ERKEN ROMATO D ARTR T TANISINDA ULTRASONOGRAF VE MAGNET K REZONANS GÖRÜNTÜLEMEN N ROLÜ

RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) ERKEN ROMATO D ARTR T TANISINDA ULTRASONOGRAF VE MAGNET K REZONANS GÖRÜNTÜLEMEN N ROLÜ THE ROLE OF ULTRASONOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING IN THE EARLY DIAGNO- SIS OF RHEUMATOID ARTHRITIS Prof. Dr. Salih PAY Gülhane Askeri T p Akademisi ve Askeri T p Fakültesi, ç Hastal klar Anabilim Dal, Romatoloji Bilim Dal, Ankara ÖZET Romatoid artrit toplumun %1 inde görülen yayg n bir hastal kt r. Romatoid artrit tan s ve izlemi için görüntüleme yöntemlerinin etkin kullan m önemlidir. Konvansiyonel radyografi sadece hastal a ait geç dönem bulgular görüntüleyebilmesine karfl n, manyetik rezonans görüntüleme ve kas iskelet sistemi ultrasonografisinin ilgili eklemlerdeki erken inflamatuvar ve destrüktif de ifliklikler için oldukça duyarl oldu u yönünde kan tlar bulunmaktad r. Bu makalede romatoid artritin erken tan s nda manyetik rezonans görüntüleme ve kas iskelet sistemi ultrasonografinin rolü gözden geçirilmifltir. Anahtar kelimeler: erken romatoid artrit, manyetik rezonans görüntüleme, ultrasonografi ABSTRACT Rheumatoid arthritis is a common disease that affects 1%of the population. Efficient use of imaging methods for diagnosis and monitoring of rheumatoid arthritis is important. While conventional radiography can visualize only the late signs of disease, there is evidence for magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasonography being highly sensitive for early inflammatory and destructive changes in involved joints. In this article, the role of the magnetic resonance imaging and musculoskeletal ultrasonography in early rheumatoid arthritis have been reviewed. Keywords: early rheumatoid arthritis, magnetic resonance imaging, ultrasonography G R fi Romatoid artrit (RA) sinoviyal eklem zarlar n n proliferasyon ve hipervaskülerizasyon ile karakterize inflamasyonu ile seyreden sistemik otoimmün bir hastal kt r. Sinovit; kemik erozyonu, k k rdak hasar, eklem hasar ve uzun dönemde ortaya ç kan sakatl klardan sorumlu tutulmaktad r. 1 RA tan s n n konulmas nda ve prognozun de erlendirilmesinde bugüne kadar konvansiyonel radyolojik grafiler alt n standart olarak kabul edilmifltir. Konvansiyonel radyolojik grafiler genellikle RA daki geri dönüflümsüz eklem hasar olufltuktan sonraki geç dönem de ifliklikleri göstermektedir. Konvansiyonel radyolojik grafilerin dezavantajlar ndan en önemlisi, hastal n bafllang ç döneminde RA tan s nda oldukça önemli yeri olan sinoviya ve yumuflak doku inflamasyonu hakk nda fazla bilgi vermemesidir. Ayr ca kemik hasar n n erken teflhisinde de duyarl de ildir. 2 RA da etkin tedavinin eklemlerde hasar oluflmas - n önledi ini gösteren kan tlar gün geçtikçe artmaktad r ve bu nedenle günümüzde RA a ba l deformite ve fonksiyonel kayb n en alt düzeyde tutulabilmesi için erken RA n n teflhisi önem kazanm flt r. 3-5 Çünkü RA ile ilgili bu kan tlar, hastal k ne kadar erken tespit edilirse, hasar geliflimi ve ifllevler aç s ndan hastal n uzun dönem sürecinde o kadar iyi sonuçlar elde edilebilece ini iflaret etmektedir. 6-7 Erken RA l hastan n de erlendirilmesinde kas iskelet sistemi ultrasonografisi (US) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) yöntemlerinin kullan m giderek yayg nlaflmaktad r. Her iki teknik kemik erozyonlar geliflmeden önce sinoviti ve direk radyografilerde görünür hale gelmeden önce erken kemik hasar n tespit edebilmektedir. MRG ile kemiklerdeki hasar kemik ili i ödemi aflamas nda gösterilebilmektedir. Power Doppler ultrasonografi (PDUS) ile elde edilen ilave bilgiler erken tan y daha da kolaylaflt r r. 1, 6, 7 9

