Cerrahi Alan Enfeksiyonları/ MRSA Dr.Nesrin Türker İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları Kliniği
OLGU 30 yaşında, kadın 24 Eylül 2009 da elektif şartlarda kolon kanseri nedeniyle sigmoid kolon rezeksiyonu operasyonu 01 Ekim 2009 tarihinde cerrahi kliniğinde izlenirken genel durumda bozulma, ateş yüksekliği, batında defans, rebaund pozitifliği
OLGU 01 Ekim 2009 BATIN USG: Batın alt kadran operasyon hattı inferiorunda anslar arasında serbest sıvı BATIN BT: Alt abdomende periton içersinde olduğu düşünülen hava- sıvı seviyesi
OLGU/ LABORATUVAR Operasyon öncesi: Lökosit :1920 Nötrofil :1680(%87,6) Lenfosit:167(%8,71) Hb:12,6 Htc:34,6 Trombosit:287000
OLGU/ LABORATUVAR Operasyon öncesi: Glikoz:104mg/dL Kreatin :0,54 mg/dl Üre:7 mg/dl AST:35u/L ALT:10u/L T.Bil:0,56mg/dL D.Bil:0,18mg/dL TİT bakısı normal.
OLGU/ LABORATUVAR Operasyon öncesi: PTZ: 17.8 sn APTT: 48 sn INR: 1.48 sn Procalcitonin: 2.94 ng/ml CRP: 35.74mg/dL Sedim: 35mm/saat PA akciğer grafisi normal
OLGU Anastomoz kaçağı ve intraabdominal sepsis tanısı ile acil olarak ikinci kez operasyona alınıyor (01 Ekim 2009). Operasyon Notu: Anastomoz bölgesinden batın içersine yaklaşık 1000cc kolonik içerik yayıldığı, ayrıca retroperitoneal alan, douglas boşluğunda da sıvı olduğu tespit edilen olguda debridman, bridektomi ve kolostomi açılarak ameliyat sonlandırılıyor.
OLGU Operasyon sonrası anestezi yoğun bakımda izlenen olgu 01 Ekim 2009 tarihinde enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu ile değerlendiriyor. Kan ve idrar kültürleri alındıktan sonra intraabdominal sepsis tanısı ile imipenem 4X500 mg IV inf. tedavisi başlanıyor.
OLGU Tedavinin dördüncü gününde (05 Ekim 2009) hemokültür de GSBL pozitif E.coli üremesi olan olguda imipenem tedavisine devam ediliyor. Anestezi yoğun bakımdaki beşinci gününde (06 Ekim 2009) ateşi olmayan, klinik, laboratuvar bulguları düzelen ve yoğun bakım ihtiyacı ortadan kalkan olgu cerrahi kliniğine nakil veriliyor.
OLGU/ LABORATUVAR Anestezi yoğun bakımdan çıkış Lökosit :8220 Nötrofil :6100(%74,2) Lenfosit:1600(%19,4) Hb:10,9 Htc:29,6 Trombosit:607000
OLGU/ LABORATUVAR Anestezi yoğun bakımdan çıkış: PTZ: 14.4sn APTT: 40.9sn INR: 1.19 sn Procalcitonin:<0.05 ng/ml CRP: 4.87mg/dL Sedim :30mm/saat
OLGU Olgu cerrahi kliniğinde izlenmekte iken izleminin 10. gününde (16 Ekim 2009 ) antibiyoterapinin 15. gününde ; Olguda sol alt kadranda hassasiyet, defans, ateş yüksekliği, takipne ve solunum sıkıntısı gelişmesi üzerine yakın takip ve tedavi amacıyla tekrar anestezi yoğun bakım kliniğine nakil veriliyor.
OLGU/ LABORATUVAR Anestezi yoğun bakıma ikinci kez girerken Lökosit :16700 Nötrofil :15000(%89,7) Lenfosit:1090(%6,5) Hb:10,8 Htc:29,9 Trombosit:529000 Üre:30 mg/dl Kr: 1.9 mg/dl
OLGU/ LABORATUVAR Anestezi yoğun bakımda ikinci kez izlem: PTZ: 14,6sn APTT: 30,6sn INR: 1,21 sn Procalcitonin: 3,2 ng/ml CRP: 22 mg/dl Sedim: 45 mm/saat D-Dimer: 983,1ng/mL Fibrinojen: 400,5 mg/dl
OLGU Batın USG: Batın sol üst kadranda 56x13 mm boyutunda hipoekoik koleksiyon mevcut. Kontrastlı Batın BT: Batın içinde anteriorda orta hattın solunda 8 cm uzunluğunca devam eden sıvı koleksiyonu mevcut. Batın içi abse olarak değerlendirilmiştir.
