.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Eriflkin ve Çocukta Tüberküloz Sempozyumu 30 Nisan 1999, stanbul, s. 75-79 Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu TÜBERKÜLOZ HASTASININ ZLENMES Uzm. Dr. Serdar Erturan Tüberküloz tedavisine bafllanan hasta iki yönden izlenir: Tedaviye yan t n izlenmesi, tedavi yan etkilerinin izlenmesi. Tedaviye bafllamadan önce ayr nt l anamnez al nmal d r. Hastan n ailesinde ve yak n çevresinde tüberküloz hastas olup olmad, var ise bunlar n düzenli tedavi olup olmad klar ve ilaç direnci saptan p saptanmad araflt r lmal d r. Ayn zamanda hastan n daha önceden tüberküloz tedavisi görüp görmedi i, hangi ilaçlar kulland, ilaçlar n düzenli al p almad da araflt r lmal d r. TEDAV YE YANIT Mikrobiyolojik, klinik ve radyolojik yan t izlenir. Yayma -pozitif hastalar: Bu hastalarda en önemli izlenecek parametre bakteriyolojik incelemedir. Yayma negatifleflinceye kadar en az ndan her ay balgamda mikroskopik muayene ile aside dirençli basil aranmal d r. Hastalar n %85 inde ikinci ay n sonunda yayma negatifli i elde edilir. Yayman n pozitif oldu u olgularda flu olas l klar akla gelmelidir: Hasta tedaviye uyumsuzdur. Tedavinin baflland dönemde hastal k çok ilerlemifl olup basil yükü fazla olabilir. Bu nedenle yayman n negatifleflmesi geç olmaktad r. laç direnci olabilir. kinci ay sonunda yayma negatifli i elde edilmifl ve ilaç direnci saptanmam fl ise izoniazid+rifampisin ile idame tedavisine geçilir. Yayma pozitifli i devam ediyorsa bafllang ç tedavisine devam edilir. Bu dönemde yeniden kültür istenebilir ve üreme olursa ilaç direnci araflt r l r. Üçüncü ay sonunda yayma negatifli i elde edilir ve ilaç direnci saptanmazsa izoniazid + rifampisin 75
ERTURAN, S ile idame tedaviye geçilir. laç direnci saptan rsa elde edilen sonuca göre tedavi düzenlenir. Yayma negatif hastalar: Bu hastalarda en önemli izleme parametreleri radyoloji ve kliniktir. Hastan n yak nmalar n n azalmas, varsa ateflinin düflmesi klinik yan t n oldu unu gösterir. Radyolojik düzelme daha yavafl olabilir. Üç ayl k tedavi sonras nda radyolojik düzelme saptanamazsa lezyonlar sekel olarak de erlendirilir. Ekstrapulmoner tüberküloz: Takip esas olarak kliniktir. Genitoüriner tüberkülozda bakteriyolojik izleme de mümkündür. Tedavide baflar l olma koflulu her hastan n önerilen tedavi rejimini düzenli ve yeterli süre al nmas n n sa lanmas d r. Ancak kimin tedaviye uyum gösterip göstermeyece ini önceden kestirmek olanaks zd r. Bu nedenle hastan n ilaçlar n bir sa l k çal flan n n gözetiminde almas önerilmektedir. (DOT: Directly Observed Therapy). Öncelikle tüm yayma-pozitif hastalara, önceki tedavisinde uyumsuzluk gösteren hastalara uygulanmas önerilmektedir. Uygulamas zor ve pahal gibi görünse de relaps, tedavi baflar s zl ve ilaçlara direnç geliflimi olas l klar n azaltmas göz önüne al nd nda ucuz bir yöntem oldu u anlafl l r. TEDAV N N YAN ETK LER Hastalar n ço u tedavilerini önemli bir yan etki görülmeksizin tamamlan r. Tedavi s ras nda yan etkiler klinik olarak izlenmeli, gerekti inde laboratuvar yöntemlere bafl vurulmal d r. Risk grubundaki hastalar rutin laboratuvar kontrollar ile