Bu yaz da, erken RA tan s nda ve erken RA n n di- er inflamatuvar artritlerden ay r m n n yap lmas nda US ve MRG nin rolünü vurgulamak amaçlanm flt r. ERKEN RA TANISININ ÖNEM RA hastalar n n ço unda kemik erozyonlar ve eklemlerdeki deformitelerin sürekli ve ilerleyici oldu u birçok çal flmada gösterilmifltir. Bafllang çta kötü prognoz özellikleri tafl yan hastalar n ço unlu unda, hastal n ilk iki y l içerisinde radyografik olarak erozyon geliflmektedir. Daha sonraki y llarda ise bu oran %20-40 lara düflmektedir. 7 Bu nedenle, RA dan flüphe edilen bir hastan n teflhisinin erken konmas hastal a ba l geri dönüflümsüz eklem hasar geliflmeden önce etkin tedaviye erken bafllama olana tan maktad r. Buna ek olarak, bafllang çta hastal k aktivitesi yüksek hastalar n tespiti prognozun öngörülmesi aç s ndan önem kazanmaktad r. 6, 8 RA n n erken teflhisi ve di er inflamatuvar artritlerden ay r c tan s n n erken evrede yap lmas tedavi stratejisi ve hastal n uzun dönem sonuçlar aç s ndan önemli gibi durmaktad r. ERKEN RA TANISINDA MRG VE US N N YER RA da genellikle ilk tutulan bölgeler, el bilekleri, metakarpofalangeal (MKP) ve metatarsofalangeal (MTP) eklemlerdir. MRG ve US ile genellikle semptomatik olan eklemleri incelenmektedir. Her iki görüntüleme yöntemi ile erken RA hastalar nda sinoviyal inflamasyonun derecesi ve hastal k aktivitesi ölçümleri yap labilmektedir. Tedavi alt ndaki hastalar n sinoviya, kemik ili i ödemi ve kemik erozyonlar ndaki de- ifliklikler MRG ve US ile takip edilebilmektedir. 1, 6 MRG ve US nin erken RA n n tan s ve takibindeki önemi gün geçtikçe artmaktad r. 1 MRG iyonizan radyasyon içermez, multiplanar özelli e ve eklemi tüm komponentleri (kemik, kartilaj, sinoviyum, tendon ve ligamentleri) ile birlikte gösterebilme kabiliyetine sahiptir. 7 MRG de ya -bask lanmal ve T2 a rl kl görüntüler ile kemik ili i ödemi ve efüzyonlar görüntülenirken, kontrast madde sonras elde edilen görüntülerde sinovial hipertrofi gibi inflamasyonlu ve vaskülaritesi artm fl dokular görüntülenebilmektedir. Benzer olarak periartiküler kemik anormalilerinin de tespitinde kontrast sonras görüntüler T2-a rl kl görüntülere nazaran daha iyidir. 6 US nin non-invaziv, kolay kabul edilebilir ve düflük maliyetinin yan nda ayn anda birden fazla bölgeyi de erlendirebilme, tendonlar dinamik olarak de erlendirebilme ve giriflimsel manevralarda i ne pozisyonuna yön verme gibi avantajlar bulunmaktad r. 9 PDUS özellikle yavafl kan ak ml dokular için uygun olup, sinoviyadaki kan ak m de iflikliklerini ve sinovyal inflamatuvar aktivitenin derecesini daha spesifik olarak gösterebilmektedir. 7 Erken RA l hastalar n teflhisinde önemli yeri olan bafll ca anormallikler aras nda sinovit, tenosinovit, kemik erozyonlar, kemik ili i ödemi ve bursitler bulunmaktad r. 1, 10 Erken RA da görülen patolojik durumlardaki MRG bulgular Tablo 1 ve US bulgular Tablo 2 de gösterilmifltir. Tablo 1. Erken RA da görülen patolojik durumlar n MRG de görülen sinyal özellikleri Patolojik Tablo T1-a rl kl Kontrast madde (KM) sonras STIR-sekans T1-a rl kl Sinovit Hipointens sinoviyal Sinoviyal membranda be- Sinoviyal membranda membranda volüm art fl lirgin KM art fl hafif hiperintens sinyal Tenosinovit Tendon k l f nda hipointens, Proliferatif tenosinovitte Tendon k l f n n s kl kla homojen kal nlaflma kal nlaflm fl tendon k l f n n hiperintens kal nlaflmas KM tutmas Kemik ili i ödemi lik bölgesinde hipointens lik bölgesinde sinyallerin lik bölgesinde lekeli, alanlar KM ile silinmesi k smen yass hiperintens lezyonlar Kemik erozyonu Kortekste kay p ile birlikte Pannusta yo un KM tutuluflu, Kemik erozyon hipointens, keskin s n rl eski lezyonlarda KM bölgelerinde izointens defekt tutuluflunda azalma veya hiperintens sinyal art fl 1,6 ve 7 numaral kaynaklardan uyarlanm flt r STIR: Short Tau Inversion Recovery, KM: Kontrast Madde. 10

RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) Tablo 2. Erken RA te görülen patolojik durumlar n US görüntüleri Eklem Efüzyonu Sinovit Tenosinovit Kenik erozyonu Bursit Anekoik veya hipoekoik, s k flt r labilir, eklem aral nda homojen geniflleme Homojen, s k flt r lamayan, sinoviyal proliferasyonu gösteren zay f ekolar n düzensiz kümelenmelerine ba l ekojen eklem aral genifllemesi ve/veya sinoviyada homojen kal nl k art fl Longitudinal ve transvers planlarda tendon k l f nda geniflleme, tendon k l f içinde efüzyon (anekoik patern), proliferatif sinovit (ekoik patern) veya her iki durum (miks patern) birlikte görülmesi, proliferotif sinovite Doppler sinyallerinin efllik etmesi. ki dikey düzlemde intra-artiküler kemik yüzeyinde devams zl k ve erozyon içinde Doppler sinyal art fl gösteren proliferatif, hipervasküler pannus dokusu 1,7,8 ve 9 numaral kaynaklardan uyarlanm flt r. Heterojen (hipo- veya hiperekojen) ekolu kolleksiyon, sinoviyal bölgelerde belirgin Doppler sinyalleri S NOV T Erken sinovit sinoviyal inflamasyonun bafllad ancak klinik bulgular n ortaya ç kmad dönemi gösterir. Proliferatif sinovit (romatoid pannus) RA da görülen kemik ve k k rdak hasarlar ndan sorumlu olan en erken patolojik bulgudur. Genellikle bilateraldir. 1 MRG de normal sinoviyal membran eklem kapsülünden ay rt edilemez. Gadolinum verilmesini takiben sinoviyal inflamasyon küçük eklemlerde bile ya dokusu, sinoviyal s v ve fibröz pannustan kolayl kla ay rt edilebilmektedir. 6 Sinovit ya -bask lanmal gadolinum-sonras T1-a rl kl MRG sekanslar nda sinoviyal membranda kontrast madde art fl na ba l sinyal intensitesinde art fl fleklinde görülmektedir. Sinoviyal hipertrofi T1-a rl kl görüntülerde hipointens sinoviyal membranda volüm art fl, STIR (Short Tau Inversion Recovery) sekanslar nda sinoviyal membranda hafif hiperintens sinyaller fleklinde görülür. Çok az miktardaki bir s v art fl sinovit ile birlikte olabilir. Bu s v, T2- fiekil-1 US'de longitudinal düzlemde MKF eklemde sinovit ve power Doppler aktivitesi (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) a rl kl MRG görüntülerinde hiperintens ve ya bask lanmal gadolinum-sonras T1-a rl kl MRG görüntülerinde hipointens görülür. 1 Sinovit, US de intra-artiküler bölgede, homojen, s k flt r lamayan, sinoviyal proliferasyonu gösteren zay f ekolar n düzensiz kümelenmelerine ba l ekojen eklem aral genifllemesi ve/veya sinoviyada homojen kal nl k art fl fleklinde görülür. PDUS ile sinoviyumdan elde edilen yüksek sinyaller hiperemiyi gösterir (fiekil 1). Çok az miktardaki s v sinovit ile birlikte olabilir. US de s v anekoik olarak görünür ve Doppler görüntülerinde kan ak m göstermez. Ancak ultrason probu ile s k flt r labilir. 9 Erken RA hastalar nda hem US, hem de MRG sinoviyal inflamasyonu konvansiyonel radyografi ve klinik muayeneden daha yüksek duyarl l kla tespit edebilmifltir. 1 PDUS dinamik MRG ile karfl laflt r lm fl ve sinoviti de erlendirmede güvenilir bir yöntem oldu u gösterilmifltir. 8 Erken RA da eklem efüzyonlar n saptamada US MRG ye göre daha kullan fll d r. MRG deki sinovit bulgular ile sinoviyal biyopsi ile elde edilen patolojik bulgular, 6 MKP eklemlerde MRG deki sinovit bulgular ile PDUS nin sinovit bulgular ve PDUS bulgular hastal k aktivitesinin klinik belirtileri ile iyi korelasyon göstermifltir. 7 Kontrast sonras gri-skala US ve PDUS kullan m da giderek yayg nl k kazanmaktad r. 11 US, hastal k aktivitesinin, ilaç tedavilerine yan t n ve geçici de iflikliklerin takibinde basit ve umut verici bir yöntem olarak durmaktad r. 8, 9 Benton ve ark. erken inflamatuvar artriti olan hastalar n 6 y l takip ettikleri çal flmalar nda erken RA da MRG de sinovit saptanmas n n ileride ilgili eklemlerde erozyon geliflece ini gösterdi ini bildirmifllerdir. 12 Ayr ca MRG ile sinoviyal volümün do ru olarak nicelendirilmesi RA l hastalar n takibinde kullan lmaktad r. 6 11

