Ani Görme Kaybı Elif Ertan Görme azlığı ile gelen bir hastada, hastanın hikayesinden görme kaybının tek gözde mi her iki gözde birden mi olduğu, akut mu progresif mi gelişim gösterdiği, geçici mi kalıcı mı olduğu sorgulanmalıdır. Bu bölümde retina damar tıkanıklıklarına bağlı olan görme azlığı anlatılacaktır. Ani görme azlığı olan hastalarda ayırıcı tanı için mutlaka gözdibi incelenmelidir. Damar tıkanıklığına bağlı görme azalmasının ayırıcı tanısı mutlaka göz hekimi tarafından yapılmalı ve erken dönemde tedavi başlanmalıdır. Hastanın Tek Gözde Akut Görme kaybı şikayeti varsa - Retinal Arter Oklüzyonu - Retinal Ven Oklüzyonu - Geçici İskemik Atak (Amorozis fugaks) akla gelmelidir. DOI: 10.4328/DERMAN.4652 Received: 25.05.2016 Accepted: 30.05.2016 Published Online: 06.06.2016 Corresponding Author: Elif Ertan, Göz Hastalıkları, Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Afyonkarahisar, Türkiye.
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 9 1) Santral Retinal Arter Tıkanması Retinal arter tıkanıklıkları göz acilleri içinde yer almaktadır. Serebral inmenin gözdeki analoğu olarak da tanımlanabilir. Retinal arter tıkanıklıkları 4 klinik tablo ile meydana gelebilir; Santral Retina Arter Tıkanıklığı, Retina Arter Dal Tıkanıklığı, Silioretinal Arter Tıkanıklığı ve Oftalmik Arter Tıkanıklığı. Tek taraflı, ani, ağrısız görme kaybı - Görme keskinliğinda azalma (genellikle ışık hissi veya ışık hissininde kaybı düzeyindedir.) - Afferent pupilla defekti - Oftalmoskopide; Retinanın beyazlaşması, makula merkezinde kiraz kırmızısı nokta Etiyoloji 1)Tromboz Santral retinal arter tıkanıklığının en sık nedenidir. Risk altındaki kişiler ileri yaş, hipertansiyon, hiperlipidemi, diabet, oral kontraseptif kullanımı, obezite, sigara kullanımı, sedanter yaşam. 2)Emboli Embolinin en sık sebebi karotis bifurkasyondaki aterom plağıdır. (Kardiyak emboli diğer bir neden) Daha nadir nedenler; dev hücreli arterit(temporal arterit), trombofilik hastalıklar, orak hücreli anemi vb.. 1) Tam kan, kan glukozu, lipit değerleri, kan elektrolit düzeyi, protrombin zamanı, aktive parsiyel tromboplastin zamanına bakılmalı. 2) EKG, kan basıncı, kardiyak muayne yapılmalı. 3) Karotis dopler yapılmalı. 4) Dev hücreli arterit semptomları sorgulanmalı ve mutlaka SEDİM, CRP düzeyi bakılmalıdır.
