YOĞUN BAKIM ÜNİTELERİ MİKROORGANİZMA PROFİLİNDEKİ DEĞİŞİMDE GRAM POZİTİF BAKTERİLER Doç.Dr. Bülent BEŞİRBELLİOĞU GATA Enfeksiyon Hst. ve Kl. Mik. AD 1
1980 lerin başına kadar Gram (-) basiller ön planda iken, bu yıllardan itibaren Gram (+) koklar ve mayalar. AmJ Infect Control 2006;34:S11-9. 2
Kan Dolaşımı Enfeksiyonları (%) Gram (-) Gram (+) Mantarlar Diğer ABD (NNIS) 1980 1982 42 31 3 24 ABD (NNIS) 1990 1996 17 55,5 5 22,5 Kuzey Amerika (SENTRY) 1997 44.2 55.8 * 0.2 ABD (SCOPE) 1995 2002 25 65 9,5 - Avrupa 1992 24,3 66,4 9,3 - Avrupa 1997 1998 52.6 43.9 3.5 - Avrupa 2004 2005 27 65,5 7,4 - Türkiye 1999 44,2 51,1 0,3 4,4 Türkiye 2001-2006 51,8 43,7 4,7 - GATA 1998 1999 29,6 69,1 1,2 - GATA 2003 2006 43,7 54 2,2 - * : Mantarlar değerlendirmeye alınmamış. 3
Kan Dolaşımı Enfeksiyonları KTÜ Tıp Fakültesi Gram (-) : %67,2 Gram (+) : %23,9 Mantar : %8,9 EGE Ü. Tıp Fakültesi Gram (-) : 143 (%51) Gram (+) : 138 (%49) 4
ABD de kardiotorasik bir yoğun bakımda yapılan bir çalışmada; Gram(+) kokların KDE etkenleri arasındaki sıklığı 1986 1995 yılları arasında hep %30 larda kalmıştır. GordonSM. AnnThoracSurg 1998;65:95 100. 5
DEĞİŞİM? DİRENCİN YAYILIMI 6
DEĞİŞİMİN NEDENLERİ 7
GENİŞ SPEKTRUMLU ANTİBİYOTİKLERİN YOĞUN KULLANIMI 8
III. Kuşak sefalosporinlerin 1980 li yıllardan itibaren yoğun kullanımı Gram (+) koklar ve mayaların yoğun bakımlarda ön plana çıkması. Glikopeptidlerin, florokinolonların, karbapenemlerin, βlaktam-βlaktamaz kombinasyonlarının yoğun kullanımı ile VRE ve GISA suşlarının ortaya çıkışı da paralellik göstermektedir. 9
Geniş spektrumlu ab kullanımı ile MRSA ve VRE % oranlarının artışı. Po-Ren Hsueh. International Journal of Antimicrobial Agents, 2005; 26:43 9. 10
DİRENÇLİ GRAM POZİTİF BAKTERİLERİN YOĞUN BAKIM İÇERİSİNDE ÇAPRAZ KONTAMİNASYONU 11
YB personelinin temas önlemlerine uyumsuzluğu hastadan hastaya, hastadan çevreye ve çevreden hastaya dirençli Gram (+) bakterilerin bulaşması En az antibiyotik baskısı kadar önemlidir. 12
DAMAR İÇİ KATATER KULLANIMININ ARTMASI 13
Yakın zamanda damar içi katater kullanımı ile ilişkili MRSA salgınları bildirilmektedir. EdgeworthJD. ClinInfect Dis 2007; 44:493 501. 14
BAĞIŞIKLIĞI BASKILANMIŞ HASTALARIN SIKLIĞININ ARTMASI 15
YB yatak sayıları gittikçe artmakta Hastaların genel durumları daha kötü olmakta Daha uzun süre yaşatılabilmektedirler altta yatan hastalıklara veya tedavilere bağlı olarak bağışıklık sistemlerinde ortaya çıkan yetmezlikler Enfeksiyon riski 16
DEĞİŞİMİN SONUÇLARI 17
GLİKOPEPTİD DUYARLILIĞI AZALMIŞ STAFİLOKOKLARIN ORTAYA ÇIKMASI 18
Yoğun ve yaygın glikopeptid kullanımı 1997 yılında ilk VISA suşu 2002 yılında ilk VRSA suşu Ulusoy S. Yoğun Bakım Dergisi 2003; 3(2):118-28. 19
MRSA SUŞLARININ HASTANE ORTAMINDAN TOPLUMA YAYILIMI 20
Penisiline dirençli S. aureus bu konudaki ilk örnek. 1940 larda; Penisilinaz (+) S. aureus ların hastane ortamındaki sıklığı iki yılda %60 lara ulaşmıştır MRSA nın artan sıklığı, toplumda da yayılmaya başlayacağının habercisi olmuştur. Günümüzde dünyanın birçok ülkesinden toplum kaynaklı MRSA suşları bildirilmektedir. Schentag JJ. Crit CareMed, 2001; 29[Suppl.]:N100 N107. 21
TOPLUMDA ÇOĞUL DİRENÇLİ PNÖMOKOKLARIN YAYILIMI 22