fiekil-2 MRG'de T2a ya bask l : Flexor carpi radialis tenosinoviti (Dr nanç K vanç n arflivinden al nm flt r.) TENOS NOV T fiekil-4 US'de, transvers düzlemde, sol el bile i extensor digitorum communis and extensor indicis proprius tendonlar nda tenosinovitte artm fl power Doppler görüntüsü (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) Tenosinovit erken RA l hastalarda yayg n görülen bir bulgudur. Ancak tenosinovit, erozyon ve sinovite göre daha az s kl kla rapor edilmektedir. Bu da di er bulgular n göreceli olarak daha fazla önemsenmesine ba l olabilir. 7 RA de herhangi bir tendon etkilenebilmesine ra men, s kl kla fleksör digitorum, ekstensör digitorum ve ekstansör karpi ulnaris tendonlar tutulmaktad r. Tenosinovit genellikle bilateraldir. 1 Tendonlar bütün MRG sekanslar nda düflük sinyal yo unlu unda görülür ve böylece hem küçük hem de büyük eklemlerde de erlendirilebilirler. Tenosinovit, T1-a rl kl MRG sekanslar nda tendon k - l f nda hipointens, s kl kla homojen kal nlaflma fleklinde görülür. Gadolinum-sonras ya -bask lanmal T1-a rl kl görüntülerde kal nlaflm fl tendon k l f n n kontrast madde tutulmas proliferatif tenosinoviti gösterir. 1 Tenosinovit ile birlikte çok az miktarda s - v art fl görülebilir. fiiddetli vakalarda tendon hasar gözlemlenebilir. Kontrast-sonras T2 a rl kl görüntüler ile tenosinovit %40-67 duyarl l kla tespit edebilmektedir. Hastal k ilerledikçe T2-a rl kl sinyallerde ödeme ba l art fl daha belirgin olmakta ve kontrast sonras görüntülere benzer veya daha iyi derecede görüntü al nabilmektedir 6 (fiekil-2). Erken RA l bir hastada MRG de tendinopati saptanmas 6 y l içerisinde tendon rüptürü geliflebilece ini öngörmesi aç s ndan önemlidir 13. US de ise sinoviyal k l flarda hipoekoik kal nl k art fl ve PDUS görüntülerinde tendon etraf nda hiperemi görülür. Tendonlar ise heterojen eko görünümündedirler 1 (fiekil-3, 4). US tendon k l f efüzyonlar n n teflhisinde MRG ye göre daha kullan fll d r. 7 Tendiniti teflhis etmede hem US hem de MRG konvansiyonel radyografiden daha üstündür. 1 Tendon de iflikliklerinin US ile erken dönemde saptanabilmesi erken RA tan s nda ve hastal n seyrinin izlenmesinde önemli k lmaktad r. 7 KEM K EROZYONLARI fiekil-3 US de, longitudinal düzlemde sa el 2 parmak fleksör tendonda tenosinovit (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) RA li hastalarda kemik erozyonlar proliferatif sinovit sonucu geliflmektedir. Sinovit ve tenosinovite göre daha az oranda ve bilateral görülür. Kapitatum, triquetrum, lunatum, 2. inci ve 3. üncü MKP lerin radial 12

RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) fiekil-5 MRG'de T1a prekontrast: Ulnar styloid ve karpal kemiklerde erozyonlar (Dr nanç K vanç n arflivinden al nm flt r.) yüzleri ve 5. inci metatarsal kemi in lateral yüzü kemik erozyonlar n n en s k görüldü ü bölgelerdir. 