Prostat Spesifik Antijen Değeri 4 ng/ml Altında Olan Hastalara Yapılan Transrektal Prostat Biyopsi Sonuçları The Results of Transrectal Prostate Biopsy of Patients with Prostate Başvuru: 12.01.2014 Specific Antigen Levels Below 4 ng/ml Kabul: 28.02.2014 Orjinal Arastirma Yayın: 29.04.2014 Alper Ötünçtemur 1, İsmail Köklü 1, Süleyman Şahin 1, Hüseyin Beşiroğlu 1, Mustafa Erkoç 1, Eyyüp Danış 1, Muammer Bozkurt 1, Ahmet Gürbüz 1, Emin Özbek 1 1 Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Özet Abstract Amaç: Prostat spesifik antijen değeri 4 ng/ml den yüksek olması artmış prostat kanseri riski taşıyor olsa da son yapılan çalışmalarda prostat spesifik antijen(psa) değeri 4 ng/ml den düşük değerlerde de prostat kanseri riskinin azımsanmayacak düzeyde olduğunu göstermiştir. Bu çalışmanın amacı toplumumuzda prostat spesifik antijen (PSA) değerleri 4 ng/ml altında olan hastaların prostat biyopsi sonuçlarını değerlendirmektir. Gereç ve Yöntem: Temmuz 2008 - Aralık 2013 tarihleri arasında kliniğimize başvuran ve yapılan muayenesinde prostat kanseri şüphesi olan hastalardan total PSA değeri 4 ng/ml nin altında olan hastalardan alınan prostat biyopsisinin sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular : Total PSA değerleri 2.4 ng/ml ile 3.9 ng/ml arasında değişen ve ortalaması 3,5 ng/ml 72 hasta çalışmaya dahil edildi. Yaş ortalaması 64,2 bu hastalara transrektal ultrasonografi(trus) eşliğinde 12 kor prostat biopsisi yapılmıştı. Hiçbir hastada işlem sonrası ciddi komplikasyon gelişmezken patoloji sonuçlarında 16(22.2%) hastada prostat kanseri tespit edildi. Bu hastaların tümör pozitif kor sayısı ortalaması 3,1 ve Gleason skor ortalaması 6.1(5-7) olarak tesbit edildi. Sonuç : Çalışmamızda toplumumuzda PSA değeri 4 ng/ml nin altında prostat biopsilerinde %22.2 gibi yüksek bir oranda prostat kanseri tespit ettik. Purpose: Although patients with prostate spesific antigen (PSA) >4 ng/ml have increased risk of developing prostate cancer, recent studies have shown that prostate cancer may also be detected in patients with PSA level below 4 ng/ml. The aim of this study is to evaluate the results of prostate biopsy of patientswho had the prostate specific antigen (PSA) levels below 4 ng/ml in our population. Method: We retrospectively analyzed datas of patients who have underwent transrectal prostate biopsy between July 2008 and December 2013, due to suspicion of prostate cancer with the PSA levels under 4 ng/ml. Results : Among the patients analyzed in our study,72 patient who have PSA level between 2,4 ng/ml and 3,9 ng/mg and underwent transrectal ultrasound-guided systematic extended biopsies (12-14 cores) were enrolled.the mean age was 64,2(48-76). Prostate cancer was detected in 16 (22,2%) patients. The mean value of PSA was 3,5 ng/ml. The Gleason score of prostate cancer patients was 6,1(5-7) and the number of positive cores were 31. Conclusion : The rate of prostate cancer was found as 22,2% in patients with levels of PSA under 4 ng/ml in our population. Anahtar kelimeler: Prostat spesifik antijen, kanseri Prostat biopsi Prostat Keywords: Prostate specific antigen, Prostate cancer Prostate biopsy Giriş Prostat kanseri (PCa), cilt kanseri hariç tutulduğunda, erkeklerde en sık görülen kanserdir. Aynı zamanda, akciğer kanserinden sonra, kansere bağlı ölümde en sık ikinci neden olarak görülmektedir. Tüm dünyada en sık görülen beşinci kanserdir [1]. Prostat kanserinin tanısında parmakla rektal muayene (DRM), prostat spesifik antijen (PSA) ve transrektal ultrasonografi (TRUS) kullanılmaktadır [2]. Sorumlu Yazar: Alper Ötünçtemur, Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği Başasistanı alperotunctemur@yahoo.com The Cystoscope (146-151) Sayfa 146