OLGU Klinik durumu giderek bozulan ve sepsis bulguları gelişen olgu, batın içi abse tespit edilmesi üzerine üçüncü kez acil operasyona alınıyor. Operasyon Notu: Batın sol üst kadranda yerleşmiş olan 10 cm çapındaki absenin direne edildiği belirtiliyor. Operasyon sırasında alınan abse örneği ve doku örneği mikrobiyoloji laboratuvarı ve patoloji laboratuvarına gönderiliyor.
OLGU Patolojik inceleme sonucu: Benign sitoloji. Sitomorfolojik bulgular abse içeriği ile uyumludur.
OLGU Abse materyali kültür sonucu: MRSA Doku örneği kültür sonucu: MRSA Antibiyogram: S R vankomisin teikoplanin linezolid daptomisin metisilin gentamisin levofloksasin tetrasiklin
OLGU Kültür sonuçlarına göre; teikoplanin ilk üç gün 800mg/gün IV inf, takibinde 400mg /gün olacak şekilde Enfeksiyon Hastalıkları konsültasyonu sonucu tedaviye ekleniyor.
OLGU Olgunun izleminde klinik bulgularında, yara yeri enfeksiyon bulgularında gerileme ve laboratuvar testlerinde düzelme tespit ediliyor. Kontrol batın USG: Abse formasyonu izlenmemiştir, batın içi serbest sıvı saptanmamıştır. İmipenem tedavisi 25. günde sonlandırılıyor.
OLGU Klinik, laboratuvar ve yara yeri bulguları düzelen olgunun teikoplanin tedavisi 20 güne tamamlanıyor. Dört günlük antibiyotiksiz izlemde sorun olmayan olgu kolostomili olarak poliklinik kontrolüne gelmek üzere taburcu ediliyor. Cerrahi poliklinik kontrollerinde muayene bulguları normal bulunuyor. Mayıs 2010 da kolostomi kapatılması ve skar revizyonu nedeni ile tekrar opere oluyor.
Cerrahi Alan Enfeksiyonu / Tanım Hastaneye başvuru sırasında bulunmayan veya inkübasyon döneminde olmayan Kesi yerinde ve cerrahi işlem alanında gözlenen lokalize veya sistemik enfeksiyonlar Operasyon sonrası ilk 5-30 gün içinde Eğer operasyonda sentetik materyal yada yabancı cisim uygulanmış ise bu süre bir yıla uzar
Cerrahi Alan Enfeksiyonu / Tanım CDC tarafından Cerrahi Alan Enfeksiyonu (CAE) sınıflaması : Yüzeyel insizyonel CAE Derin insizyonel CAE Organ / Alan CAE
Yüzeyel insizyonel CAE İnsizyon bölgesindeki cilt ve cilt altı dokusunda enfeksiyon Operasyonu izleyen ilk 30 gün içinde ortaya çıkar Ek olarak aşağıdakilerden birinin varlığı: *İnsizyon yerinden pürülan akıntı *Yara akıntısı, ponksiyon materyalinde mikroorganizma gösterilmesi *En az bir kardinal inflamasyon belirtisi varlığı *Cerrahın enfeksiyon tanısı ile yaranın açılması ihtiyacını duyması
Derin insizyonel CAE İnsizyon yeri ile ilişkili fasiya kas ve derin yumuşak dokularda enfeksiyon Operasyonu izleyen ilk 30 gün içinde veya prostetik materyal varsa bir yıl içinde ortaya çıkar. Ek olarak aşağıdakilerden birinin varlığı: *İnsizyon altındaki fasiya ve kaslar arasından pürülan akıntı *Yara akıntısı, ponksiyon materyalinde mikroorganizma gösterilmesi *En az bir kardinal inflamasyon belirtisi varlığı *Cerrahın enfeksiyon tanısı ile yaranın açılması ihtiyacını duyması
Organ / Alan CAE Operasyon sırasında açılan veya manipule edilen organ yada anatomik bölgede enfeksiyon Operasyonu izleyen ilk 30 gün içinde veya prostetik materyal varsa bir yıl içinde ortaya çıkar. Ek olarak aşağıdakilerden birinin varlığı: *Organ veya alan içine yerleştirilmiş olan drenden pürülan materyal * Organ veya dren materyalinde mikroorganizma gösterilmesi *Fizik muayene, radyolojik inceleme, reoperasyon bulguları ile organ /alanda apse varlığının gösterilmesi *Organa ait veya sistemik enfeksiyon bulguları ve hekimi tarafından CAE tanısı konması