1 MRG da kemik erozyonlar T1-a rl kl MRG sekanslar nda kortekste kay p ile birlikte, hipointens, keskin s n rl trabeküler kemik kayb alanlar fleklinde görülür ve s kl kla sinovit ile birliktedir (fiekil-5). Bu erozyonlar ya -bask lanmal, intravenöz gadolinum sonras, özellikle ince-kesitli 3D gradient-eko MRG sekanslar nda iyi görülmektedir. Kontrast madde verilmesi sonras nda T1-a rl kl MRG görüntülerinde, pannus dokusunda yo un kontrast madde tutuluflu görülür (fiekil-6). Eski ve a r erozyonlarda ise kontrast madde tutuluflunda azalma olabilir. STIR sekanslar nda kemik erozyon bölgelerinde izointens veya hafif hiperintens sinyal art fl görülür. 1 OME- RACT (Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials) skorlar na göre, MRG de erozyon tam juxta artiküler lokalizasyonda ve tipik sinyal karakteristikleri gösteren keskin s n rl kemik lezyonu olarak tarif edilmifltir. Bu tarife göre en az bir düzlemde kortikal k r k gözlemlenmelidir. 14 El bile i eklemi ve el MKP eklemlerinde MRG de tespit edilen küçük erozyonlar n, sinovit bulgular n n ve kemik ili i ödeminin RA için oldukça spesifik oldu u gösterilmifltir. 15 MRG küçük kortikal defektleri direk grafilerden aylar önce ve yüksek duyarl l kla tespit edebilmektedir. 7 MRG eklemlerden uzak bölgelerde lokalize anormalliklerin erken evrede tespiti ve bu lezyonlar n erozyon olarak do ru bir flekilde ay r m n n yap labilmesini sa lar. Bafllang çta hastal k aktivitesi yüksek olan ve MRG de erozyon tespit edilen hastalar n zaman içerisinde radyografilerinde erozyon görülme ihtimali bafllang çta hastal k aktivitesi düflük olanlara göre daha fazlad r. 6 Bir araflt rmada MRG de erozyon saptanan hastalar n ancak %41 inde daha sonraki radyografilerinde erozyon tespit edilmekle birlikte, genel olarak, MRG de tespit edilebilen lezyonlar n ancak %25 i ileride radyografide tespit edilebilen erozyonar dönüflmektedir. Bunun nedenleri iyileflme, teflhis hatalar ve teknik faktörler olabilir. 6, 16 US de, kemik erozyonlar, iki dikey düzlemde (longitudinal ve transvers) intra-artiküler kemik yüzeyinde devams zl k fleklinde görülür (fiekil 7). Bu eroz- fiekil-6 MRG'de Post kontrast T1a: Ulnar sitiloid komflulu unda yumuflak doku kal nl nda art fl, VKME sonras kontrast madde tutulumu ve kemik yüzlerde eroziv de ifliklikler (Dr nanç K vanç n arflivinden al nm flt r) fiekil-7 US de, Romatoid artrit hastas sa el 2 MKF de erozyon (GATA Romatoloji BD arflivinden al nm flt r) 13

yonlar en iyi ulnan n stiloid ç k nt s, 2. inci MKP eklemin radial yüzü, 5. inci MKP eklemin ulnar yüzü ve 5. inci MTP eklemin lateral yüzünde tespit edilmektedir. 1 PDUS de kemik erozyonu ile iliflkilendirilen proliferatif, hipervasküler pannus dokusu erozyon içinde sinyal art fl fleklinde görülür. US, özellikle erken RA hastalar nda MKP eklemlerde MRG ve konvansiyonel radyografiye göre daha fazla say da erozyon tespit edebilmektedir. 8 Ancak ince kesitli (1mm) MRG görüntüleri al n rsa MRG de daha fazla erozyon saptand n bildiren yay nlar bulunmaktad r. 17 Ayn zamanda US özellikle MKP, PIP, el bile i ve MTP eklemlerdeki erozyonlar saptamada radyografiye göre daha duyarl d r. 18-20 Çünkü US ile eklemler birçok farkl planda incelenebilmektedir. US nin radyografiye göre en önemli avantajlar ndan birisi de erken dönemde daha küçük lezyonlar saptayabilmesidir. US 1. inci, 2. inci ve 5. inci MKP eklemlerindeki erozyonlar n teflhisinde duyarl l yüksektir. 8 Magnani ve ark. radyografide erozyon saptanmayan 13 erken RA hastas nda US nin el bile indeki erozyonlar için MRG kadar duyarl oldu unu buna karfl n MKP eklemlerde MRG den daha fazla erozyon saptad n göstermifllerdir. 21 Baz araflt rmac lar erken RA hastalar nda US ile sadece 2. inci ve 5. inci MKP ve 5. inci MTP eklemlerinin incelenmesinin yeterli olabilece- ini bildirmifllerdir. Di er taraftan MRG ile yap lan çal flmalar n sonuçlar, sinovitin tüm eklemleri yaklafl k olarak eflit etkiledi ini ve bu nedenle incelemenin belli bölgelere s n rl kalmas halinde baz önemli klinik bilgiler elde edilemeyece ini ileri sürmüfllerdir. 