Prostat spesifik antijen (PSA) 19. kromozomun kısa kolunda lokalize (19q13,4) insan doku kallikrein ailesinden bir serin proteazdır. Fizyolojik görevi seminal koagulumun likefaksiyonudur [3,4]. Serum PSA yükselmesi prostatik doku bütünlüğünün bozulması sonucu prostattan kana karışan PSA nedeniyle gerçekleşmektedir. Serum PSA düzeyi PCa nın yanında BPH, prostatit, yaşlanma, prostatik infarkt gibi benign durumlarda da artış gösterir. PSA prostatta ilk defa 1970 yılında[5], seminal plazmada ise 1971 yılında [6] tanımlanmıştır. Serumda PSA ölçümü 1980 yılında yapılmış [7] ve PSA prostat kanseri izleminde kullanım için FDA onayını 1986 yılında almıştır. 1990 lu yılların başında prostat kanseri tanısı için 4 ng/ml değeri sınır değer olarak kabul görmeye başlamış ve bu değer aynı zamanda parmakla rektalmuayenesi normal olan erkeklerde prostat biyopsi endikasyonu içinde sınır olarak değerlendirilmiştir [8,9]. Bununla beraber geniş ölçekli çalışmalarda erkeklerin %85-92 sinin 4,0ng/ml ve altında PSA düzeylerine sahip olduğu gösterilmiştir [10]. Ayrıca 4 ng/ml ve altında PSA değerlerine sahip hastalarda çeşitli nedenlerle yapılan biyopsilerde %5-20 oranlarında prostat kanseri saptandığı bildirilmektedir [11,12]. PCa tanısı alan olguların yaklaşık %20 sinde PSA nın 4 ng/ml nin altında olduğu literatürde belirtilmekte olup bu hastalarda erken tanı konulması önemlidir [13]. Biz, bu çalışmada muayenesinde prostat kanseri şüphesi olan fakat prostat PSA değeri 4 (ng/ml) ün altında olan hastalarımızın biyopsilerinin histopatolojik sonuçlarını mevcut literatür verileri ile karşılaştırmayı amaçladık. Gereç ve Yöntemler Temmuz 2008 - Aralık 2013 tarihleri arasında Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği ne başvuran ve yapılan muayenesinde prostat kanseri şüphesi olan hastaların verileri retrospektif olarak incelendi. Hastalara ait veriler dosyalarından elde edildi. Bu araştırmada uluslararası etik kurallara uyuldu ve Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu ndan onay alındı. Hastaların hepsine prostat kanseri şüphesi nedeniyle TRUS eşliğinde prostattan biyopsi alındı. Hastalara yapılacak işlemle ilgili aydınlatılmış onam verildi ve onam formunu okuyup kabul eden hastalar işleme alındı. Hastalardan alınan prostat biyopsisinin sonuçları toplanıp biyopsi öncesi total PSA değeri 4 ng/ml nin altında olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Total PSA değeri 4 ng/ml ve altında olan olgularda prostat kanseri şüphesi açısından muayenede digital rektal muayenede (DRM) prostatda nodül, asimetri, düzensizlik veya total PSA değeri 4ng/ml ile 2,5 ng/ml arasında olup DRM de özelliği olmayan hastalara biyopsi endikasyonu olarak kabul edildi. Çalışmaya daha önce BPH tanısıyla dutasterid kullanmış, transüretral prostat rezeksiyonu veya açık prostatektomi yapılmış hastalar dahil edilmedi. Serum PSA ölçümleri Okmeydanı Eğitim Araştırma