Cerrahi Alan Enfeksiyonları Önemli mortalite ve morbidite nedenidirler. Hastanede yatış sürelerini ve tedavi masraflarını artırmaları nedeni ile önemli bir tıbbi problemdir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları Yenilikler nedeni ile cerrahi uygulamalarda artış Daha fazla invaziv girişimler yapılması Yabancı cisimlerin kullanıldığı operasyonların ön plana çıkması nedeni ile CAE tanısı konulan popülasyonda artış ve Sorunlu mikroorganizmalarda farklılaşma
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA Staphylococcus aureus CDC verilerine göre CAE lere en sık yol açan bakteri olarak görülmektedir. CDC verilerine göre 1992-2002 yılları arasında S.aureus suşları içersinde metisilin direncinin beş kat arttığı gösterilmiştir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonlarından/ İzole Edilen Patojenler PATOJEN ENFEKSİYON YÜZDESİ Staphylococcus aureus 20 Koagülaz negatif stafilokok 14 Enterokok 12 Escherichia coli 8 Pseudomonas aeruginosa 8 Enterobacter spp 7 Proteus mirabilis 3 Klebsiella pneumoniae 3 Diğer streptokok türleri 3 Candida albicans 3 Grup D streptokok 2 Diğer gram pozitif aeroplar 2 Bacteroides fragilis 2 National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) report, data summary from October 1986-April 1996, issued May 1996. A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA S.aureus a bağlı CAE larında uygun tedavi başlanmadığında bakteriyemi gelişme ve mortalite oranları 3.8 kat artmaktadır. MRSA ya bağlı CAE da MSSA ya göre mortalite 4 kat artmaktadır. *Yapılan bir çalışmada 2001-2005 yılları arasında CAE da MRSA oranlarının %17 den %24.5 a yükseldiği gösterilmiştir. * Mukesh Patel,1* Ritu A. Kumar,1 Alan M. Stamm,1 Craig J. Hoesley,1 Stephen A. Moser,2 and Ken B. Waites USA300 Genotype Community-Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus as a Cause of Surgical Site Infections JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Oct. 2007 Vol. 45, p. 3431 3433
Cerrahi Alan Enfeksiyonları/MRSA bulaşı MRSA cerrahi uygulanan hastalara endojen ya da ekzojen kaynaklı olmak üzere iki farklı yoldan bulaşabilmektedir. Endojen kontaminasyonda en riskli dönem cerrahi kesinin yapıldığı andan yaranın kapatıldığı zamana kadar geçen süredir. Hastanın endojen florasında veya cerrahi alanın yakınında bulunan gram (+ ) koklar risk oluşturur. Ekzojen bulaş ameliyathane ortamından, kolonize veya infekte sağlık personelinden ve cerrahi ekipmanlardan kaynaklanabilmektedir.
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA Risk Faktörleri Bakteri yükünün fazla olması Yabancı cisim varlığı Yaş Obesite Cerrahi operasyon süresi Hastanede kalma süresi Yaranın kontaminasyon derecesi Diyabet MRSA kolonizasyon öyküsü Altta yatan hastalık Hastanın immun durumu
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / Preoperatif MRSA Kolonizasyonunu Azaltmak Operasyon öncesi banyolar Dekolonizasyon için intranazal mupirosin uygulaması Cerrahi profilaksi için vankomisin uygulaması
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA Tedavi Tedavinin esasını nekrotik dokuların temizliği oluşturur. Uygun antimikrobiyal tedavinin cerrahi debridmana eklenmesi son derece önemlidir. CAE nunun yerine, derinliğine, yabancı cisim varlığına göre antibiyotik seçilmeli, tedavi başlama zamanına ve süresine karar verilmelidir.