8 US nin MRG ye göre MKP ve MTP eklemler ile karpal kemiklerin de erlendirilmesinde prob pozisyonundaki zorluklardan dolay s n rl l klar vard r. Özellikle 2. inci ve 4. üncü MTP eklemleri US ile iyi de erlendirilememektedir. 1, 20 MRG bilekteki ve MKP eklemlerdeki erozyonlar US ye göre daha yüksek duyarl - l kla teflhis edebilmektedir. 7 Erken dönem RA hastalar nda genellikle erozyonlar küçük oldu undan, erken RA tan s n n US nin önemli kullan m alanlar ndan birisi olmas muhtemeldir. KEMIK L ÖDEM Kemik ili i ödemi kemik erozyonundan daha öncesi oluflan bir anormalliktir. Genellikle sinoviyal membranlar n yap flma yerlerinde tek bafl na veya etraf nda kemik erozyonu ile birlikte görülür. 1, 7 Kemik ili inde ödem tespit edilmesi komflu sinovitin fliddetli oldu unun göstergesidir. Yap lan araflt rmalar MRG de saptanan kemik ili i ödeminin daha sonra geliflebilecek erozyonlar n habercisi oldu unu ileri sürmektedir. Hastal n ilk iki y l nda eroziv progresyonun daha fazla oldu u gösterilmifltir. 22, 23 Bu sayede MRG ile gelecekte oluflabilecek fonksiyonel kay plar hakk nda bilgi edinilebilir. Bu yönüyle MRG, klinisyene hastal n prognozunun erken tahmini ile progresyon hakk nda önceden bilgi sa lamaktad r. 1 Kemik ili i ödemini güvenilir ve duyarl olarak saptayabilen tek görüntüleme yöntemi MRG dir. Kemik ili i ödemi, T1-a rl kl görüntülerde ilik bölgesinde hipointens, kontrast madde sonras T1-a rl kl görüntülerde ilik bölgesindeki sinyallerin kontrast madde ile silinmesi fleklinde görülür. STIR T2-a rl kl veya ya -bask lanmal T2-a rl kl MRG sekanslar nda kemik ili i ödemi s n rlar iyi tan mlanamayan ve hiperintens lekeli alanlar fleklinde görülür. 7 T2- a rl kl MRG görüntülerde sinyal art fl muhtemelen kemik ili indeki inflamatuvar yan ta ba l su içeri inin art fl sonucudur. 23 MRG nin aksine US kemik ili i ödemi hakk nda yeterli bilgi vermemektedir. 1 BURS T Bursit, erken RA da yayg n görülen bir bulgudur ve asemptomatik olabilir. Elde metatars bafllar aralar nda ve alt nda yerleflir. ntermetatarsal ve submetatarsal bursitler, inflamasyon nedeniyle gadolinum sonras, ya -bask lanmal, 3D gradient-eko MRG sekanslar nda en iyi görülür. 1,24 US de, intermetatarsal ve submetatarsal bursitler heterojen (hipoekoik veya hiperekoik) ekolu kolleksiyonlar seklinde görülür. PDUS da genellikle sinoviyal bölgelerde kan ak m nda belirgin derecede art fl (hiperemi) görülür. 1 AYIRICI TANI Erken RA n n tan s primer olarak ellerin inflamatuvar artraljisine dayanmaktad r. Klinisyen, bazen özellikle konvansiyonel radyografide anormallik olmad zaman erken RA y di er baz inflamatuvar hastal klardan ay r m n yaparken zorlanmaktad r. Akut artrit ile baflvuran ve RA dan flüphe edilen vakalarda klinisyen eklem aspirasyonu öncesi MRG yi tercih edebilir. MRG nin erken sinoviti tes- 14

RAED DERG S Ek-2 (2009/1; 9-16) pit edebilmesi, etkilenen eklemlerin da l m ve say s n n belirlenmesi ay r c tan y kolaylaflt r r. Örne in, polimyaljia romatikan n periferal bulgular ileri yaflta ortaya ç kan RA belirtileri ile kar flabilir. Kontrast sonras al nan MRG görüntüleri ile baz hastalarda sinovit tespit edebilmesi ile bu ay r m yap labilmektedir. 25 Psöriyatik artrit hastalar n MRG sinde STIR T2- a rl kl, ya bask lanmal T2-a rl kl veya ya -bask lanmal gadolinum-sonras T1-a rl kl sekanslarda kemik ili inde yayg n sinyal intensitesi de ifliklikleri görülmektedir. Bu de ifliklikler bazen yumuflak dokuda da görülebilmektedir. Psöriyatik artrite ba l kemik ili i de iflikli i eklem kapsülü içine lokalize kalmamaktad r (erken RA dakinin tersine) ve muhtemelen inflamatuvar entezite ba l olarak eklem kapsülü ötesine de yay lmaktad r. 1, 26 Sistemik lupus eritematozu hastalar nda MRG de sinovit, tenosinovit ve kemik erozyonu gibi erken RA hastalar na benzer anormallikler görülebilir. Bu nedenle MRG ile erken RA y sistemik lupus eritematozustan ay rmak mümkün olmayabilir. 