Toplum kaynaklı pnömokok enfeksiyonlarında penisilin direnci hastane izolatlarındaki direnç gelişimi ile paralel ortaya çıkmıştır ve oldukça yaygındır. Endişe verici diğer gelişmeler: Yeni kinolonlara dirençli ve vankomisine toleran pnömokoklar. McGowanJE. Crit CareMed, 2001; 29[Suppl.]:N69 N74. 23
VRE SUŞLARININ YAYILIMI 24
Vankomisinin klinik kullanıma girişi 1950 ler. VRE suşlarının ilk ortaya çıkışı 1980 lerin ortası. (YB birimlerinde, özellikle de transplant alıcılarında) NNIS: Enterokoklar arasında VRE oranı 1989 dan 1993 yılına kadar %0.3 %7.9 yükselmiş olup; bu oranın YB lardaki artışı aynı dönemde 34 kat (%0.4 %13.6) olmuştur. ClarkNM. Current Opinionin Critical Care, 2003; 9:403 12. CetinkayaY. ClinMicrobiol Rev, 2000; 13:686 707. LindenPK. Drugs, 2002; 62:425 41. 25
DİRENÇ PROFİLLERİ 26
STAFİLOKOKLAR 27
SENTRY: Kuzey Amerika Kıtası YB birimleri: S. aureus larda metisilin duyarlılığı: 1997 %77.6 2001 %61.3 ClarkNM. Current Opinionin Critical Care, 2003; 9:403 12. 28
Gelişmekte olan ülkelerde MRSA/S. aureus oranının ABD ye göre yüksek olduğu gösterilmiştir (%59 a %84). Rosenthal VD. Infect Control HospEpidemiol 2004; 25:251-5. MorenoCA. Infect Control HospEpidemiol 2006; 27:349-56. Rosenthal VD. AnnInternMed, 2006; 145:582 91. 29
SENTRY: Avrupa: 25 Üniversitenin YB ları (Türkiye dahil) Stafilokoklardaki duyarlılık oranları (% olarak): * Oksasilin direnci %73 Penisilin AM/CL Sefazolin Seftriakson Sefepim İmipenem Siprofloksasin Rifampin Gentamisin Klindamisin Teikoplanin Quinupristin/dalfopristin S. Aureus (n:638) MSSA (n:392) MRSA (n:246) 12 100 100 100 100 100 89 7 98 46 96 25 90 22 100 99 99 95 KNS* (n:417) 6.5 67 78 38 62 69 45 80 41 45 98 99 Vankomisin ve linezolid e direnç: Ǿ Fluit AC. EurJ ClinMicrobiol Infect Dis, 2001;20:617 625. 30
Tayvan, Çok merkezli (21 merkez) MRSA / S. aureus: %60 MRCNS / CNS : %80 McDonaldLC. Int J AntimicrobAgents 2004; 23(4):362-70. 31
SENTRY: Asya-Pasifik ve G. Afrika (8 ülke): 1711 S. aureus suşu MRSA / S. aureus: %45 MRSA lar arasındaki çoklu direnç oranı: %91,2 GISA saptanmamış, Linezolid ve quinupristin-dalfopristin direnci saptanmamış. BellJM. AntimicrobAgents Chemother, 2002 46:879-81. 32
Gürcistan, Çok Merkezli çalışma, 50 S. aureus suşu MRSA / S. aureus: %44 GISA saptanmamış. Revazishvili T. J ClinMicrobiol, 2006; 44: 3477-83. 33
Çek Cuhuriyeti, Çok Merkezli çalışma (15 merkez) Antibiotic Penicillin Oxacillin Ampicillin/sulbactam Erythromycin Clindamycin Chloramphenicol Tetracycline Vancomycin Teicoplanin Ciprofloxacin Cotrimoxazole Linezolid Staphylococcus aureus MIC range MIC 90 Percent resistant 72 0.03 32 2 10 0.06 64 4 10 0.03 8 8 23 0.01 16 4 15 0.125 4 2 0 0.03 64 8 13 0.06 2 0.5 0 0.03 4 2 0 0.03 32 4 21 0.25 64 64 10 0 Coagulase-negative staphylococci MIC range MIC 90 Percent resistant 94 0.06 64 16 41 0.125 128 32 35 0.06 64 16 76 0.03 64 8 62 0.25 32 16 24 0.06 128 16 47 0.25 4 2 0 0.06 8 4 0 0.03 32 8 59 0.5 256 128 53 0 CermakP. EurJ ClinMicrobiol Infect Dis. 2004 Oct;23(10):794-5. 34
Çek Cuhuriyeti, Çok Merkezli çalışma (15 merkez) Antibiotic Penicillin Oxacillin Ampicillin/sulbactam Erythromycin Clindamycin Chloramphenicol Tetracycline Vancomycin Teicoplanin Ciprofloxacin Cotrimoxazole Linezolid Staphylococcus aureus MIC range MIC 90 Percent resistant 72 0.03 32 2 10 0.06 64 4 10 0.03 8 8 23 0.01 16 4 15 0.125 4 2 0 0.03 64 8 13 0.06 2 0.5 0 0.03 4 2 0 0.03 32 4 21 0.25 64 64 10 0 Coagulase-negative staphylococci MIC range MIC 90 Percent resistant 94 0.06 64 16 41 0.125 128 32 35 0.06 64 16 76 0.03 64 8 62 0.25 32 16 24 0.06 128 16 47 0.25 4 2 0 0.06 8 4 0 0.03 32 8 59 0.5 256 128 53 0 CermakP. EurJ ClinMicrobiol Infect Dis. 2004 Oct;23(10):794-5. 35