Hastanesi Biyokimya laboratuvarında, DRM den önce alınan kandaki serumdan çalışıldı. Tüm biyopsiler Logiq C3 Premium(G.E MedicalSystems, China) USG aleti, 6.5Mhz transrektal prob ve uygun ataşmanla yapıldı. Biyopsi planlanan günden bir gün önce ciprofloksasin 500 mg, günde 2 kez olmak üzere verildi ve işlemden 3 gün sonrasına kadar devam edildi. Rutin olarak hastalara işlemden 1 gece önce ve işlemden 1 saat önce rektal lavman uygulanmış ve işlem öncesinde hastalara girişim ve oluşabilecek komplikasyonlar anlatılmıştı.tüm hastaların prostat, mesane ve seminal vezikülleri biyopsi alınmadan hemen önce TRUS ile incelendi. Hastalara lokal anestezik olarak %5 lidokalin jel uygulandı. Biyopsi sol lateral dekübit veya diz dirsek pozisyonunda, 18 Gauge 30 cm otomatik biyopsi iğnesi kullanılarak alındı. Tüm hastalara 12 kadran biyopsi uygulandı. Alınan parçalar önceden hazırlanmış, içerisine %10 formol konulmuş ve ayrı ayrı numaralandırılmış şişelere konularak işlemleri yapılmıştı. Hastaların yaşı, total PSA değerleri, TRUS ile ölçülen prostat hacimleri ve tümör saptanma oranları kaydedildi. The Cystoscope (146-151) Sayfa 147
Bulgular Temmuz 2008 - Aralık 2013 tarihleri arasında muayenesinde kanser şüphesi ile prostat biopsisi yapılmış ve PSA değeri 4 ng/ml den düşük 72 hasta dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 64,2(48-76) ve ortalama total PSA değerleri ise 3,5 ng/ml (2,4-3,9) idi. Ortalama prostat hacmi 43,2(25-85) cm 3 idi. Hastalara ait demografik veriler Tablo1 de gösterilmiştir. Prostat hacimleri ortalaması biyopsi sonucu BPH olan grupta 43,4 (35-85) cm 3 saptanırken prostat kanseri saptanan grupta 35 (25-70) cm 3 idi. Olgulardan 15 tanesinin patoloji sonucu adenokanser, 45 tanesi prostatit ve/veya BPH, 8 hastanın yüksek grade intraepitelyal neoplazi (HPIN), 4 tanesi atipik small asiner proliferasyon (ASAP) olarak değerlendirildi. Patoloji sonucu ASAP olarak tespit edilen hastalara 1 ay sonra tekrar biyopsi yapıldı ve bu hastaların 3 tanesinin patoloji sonucu BPH ve 1 tanesinin ise prostat adeno kanser olarak tespit edildi. Bu olgular da sonuca göre BPH ve prostat ca grubuna alınarak hesaplandı. Patolojisinde HPIN saptanan hastalar PSA takibine alındı. Bu hastalarda tekrar biyopsi takiplerde öngörülmedi ve bu hastalar da BPH grubuna dahil edildi. Biyopsi sonucu prostat kanseri olan hastaların ortalama Gleason skoru 6,1(5-7), tümör pozitif kor sayısı ortalaması 3,1 idi. Bütün hasta grubu içinde PCa tespit edilen hasta oranı %22,2 (n=16) idi. TRUS biyopsi sonrası majör bir komplikasyon görülmezken, 1 hastada prostatit, 1 hastada hematüri, 3 hastada hematospermi gelişti. Komplikasyon oranı %6,9 (n=5) olarak tespit edildi. Komplikasyon gelişen olguların hiçbirisine invazif bir girişime gerek kalmadan konservatif tedavi ile iyileşme sağlandı. Tablo 1 Çalışmaya dahil edilen hastalara ait demografik veriler Tartışma ve Sonuç İdeal bir prostat kanseri tarama testi sadece klinik olarak önemli, morbidite ve mortalite nedeni olabilecek kanseri yakalayabilmelidir, ancak şu an için mevcut olan tarama yöntemleri bu potansiyele sahip bulunmamaktadır. 