1, 27 Hedef eklem tutulumuna ek olarak, belli özellikler RA y destekleyebilir. RA hastalar nda elin 4. üncü ekstansör tendonundaki tenosinovit ve tendonun yap flma yerindeki kemik ili i ödemi sistemik lupus eritematozus hastalar nda ve primer sjögren sendromu hastalar na nazaran daha s k gözlemlendi i gösterilmifltir. 27 US kemik ili i de iflikliklerini tespit edemez ancak özellikle alt ekstremiteleri tutan periferik entezit bulgular n ve baz vakalarda, parmaklardaki de ifliklikleri gösterebilmektedir. Entezitte, entezis bölgesinde hipoekoik kal nlaflma ve Doppler görüntülerinde hiperemi görülür. RA n n özellikle erken evrelerinde di er artritlerden ay r m nda US nin kullan m için daha fazla çal flmaya ihtiyaç vard r. 1 SONUÇ MRG ve US nin, erken eklem hasar n n tespiti, sinoviyal inflamasyonun de erlendirilmesi ve tedavi karar ndaki artan rolü romatoloji prati inde yeni bir ufuk açm flt r. Romatoloji uzmanlar erken RA n n küçük sinoviyal eklemlerdeki MRG ve ultrasonografik görüntülerine aflina olmal d rlar. Her iki görüntüleme yöntemi ile, RA n n erken teflhisinin ve di er inflamatuvar artritlerden ay r c tan s n n erken evrede yap labilmesi tedavi stratejisi ve hastal n uzun dönem sonuçlar aç s ndan önemli gibi durmaktad r. Bu yaz n n haz rlanmas nda yard mlar ndan dolay Doç Dr Hakan Erdem ve Yrd Doç nanç Güvenç e sonsuz teflekkürler KAYNAKLAR 1. Boutry N, Morel M, Flipo RM, Demondion X, Cotten A. Early rheumatoid arthritis: a review of MRI and sonographic findings. AJR Am J Roentgenol. 2007; 189(6): 1502-9. 2. Evangelisto A, Wakefield R, Emery P. Imaging in early arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2004; 18(6): 927-43. 3. Breedveld FC, Weisman MH, Kavanaugh AF, et al. The PREMIER study: A multicenter, randomized, doubleblind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment. Arthritis Rheum. 2006; 54: 26-37. 4. Genovese MC, Bathon JM, Martin RW, et al. Etanercept versus methotrexate in patients with early RA. Two year radiographic and clinical outcomes. Arthritis Rheum 2002;46:1443-50. 5. St Clair EW, van der Heijde DM, Smolen JS, et al; Active-Controlled Study of Patients Receiving Infliximab for the Treatment of Rheumatoid Arthritis of Early Onset Study Group. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004; 50 : 3432-43. 6. Ashikyan O, Tehranzadeh J. The role of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of rheumatoid arthritis. Top Magn Reson Imaging. 2007; 18: 169-76. 7. Keen HI, Brown AK, Wakefield RJ, Conaghan PG. MRI and musculoskeletal ultrasonography as diagnostic tools in early arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2005 31: 699-714. 8. Hyzy MD, Slavotinek J, Smith MD. Role of ultrasound in assessment of early rheumatoid arthritis. Australas Radiol. 2007; 51: 120-6. 9. Delle Sedie A, Riente L, Bombardieri S. Limits and perspectives of ultrasound in the diagnosis and management of rheumatic diseases. Mod Rheumatol. 2008; 18: 125-31. 10. Klauser A, Demharter J, De Marchi A, et al; the IACUS study group. Contrast enhanced grey-scale sonography in assessment of joint vascularity in rheumatoid arthritis: results from the IACUS study group. Eur Radiol 2005; 15 : 2404-10. 11. Klauser A, Frauscher F, Schirmer M. Value of contrastenhanced power Doppler ultrasonography (US) of the metacarpophalangeal joints on rheumatoid arthritis. Eur Radiol 2004; 14: 545-6. 12. Benton N, Stewart N, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, McQueen FM. MRI of the wrist in early rheumatoid art- 15

