C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2001, 5 (1) İNTRAVENÖZ SIVI TEDAVİSİ KOMPLİKASYONU OLARAK GELİŞEN TROMBOFLEBİTTE HEMŞİRELİK BAKIMI VE SICAK - SOĞUK UYGULAMANIN YERİ Şerife (ARTUT) KARAGÖZOĞLU* ÖZET Hemşirenin önemli sorumluluklarından biri olan ven içi sıvı uygulamaları bireyi beslemek, sıvı ve eloktrolit gereksinimlerini karşılamak, teşhis ve tedavi etmek amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır. Teknolojinin en ileri olanaklarına ve önleyici çabalara rağmen, intravenöz sıvı tedavisi komplikasyonu olarak sıklıkla tromboflebit gelişmektedir. Tromboflebit, hastaları son derece rahatsız eden ve hayati tehlike taşıyan bir problemdir. Tromboflebitin genelde küçük bir sahayı kapsaması ve hastanın görünüşte daha önemli olarak değerlendirilen diğer problemlerinin olması damar içi uygulamalarından kaynaklanan tromboflebitlerin hekim ve hemşirelerin gözünden kaçmasına neden olmaktadır. Oysa, nozo-komiyal bir enfeksiyon olması nedeniyle tromboflebit bireyin hastanede kalma süresini ve tedavi maliyetini artırmakta, işgücü ve ekonomik kayba neden olmaktadır. Tromboflebit meydana geldiğinde, etkin bakım yöntemlerinin saptanması ve uygulanmasında hemşirenin rolü büyüktür. Ancak, tromboflebitin hemşirelik bakımını kapsayan uygulama programlarında henüz kesin olarak fikir birliğine varılamamıştır. Literatürde tromboflebit gelişen alana yalnızca sıcak, yalnızca soğuk yada hem soğuk hem de sıcak uygulamanın birlikte yapılmasına ilişkin öneriler yer almaktadır. Bu nedenle, tüm sağlık ekibi ve özellikle hemşirelerin dikkatlerinin damar içi sıvı tedavisi nedeniyle ortaya çıkan tromboflebite çekilmesi, tromboflebitin tedavisi ve bakımında en yararlı yöntemlerin neler olacağı konusunda fikir birliğine varılması önemlidir. Anahtar Sözcükler: Tromboflebit, intravenöz sıvı tedavisi, sıcak ve soğuk uygulama SUMMARY Nursing care and place of hot and cold application in thrombophlebitis as a complication of intravenous liquid treatment The liquid application into the vein which is one of the important responsibilities of a nurse is often used to feed, to supply liquid and treat of a person. In spite of the most advanced technological possibilities and preventive efforts intravenous liquid treatment complication is often occurred as thrombophlebitis. Thrombophlebitis is very vital problem, which is very dangerous and extremely disturbs the patients. Nurses and physicians usually consider thrombophlebitis less important. Because they usually include small area and there may be other important problems which is considered much more crucial. But in fact, because of nasocomial infection it causes the duration of staying in the hospital and increases the medical expenses, causes working power and also economical loss. Nurse's role is very important to ascertain and apply the effective caring methods when thrombophlebitis occur. However there is no consensus on nursing care programs of thrombophlebitis. Suggestions take part in the literature concerning with only hot or only cold or both hot and cold application to the area in which thrombophlebit occurs. Therefore all health team members especially nurses should be aware of thrombophlebitis and it is important to have a consensus on treatment and care of thrombophlebitis. Key Words: Thrombophlebitis, intravenous liquid treatment, hot and cold application GİRİŞ İnsan, yaşamını sürdürebilmek için iç ve dış çevresini belirli bir dengede tutmak zorundadır. Bu dengeyi devam ettirmek için de değişikliklere bedenindeki çeşitli fizyolojik ve psikolojik *Öğr.Gör. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu, Sivas mekanizmaları ile yanıt verir. Homeostazis denilen bu kavram vücut sıvı dengesinde de önemlidir. Çeşitli nedenlerle organizmada bu denge bozulduğunda, vücut sıvı dengesinin parenteral olarak sağlanması gerekir. 18