ÜLKEMİZDE: Stafilokoklarda direnç (%). S. aureus CNS MDR (MR Suşlar) 100 100 Metisilin 17-100 14-81 Siprofloksasin 9-71 30-51 Siprofloksasin (MRSA) 86 Levofloksasin 22-67 50 Klindamisin 40-83 79-92 Eritromisin 41-87 96 TMP/SMX 10-83 52-75 Gentamisin 33-51 17-58 Gentamisin (MRSA) 76 Tetrasiklin 44-67 83 Rifampisin 31-53 36 Kloramfenikol 19-28 18 Fusidik asit 4-13 13-24 Fusidik asit (MR) 3-20 13 Hetero-VISA 0-18 Vankomisin 0 0 Linezolid 0 0 Erdem H, Oncul O. Current TherapeuticResearch, 2007; 68:49-66. 36
Ülkemizdeki 12 hastanenin YBÜ de alet ilişkili enf.larda saptanan S. aureus ların %89,2 si metisiline dirençli bulunmuştur. LeblebiciogluH. Journal of Hospital Infection2007; 65:251-7. 37
ENTEROKOKLAR 38
SENTRY: K. Amerika ve Avrupa: 895 VRE suşu Çoklu direnç: 155 suş VRE suşlarındaki direnç oranları (% olarak): Kloramfenikol (E. faecalis) Kloramfenikol (E. faecium) Siprofloksasin (her iki tür) Rifampin (E. faecalis) Linezolid (her iki tür) Quinupristin/dalfopristin (E. faecium) K. Amerika 28,6 0,5 >99 5,4 0,8-1,8 0,6 Avrupa 7,1 15 85-87 21,4-10 Deshpande LM. DiagnMicrobiol Infect Dis. 2007 Mar 15. 39
ABD, 1990 lı yıllarda YB hastaları KDE Vankomisin direnci; E. faecium %50 E. fecalis %3 2000 li yılların başlarında; E. faecium %70 E. fecalis %2 EdmondMB. Clinical Infectious Diseases, 1999; 29:239 44. NNIS: AmJ Infect Control 2004;32:470-85. 40
ABD de yoğun bakımlarda ve servislerde VRE/Enterokok sıklığı Servisler YB lar Rice LB. AmJ Infect Control 2006; 34:S11-9. 41
Rice LB. AmJ Infect Control 2006; 34:S11-9. 42
ÜLKEMİZDE: Enterokoklarda direnç (%). E. faecalis E. faecium Her iki tür Ampisilin Kloramfenikol Siprofloksasin Levofloksasin Eritromisin YDGD YDSD Rifampisin Tetrasiklin Vankomisin (R) Vankomisin (I) Vankomisin (T) Linezolid Linezolid (VRE) QP (VRE) 10-11 27-30 15-57 8-53 34-64 11-28 22-46 58-68 67-71 77-82 35-45 57-90 47-73 77-90 41-88 35-67 65-90 27-71 16 26-35 22-48 0 1,6 79-100 0 0-10 7-10 Erdem H, Oncul O. Current TherapeuticResearch, 2007; 68:49-66. 43
ÜLKEMİZDE: Enterokoklarda direnç profili (%). E. Faecalis E. faecium Her iki tür Ampisilin Kloramfenikol Siprofloksasin Levofloksasin Eritromisin YDGD YDSD Rifampisin Tetrasiklin Vankomisin (R) Vankomisin (I) Vankomisin (T) Linezolid Linezolid (VRE) QP (VRE) 10-11 27-30 15-57 8-53 34-64 11-28 22-46 58-68 67-71 77-82 35-45 57-90 47-73 77-90 41-88 35-67 65-90 27-71 16 26-35 22-48 0 1,6 79-100 0 0-10 7-10 Erdem H, Oncul O. Current TherapeuticResearch, 2007; 68:49-66. 44
% NNIS (SCOPE): 49 Hastane, 24 179 KDE Wisplinghoff H. Clinical Infectious Diseases, 2004; 39:309 17. 45
SONUÇ OLARAK; Tüm gruplarda olduğu gibi Gram (+) bakterilerde de antibiyotik direnci her geçen gün önemini arttırmaktadır. Yeni antibiyotikler; sadece yeni direnç problemlerine yol açmakta ve enfeksiyonların sorun olmaktan çıkmasını sağlayamamaktadır. Bu nedenlerden dolayı; tüm bu sorunların çözümünde en etkin yöntem halen klasik enfeksiyon kontrol yöntemleri olarak görünmektedir. 46