hritis can be used to predict functional outcome at 6 years. Ann Rheum Dis. 2004; 63: 555-61. 13. McQueen F, Beckley V, Crabbe J, Robinson E, Yeoman S, Stewart N. Magnetic resonance imaging evidence of tendinopathy in early rheumatoid arthritis predicts tendon rupture at six years. Arthritis Rheum. 2005; 52: 744-51. 14. Østergaard M, Peterfy C, Conaghan P, et al. OMERACT Rheumatoid Arthritis Magnetic Resonance Imaging Studies. Core set of MRI acquisitions, joint pathology definitions, and the OMERACT RA-MRI scoring system. J Rheumatol. 2003; 30: 1385-6. 15. Ejbjerg B, Narvestad E, Rostrup E, et al. Magnetic resonance imaging of wrist and finger joints in healthy subjects occasionally shows changes resembling erosions and synovitis as seen in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2004 ; 50: 1097-106. 16. Scheel AK, Hermann KG, Ohrndorf S, et al. Prospective 7 year follow up imaging study comparing radiography, ultrasonography, and magnetic resonance imaging in rheumatoid arthritis finger joints. Ann Rheum Dis. 2006; 65: 595-600. 17. Hoving JL, Buchbinder R, Hall S, et al. A comparison of magnetic resonance imaging, sonography, and radiography of the hand in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 2004; 31 : 663-75. 18. Filippucci E, Iagnocco A, Meenagh G, et al. Ultrasound imaging for the rheumatologist VII. Ultrasound imaging in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 5-10. 19. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, et al. The value of sonography in the detection of bone erosions in patients with rheumatoid arthritis. A comparison with conventional radiography. Arthritis Rheum 2000; 43 : 2762-70. 20. Szkudlarek M, Narvestad E, Klarlund M, Court-Payen M, Thomsen HS, Ostergaard M. Ultrasonography of the metatarsophalangeal joints in rheumatoid arthritis. Comparison with magnetic resonance imaging, conventional radiography, and clinical examination. Arthritis Rheum 2004; 50 : 2103-12. 21. Magnani M, Salizzoni E, Mulè R, et al. Ultrasonography detection of early bone erosions in the metacarpophalangeal joints of patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 743-8. 22. McQueen FM, Benton N, Perry D, et al. Bone edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003; 48: 1814-27. 23. Palosaari K, Vuotila J, Takalo R, et al. Bone oedema predicts erosive progression on wrist MRI in early RA- Va 2-yr observational MRI and NC scintigraphy study. Rheumatology (Oxford). 2006; 45: 1542-8. 24. Boutry N, Lardé A, Lapègue F, Solau-Gervais E, Flipo RM, Cotten A. Magnetic resonance imaging appearance of the hands and feet in patients with early rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2003; 30: 671-9. 25. Parodi M, Garlaschi G, Silvestri E, et al. Magnetic resonance imaging in the differential diagnosis between polymyalgia rheumatica and elderly onset rheumatoid arthritis. Clin Rheumatol. 2006; 25: 402-3. 26. Jevtic V, Watt I, Rozman B, Kos-Golja M, Demsar F, Jarh O. Distinctive radiological features of small hand joints in rheumatoid arthritis and seronegative spondyloarthritis demonstrated by contrast-enhanced (Gd- DTPA) magnetic resonance imaging. Skeletal Radiol. 1995; 24: 351-5. 27. Boutry N, Hachulla E, Flipo RM, Cortet B, Cotten A. MR imaging findings in hands in early rheumatoid arthritis: comparison with those in systemic lupus erythematosus and primary Sjögren syndrome. Radiology. 2005; 236: 593-600. 16