İntravenöz sıvı tedavisi günümüzde son derece yaygın olarak kullanılan bir tedavi yöntemi olup, büyük miktarlarda sıvının ven içine verilmesi işlemidir. Bireyin sıvı elektrolit gereksiniminin oral yolla karşılanamadığı durumlarda, ameliyat öncesi ve sonrası dönemlerde, bazı ilaç uygulamalarında ve koma gibi durumlarda çeşitli sıvılar intravenöz yolla doğrudan kan dolaşımına verilebilir (Erdal 1993, İnanç ve ark. 1994, Ulusoy ve Görgülü 1996, Uzun 1990). İlk damar içi sıvı uygulamalarından günümüze değin damar içi sıvı tedavisi tıbbi ve cerrahi hastalıkların tedavisinde sıklıkla kullanılan bir yol olarak önemini korumaktadır ve gelişen teknoloji ile birlikte gelişmeye devam etmektedir Bugün bilinen ilk ven içi uygulama, 1492 tarihinde Vatikan'da yapılan bir kan transfüzyonudur. İki sağlıklı Romalı'dan alınan kan ölümcül hastalara verilmiş fakat olay ölümle sonuçlanmıştır. 1628'de William Harvey kan dolaşımını keşfettikten sonra, 1659'da Sir Christopher Wren ve Doktor Robert bir köpeğe içi boş bir tüy kullanarak damardan afyon enjekte etmişlerdir. İlk venöz kanül 17. yüzyılda yapıldıktan sonra aynı yıllarda Fransa'da hayvandan insana ilk kan transfüzyonu gerçekleştirilmiştir, ancak sonuç ölüm olmuştur. Kan transfüzyonları şeklinde gerçekleştirilen ven içi uygulamalar, bilgi eksikliği ve teknolojik yetersizlikler nedeniyle ölümle sonuçlanınca dini etkiler ve hükümetin emriyle engellenmiş, ancak James Blundell isimli bir İngiliz doğumcuyla, doğum sonu kanamalardan kadınların ölmesini engellemek amacıyla insandan insana kan transfüzyonları şeklinde yeniden başlamıştır. 1832'de ilk infüzyon Thomas Latta tarafından koleralı bir hastaya su ve sodyum klorür verilmesi şeklinde gerçekleştirilmiştir (Bedük 1985, Ersoy 1984). Görüldüğü gibi, ven içi sıvı tedavisinin başlangıcını oluşturan ven içi uygulamalara ilişkin ilk bilgiler 15. yüzyıla dayanmaktadır. Başlangıçta oldukça basit araç gereçler kullanılarak yapılan ven içi sıvı tedavisi, günümüzde teknolojinin en son gelişmelerinden yararlanılarak sıvı volümünün devamını sağlamak, elektrolit dengesini düzenlemek ve bireyin beslenme gereksinimini karşılamak amacıyla gerçekleştirilmektedir (Karadağ 1999). Hastanelerde sıklıkla kullanılan ven içi sıvı uygulamaları hemşirenin önemli sorumluluklarından birisidir. Ven içi sıvılar klinikte çoğunlukla hemşireler tarafından uygulanmakta, izlenmesi ve bakımı yine hemşireler tarafından gerçekleştirilmektedir. 1954 tarihli 6283 sayılı Hemşirelik Kanunu'nun içeriği, hekimin tavsiyesi üzerine ven içine enjeksiyon yapmayı hemşirenin yetki ve sorumlulukları içine almaktadır (Bedük 1985). Ancak bu uygulamanın etkisi ve güvenilir bir şekilde sürdürülmesi, doktor, hemşire ve hastanın karşılıklı iletişim ve işbirliğini gerektirir. Çeşitli amaçlarla sıklıkla kullanılan ven içi sıvı uygulamaları, doğru uygulanmaları halinde çok yararlı olmalarına karşın, hatalı uygulanmaları halinde ise infiltrasyon, tromboflebit, hava embolisi, sinir zedelenmesi, dolaşım yüklenmesi ve elektrolit dengesizliği gibi bazı komplikasyonlara neden olabilmektedir. Bu komplikasyonların en sık görülenlerinden birisi de tromboflebittir (Bedük 1985, Jamieson ve ark. 1993, Karadağ 1999, Millam 1988, Newton ve Newton 1980). Hastaneye yatırılan ve intravenöz sıvı tedavisi alan hastaların %75'inde aseptik tekniklere uyulmaması sonucunda meydana gelecek kontaminasyon riski göz ardı edilmekte (Lenox 1990) ve intravenöz sıvı tedavisi uygulanan hastalarda %30-70 oranında tromboflebit gelişmektedir (Berrazueta ve ark. 1993). Speechley (1986) ve Uzun'a (1990) göre, 1973'de Departmant of Health and Social Security (DHSS)'in yayımladığı bir belgede, İngiltere'de yılda yaklaşık 10 milyon damardan sıvı uygulandığı ve istenmeyen etkilerin sıklığının ise yaklaşık %12-15 arasında değiştiği belirtilmiştir. Speechley'in (1986) belirttiği üzere, Maki (1977) tromboflebitli hastalarda septisemi riskinin 18 kat daha arttığını, lokal inflamasyonu olan %25 hastada sistemik enfeksiyonun geliştiğini ve bu durumun yaşamı tehdit edici olduğunu göstermiştir. Bedük'e (1985) göre de, Brown 1970'de ven içi sıvı tedavisinde aynı venin kullanılması halinde, 24 saatten sonra tromboflebit görülme oranının arttığını göstermiştir. Bedük (1985), ven içi sıvı verilen hastalarda kullanılan madde ve uygulamaların tromboflebit oluşumundaki etkilerine ilişkin, 129 hasta üzerinde yaptığı araştırmada tromboflebit insidansını %24 olarak bulmuştur. TROMBOFLEBİT OLUŞUM SÜRECİ Tromboflebit değişik şekillerde tanımlanmıştır. Mc Govern Billings ve Stokes'e (1982) göre tromboflebit, damar duvarında pıhtı oluşumu ile karakterize bir ven inflamasyonudur. Afeiche ve ark.'na (1991) göre tromboflebit, ven 19
