Kitap Bölümü DERMAN Zehirlenmelere Genel Yaklaşım Evvah Karakılıç, Gülsüm Kavalcı Vücuda alındığında biyolojik sistemler üzerinde zararlı etki oluşturan maddelere zehir denir. Organizmaya yabancı olan ya da organizmada normalden daha fazla bulunup istenmeyen etkiler oluşturan maddeler de ksenobiyotik olarak adlandırılmaktadır. Zehir vücutta farklı mekanizmalarla hücresel fonksiyonları ve organ fonksiyonlarını değiştirerek ya da vücutta bulunan veya dışarıdan alınan herhangi bir maddenin alınmasını, taşınmasını ve kullanılmasını bozarak etkisini gösterir. İntihar amaçlı ya da kazaen oluşan zehirlenmeler tüm dünyada olduğu gibi Türkiye de de hem sağlık harcamaları açısından hem de morbidite ve mortalite açısından önemli bir sağlık sorunudur. Zehirlenen bir hastanın yönetimine ilk olarak hastanın hayati fonksiyonlarının gözden geçirildiği primer bakı ile başlanılmalıdır. Hastanın havayolu, solunum ve dolaşımı hızla gözden geçirilmelidir. Siyanür zehirlenmesinde olduğu gibi bazı durumlarda hastaya antidot verilmesi primer bakının bir parçası olabilir. Hastanın vital bulguları, mental durumu, pupil çapı ve vücut ısısına bakılmalı ve hastaya damar yolu açılıp monitörize edilmelidir. Vital bulguların zehirlenmenin türü hakkında klinisyene önemli ip uçları sağlayacağı unutulma- DOI: 10.4328/DERMAN.3970 Received: 14.10.2015 Accepted: 19.10.2015 Published Online: 21.10.2015 Corresponding Author: xxx Derman Tıbbi Yayıncılık 1
malıdır. Parmaktan kan şekeri ölçülüp, travma hikayesi varsa boyunluk ile servikal omurlar stabilize edilmelidir. Eğer hasta hava yolunu koruyamayacaksa ve aspirasyon riski taşıyorsa erken dönemde entübe edilmelidir. İlk değerlendirme bitip hasta stabil hale geldikten sonra hikaye, fizik muayene, gerekli tanısal işlemler ve tedavi üzerine yoğunlaşmalıdır. Hastanın hikayesini alırken bilinç değişikliği ve sekonder kazançlar nedeni ile doğruluğu konusunda dikkatli olmak gerekir. Hikayede alınan madde, dozu, alım yolu, alım zamanı intihar ya da kazaen mi oluştuğu ve başka etkilenen kişilerin varlığı mutlaka sorgulanmalıdır. Hastanın çevresel etkenlerden etkilenme olasılığına karşı hastanın bulunduğu yer de sorgulanmalıdır. Hatanın fizik muayenesi yapılırken öncelikle hasta tamamen soyulmalıdır. Cilt rengi, terleme ya da kuruluk, enjeksiyon izleri, kızarıklık, morarma ya da bül varlığı zehirlenmenin türü hakkında bilgi verebilir. Baş boyun muayenesinde pupil çapı ve göz hareketlerine bakılmalı orofarenkste salgı varlığı ya da kuruluk not edilmelidir. Akciğer, kalp ve barsak sesleri mutlaka dinlenilmeli ve batın muayenesi yapılmalıdır. Nörolojik muayenede bilinç durumu, motor aktivite ve refleksler not edilmelidir. Zehirlenme sonrası oluşan belirti ve bulgular toksik sendrom veya toksidrom olarak adlandırılır ve bu bulgular zehirlenmenin tanısında klinisyene önemli ip uçları sağlar. Klinikte sık karşılaşılan toksik sendromlardan bazıları Tablo 1 de özetlenmiştir. Bunların dışında bazı zehirlenmeler sonucu hastada karakteristik kokular ortaya çıkar ve bu kokular da tanıya yardımcı olan kokulardır (Tablo 2). Laboratuar Laboratuar incelemede, toksikolojik tarama hasta yönetimini etkilememekle birlikte klinik olarak tanıyı doğrulamak amacıyla uygulanabilir. Zehirlenen hastaların çok azında serum ilaç düzeyine göre tedavi planı çizilebilmektedir. Toksikolojik taramalar dışında he- Derman Tıbbi Yayıncılık 2
