Gebelikte diyabet taraması Prof. Dr. Yalçın Kimya
Gestasyonel diyabet İlk defa gebelik sırasında saptanan diyabet Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S62 9.
Gestasyonel diyabet Gebelik öncesi normal, gebeliğin ilerleyen haftalarında bozulan, doğumdan sonra düzelen glukoz toleransı Gebelikten önce var olan hafif derecede anormal glukoz toleransının gebelikte kötüleşmesi Tanı konulmamış tip II diyabet Tanı konulmamış tip I diyabet Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2010;33(Suppl 1):S62 9.
Gestasyonel diyabet riskleri Anne Fetus Yenidoğan Çocuk/erişkin Doğum travması Hiperinsülinemi RDS Obezite Sezaryen Kardiyomyopati Hipoglisemi Tip II diyabet Preeklampsi Ölü doğum Hipokalsemi Metabolik sendrom Tip II diyabet İri bebek Hiperbilüribinemi Metabolik sendrom Doğum travması Polisitemi Kardiyomyopati
WHO 1999 75 g glukoz yükleme testi Açlık kan şekeri >126 2. saat kan şekeri >140 Tek basamaklı
O Sullivan/ Carpenter İki kademe tarama
50 gram glukoz tarama testi 24-28 hafta Eğer risk varsa ilk vizit
Tarama İlk vizitte >25 yaş Obez (>90 kg) Önceki GDM İri bebek doğurma öyküsü PCO Aile öyküsü Açıklanamayan fetal ölüm öyküsü ADA, Diabetes Care, 2004
Düşük risk %0.9 <25 yaş Normal kilo Diyabetin sık görülmediği etnik grup 1. derece akrabalarında diyabet yok Anormal glukoz tolerans öyküsü yok Kötü obstetrik öykü yok Diabetes Care 27, 88, 2004
50 gram glukoz tarama testi Gebenin açlık tokluk durumuna bakılmaz 50 gram glukoz 3-5 dakika içinde içirilir 1 saat sonra kan şekeri ölçülür 140 mg/dl 130 Pozitif olan olgulara kesin tanı için oral glukoz tolerans testi (OGTT) yapılır.
50 gram glukoz tarama 130-140 mg/dl GDM li lerin %10 u 130-140 mg/dl 130 mg/dl duyarlılık %100 e yakın 140 %14 130 %23
OGTT Gebe, test öncesi 3 gün süre ile günde en az 150 gr/gün karbonhidrat içeren diyetle beslenmelidir En az 8-14 saat gece boyu açlık gerektirir
OGTT NDDG Açlık 1. saat 2. saat 3. saat 105 mg/dl 190 mg/dl 165 mg/dl 145 mg/dl Carpenter-Coustan Açlık 95 mg/dl 1. saat 180 mg/dl 2. saat 155 mg/dl 3. saat 140 mg/dl
100 gr OGTT 40 yıldır aynı kriterler Daha sonra diyabet olma olasılığı üzerine kurgulanmış (O Sullivan kriterleri gelecekte diyabet olma riskinin 2 SD arttığı değerler) Perinatal morbiditenin ölçülmesi amaçlanmamış Bu sınırların altında olan olgularda da perinatal morbidite artması
Tek değer yüksek Makrosomi %23, kontrol %13 %34, kontrol %9 Berkus, 1993 Langer, 1987 Neonatal morbidite %15, kontrol %3 Langer, 1987
Tek değer yüksek 14036 gebe %3 tek değer yüksek (OR) Sezaryen 1.6 Preeklampsi 1.5 Korioamnionit 1.5 İri bebek (>4000 g) 1.7 Yeni doğan yoğun bakım 1.5 Mclaughlin, 2006
Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) study N Engl J Med 2008;358:1991 2
25,505 gebe 15 merkez 9 ülke 75-gr OGTT 24-32 haftalar
Dışlanma kriterleri AKŞ>105 mg/dl 75 gr sonrası 2. saat>200mg/dl Random >160 mg/dl <45 mg/dl
HAPO
International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups 75 gr OGTT (IADPSG) Açlık >92 1 saat >180 2 saat >153 Bir değer yüksekse diyabet
BMI>25 Fiziksel inaktivite 1. akraba diyabet Irksal faktör iri bebek doğurma 140/90 mmhg HDL<35 mg/dl Trigliserid>250 mg/dl PCOS Gebelik öncesi HA1C>5.7, IFG,IGT Akantozis nigrikans CVD öyküsü
HAPO sonrası kriterler İri bebek sayısını 1.75 kat artıran glukoz seviyeleri kriter 23316 gebeden, 4150 GDM (2 kat artış) %18 İri bebek sayısını 2 kat artıran kabul edilse 23316 gebeden 2448 GDM olacak İri bebek için en önemli etkenlerden biri gebelik öncesi kilo?
Beklenen Ek 1702 olgunun tedavisi ile 140 LGA 21 omuz distozisi 16 doğum travması engellenecek Ryan 2011
Gestational diabetes screening with the new IADPSG guidelines: a cost-effectiveness analysis. IADPSG kriterleri pahalı olmasına rağmen maternal-fetal gidişi düzelttiği için cost effective Mission JF, 2012
Gebelik öncesi var olan diyabet Sıklık giderek artıyor 20 yaş üzerinde %8-15 Türkiyede sıklık 1999 %7, 2010 %13,7 Obezite Fiziksel inaktivite İnutero diyabete maruz kalma Çevresel zararlılar (tip I)
183 gebe IADPSG kriterleri %16.4 test pozitifliği %12 AKŞ yüksek %6 sadece 1. saat yüksek %2.2 hem açlık hem 1. saat yüksek 2. saatte sınır aşımı olan 1 olgu (%0.5) 30 yaş altında sınır aşan hasta oranı %14.3 30 yaş ve üzerinde sınır aşan hasta oranı %17.3
SONUÇ Diyabet toplumda sık Yaygın kabul gören, kolay uygulanan bir tarama yöntemi henüz yok IADPSG kriterleri abartılı olmayabilir 75 g tek basamaklı tarama uygun olabilir Riskli olgular ilk trimesterde taranmalı çünkü GDM li %20 olgu gebelik öncesinde de diyabet Sağlıklı nesil Metabolik sendrom Diyabet Obezite Gebelikte tarama postpartum yaşamda diyabet olacakları (%30-60) ortaya çıkarır
Teşekkür ederim
HBA1C
Fruktozamin %85.8 sensitivite %23.4 PPV 4/5 eşik değerin üzerinde Diyabeti ekarte etmek için ek teste gerek var Agarwal MM, 2011
Fruktozamin Sensitivite %41.7 Spesifite %85.7 PPV %29.4 NPN %91 Borr MV, 1999
HBA1C, HAPO Doğum ağırlığı >%90, OR AKŞ 1.39 1. saat 1.45 2. saat 1.38 HBA1C 1.15 HAPO, Lowe LP, 2012