duvarının iltihabi reaksiyonu ile birlikte ven lümeninin tam veya kısmi olarak tıkanması halidir. Abraham ve ark.'nın (1989) tanımında ise tromboflebit, ven duvarının iltihabı ve buna bağlı endotelde yıpranma sonucu meydana gelen bir intravenöz pıhtılaşma durumudur. Tromboflebitin literatürde en sık kullanılan tanımı, ven duvarında inflamasyonla birlikte tromboz oluşmasıdır. İnflamasyon ise organizmanın fiziksel, kimyasal ve bakteriyel ajanlar tarafından zedelenmeye karşı verdiği temel savunucu cevabıdır (Colman ve ark. 1987, Çağlayan 1995, Ruggeri 1997, Thompson ve ark. 1993, Uludamar 1975). Ven içi sıvı uygulamalarında tromboflebit oluşumunu etkileyen faktörler bireysel ve diğer faktörler olmak üzere iki grupta incelenebilir. Bireysel faktörler cinsiyet, yaş, kan grubu, şişmanlık, daha önceki tromboemboli öyküsü, kanser, paralizi, gebelik, sigara içme, kalp hastalıkları, kan hastalıkları, hipotroidizm, diabetes mellitus gibi hastanın kendisine ilişkin faktörlerdir. Diğer faktörler ise, hastanın aldığı tedavi, tedaviyi uygulayan kişilerin beceri durumları, hastanedeki yaygın flora, hareketsizlik ya da yatak istirahati, cerrahi işlem ya da travma, oral kontraseptif kullanımı, damar içi uygulamanın yeri, süresi, kullanılan materyal, sıvılar, ilaçlar, sıvının akış hızı, uygulama yöntemi ve bakımıdır (Afeiche ve ark. 1991, Agnelli 1997, Blann ve ark.1997, Cavenagh ve ark. 1996, Dramalı ve ark. 1985, Messmore ve ark. 1991, Rosendeal 1997). Fizyopatolojik olarak venöz tromboza "Virchow Triadı" adı verilen üç faktör neden olmaktadır. Bu faktörler venin intima endotelini ilgilendiren primer bir lezyon, kan akımının yavaşlaması ve kanın fiziksel ya da kimyasal özelliklerinin değişmesi sonucunda koagülasyona yatkınlığın artmasıdır (Abraham ve ark. 1989). Trombozlar klasik olarak üç gruba ayrılır. Bunlar koagülasyon, aglütinasyon ve miks trombozlardır. Kırmızı trombozların içerisinde bol miktarda eritrosit bulunur. Beyaz trombozlarda trombositler, lökositler, fibrin ve az miktarda eritrosit bulunur. Miks trombozların baş kısmında beyaz, kuyruk kısmında kırmızı tromboz bulunur. En sık rastlanan tromboz cinsi miks olanıdır. Yeni oluşmuş bir miks venöz trombozun "kuyruğu" vardır, bu nedenle pulmoner emboli olasılığı da yüksektir. Tromboz oluşumundan 24-48 saat sonra bu kuyruk erir (lizise uğrar) ve yeniden organize olarak damar duvarına yapışır. Böylece emboli olasılığı ortadan kalkar (Abraham ve ark. 1989, Bidwell ve ark. 1976, Guyton 1989, Haake ve Berkman 1986, McGovern Billings ve Stokes 1982). Tromboflebitler klinik olarak yüzeyel ve derin ven tromboflebitleri şeklinde görülebilir. Ven içi uygulamaları yüzeyel venlerden yapıldığı için, çoğunlukla yüzeyel venlerde tromboflebite neden olmaktadır (Bean ve ark. 1983). Yüzeysel tromboflebitleri semptom ve bulgularından tanımak çok kolaydır. İlk bulgu bölgede hastanın hissettiği künt bir ağrıdır. Daha sonra bölgede eritem, şişlik ve hassasiyet oluşur. Palpasyonda venin sert bir şekilde ele gelmesi tipiktir. Eğer tromboflebit büyük bir yüzeyel veni tutmuşsa, ekstremitede ödem, ateş, lökositoz ve sedimantasyonda yükselme görülebilir (Bates 1987, Bedük 1985, Uludamar 1975, Uzun 1990). İntravenöz Hemşireler Topluluğu Standartlar Skalası'na (Intravenouse Nurses Society Standards Scale) göre tromboflebitin şiddeti: - Hasta alanda ağrı bildiriyorsa ve alanda eritem veya ödem saptandıysa +1 - Yukarıdaki semptom ve bulgularla birlikte ven boyunca tromboflebit gelişimine özgü bir hat (kırmızımsı çizgi) oluşumu saptandıysa +2 - Önceki semptom ve bulgulara ek olarak palpe edilebilir bir kord (sertlik) saptandıysa +3 olarak derecelendirilebilmektedir (Kokotis 1998) TROMBOFLEBİTTE ÖNLEME BAKIM VE TEDAVİ Spcechley (1986) ve Uzun'a (1990) göre, Peters (1984), ven içi sıvı uygulamalarının neden olduğu mikrobik kökenli komplikasyonların (örneğin; sellülit, tromboflebit, septisemi gibi) hayati tehlike taşımakla birlikte tedavi edilebilir komplikasyonlar olduğunu belirtmiştir. Hastanelerde yaygın olarak kullanılan ven içi sıvı uygulamalarında, sıvı uygulamalarının hasta lehine istenen yararı sağlaması, uygulamanın etkin bir şekilde sürdürülebilmesi ve olabilecek komplikasyonların önlenmesinde hemşirelere büyük sorumluluklar düşmektedir. Hemşireler ven içi sıvı tedavisinden kaynaklanan komplikasyonları önlemeye ya da en aza indirmeye yönelik çalışabilmeli ve intravenöz sıvı tedavisi sonucu komplikasyonlar geliştiğinde gerekli tedavi ve bakımı yapabilmelidirler. Bu nedenle tromboflebit meydana geldikten sonra tedavide ve bakımda en yararlı yöntemlerin neler olacağı konusunda fikir birliğine varılması gerekir. 20
Sıvı tedavisi komplikasyonu olarak gelişen tromboflebitin önlenmesi hemşirelik bakımı ve tekniğiyle yakından ilgilidir. Tromboflebit, temelde venöz durgunluğu azaltan yaklaşımlarla önlenebilir. Bu önleyici yaklaşımlar: * yatak istirahatinde olan hastalara aktif-pasif egzersizler yaptırma ve erken mobilizasyonu sağlama, * gerçekten gerekli değilse damar içi sıvı uygulamadan kaçınma, uygulama süresini olanaklar ölçüsünde kısa tutma, * infüzyon için sıvının çeşidine, veriliş hızına, infüzyon süresine göre ven seçme, * bölge temizliğini iyot gibi bir antiseptik ile yapma, aseptik tekniğe uygun çalışma, * infüzyon bölgesini inflamasyon açısından yakından gözleme olanağı sağlayan transpran (saydam) pansuman materyali kullanma, * kontaminasyonu önlemek için alana antibiyotikli pomat uygulama, * infüzyon setini her 24-48 saatte bir, uygulama alanını ise her 48-72 saatte bir değiştirme, * mümkün olduğunca polietilen kateterden kaçınma, * küçük venlerden irrite edici (özellikle asit içerikli) sıvıların verilmesinden kaçınma, * vene girilen iğne veya kateteri emniyetli bir biçimde tespit etme ve herhangi bir kontaminasyon olasılığını fark etmek için kullanılacak materyalin paketinin sağlam olup olmadığını kontrol etme, olarak ifade edilebilir (Bedük 1985, Ersoy 1984, Lenox 1990, Uludamar 1975, Uzun 1990). Literatürde tromboflebit tedavisi çeşitli başlıklar altında ele alınmaktadır. Bunlar yatak istirahatı, ağrıyı kontrol altına alma, hasta ekstremitenin yükseltilmesi, ekstremiteye bandaj uygulama, hastanın fazla sıvı alımını sağlama ve yerel sıcak/soğuk uygulama yapmaktır (Abraham ve ark. 1991, Black ve Matassarin-Jacobs 1993, Ersoy 1984, Jamieson ve ark. 1993). Önleyici çabalara rağmen tromboflebit meydana geldiği anda en etkin tedavi ve bakım yöntemlerinin saptanmasında hemşirenin rolü büyüktür. Ancak tıbbi tedavi ve hemşirelik bakımını kapsayan uygulama programında henüz kesin olarak düşünce birliğine varılamamıştır. Örneğin, bazı otoritelere göre tedavide ekstremitenin yükseltilmesi (Bedük 1985, Berrazueta ve ark 1993, Ersoy 1984, Uludamar 1975), bazılarına göre ise yükseltilmemesi (Hadaway 1999) gerekir. Ayrıca bazı görüşler sıcak uygulamanın (Bedük 1985, Berrazueta ve ark. 1993, Ersoy 1984, Uludamar 1975), bazı görüşler de soğuk uygulamanın (Kokotis 1998) yapılmasını önermektedirler. Bunun yanı sıra bazı görüşler tromboflebitte başlangıçta soğuk, daha sonraları da sıcak uygulama yapılmasını önermektedir (Hadaway 1999). Soğuk uygulama genellikle inflamasyonun akut devresinde, sıcak uygulama ise subakut veya kronik devrede tercih edilmek-tedir (Cohn ve ark. 1989, La Velle 1985, McCaffery 1990, McMeeken ve ark. 1984, Ochoa ve Yarnitsky 1994). Özetle, literatürde inflamasyona sıcak ve soğuk ajanların etkisi ile ilgili birbirine zıt sonuçlar bulunmaktadır. Bu durum, kanımızca inflamatuar reaksiyonların karmaşıklığı ve daha pek çok araştırmayı gerektirmesi nedeniyle doğal karşılanmalıdır. Sıcak ve soğuk uygulamaların tarihinin çok eskilere dayandığı bilinmektedir. Uludamar'ın (1975) belirttiğine