Tablo 1. Toksik Sendromlar (Toksidromlar) Örnek Ajan Kan basıncı Nabız Solunum Sayısı Vücut Isısı Mental Durum Pupil Çapı Terleme Barsak Sesleri Kolinerjikler Antikolinerjikler Halüsinojenler Opiyatlar Sempatomimetikler mogram, biyokimya, kan gazı, idrar analizi gibi testlerin yanı sıra EKG, düz grafiler, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme yöntemleri de hem tanı hem de tedavinin takibi açısından kullanılabilmektedir. İdrarda toksikolojik taramalar ise madde kullanımı ya da bazı ilaçlar gibi acil serviste sık görülen zehirlenmeler hakkında bilgi spot bilgi verebilmektedir. Ancak bu testlerde pozitif sonuç birçok maddeye karşı alı- Organofosfatlar Karbamatlar Atropin Skopolamin Fensiklidin LSD Eroin Morfin Kokain Amfetamin : Artar, : azalır, ~: değişiklik yok ~ ~ ~ Normal- Deprese ~ ~ Deliryum ~ Normal- Ajite ~ Deprese ~ Ajitasyon Tablo 2. Zehirlenen Hastalarda Tanısal Değeri Olan Kokular ~ Koku Aseton Sarımsak Çürük yumurta Acı badem Saman Ayakkabı boyası Naftalin Olası etken Etanol, izopropil alkol, kloroform, salisilat Arsenik, organofosfat, dimetil sulfoksil, talyum, selenyum Hidrojen sülfid, merkaptanlar Siyanür fosgen Nitrobenzen Naftalin Derman Tıbbi Yayıncılık 3
nabilmesi nedeni ile gerekirse serum düzeyleri de istenerek doğrulama yapılmalıdır. Dekontaminasyon Zehirlenen hastaların yönetiminde temel tedavi prensiplerinden ilki temas edilen ya da vücuda alınan ksenobiyotiğin uzaklaştırılmasıdır. Bu amaçla hastalara ilk olarak yüzey dekontaminasyonu uygulanır. Bu işlem mümkünse hasta acil servise girmeden özel bir alanda özel giysilerle korunmuş personel tarafından uygulanmalıdır. Bu işlemde hasta giysileri çıkarılıp bol su ile yıkanır ve ardından temiz kıyafetler ile acil servise alınır. Bu tip dekontaminasyonda hem hasta korunurken hem de acil serviste çalışanlar olası maruziyetten korunmuş olur. Göze maruziyet varsa 1-2 litre serum fizyolojik ya da ringer laktat ile yıkama sağlanır. Bunların dışında ağıdan alınan ksenobiyotiğin uzaklaştırılması için gastrointestinal dekontaminasyon uygulanır. Gastrointestinal dekontaminasyon işlemi hasta stabilize edildikten sonra en kısa sürede etkili bir şekilde uygulanmalıdır. Bu amaçla hastaya mide boşaltılması, barsakta toksinlerin bağlanması, barsak geçişinin hızlandırılması ve eliminasyonun arttırılması işlemleri uygulanabilir. Mide boşaltma işlemi kusturma ya da orogastrik lavaj yapılarak gerçekleştirilir. İpeka şurubu çocuklar için 15 ml, erişkinler için 30 ml verilmelidir. Ancak kusturma işlemi bilinç değişikliği olan, kostik ajan alan, hidrokarbon zehirlenmesi olan hastalarda kontrendikedir. Orogastrik lavaj ise erişkinde 36-40, çocukta 22-24 frenchlik tüp ile yapılır. Mideye yerleştiğinden emin olduktan sonra oda sıcaklığında su ile mide içeriği yerine temiz su gelene kadar uygulanmalıdır. Erişkin için her seferinde mideye 200-300 ml çocuklarda 10 ml/kg su verilmelidir. Eğer alınan tablet lavaj yapılan tüp deliğinden büyükse, alınan ilaç hayatı tehdit etmeyecek ise, kostik ajan alımı ya da hidrokarbonlar gibi akciğere zarar verebilecek madde alımı varsa mide lavajı uygulanmamalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 4
