon ve submukoz myom, SIN, hidrosalpinks tanısında faydalı Peritubal adezyonları ve endometriozisi göstermez.
HSG vs L/S HSG obstrüksiyon tespit ettiğinde tubaların gerçekte açık bulunma olasılığı yüksektir (%60). HSG de tubalar açık saptandıysa L/S de obstrüksiyon bulunma olasılığı ise oldukça azdır (%5).
HSG kontrast madde Yağda çözünen Visközdür, pelvise dağılım iyi dağılım göstermez Granülomatoz rx) Ġntravazasyon (allerji) Uterin kaviteyi daha iyi gösterir. Embolizm Terapötik etkisi (spontan gebelik) olabilir Suda çözünen Tubal mukoza ve ampüller yapıyı daha iyi gösterir. Yan etkisi azdır.
12 çalıģma 2079 hasta Yağda çözünen kontrast ile HSG vs no tx LBR: OR 2.98 (95% CI 1.40-6.37) PR: OR 3.30 (95% CI 2.00-5.43) Cochrane 2010 Yağda çözünen vs suda çözünen kontrast LBR: OR 1.49, (95% CI 1.05-2.11) PR: OR 1.21, (95% CI 0.95 to 1.54)
HSG / Bilateral Tıkanıklık Distal Tubal Oklüzyon Proksimal Tubal Oklüzyon %50 yalancı (+) tanı HSG tekrarlanabilir Diagnostik L/S ile konfirme edilebilir
Tek Taraflı Tubal Oklüzyon
Açıklanamayan infertilite ile unilateral tubal obstrüksiyon olanlarda 3 siklus KOH+IUI ile benzer gebelik oranları (%42 vs %31) Ancak distal tubal tıkanıklık olanlarda kümülatif gebelik oranları açıklanamayan infertilite grubuna göre anlamlı düģük (%19 vs %43; p<0.04)
HSG/ SIN
HSG/ Uterin Anomali Septum Unikornis Adezyon T-shaped uterus
HSG / Peritubal Adezyon
HSG/ Hidrosalpinks
Distal Tubal Patolojilerde L/S Gebelik oranı Adezyoliz %50 Hafif tıkanıklık %80 Orta derece takanıklık %30 Ġleri derece tıkanıklık %15
Sonohisterosalpingografi Tubal tıkanıklıkta: Abdominal USG: Sensitivite: %100 Spesifisite: %96 Transvaginal USG: Sensitivite: %89 Spesifisite: %100 Tsv USG ile sonohisterografi HSG ye üstün laparoskopik kromopertubasyonla karģılaģtırılabilir düzeydedir. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1007 women. Holz.K et al; Zentrabl Gynakol 1997
Sonohisterografi En belirgin avantajı submükoz myom ve polipleri saptamadadır. SHG intrauterin patolojilerin %85 ini saptarken HSG yalnızca %6 sını saptar. Br J Radiol. 1997 ;70(836):833-6.
Uterin Kavite Değerlendirimesinde Uterin polip Uterin anomali Uterin adezyon HSG, TVS ve SHG SHG polip ve uterin anomali tanısında HSG den üstün Adezyonlarda benzer tanısal değere sahiptir
Klamidya Serolojisi 4 farklı serolojik teknik Mikroimmunefloresans, immunofloresans, immunoperoksidaz, ve ELĠZA MIF ile sensitivite ve spesifisite %75 dir. Klamidya antibodi serolojisi tubal tıkanıklığı göstermede HSG ile kıyaslanabilir düzeydedir. Uterus ve tuba anatomisi ile ilgili bilgi vermez. Tubal tıkanıklık için baģlangıç taraması olarak kullanılabilir. Mol BV. Et al.the accuracy of serum chlamydial antibodies in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril. 1997 67:1031-7.
Klamidya Serolojisi C. Trachomatis antikor titrasyonunda artıģ yoksa; USG de endometrioma tespit edilmediyse major pelvik anomali insidansı <%5 dir. Meikle SF. et al. Fertil Steril 1994 Klamidya antikoru tubal faktörü araģtırmada bir öntest alarak açıklanamayan infertil hastalarda (HSG normal) kullanılabilir.
Diagnostik Laparoskopi Tubal hastalık öyküsü olmayan ve normal HSG si bulunan hastalarda tubal hastalık ve endometriosis riski çok düģüktür ve laparoskopi cost-effective değildir. Minimal ve mild endometriosis ve hafif peritubal adezyonlarda medikal ve cerrahi tedavi gebelik Ģansını artırmaz. Bu nedenle L/S, HSG normal hastalarda tedavi kararında etkili değildir. Fatum M; Hum Reprod 2002
HSG normal veya unilateral tıkanıklık: L/S de %95 tedavi planı değiģmez. HSG de bilateral tıkanıklık varsa: L/S de tedavi planı %30 hastada değiģir. (IVF yerine KOH+IUI)
Laparoscopy in the "normal" infertile patient: a question revisited. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2000 Aug;7(3):317-24 HSG normal 100 hasta 68 patoloji: 27 tubal hastalık, (2 bilateral tubal tıkanıklık) 34 peritubal adezyon, 43 endometriozis, Laparoskopi tedavi planında ciddi değiģiklik göstermedi!!!