göre, Sigerist tedavi tarihinde sıcak uygulamadan söz etmiş, Chortet de 1802'- de ağrı için sıcak uygulamayı önermiştir. Eski pratisyen hekimler hemoptiziyi, apseyi, erizipeli, flebiti, derin inflamasyonları soğuk ile tedavi etmişler ve soğuğu aynı zamanda analijezi için kullanmışlardır. Kayıhan ve Dolunay'ın (1992) belirttiğine göre, Schmidt ve arkadaşları sıcak ve soğuğun inflamasyona etkisi olduğunu, özellikle kronik durumlarda sıcak uygulamanın inflamasyonu azalttığını, soğuğun ise daha çok akut inflamasyonu bastırma özelliğine sahip olduğunu saptamışlardır. Sıcak uygulama sonucu kimyasal mediatörlerin düz kas tonüsüne ve endotel hücre kontraktilitesine etkisi ile damarların vazodilatasyonu, kapiller, postkapiller ven permiabilitesinde bir artış meydana gelir. Kapiller hidrostatik basınç ve damar permiabilitesindeki artış, damar içinden dışına sıvı geçişine yol açar ve intertisiyel sıvı artışı ile hafif bir ödem oluşur. Bölgeye sıcak uygulandığı zaman, sıklıkla soğuk uygulamanın karşıtı etkiler açığa çıkar, kapiller genişler, kan akımı ve damardan sıvı çıkışı artar. Böylece ödem ve hematom oluşumu kolaylaşır, doku metabolizması artar. Sıcaklık kas spazmını ve ağrıyı geçici olarak hafifletebilir (Guyton 1989, Jamieson ve ark. 1993, La Velle 1985, Ochea ve Yarnitsky 1994, Potter ve Perry 1993). Kayıhan ve Dolunay'ın (1992) belirttiğine göre, sıcağın tedavi edici etkiye ulaşması için Hekmann, sıcaklığın 40-45 C arasında olması gerektiğini vurgulamıştır. Tromboflebitin erken döneminde gelişen ödem, alanda periferal sinirler üzerine bası yaparak ağrıya neden olur. Bu dönemde alana yapılacak sıcak uygulama vazodilatasyon etkisiyle permiabilitenin artmasına, dolayısıyla ödemin 21
ve ağrının artmasına yol açacaktır. Oysa, bu evrede Yapılacak soğuk uygulama lokal vazomotor cevap ile vazokonstriksiyona ve permiabilitenin azalmasına, dolayısıyla ödem ve ağrının azalmasına yol açacaktır. Soğuk uygulamayla çevre dokularda vazodilatatör madde (kimyasal mediatör) salınım miktarında azalma görülür. Bu azalma ağrı reseptörlerinin (nosiseptörlerin) hassasiyetini düşürür. Soğuk uygulama hücresel ısıyı azaltarak hücresel kimyasal aktiviteyi ve metabolizma hızını düşürür, kapilleri daraltır ve ödemi azaltır. Sinir iletim hızında ve kas uyarılabilirliğinde azalma, kas spazmının ve ağrının azalmasına yol açar (Cohn ve ark. 1989, Kokotis 1998, McMeeken ve ark. 1984). Kayıhan ve Dolunay'ın (1992) belirttiğine göre, yapılan bir araştırmada önkola 5 dakikalık soğuk uygulamadan sonra 10 kişiden 8'inde motor sinirlerin iletiminde %6'lık azalma olmuştur. Soğuk uygulama inflamatuar reaksiyonu ve ağrıyı azalttığı, metabolizma hızını düşürdüğü, hematom ve ödemin şiddetini azalttığı için inflamasyonu izleyen ilk 24-48 saat içinde tercih edilmektedir. Soğuk uygulamanın şekli de soğuma hızında etkili olmaktadır. Sıcaklık değişimindeki artış buz torbaları uygulandığında soğuk su veya dondurulmuş jel pedlere (cold pack) göre daha fazla olmaktadır. Soğuk uygulamanın insan derisindeki etkisi 4 aşamada ortaya çıkar. Uygulamadan sonra 1-3. dakikada hasta soğukluk hisseder, 2-7. dakikalarda hasta yanma ve acı duyar, 5-12. dakikalarda uyuşukluk veya acıda azalma, bölgeye ait sinir lifleri iletiminde azalma ve ağrı-spazm halkasında kırılma olur, 12-15. dakikalarda ise metabolizmada artma ve derin dokuda refleks vazodilatasyon meydana gelir. Böylelikle ödem ve ağrı azalırken, 15 dakika sonra gelişen vazodilatasyonla dokunun beslenmesi de sağlanmış olur (Kayıhan ve Dolunay 1992). Kayıhan ve Dolunay'ın (1992) belirttiğine göre, Gauman ve Srauri 4-10 C'lik soğuk SICAK/SOĞUK UYGULAMA İŞLEM BASAMAKLARI 1. Tromboflebit alanı eritem, deri ısısında artış, lokal ödem, ağrı, hassasiyet, venöz kord yönünden gözlenir ve palpe edilir. 2. Hastanın ekstremiteleri kızarıklık, ısı, ağrı ve hassasiyet yönünden değerlendirilir. 3. Kurum politikasına göre, uygulamanın yeri, süresi ve ısı derecesi için doktor istemi alınabilir. 