Aktif kömür birçok maddeyi doza bağlı olarak adsorbe edebilen ajanlardır. Aktif kömür uygulandığında bağırsaklardaki toksin adsorbe eder ve sonuçta mortalite ve morbidite riskini azaltmış olur. Gönüllü hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda aktif kömürün ilk beş dakika içerisinde uygulanması alınan maddenin absorbdiyonunu % 95 oranında azalttığı gösterilmiştir. Alınan toksine göre değişmekle birlikte alımdan bir saat sonra aktif kömür uygulanan gönüllülerde aktif kömürün absorbsiyonu % 50-75 oranında azalttığı gösterilmiştir. Bu çalışmalara rağmen gerçek zehirlenen hastalarda ise ksenobiyotiğin alımından sonra geçen süre, miktar ve alınan toksinin ya da midedeki içeriğin mide boşalma zamanını değiştirebilmesi nedeni ile aktif kömürün etkinliğini değiştirebilmektedir. Alınan toksini aktif kömür iyi adsorbe edemiyorsa, özefagial veya gastrik perforasyon şüphesi varsa veya acil endoskopi ihtiyacı varsa hastaya aktif kömür verilmemelidir. Alınan toksin aktif kömür tarafından adsorbe edilebiliyorsa, alımından hemen sonra uygulanabiliyorsa ve hastada hava yolu güvenli ise aktif kömür hastaya verilmelidir. Eğer alınan toksin yarılanma ömrü uzun ise veya enterohepatik sirkülasyona giriyorsa tekrarlayan dozda aktif kömür uygulanabilir. Aktif kömür hastalara 1gr/kg dozunda uygulanabilir. İdeal olarak alınan toksinin 10 katı dozda aktif kömür uygulamaktır. Eğer tekrarlayan dozlar gerekiyorsa 50 gr her dört saatte bir ya da 25 gr her iki saatte bir uygulanabilir. Katartiklerin barsak pasajını hızlandırarak toksinin emilimini azalttığı bu nedenle de aktif kömür verilen hastalarda katartiklerin kullanımı emilimi azalttığını gösteren çalışmalar vardır. Ancak rutin kullanımını gösteren herhangi bir çalışma yoktur. Çoklu doz aktif kömür uygulanacak olan hastalara ilk doz aktif kömür ile birlikte %70 lik sorbitol (1 g/kg) veya %10 luk Magnezyum sitrat (erişkiler için 250 ml) uygulanabilir. Tüm bağırsak irrigasyonu ise aktif kömüre bağlanmayan maddelerin bağırsaktan uzaklaştırılması için kullanılan çocuklarda ve gebelerde kullanılabilen bir de- Derman Tıbbi Yayıncılık 5
kontaminasyon yöntemidir. Yutulan madde torbalarının bağırsaktan atılımını kolaylaştırmak için de kullanılır. İrrigasyon işlemi için polietilen glikol bir nazogastrik tüp yardımı ile 1,5-2 L/saat, 6-12 yaş çocuklarda 1 L/saat, 9 ay-6 yaş arasında 0,5 L/saat dozda rektal gelen sıvı berrak olana kadar uygulanır. Cerrahi ve endoskopik yöntemle de toksik ajanların uzaklaştırılması mümkündür. İlaç paketi alan hastalarda endoskopik yöntemle çıkarılan vakalar vardır. Cerrahide paket sızıntısı olan yüksek toksisiteye sahip xenobiyotik alımında ve intestinal tıkanıklık yapan vakalarda endikedir. Nadiren masif demir intoksikasyonunda cerrahi uygulanan vakalar vardır. Eliminasyonu arttırıcı yöntemler, gastrointestinal dekontaminasyon yanı sıra diğer bir dekontaminasyon yöntemidir. Bu amaçla böbrekler yolu ile atılım hızlandırılması, ekstrakorporal tedavi yöntemleri, kan değişimi ve plazmaferez uygulanabilir. Zorlu diürez