1990 lı yıllarda kullanılmaya başlayan PSA testi; noninvaziv olması, pratik olması nedenleriyle daha çok rağbet görmüş uygulanmıştır [14]. Serum PSA değerinin yüksek olması kanser açısından tek başına PRM veya TRUS ile tespit edilen bir lezyondan daha değerlidir. Serum PSA değeri ne kadar artarsa kanser ihtimali de o ölçüde artmaktadır [11]. PSA ve DRM nin tek başlarına pozitif prediktif değerleri (PPD) sırasıyla %42,1 ve %31,4 olarak belirlenmiştir. Birlikte kullanımlarında bu değer %60 düzeyine yükselmektedir [15]. PSA halen ürolojide kullanılmakta olan en önemli markerlerden birisidir. PSA prostat kanserinde taramada, tanıda, evrelemede ve tedavi sonrası izlemde yaygın olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda prostat kanseri tanısı amacıyla PSA eşik değerinin düşürülmesi ile ilgili çok sayıda çalışma yayınlanmaktadır. Bu çalışmalar 1990 lı yıllara kadar uzanmaktadır. Catalona ve ark larıparmakla rektal muayene bulguları tamamen normal olan ve PSA değeri 2,6-4,0ng/ml olan hastalarda %22 oranında kanser saptamışlardır. Bu eşik değer baz alındığında bulunan kanserlerin klinik olarak önemsiz kanser oranının %15 olduğu ve yakalanan kanserlerin çoğunun klinik olarak lokalize kanser olduğu olduğu belirtilmiştir [16]. Daha sonraki yıllarda da benzer sonuçlar The Cystoscope (146-151) Sayfa 148
bildiren çalışmalar yayınlanmıştır [17 19]. Bu konu ile ilgili çok önemlisonuçlar doğuran çalışmalardan başlıcası Prostate Cancer Prevention Trial (PCPT) dır. Finasterid bir 5-alfa reduktaz inhibitörüdür. Finasteridin prostat kanserindeki koruyucu etkisini araştırmayı amaçlayan bir randomize kontrollü bir çalışmada plasebo grubunu oluşturan ve serum PSA değerleri 4 ng/ml nin altında olan ve parmakla rektal muayenede herhangi bir anormallik saptanmayan 2950 erkekten çalışma sonunda biyopsi alınmıştır. Sonuç olarak PSA değeri 4 ng/ml nin altında olan erkeklerde %15,2 oranında kanser saptanmıştır. PSA değeri 3,1 ile 4,0ng/ml arasında olan grupta ise %26,9 a çıkmaktadır [20]. Ve bu rastlantısal olarak kanserlerin patolojik özellikleri kıyaslandığında birçoğu düşük gradeli olsa da azımsanmayacak oranda yüksek gradeli kanser olduğu belirtilmiştir. Yine aynı şekilde gleason skorlarına göre değerlendirilmiş sonuçta büyük oranda Gleason skoru 6 olan kanser olduğu ve ciddi bir oranda Gleason skoru 7 kanser tespit edildiği ortaya koymuşlardır [20]. Bu konuyla ilgili başka bir çalışmada Gilbert ve ark ları 36.316 prostat biyopsisinin sonuçlarını değerlendirmişlerdir [21]. Araştırmacılar PSA değeri 2,5-4,0ng/ml olan grupta kanser saptanma oranını %27.48, PSA değeri 4,0-10,0ng/ml olan grupta ise %30.08 olarak bulmuşlar ve her iki grup arasında kanser saptanma oranı acısından istatiksel olarak bir fark olmadığını belirtmişlerdir. Benzer şekilde prostat kanseri saptama oranı acısından PSA<2 ng/ ml olan grupla PSA 2,0-2,5 ng/ml arasında fark olmadığı gösterilmiştir. Avusturya Tyrol Tarama çalışmasının verileri de bu bulguları desteklemektedir. Bu çalışmada serum PSA değeri 10 ng/ml nin altında olan 3446 erkek PSA değerlerine göre (Grup 1; 2,0-3,9ng/ml ve Grup 2; 4,0-10,0ng/ml) iki gruba ayrılarak kanser saptanma oranları ve bu kanserlerin patolojik özellikleri acısından karşılaştırılmışlardır. PSA değeri 4 ng/ml den küçük olan grupta kanser saptanma oranı %21 olarak bulunurken, bu oran PSA değeri 4 ng/ml den büyük olan grupta %30 olarak tespit edilmiştir. PSA değeri 2,0-3,9ng/ml olan grup detaylı olarak değerlendirildiği zaman bu aralıkta daha önce de