4. Gerekli araç-gereç hazırlanır: uygulamadan sonra ağrının azaldığını saptamışlardır. DAMAR İÇİ SIVI TEDAVİSİNE BAĞLI TROMBOFLEBİT GELİŞEN ALAN ÜZERİNE NEMLİ SICAK/SOĞUK UYGULAMA İŞLEMİ "Damar içi sıvı tedavisine bağlı tromboflebit gelişen alan üzerine nemli soğuk/sıcak uygula-ma işlemi" yazar tarafından literatüre dayanarak geliştirilmiştir (Potter PA, Perry AC 1993). Tromboflebit alanına inflamasyonun akut dönemi olan ilk 24-48 saat süresince soğuk, daha sonra iyileşme oluncaya ve bulgular (eritem, deri ısısında artış, lokal ödem, ağrı, hassasiyet, venöz kord palpasyonu) ortadan kalkıncaya kadar sıcak uygulama günde 4 kez 20-30 dakika olarak yapılmalıdır. Lokal sıcak/soğuk uygulamaya başlamadan önce hastanın yaşam bulgularına bakılmalı ve yaşam bulguları normal sınırlarda ise uygulamaya başlanmalıdır. Uygulama lokal yaş soğuk ve lokal yaş sıcak olarak sürdürülmelidir. Lokal yaş uygulama; derinin kuruma riskini azalttığı, tedaviye uyumu kolaylaştırdığı ve derinin daha alt dokularını da etkilediği için tercih edilmelidir. Soğuk uygulama için kullanılan sıvı bireyin toleransı göz önüne alınarak 5-18 0 C su ve 1/2 oranında %70'lik etil alkol karışımından oluşma-lıdır. Sıcak uygulama amacıyla 40-45 0 C sıcak su kullanılmalıdır. Uygulama için küçük kompresler kullanılmalı ve istenen sıcaklık derecelerini korumak amacıyla alan üzerine konulan kompresler sık sık değiştirilmeli, çevre ısısından izolasyon için kompreslerin üzeri tedavi muşambası ve bezi ile kapatılmalıdır. Sıcak/soğuk uygulama ile birlikte venöz dönüşü artırmak amacıyla hastanın etkilenen ekstremitesi elevasyona alınmalı ve hareketleri sınırlandırılmalıdır. GEREKÇE 1. Kontrol alanın uygulama öncesi ve sonrası durumunu karşılaştırma olanağı sağlar. 2. Böylelikle hastanın sıcağa ve soğuğa hassasiyetinin olup olmadığı saptanır. 3. Uygulama güvenliğini sağlar. 4. 22
a. Nemli sıcak uygulama için 40-45 C su, nemli soğuk uygulama için 1/2 oranında 5-18 C su ve %70'lik etil alkol, b. Gaz bezi veya havlu kompresler, c. Tercihe göre petrolatum jel veya yağlı pomad, d. Isı koruyucu muşamba ve tedavi bezi, e. Su geçirmez örtü, f. Kuru banyo havlusu, g. Disposible eldiven, h. Banyo termometresi, ı. Vücut termometresi. 5. Hastanın yaşam bulguları kontrol edilir. 6. İşlemin amacı ve uygulanış şekli hastaya açıklanır. 7. Uygun ve rahat pozisyon için hastaya yardım edilir. 8. Uygulama yapılacak alanın altına su geçirmez örtü yerleştirilir. 9. Kompres uygulanacak alan açılır ve hastanın üzeri örtülür. Tercihe göre, yatak kenarına perde veya paravana çekilir 10. Enfeksiyon yayılımını önler. 11. Gerekli malzeme hastanın yanına getirilir. 12. Disposıble eldiven giyilir. Alan üzerinde herhangi bir pansuman varsa kaldırılır. 13. Tromboflebiti çevreleyen deri kontrol edilir. 14. Tromboflebiti çevreleyen deriye petrolatum jel ya da yağlı pomad uygulanır. (Deri bütünlüğü bozulmuş alanlara uygulanmaz.) 15. Uygun ısıdaki soğuk veya sıcak suya daldırılmış küçük kompreslerden biri alınır ve fazla suyu sıkılır. 16. Küçük kompres nazik bir şekilde alan üzerine uygulanır. Yanıt gözlenir ve hastaya rahatsızlık hissedip hissetmediği sorulur. Birkaç saniye sonra kompresin kenarı kaldırılarak derideki kızarıklık /solukluk değerlendirilir. 17. Eğer hasta kompresin ısısını tolore ediyorsa, kompres alanı kaplayacak şekilde ekstremiteye sarılır, ısıyı korumak için; üzerine kuru bir kompres ve koruyucu muşamba kaplanır. 18. Küçük kompresler her 5 dakikada ya da ısındıkça/soğudukça değiştirilir. İşleme 20-30 dakika boyunca devam edilir. 19. Hastaya sık aralıklarla rahatsızlık hissedip hissetmediği sorulur ve kompresle kapatılmış deri alanı gözlenir. 20. Otuz dakika sonra işlem sonlandırılır, alan banyo havlusuyla kurulanır ve derinin durumu değerlendirilir. a. Doğru sıcaklık kazara yanmaları ve doku harabiyetini önler c. Sıcak/soğuk uygulanmayan deri yüzeyini korur. d. Isı yalıtımını sağlar. e. Yatak çarşaflarının ıslanmasını önler. g. Mikroorganizmaların geçişini önler. 5. İşlemin uygulanıp uygulanmamasına karar vermeyi sağlar. 6. Açıklama hastanın sıkıntısını azaltır, işleme uyumunu ve katılımını sağlar. 