2004-2010 yılları arasında Türkiye deki çeşitli merkezlerde cerrahi alan enfeksiyonlarından izole edilen stafilokokların antibiyotik duyarlılıkları
Cerrahi Alan Enfeksiyonları / MRSA Tedavi Vankomisin Teikoplanin Daptomisin Linezolid Tigesiklin Dalbavansin Seftobiprol
VANKOMİSİN CAE larında en uzun deneyime sahip ajandır. Antistafilokoksik penisilinlerle mukayese edildiğinde daha az bakterisidal etkilidir ve dokulara penetrasyonu düşüktür. MRSA enfeksiyonlarında vankomisin duyarlılığının azalması da önemli bir problemdir. Vankomisin MİK değerlerinin son beş yılda 0.5µg/mL den 1 µg/ml ye yükseldiğini gösteren çalışmalar mevcuttur. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI); MIK değeri 2 µg/ml olan şuşları duyarlı MIK değeri 4-8 µg/ml arasında olan şuşları orta duyarlı MIK değeri 16 µg/ml arasında olan şuşları dirençli olarak sınıflamıştır.
VANKOMİSİN Vankomisin invitro azalan duyarlılık, yan etkiler ve düşük doku penetrasyonu gibi dezavantajlarına rağmen CAE larında dün olduğu gibi bugün de en çok kullanılan ilaç olma özelliğini korumaktadır. Vankomisin tedavisi tercih edildiğinde ; *Obez hastalarda dozun kiloya göre ayarlanması *Minimum serum konsantrasyonuna göre etkinlik değerlendirilmeli *İnfüzyon süresi uzatılmalı *Nefrotoksite yönünden yakın izlem
TEİKOPLANİN Nefrotoksik yan etkilerinin vankomisine göre çok az görülmesi teikoplanin özellikle bazı hasta gruplarında daha çok tercih edilme nedenidir. En sık yan etkiler makülopapüler ve eritamatöz raş ve ilaç ateşidir. Albumine % 90 oranında bağlandığından dokulara yüksek oranda ulaşır. Deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında etkindir. MRSA izole edilen CAE larında vankomisinin alternatifi olan önemli bir ilaç olarak yerini korumaktadır.
DAPTOMİSİN Yeni bir lipopeptid antibiyotiktir. İlk kez 2003 yılında deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında kullanım için onay almış sonrasında etkenin MRSA olduğu CAE tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır. Tedavi sırasında kas ağrısı ve zayıflık yönünden ve GIS yan etkileri açısından hasta izlenmelidir. Serum kreatin kinaz seviyeleri haftalık takip edilmelidir.
DAPTOMİSİN Daptomisin ile ilgili yapılan bir çalışmada CAE ları yüzeyel, derin ve organ/boşluk infeksiyonu olarak üç ayrı grupta incelenmiş ve tedavi başarısı sırası ile %92, %92, %89 olarak bulunmuştur. MRSA infeksiyonlarında da başarı yüksek bulunmuştur. Öncesinde vankomisin tedavisi almış ve başarısız olan olgularda daptomisin başarı oranı %91 olarak bulunmuştur..chamberlain RS, Culshaw DL, Donovan BJ, Lamp KC. Daptomycin for the treatment of surgical site infections. Surgery. 2009 Aug;146(2):316-24
LİNEZOLİD İlk kez 2000 yılında kullanıma sunulmuş ve bir yıl sonra linezolide dirençli MRSA suşu saptanmıştır. Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında vankomisin kadar etkili hatta daha başarılı bulunmuştur. Oral formunun bulunması vankomisine göre üstünlüğüdür. İki haftadan uzun süre linezolid uygulanan hastalar trombositopeni ve nöropati açısından yakın takip edilmelidir.