Ofis Histeroskopi Teknolojik ilerlemeler sayesinde anestezi gerekmeden ofis ortamlarında uygulanabilir. Ġntrauterin patolojilerin tanısında altın standart HSG de tespit edilen patolojilerin %65 inde korelasyon saptanır. Ruach H et al 1998 Wang CW et al 1996 Ġntrauterin adezyon, polip, submukoz myom tanısında HSG ve TSV USG den üstün Prevedourakis et al. 1994; Vercellini et al 1992
Ofis histeroskopinin 1. basamak inceleme olarak bütün subfertil çiftlere önerilmesine gerek yoktur. Polip, myom, septum, adezyonların düzeltilmesi fertiliteyi arttırır. En az 2 IVF baģarısızlığı olanlarda sonraki deneme öncesi ofis histeroskopi baģarı Ģansını arttırır.
Semen Analizi Volüm 2 ml ph 7,2-8 Likefaksiyon 60 dakika Sperm konsantrasyonu >20 milyon/ml Total sperm sayısı >40 milyon/ejekulat Motilite >% 50 (grade a+b) veya >%25 (grade a) İleri hareketlilik >2 (0-4 skala) Normal morfoloji % 30 Normal (WHO) % 4 Normal (Kruger) Beyaz küre <1milyon Sperm aglutinasyon 2 (0-3 skala) Immunobead ve MAR reaksiyonunda antisperm antikorları <%50 EN AZ 4 HAFTA ARAYLA 2 TEST YAPILMALI WHO Manual; 1999
Sperm concentration in the semen of one man collected biweekly over 120 weeks During this period the man received no medication or experienced febrile illness From Paulsen
Semen Analizi WHO Manual 2010
Semen Analizi Genel olarak majör semen parametrelerinde (sayı, motilite ve morfoloji) anormallik arttıkça erkek infertilitesi artar. 1 anormal: 2 anormal: 3 anormal: Ġnfertilite riski 2-3 5-7 16 Guzick DS N Eng J Med 2001
Erkek Ġnfertilitesi Sperm fonksiyon testleri Sperm penetrasyon assay, human zona binding assay, akrozom reaksiyonu, biyokimyasal testler. gibi testler henüz sperm fonksiyonunu göstermede güvenilir geçerli testler değildir. Temel Ġnfertilite araģtırmasında yerleri yoktur.
Erkek Ġnfertilitesi Antisperm antikorlar Ġnfertil çiftlerin %9-%12.8 Fertil erkeklerde %1-%2.5 Fertil kadınlarda %4 Bazı ASA fertiliteyi bozabilirler? Sperm motilitesi, oosit sperm bağlanması, fertilizasyon, implantasyon Etkin spesifik tedavi yok En etkin yöntem IUI ; IVF ; ICSI
Erkek Ġnfertilitesi Hormonal Değerlendirme FSH, LH, testesteron, PRL Genetik Değerlendirme Azospermi ve ciddi oligospermi <5 milyon Karyotip analizi <1 milyon Karyotip analizi + y kromozom mikrodelesyon Kongenital bilateral vas deferens yokluğunda yokluğunda kistik fibrozis taraması
ĠNFERTĠLĠTENĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ >1 YILLIK ĠNFERTĠLĠTE KADIN ANAMNEZ, FĠZĠK VE PELVĠK MUAYENE NORMAL ĠNTRAABDOMĠNAL ADHEZYONLAR ĠÇĠN POZĠTĠF ÖYKÜ: geçirilmiģ pelvik operasyon geçirilmiģ pid geçirilmiģ ektopik gebelik SEMEN ANALĠZĠ x 2 TRANSVAGĠNAL USG ĠLE UTERUS VE OVERLERĠN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ 20. GÜN PROGESTERON, PRL, TSH TAYĠNĠ TUBAL PASAJ NORMAL HSG NORMAL HSG TUBAL OBSTRUKSĠYON SEMEN ANALĠZĠ ANORMAL HER ĠKĠ OVERDE TOPLAM ANTRAL FOLĠKÜL SAYISI <6 ENDOMETRĠAL KAVĠTE ANORMAL NORMAL TUBAL FAKTÖR ÜROLOJĠ KONSÜLTASYONU 3. GÜN FSH, E2 SĠS/ HĠSTEROSKOPĠ AÇIKLANAMAYAN ĠNFERTĠLĠTE