belirtildiği gibi azımsanmayacak oranda (%21) kanser saptandığı, saptanan bu kanserlerin %24 unun Gleason skoru 7 veya üstünde olduğu görülmektedir [22]. Yaş ve prostat hacmi ise diğer gruba (PSA, 4,0-10,0 arası) kıyasla daha düşük olarak bulunmuştur [22]. Bu çalışmada PSA değeri 4 ng/ml nin altında olan 72 hastanın yapılan prostat biyopsisi sonucunda 16 hastada adenokanser tespit ettik. Kanser oranımız %22,2 olup mevcut literatür ile uyumlu görünmektedir. Sonuç olarak, PSA değeri 4ng/ml nin altında olan hastalarda prostat kanseri azımsanmayacak bir orandadır. Biz ürologlar da klinik çalışmalarımızda, DRM veya TRUS ile anormal bulgular tespit edilen hastalarda PSA değerinin 4 ng/ml üstünde olmasını mutlak gerekli görmeden, şüphelendiğimiz hastalarda hastanın genel durumu ve yaşam beklentisi göz önünde bulundurarak prostat biopsini almamız önemlidir. Dünya genelinde bu konuda yapılmış geniş çaplı seriler mevcuttur. Türk toplumunda da benzer sonuçlar çalışmamızda ortaya koyabilmiş olsak da, daha geniş hasta serilerine ve daha uzun takip protokollerine sahip çalışmalara ihtiyaç vardır. Kaynaklar 1. C. Printz, Many unknowns in low-risk prostate cancer treatment. Ongoing studies and biomarker research may shed light on best approach., Cancer, vol. 115, no. 20, pp. 4645 6, Oct. 2009. 2. A. Heidenreich, P. J. Bastian, J. Bellmunt, M. Bolla, S. Joniau, T. van der Kwast, M. Mason, V. Matveev, T. Wiegel, F. Zattoni, and N. Mottet, EAU guidelines on prostate cancer. part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update 2013., Eur. Urol., vol. 65, no. 1, pp. 124 37, Jan. 2014. 3. H. Lilja, Biology of prostate-specific antigen, Urology, vol. 62. pp. 27 33, 2003. 4. H. Lilja, J. Oldbring, G. Rannevik, and C. B. Laurell, Seminal vesicle-secreted proteins and their reactions during gelation and liquefaction of human semen., J. Clin. Invest., vol. 80, pp. 281 285, 1987. 5. R. J. Ablin, W. A. Soanes, P. Bronson, and E. Witebsky, Precipitating antigens of the normal human prostate., J. Reprod. Fertil., vol. 22, no. 3, pp. 573 4, Aug. 1970. 6. M. Hara, Y. Koyanagi, T. Inoue, and T. Fukuyama, [Some physico-chemical characteristics of -seminoprotein, an antigenic component specific for human seminal plasma. Forensic immunological The Cystoscope (146-151) Sayfa 149
study of body fluids and secretion. VII]., Nihon Hoigaku Zasshi, vol. 25, no. 4, pp. 322 4, Jul. 1971. 7. M. Kuriyama, M. C. Wang, L. D. Papsidero, C. S. Killian, T. Shimano, L. Valenzuela, T. Nishiura, G. P. Murphy, and T. M. Chu, Quantitation of prostate-specific antigen in serum by a sensitive enzyme immunoassay., Cancer Res., vol. 40, no. 12, pp. 4658 62, Dec. 1980. 8. W. J. Catalona, D. S. Smith, T. L. Ratliff, K. M. Dodds, D. E. Coplen, J. J. Yuan, J. A. Petros, and G. L. Andriole, Measurement of prostate-specific antigen in serum as a screening test for prostate cancer., N. Engl. J. Med., vol. 324, no. 17, pp. 1156 61, Apr. 1991. 9. T. K. Ng, D. Vasilareas, A. J. Mitterdorfer, P. O. Maher, and A. Lalak, Prostate cancer detection with digital rectal examination, prostate-specific antigen, transrectal ultrasonography and biopsy in clinical urological practice., BJU Int., vol. 95, no. 4, pp. 545 8, Mar. 2005. 