LİNEZOLİD Randomize, karşılaştırmalı kontrollü, çok merkezli bir çalışmada MRSA ile infekte CAE tanısı alan hastalarda linezolid ve vankomisin karşılaştırılmış. Mikrobiyolojik olarak linezolid ile %87, vankomisin ile %48 kür sağlanmıştır. Her iki grupta da ilaca bağlı yan etkiler GİS e ait bulgular ve hematolojik bulgular olmuş, linezolid alan grupta bir hastada trombositopeni nedeni ilaç kesilmek zorunda kalmıştır. Bu çalışmada sonuç olarak MRSA nın etken olduğu cerrahi alan enfeksiyonlarında linezolidin vankomisine üstün olduğu ve ıntravenöz veya oral formunun iyi tolere edildiği belirtilmiştir. J.Weigelt, H.Kaafarani, K.Itani, R.Swanson Linezolid eradicates MRSA better than vancomycin from surgical-site infections The American Journal of Surgery, Volume 188, Issue 6, Pages 760-766
LİNEZOLİD Bu çalışmada MRSA nın etken olduğu cerrahi alan enfeksiyonlarında oral linezolid ile vankomisinin maliyet etkinliği karşılaştırılmış. Hastalar üç gruba ayrılmış; *1.grup: Hastanede yattığı sürece vankomisin ted verilmiş ve evde izlenmiş *2.grup: Hastanede yattığı sürece vankomisin ted verilmiş, evde oral linezolid *3.grup: Hastanede ve evde oral linezolid ted verilmiş. Hastaların iyleşme oranları benzer bulunmakla birlikte Oral linezolid tedavisi hastanede ve taburcu olduktan sonra CAE larını tedavi etmekte maliyet etkin bulunmuştur. Patanwala AE, Erstad BL, Nix DE Cost-effectiveness of linezolid and vancomycin in the treatment of surgical site infections NHS Economic Evaluation Database (NHS EED)
TİGESİKLİN Parenteral kullanılan bir minosiklin derivesidir. MRSA ve enterokoklar dahil tüm gram pozitif bakterilere, GSBL pozitif E.coli ve Klebsiella dahil gram negatif bakterilere ve anaeroplara karşı etkilidir. Ancak pseudomonaslara karşı etkinliği bulunmamaktadır Komplike deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarında ve komplike intraabdominal enfeksiyonlarda endikasyonu bulunmaktadır. En önemli yan etkileri fotosensitivite, pseudotümor serebri ve bulantı, kusmadır.
TİGESİKLİN Yapılan bir çalışmada, debridman da gerektiren ciddi deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında; vankomisin/ aztreonam kombinasyonu ile tigesiklin karşılaştırılmış ve klinik kür oranları her iki grupta da eşit bulunmuştur. Tigesiklinin mikrobiyolojik olarak MRSA ya karşı etkin olduğu gösterilmiştir. Sacchidanand, S.; Penn, R.L.; Embil, J.M.; Campos, M.E.; Curcio, D.; Ellis-Grosse, E.; Loh, E.; Rose, Efficacy and safety of tigecycline monotherapy compared with vancomycin plus aztreonam in patients with complicated skin and skin structure infections: Results from a phase 3, randomized, double-blind trial International Journal of Infectious Diseases, Volume 9, Issue 5, September 2005, Pages 251-261
DALBAVANSİN MRSA ya karşı hızlı bakterisidal aktivitesi vardır. Uzun yarılanma ömrü nedeni ile haftada bir kullanılma avantajı vardır. *Çift-kör, randomize, çok merkezli, komplike deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında linezolid ile dalbavansinin karşılaştırıldığı etkinlik çalışması; Dalbavansinin MRSA ya karşı mükemmel etkinlik gösterdiği, Vankomisin ve linezolidin kullanılamadığı durumlarda komplike deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında iyi bir seçenek olabileceği vurgulanmıştır. * Jauregui LE, Babazadeh S, Randomized, double-blind comparison of once-weekly dalbavancin versus twice-daily linezolid therapy for the treatment of complicated skin and skin structure infections. Clin Infect Dis. 2005 Nov 15;41(10):1407-15
SEFTOBİPROL Geniş spektrumlu bir sefalosporindir. Penisilin bağlayan protein 2a ya bağlanarak stafilokoklara karşı etkisini göstermektedir MRSA ya etkin olan ilk beta-laktam antibiyotik olması önemli Komplike deri ve yumuşak doku infeksiyonlarında denenmiştir. Yakın gelecekte cerrahi alan enfeksiyonlarında MRSA eradikasyonu için önemli yarar sağlayacağı öngörülmektedir.. Stein RA, Goetz RM, Ganea GM Ceftobiprole: a new beta-lactam antibiotic.. Int J Clin Pract. 2009 Jun;63(6):930-43.
SONUÇ MRSA etkenli CAE ları günümüzde hasta bakım hizmetlerini zorlaştıran önemli bir problem olmaya devam etmektedir. Bu konuda kanıta dayalı önlemler ve yeni yaklaşımlara ihtiyaç vardır. Bugün için MRSA kökenli CAE larının optimal tedavisini agresif cerrahi debridman ve etkinliği kanıtlanmış antibiyotiklerle tedavi oluşturmaktadır.