yapılırken hastalarda 5-7 L/m2/gün (çocuklarda 3-5 ml/kg/ saat) idrar çıkarması amaçlanır. Alkali maddeler asit, asit maddeler ise alkali idrarda iyonize hale dönüşmektedir. Bu amaçla da hastalara asit ya da alkali diürez uygulanabilir. Ekstrakorporal tedavi yöntemleri olarak hastalara hemodiyaliz, hemoperfüzyon ve hemofiltrasyon yöntemi uygulanabilir. Tüm tedavilere rağmen tedaviye cevap yoksa, ksenobiyetik normal yollarla elimine olmuyorsa mortalite ya da morbiditesi yüksek olan ksenobiyotikler dolaşıma yüksek miktarlarda geçmişse, mortalite ve morbiditesi yüksek olan zehirlenmelerde hasta çok küçük ya da yaşlı ise ve hastada başka bir hastalık varsa ya da hastada elektrolit bozukluğu varsa ekstrakorporal tedavi yöntemlerinden uygun olanı seçilebilir. Zehirlenmelerde antidot kullanımı Zehirlenen hastalarda tedavisinde destek tedavisi temel yöntemlerden biridir ve tıbbi toksikolojide toksini değil hastayı tedavi etmek temel prensiptir. Bu rağmen zehirlenen hastaların çok azında hayat kurtarıcı Derman Tıbbi Yayıncılık 6
antidotlar tedavide önemli yer işgal eder ve yukarıda sayılan ilk müdahale yöntemlerinin önüne geçebilir. Zehirlenen bir hastada eğer toksinin antidotu mevcutsa ve kontrendikasyonu yoksa mutlaka antidot uygulaması yapılmalıdır. Birçok antidotun belli zehirlenmelerde morbidite ve mortaliteyi ciddi oranda azalttığı gösterilmiştir. Antidotlar absorbsiyonu engelleyerek, toksini nötralize ederek, hedef organa bağlanmasını engelleyerek ya da daha toksik metabolite dönüşümü engelleyerek etkilerini gösterirler. Antidot uygulanırken toksinin ve antidotun farmakokinetiği mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Örneğin antidot alınan toksinden daha hızlı etki gösteriyorsa veya asetaminofen zehirlenmelerinde olduğu gibi antidot tedavide etkili ise zarar ve fayda düşünülüp gerekirse antidot uygulaması öne alınmalıdır. Kaynaklar 1. Judith E Tintinalli, J Stephan Stapczynski, O John Ma, David M Cline, Rita K Cydulka, Garth D Meckler, editors. Tintinalli s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 7th. Edition. McGraw-Hill. 2010 2. Robert S Hoffman, Mary Ann Howland, Neal A Lewin, Lewis S Nelson, Lewis R Goldfrank, editors. Goldfrank s Toxicologic Emergencies. 10th Edition. McGraw-Hill. 2014 3. Sean H Rhyee. General approach to drug poisoning in adults. Web site: http://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-drug-poisoning-inadults?source=search_result&search=general+approach+to+drug+poisoning +in+adults&selectedtitle=1~150 4. Robert G Hendricson, Shana Kusin. Gastrointestinal decontamination of the poisoned patient. Web site: http://www.uptodate.com/contents/ gastrointestinal-decontamination-of-the-poisoned-patient?source=search_re sult&search=gastrointestinal+decontamination+of+the+poisoned+patient&s electedtitle=1~150 5. Barrueto F, Gattu R, Mazer-Amirshahi M. Updates in the General Approach to the Pediatric Poisoned Patient. Pediatr Clin North Am. 2013;60(5):1203-20. 6. Holstege C P, Borek H A. Toxidromes. Crit Care Clin. 2012;28(4):479-98 7. Thompson T M, Theobald J, Lu J, Erickson T B. The general approach to the Poisoned patient. Dis Mon. 2014;60(11):509-24. Derman Tıbbi Yayıncılık 7