7. Kompres alanda 20-30 dakika kalacağı için bu sürede hastanın rahatı sağlanmış olur 8. Yatak takımının ıslanmasını önler 9. Gereksiz vücut alanlarının açılmasını ve üşümeyi önler. Hastanın mahremiyeti korunur. 10. Eller yıkanır. 11. İşlemi uygulama kolaylığı sağlar. 12. Eldiven giyme mikroorganizmaların yayılımını önler. 13. Kompres uygulamasından sonra derideki değişiklikleri tanımlamak için temel alınır. 14. Deriyi olabilecek yanık ve doku harabiyetinden korur. 15. Aşırı nem deriye zarar verir, yanık ve enfeksiyon riskini artırır. 16. Deri ani ısı değişimine hassastır. Aşırı kızarıklık ya da solukluk deri hasarını gösterir. 17. Hava iletiminin kesilmesi hızlı soğumayı ve ıslanmayı önler. 18. Böylelikle kompres ısısının yararlı etkisi sürdürülür. 19. Olası doku hasarı önlenmiş olur. 20. Deride hafif bir kızarıklık ve sıcaklıkta artış ya da hafif bir solukluk ve soğukluk beklenen bulgulardır. 23
21. Kurum politikasına veya tercihe göre alan üzerine bir gazlı bez kapatılır. 22. Hastanın yaşam bulguları tekrar kontrol edilir. Normalden sapan bulgu/bulgular ekiple paylaşılır. 23. Hastanın tercih ettiği rahat bir pozisyon almasına yardım edilir. 24. Kullanılan araç-gereç ortamdan uzaklaştırılır. Eller yıkanır 25. Tromboflebit alanının işleme yanıtı tekrar gözlenir. 21. Mikroorganizmalar için bir bariyer oluşturur. 22. İşlem sonrasında hastanın genel durumunun değerlendirilmesini sağlar. 23. İşlem sonrasında hastanın rahatlamasına ve dinlenmesine olanak sağlar. 24. Mikroorganizmaların yayılımını önler. 25. Uygulamanın etkilerinin saptanmasında yardımcıdır KAYNAKLAR Abraham ER ve ark. (1989) Diagnosis and Management of Thrombosis: Textbook of Critical Care, WC Shoemaker, S Ayres, A Grenvik, PR Holbrook, WL Thompson,(Ed), Second Edition, Philadelphia, The Society of Critical Care Medicine, W.B. Saunders, s.886-895. Abraham T ve ark. (1991) Venous Disorders: Medical-Surgical Nursing: Concepts and Clinical Practice, WJ Phipps, BC Long, NF Woods, VL Cassmeyer (Ed), Fourth Edition, St. Louis, Mosby Year Book Inc, s.754-760. Afeiche NE ve ark. (1991) Thromboembolic Disease: Principles of Ambulatory Medicine, LR Barker, JR. Burton, PD Zieve (Ed), Third Edition, Baltimore, Williams and Wilkins, s.571-578. Agnelli G (1997) Venous thromboembolism and cancer: a two-way clinical association, Thrombosis and Haemostasis, 78(1):117-120. Bates B (1987) The Peripheral Vascular System: A Guide to Physical Examination and History Taking, Fourth Edition, Philadelphia, J.B. Lippincott Company, s.406-425. Bean WB ve ark. (1983) Venous Disease: Vascular Disorders of the Upper Extremitiy, HI Machleder (Ed), New York, Futura Publishing Co., s.33-39. Bedük T (1985) Ven İçi Sıvı Verilen Hastalarda Kullanılan Madde ve Uygulamaların Tromboflebit Oluşmasındaki Etkileri. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Berrazueta JR ve ark. (1993) The anti-inflammatory and analgesic action of transdermal glyceryltrinitrate in the treatment of infusion-related thrombophlebitis, Postgrad Med J, 69:37-40. Bidwell E ve ark. (1976) Thrombosis: Human Blood Coagulation Haemostasis and Thrombosis, R Biggs (Ed), Second Edition, London, Blackwell Scientific Publication, s.536-556. Black JM, Matassarin-Jacobs E (1993) Acute Venous Disorders: Luckmann and Sorensen's Medical-Surgical Nursing A Psycophysiologic Approach, Fourth Edition, Philadelphia, W.B. Saunders Company, s.1304-1308. Blann AD ve ark. (1997) The influence of smoking and of oral and transdermal nicotine on blood pressure and haematology and coagulation indices, Thrombosis and Haemostasis, 773:1093-1096. Cavenagh JD ve ark. (1996) Guidelines for the management of thrombophilia, Postgrad Med, 72(844):87-94. Cohn BT ve ark. (1989) The effects of cold therapy in the postoperative management of pain in patients undergoing anterior cruciate ligament reconstruction, Am J Sports Med, 17(3):344-349. Colman RW ve ark. (1987) Hemostasis and Thrombosis - Basic Principles and Clinical Practice, Second Edition, Philadelphia, J.B. Lippincott Co. Çağlayan Ş (1995) Dolaşım Sistemi: Yaşam Bilimi