10. C. Mettlin, F. Lee, J. Drago, and G. P. Murphy, The American Cancer Society National Prostate Cancer Detection Project. Findings on the detection of early prostate cancer in 2425 men., Cancer, vol. 67, no. 12, pp. 2949 58, Jun. 1991. 11. J. W. Colberg, D. S. Smith, and W. J. Catalona, Prevalence and pathological extent of prostate cancer in men with prostate specific antigen levels of 2.9 to 4.0 ng./ml., J. Urol., vol. 149, no. 3, pp. 507 9, Mar. 1993. 12. P. Lodding, G. Aus, S. Bergdahl, R. Frösing, H. Lilja, C. G. Pihl, and J. Hugosson, Characteristics of screening detected prostate cancer in men 50 to 66 years old with 3 to 4 ng./ml. Prostate specific antigen., J. Urol., vol. 159, no. 3, pp. 899 903, Mar. 1998. 13. F. H. Schröder, I. van der Cruijsen-Koeter, H. J. de Koning, A. N. Vis, R. F. Hoedemaeker, and R. Kranse, Prostate cancer detection at low prostate specific antigen., J. Urol., vol. 163, no. 3, pp. 806 12, Mar. 2000. 14. J. E. Oesterling, Early detection of prostate cancer. Decreasing the mortality rate., Minn. Med., vol. 79, no. 4, pp. 46 9, Apr. 1996. 15. S. F. Shariat, P. T. Scardino, and H. Lilja, Screening for prostate cancer: an update., Can. J. Urol., vol. 15, no. 6, pp. 4363 74, Dec. 2008. 16. W. J. Catalona, D. S. Smith, and D. K. Ornstein, Prostate cancer detection in men with serum PSA concentrations of 2.6 to 4.0 ng/ml and benign prostate examination. Enhancement of specificity with free PSA measurements., JAMA, vol. 277, no. 18, pp. 1452 5, May 1997. 17. W. J. Catalona, C. G. Ramos, G. F. Carvalhal, and Y. Yan, Lowering PSA cutoffs to enhance detection of curable prostate cancer., Urology, vol. 55, no. 6, pp. 791 5, Jun. 2000. 18. R. J. Babaian, D. A. Johnston, W. Naccarato, A. Ayala, V. A. Bhadkamkar, and H. A. Fritsche HA, The incidence of prostate cancer in a screening population with a serum prostate specific antigen between 2.5 and 4.0 ng/ml: relation to biopsy strategy., J. Urol., vol. 165, no. 3, pp. 757 60, Mar. 2001. 19. S. A. Ahyai, M. Graefen, T. Steuber, A. Haese, T. Schlomm, J. Walz, J. Köllermann, A. Briganti, M. Zacharias, M. G. Friedrich, P. I. Karakiewicz, F. Montorsi, H. Huland, and F. K.-H. Chun, Contemporary prostate cancer prevalence among T1c biopsy-referred men with a prostate-specific antigen level < or = 4.0 ng per milliliter., Eur. Urol., vol. 53, no. 4, pp. 750 7, Apr. 2008. 20. I. M. Thompson, D. K. Pauler, P. J. Goodman, C. M. Tangen, M. S. Lucia, H. L. Parnes, L. M. Minasian, L. G. Ford, S. M. Lippman, E. D. Crawford, J. J. Crowley, and C. A. Coltman, Prevalence of prostate cancer among men with a prostate-specific antigen level < or =4.0 ng per milliliter., N. Engl. J. Med., vol. 350, no. 22, pp. 2239 46, May 2004. 21. S. M. Gilbert, C. B. Cavallo, H. Kahane, and F. C. Lowe, Evidence suggesting PSA cutpoint of 2.5 ng/ml for prompting prostate biopsy: review of 36,316 biopsies., Urology, vol. 65, no. 3, pp. 549 53, Mar. 2005. 22. A. E. Pelzer, A. Tewari, J. Bektic, A. P. Berger, F. Frauscher, G. Bartsch, and W. Horninger, Detection rates and biologic significance of prostate cancer with PSA less than 4.0 ng/ml: observation and clinical implications from Tyrol screening project., Urology, vol. 66, no. 5, pp. 1029 33, Nov. 2005. The Cystoscope (146-151) Sayfa 150
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org) e-issn:2148-1547 The Cystoscope (146-151) Sayfa 151