izlenmelidir. Tedavinin bafllang c nda tam kan say m, karaci er enzimleri (SGOT, SGPT), bilirubinler, üre, kreatinin ve ürik aside mutlaka bak lmal d r. Etambutol kullan lacak ise görme alan muayenesi, streptomisin kullan lacak ise odyolojik muayene yap lmas önerilmektedir. Major tüberküloz ilaçlar n n yan etkileri Tablo 1 de görülmektedir. Major yan etkiler Hepatotoksisite: Özellikle izoniazid ve rifampisin sorumludur. Pirazinamidin ilk iki ayda verilmesi toksisite riskini önemli oranda art rmaz. Oluflma riski yaflla ve alkol al m yla artar. Gençlerde çok nadir iken 50 yafl üzerinde toksik hepatit oluflma olas l %2.3 dür. Genç hastalarda rutin olarak karaci- er enzimlerinin izlenmesi gerekli de ildir. Toksik hepatit s kl kla tedavinin ilk iki ay içinde oluflur. 76
TÜBERKÜLOZ HASTASININ ZLENMES Tablo 1 Major tüberküloz ilaçlar n n yan etkileri laçlar Isoniazid Rifampisin Pirazinamid Etambutol Streptomisin Yan etkileri Hepatotoksisite, periferik nöropati, cilt lezyonlar, eozinofili Hepatotoksisite, immün reaksiyonlar (flok, trombositopeni, akut böbrek yetmezli i), k rm z idrar, bulant kusma Hepatotoksisite, artralji, hiperürisemi, bulant, kusma, cilt lezyonlar Optik nörit, cilt lezyonlar Ototoksisite, nefrotoksisite, cilt lezyonlar Tedavi s ras nda hastalar n %18-38 inde karaci er enzimlerinde yükselme olur. Bu olgular n ço unda tedavinin devam edilmesine karfl n enzim de erleri kendili inden düfler. E er semptom (bulant, kusma, ifltahs zl k, sar l k) varsa ya da semptom olmasa dahi enzim de erleri normalin befl kat n aflm flsa veya bilirubinler yükselmiflse tüm ilaçlar kesilmeli ve enzim de erlerinin normale dönmesi beklenmelidir. Hastalar n ço unda enzim de erleri normale döndükten sonra tedavinin yeniden bafllanmas ile enzimlerde yükselme gözlenmez. E er yeniden yükseliyor ve semptomlar ortaya ç k yorsa, yine tedaviye ara verilip enzim de erlerinin normale dönmesinden sonra ilaçlara teker teker bafllay p sorumlu ilac n saptanmas na çal fl l r. Ototoksisite: flitme kayb, kulaklarda ç nlama, denge bozuklu u fleklinde semptomlar oluflur. Streptomisin sorumludur. laç hemen kesilmelidir. Dozla ve tedavi süresi ile ilgilidir. Yafll larda ve böbrek fonksiyon bozuklu u olanlarda risk daha yüksektir. Görme bozuklu u: Görme alan nda azalma, yeflil rengi alg lamada güçlük gibi semptomlar oluflur. Etambutol sorumludur. laç hemen kesilmelidir. Dozla ilgilidir. 15 mg/kg/gün dozda uyguland nda % 1 den az s kl kta saptan rken 25 mg/kg/gün dozda hastalar n %5 inde saptan r. Cilt lezyonlar : Kafl nt ve döküntüler oluflabilir. Baflka bir sebebe ba lanmam fl ise antihistaminik ilaçlar ile semptomatik tedaviye tüberküloz tedavisi yan nda bafllan r. E er semptomlar sürüyorsa tüberküloz tedavisi kesilir ve semptomlar n geçmesi beklenir. Semptomlar düzeldikten sonra ilaçlara teker teker bafllan r. Cilt reaksiyonlar n n en s k nedeni streptomisin, etambutol ve pirazinamiddir. fiok, purpura, akut böbrek yetmezli i: Rifampisine ba l olarak oluflabilen immün reaksiyonlard r. Rifampisin kesilmelidir. 77