Fizyoloji, İstanbul, Sürat Kollektif Şirketi, Panel Matbaacılık Ltd. Şti, s.86-103. Dramalı A ve ark. (1985) IV uygulamalarda kullanılan branülün oluşturduğu komplikasyonun incelenmesi, I. Ulusal Hemşirelik Kongresi Bildirileri Kitabı, İzmir, s.198-203. Erdal E (1993) İlaç Uygulamaları: Hemşirelikte Temel İlke ve Uygulamalar, İzmir, Dağaşan Ofset, s.141-184. Ersoy G (1984) Hemşirelerin Damar İçi Sıvı Tedavisi Hakkındaki Temel Bilgi Düzeylerinin Saptanması. Yayınlanmamış Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Guyton AC (1989) Hemostaz ve Kan Pıhtılaşması: Tıbbi Fizyoloji, (Çev.: N Gökhan, H Çavuşoğlu), Türkçe üçüncü baskı, Cilt 1, İstanbul, Nobel Tıp Kitapevi, s.113-129. Haake DA, Berkman SA (1986) Hypercoagulable status and venous thrombosis, Hosp Prac, 21(12):88e-88t, 88y-88z, 88DD. Hadaway LC (1999) IV infiltration not just a peripheral problem, Nursing, 29(9):41-46. 24
İnanç N ve ark. (1994) Parenteral İlaç Uygulamaları: Hemşirelik Esasları, GATA Hemşirelik Yüksekokulu Yayın No.5, Ankara, GATA Basımevi, s.216-244. Jamieson EM ve ark. (1993) Intravenous Infusion: Gudelines for Clinical Nursing Practice-Related to a Nursing Model: WW Logan (Consultant), Second Edition, New York, Churchill Livingstone, Printed in Singopore, s.104-117. Karadağ A (1999) Ven içi sıvı tedavisi: Komplikasyonlar ve hemşirelik bakımı, Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 3(1):39-47. Kayıhan H, Dolunay N (1992) Soğuk Uygulama (Cryoterapi): Fizyoterapi'de Isı, Işık, Su, Hacettepe Üniversitesi Fizik Tedavi Rehabilitasyon Yüksekokulu Yayınları No.8, Ankara, s.125-145. Kokotis K (1998) Preventing chemical phlebitis, Nursing, 98(11):41-46. La Velle B E (1985) Differential conduction of cold through barriers, J Advanced Nurs, 10:55-61. Lenox AC (1990) IV therapy reducing the risk of infection, Nursing, 90(3):60-61. McCaffery M (1990) Nursing approaches to nonpharmacological pain control, Int J Nurs Stud, 27(1):1-5. McGovern Billings D, Stokes LG (1982) Thrombophlebitis: Medical-Surgical Nursing-Common Health Problems of Adults and Children Across the Life Span, St. Louis, The C.V. Mosby Company, s.1204-1209. McMeeken J ve ark. (1984) Effects of cooling with stimulated ice on skin temperature and nerve conduction velocity, Aust J Physiother, 30(4):111-114. Messmore HL ve ark. (1991) Acute venous thrombosis: therapeutic choices for superficial and deep veins, Postgrad Med, 89(7):73-77. Millam DA (1988) Are nurses to perform iv therapy?, Nursing, 18(8):43. Newton DW, Newton H (1980) Enjeksiyon yolu, yeri ve tekniği, (Çev. M Atalay), Türk Hemşireler Dergisi, 30(3):59-68. Ochoa JL, Yarnitsky D (1994) The triple cold syndrome-cold hyperalgesia, cold hypoaesthesia and cold skin in peripheral nerve disease, Brain, 117:185-197. Potter PA, Perry AG (1993) Surgical Client: Fundamentals of Nursing-Concepts, Process and Practice, Third. Edition, St. Louis, Mosby Year Book Inc., s.1602-1651. Rosendeal FR (1997) Thrombosis in the young: epidemiology and risk factors. A focus on venous thrombosis, Thrombosis and Haemostasis, 78(1):1-6. Ruggeri ZM (1997) Mechanisms initiating platelet thrombus formation, Thrombosis and Haemostasis, 78(1):611-616. Speechley V (1986) Intravenous therapy: peripheral/central lines, Nursing, 3(3):95-100. Thompson JM ve ark. (1993) Venous Thrombosis: Mosby's Clinical Nursing, Third Edition, St. Louis, Mosby-Year Book, Inc, s.87-89. Uludamar N (1975) Damar İçi Uygulamalarının Komplikasyonu Olarak Görülen Tromboflebitlerin Tedavisinde Elevasyonla Birlikte Sıcak ve Soğuk Uygulamanın Hangisinin Daha Etkili Olduğuna İlişkin Karşılaştırmalı Bir Çalışma. Yayınlanmamış Doktora Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. Ulusoy MF, Görgülü RS (1996) Sıvı Gereksinimi: Hemşirelik Esasları-Temel Kuram, Kavram, İlke ve Yöntemler, Cilt 1, İkinci baskı, Ankara, 72 TDFO Ltd. Şti, s.233-276. Uzun M (1990) Hemşirelerin Ven İçi Sıvı Uygulamalarında Yaptıkları Hataların ve Hata Sıklıklarının Saptanması. Yayınlanmamış Bilim Uzmanlığı Tezi, Ankara, Hacettepe Üniversitesi. 25