10 Acil Göz Hastalıkları Tedavi - Retinal arter tıkanıklığının tedavisi acildir. - Yapılan çalışmalarda ilk 90 dk da geridönüşümsüz hasar oluştuğu gösterilse bile ilk 24 içinde gelen vakalar mutlaka tedavi edilmeli. 1) Sırtüstü pozisyon oküler kan akımı arttırabilir. 2) 5 sn ara verip 10 sn süren oküler masaj yapmak (fundus kontakt lensi veya hastanın kendisi tarafından kapalı olan göz kapakları üzerinden göze parmak ucuyla masaj yapmak) 3) Kese kağıdına soluma (respiratuar asizdoz yaparak vasodilatasyonu uyarmak için) 4) %95 oksijen %5 karbondioksit solutmak (respiratuar asizdoz yaparak vasodilatasyonu uyarmak için) 5) Göz içi basıncı düşürmek için asetazolomid 500mg ıv veya 500mg oral verilebilir. 6) Topikal aproklonidin %1 lik ve timolol %0,5 lik göz içi basıncını düşürmek için kullanılır. 7) Ön kamara parasentezi 8) Dil altı isosorbit dinitrat 8) Hiperbarik oksijen tedavisi 9) Trombolitik kullanamı (intravenöz infüzon veya lokal arteriyal):görme prognozunu olumlu etkilediğini gösteren yayınlar olmakla birlikte etkisi tam kanıtlanmamış. 10) Nd:YAG lazer embolektomi Dev hücreli arterit tanısı konulursa IV streoid tedavisi başlanmalı. (Sedim, CRP yüksekliği ayrıcı tanıda önemli) Bu hastalarda iskemik kalp hastalığı ve inme riski artmıştır. Hastalar mutlaka ileri inceleme için kardiyoloji ve nörolojiye yönlendirilmelidir. Optik disk ve iris neovaskülarizasyonu riski açısından 4 hafta sonra oftalmolojik muayene tekrarlanmalıdır. 2) RETİNAL VEN TIKANIKLIĞI Tek taraflı, ağrısız görme kaybı. İskemik ve non- iskemik olmak üzere ikiye ayrılır. Non is-
DERMAN MEDICAL PUBLISHING 11 kemik tipte relatif afferent pupil defekti yoktur veya hafiftir. Oftalmoskopide; Retinanın 4 kadranında retinal hemorajiler, retinal venlerde kıvrımlanma artışı ve dilatasyon izlenir. Risk Faktörleri Yaş (65 yaş üstü), Hipertansiyon, Hiperlipidemi, Diabetes Mellitus, Oral Kontraseptif Kullanımı, Yüksek Göz içi basıncı, Sigara kullanımı, Hiperkoagülasyon yapan hastalıklar, Miyeloproliferatif hastalıklar, Dehidratasyon ( özellikle sıcak ülkelerde genç bireylerde). Kan basıncı, EKG, tam kan düzeyi, kan glukoz düzeyi, kan lipitleri, böbrek fonksiyon testleri, tiroid fonksiyon testleri yapılmalı. Aylık oftalmolojik muayne mutlaka tekrarlanmalı neovasküler glokom, makula ödemi riski açısından 4 hafta sonra tekrarlanmalı Tedavi Altta yatan tıbbı sorunların tedavisi Lazer tedavisi (İris neovaskülarizasyon gelişirse) İntravitreal anti-vegf tedavisi (makuler ödem varlığında) 3)AMOROZİS FUGAKS Karotis arter bifurkasyosundan köken alan emboliye bağlı görme kaybını ifade eder. - Tek gözde geçici görme azlığı - Tek gözde yukarıdan aşağı gölge veya perde inmesi şeklinde tanımlanır. Tüm alanı etkileyebileceği gibi, sadece üst veya alt yarıyı etkileyebilir.
12 Acil Göz Hastalıkları Saniyeler veya birkaç dakika sürebilir. Kalıcı belirti olmaksızın aynı şekilde düzelir. Bu ataklar oftalmik arterde kan akımının azalmasına bağlıdır. Hastaların bir bölümü birkaç atak geçirirken, bir bölümü de çok sık ataklar geçirebilir. Göz muayenesi normal olabilir Kardiyak değerlendirme, karotis arter incelemesi (doppler ultrasonografi gerekirse karotid anjiografi) yapılmalıdır. Bu hastalarda miyokard enfarktüsü ve inme riski açısından dikkatli olunmalıdır. Ne zaman göz doktoruna sevk edilmeli Bir hasta tek göz veya iki gözde görme seviyesinde azalmadan bahsediyorsa, oftalmoskopik muayenede retinada kanama odakları yada japon bayrağı görünümü var ise, hemen göz hekimine sevk edilmelidir. Kaynaklar 1. Natural History and Clinical Management of Central Retinal Vein Occlusion Arch Ophthalmol. 1997;115(4):486-491. 2. A review of central retinal artery occlusion: clinical presentation and management. Eye (2013) 27, 688 697; doi:10.1038/eye.2013.25; published online 8 March 2013. 3. Kanski JJ, Bowling B, editörs. Clinical Ophthalmology. China: Elsevier. 7th edition Clinical Ophthalmology: A Systematic Approach; 2011. 4. Shahsuvaryan ML, Melkonyan AK. Central retinal vein occlusion risk profile: a case-control study. Eur J Ophthalmol 2003;13:445-52.