ERTURAN, S Minör yan etkiler Gastrointestinal yak nmalar: Tüm ilaçlar, özellikle rifampisin yapabilir. Semptomatik tedavi verilebilir. Gerekirse rifampisin yatmadan önce verilir. Eklem a r lar : Pirazinamid ürik asid düzeyini art r r, ancak akut gut oluflumu nadirdir. Eklem a r lar ürik asid düzeyi ile ilgisiz olarak oluflabilir. Antienflamatuar ilaçlar ile semptomatik tedavi yap l r. Paresteziler: zoniazidin piridoksinin böbreklerden at l m n art rmas na ba l olarak oluflur. Özellikle hamile hastalar, alkolikler, fleker hastalar ve malnutrisyonlu hastalar risk alt ndad r. 10 mg/gün piridoksin verilerek profilaksi yap l r. Tedavi dozu 100 mg/kg d r. K rm z idrar: Rifampisine ba l d r. Hastaya bilgi verilir. ÖZEL DURUMLARDA TEDAV Hamilelik döneminde tedavi: Hamilelikte tüberküloz terapötik küretaj nedeni de ildir. zoniazid, rifampisin ve etambutol güvenilir ilaçlard r. Pirazinamidin teratüojenik oldu una dair bilgiler azd r. Fetüse zararl etkileri ispat edilen tek tüberküloz ilac streptomisindir. Laktasyon döneminde tedavi: Tüberküloz ilaçlar az miktarlarda anne sütüne geçti inden bebe e toksik etkileri olmad gibi tedavi edici ya da koruyucu etkisi de yoktur. Bu nedenle emzirmeye devam etmeli, bebe e koruyucu önlemler al nmal d r. Oral kontraseptif alan kad nlar: Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azalt r. Bu nedenle baflka bir do um kontrol yöntemi uygulanmal ya da östrojeni yüksek (50 mg) olan bir oral kontraseptif kullan lmal d r. Karaci er hastal riskli olanlar: Hepatit virüsü tafl y c lar, hepatit öyküsü olan hastalar ve alkolikler bu gruptad r. Bu hastalar karaci er enzimleri yak ndan izlenerek tedavi edilmelidirler. Kronik karaci er hastalar : Özellikle alkolik hepatit ve sirozlularda tüberküloz riski yüksektir. Karaci er fonksiyon testleri izlenerek standard tedavi verilebilir. Di er bir seçenek de izoniazid + streptomisin + etambutol ile tedaviye bafllay p izoniazid + etambutol idame tedavisi ile tedavinin bir y la tamamlanmas d r. Akut hepatitli hastalar: Klinik duruma göre karar verilir. Tedaviye bafllamak için akut hepatit düzelene kadar beklenir ya da beklemeden hepatotoksik olmayan ilaçlarla (streptomisin, etambutol, kinolon) tedaviye bafllan r. 78
TÜBERKÜLOZ HASTASININ ZLENMES Böbrek yetmezli i olan hastalar: zoniazid ve rifampisin normal dozlarda verilir. Pirazinamid ileri derecedeki yetmezlik durumlar nda (GFR < 10 ml/dak) doz azalt larak verilmelidir. Diyaliz uygulanan hastalarda diyaliz sonras ek doz vermek gerekir. En güvenilir tedavi rejimi izoniazid + rifampisin + pirazinamid ile bafllay p idame tedavisini izoniazid + rifampisin ile sürdürmektir. KAYNAKLAR 1. American Thoracic Society: Treatment of Tuberculosis and Tuberculosis Infection in Adults and Children. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 1359-1374. 2. Stork CM, Hoffman RS: Toxicology of Antituberculosis Drugs. In: Rom WN, Garay SM eds. Tuberculosis. New York; Little, Brown and Company 1996: pp 829-841. 3. Tutluo lu B: Tüberkülozda Direkt Gözetim Alt nda Tedavi. Klinik Geliflim 1998; 11 (Tüberküloz Özel Say ): 644-646. 4. Van Scoy RE, Wilkowske CJ: Antituberculous Agents. Mayo Clin Proc 1992; 67: 179-187. 5. WHO: Treatment of Tuberculosis: Guidelines for National Programmes. II Edition, 1997: pp 30-39. 79