ANDROLOJ BÜLTEN TÜRK ANDROLOJ DERNE YAYIN ORGANIDIR

ANDROLOJ BÜLTEN TÜRK ANDROLOJ DERNE YAYIN ORGANIDIR Türk Androloji Derne i Cemil Aslan Güder Sok. dil Ap. B Blok D.1 80280 Gayrettepe, stanbul Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr TÜRK ANDROLOJ DERNE ADINA SAH B Prof. Dr. Atefl Kad o lu YÖNET M KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU Doç. Dr. Selahattin Çayan GENEL YAYIN YÖNETMEN Uz. Dr. Memduh Ayd n REDAKTÖR Uz. Dr. Ertan Sakall YÖNET M KURULU Atefl Kad o lu (Baflkan) Bülent Semerci (Genel Yazman) rfan Orhan (Sayman) Ramazan Aflç (Üye) M. Önder Yaman (Üye) Selahittin Çayan (Üye) Mustafa F. Usta (Üye) Yay n Türü: Yerel Süreli Mart 2005 Say 20 3 Ayda Bir Yay nlan r

YÖNETİM KURULU ADINA BÜLTEN SORUMLUSU GENEL YAYIN YÖNETMENİ REDAKTÖR Doç. Dr. Selahattin Çayan Uz. Dr. Memduh Aydın Uz. Dr. Ertan Sakallı BİLİMSEL KURUL ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Ejakülasyo Prekoks Prof. Dr. Ahmet Metin Rekonstrüktif Cerrahi Doç. Dr. Haluk Erol Prof. Dr. Erdal Apaydın ED ve Farmakoterapisi Uz. Dr. Ertan Sakallı Yaşlılık ve Cinsellik Prof. Dr. Yaşar Özgök Doç. Dr. Ali Atan Psikolojik ED Uz. Dr. Melih Beysel Doç. Dr. Doğan Şahin Temel Araştırma Doç. Dr. Emin Özbek Uz. Dr. Önder Cangüven Doç. Dr. Hakan Kılıçarslan Yard. Doç. Dr. Mustafa Faruk Usta INFERTİLİTE Varikosel Doç. Dr. Selahittin Çayan Uz. Dr. Necati Gürbüz Endokrinoloji Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu Uz. Dr. Ayhan Karabulut Doç. Dr. İsa Özbey Yardımla Üreme Teknikleri Prof. Dr. Kaan Aydos Doç. Dr. Barış Altay Uz. Dr. Lütfi Tunç Obstrüktif İnfertilite Genetik Doç. Dr. Hamdi Özkara Yard. Doç. Dr. Murat Şamlı Doç. Dr. İrfan Orhan Pediatrik Androloji Doç. Dr. Tarkan Soygur II Yard. Doç. Dr. Kenan Karademir Uz. Dr. A. Arman Özdemir Yard. Doç. Dr. Mehmet Turgut Kadın İnfertilitesi Prof. Dr. Cihat Ünlü Doç. Dr. Erkut Attar Androloji Laboratuarı Yard. Doç. Dr. Engin Kandıralı Kim. Gülşen Aktan

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI Yard. Doç. Dr. Sezgin Güvel Doç. Dr. Ercan Yeni Doç. Dr. Bülent Alıcı Yard. Doç. Dr. Abdullah Armağan Kadın - Erkek Cinsel Sağlığı ve Erkek İnfertilitesi Hemşire Çalışma Grubu Cerrahi Hastalıklar Kardiyolojik Hastalıklar MSc. Dilek Aygin MSc. Hicran Yıldız Psikiyatri Doç. Dr. Sevim Buzlu MSc. Leyla Küçük Kadın Hastalıkları ve Doğum Prof. Dr. Hediye Aslan Prof. Dr. Nuran Kömürcü Diyabet Doç. Dr. Nezihe Kızılkaya Beji Nöroloji Doç. Dr. Rukiye Pınar Onkolojik Hastalıklar MSc. Zeynep Kurtuluş Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can TÜRKİYE DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Doç. Dr. Murad Başar Yayıncı Yerküre Tanıtım ve Yayıncılık Hizmetleri A.Ş. Sıracevizler Cad. 43/3 Şişli 34381 İstanbul Yard. Doç. Dr. Şeyda Özcan Ergen Cinselliği ve Cinsel Eğitim MSc. Birsen Küçük Dikencik MSc. Tülay Yılmaz BİR PORTRE Uz. Dr. Memduh Aydın Tel. : (0212) 219 49 00 Faks : (0212) 230 50 09 www.yerkure.com.tr Baskı Lebib Yalkın Yayımları ve Basım İşleri A.Ş. Oto Sanayii Barbaros Cad. No: 78 4. Levent 34396 İstanbul Tel : (0212) 282 39 00 Faks : (0212) 280 99 34 Bu yayında ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence) uluslararası standartlarına uygun olarak asitsiz kağıt kullanılmıştır. This publication is printed on acid-free paper that meets the international standart ISO 9706: 1994 (Requirements for Permanence). III

YAZIM KURALLARI 1. Androloji Bülteni, Türk Androloji Derne i'nin resmi yay n organ olup, üç ayda bir yay nlan r. 2. Bültenin amac, erkek ve kad n cinsel sa l, erkek infertiltesinde sürekli bilgi ak fl n sa lamakt r. Bültende kongre ve konferans bildiri özetleri, literatür özetleri ve derlemeler yay nlan r. Derlemeler 4 sayfay, literatür özetleri 1 sayfay aflmayacak flekilde haz rlanmal d r. 3. Yay n için yaz gönderen yazarlar, yaz lar n çeviri içeri inden sorumludurlar. 4. Bültene gönderilen yaz lar, anlam ve yaz m kurallar yönünden incelenecektir. Yay n kurulu yaz larda düzenlemeler yapabilecektir. 5. Bültene gönderilecek güncel makale özetlerinin ak c bir çeviri ile Türk Dil Kurumu Türkçe sözlü ü ve yaz m kurallar na uygun olarak yaz lmas gereklidir. Yaz larda bilimsel içeri i bozmayacak flekilde k saltmalar ve düzeltmeler yapma hakk yay n kuruluna aittir. 6. Yaz da kullan lan tablolar numaraland r lmal, bafll k içermeli, tablo alt nda gerekli aç klama yap lmal, yaz içindeki yerleri belirtilmelidir. 7. Sadece standart k saltmalar kullan lmal d r. Bafll kta k saltma kullan lmamal d r. K saltma standart bir ölçüm birimine ait de ilse, metinde ilk kullan ld yerin önünde k saltman n ait oldu u tam terim bulunmal d r. 8. Derlemelerde kaynaklar, metinde geçifl s ras na göre numaraland r lmal d r ve NLM nin Index Medicus ta kulland - format esas al narak haz rlanm fl afla daki örnek stiller kullan lmal d r. 1. Dergiler: 1) Yazar n soyad ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz n n bafll (ilk harf d fl nda tamamen küçük harfle) (nokta); 3) Derginin ad veya Index Medicusa'a göre k salt lm fl flekli; 4) Yay nland y l (noktal virgül); Cilt numaras (arabik) (iki nokta üst üste ve boflluk); lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Levine LA, Estrada CR, Storm DW, Matkov TG. Peyronie disease in younger men: characteristics and treatment results.; J Androl. 2003 Jan- Feb;24(1):27-32. 2. Kitaplar: 1) Yazar n ad (nokta); 2) Kitab n ad (nokta); 3) (Varsa) kaç nc bask oldu u (nokta); 4) Yay nland flehir (Birkaç taneyse yaln zca ilki) (virgül); 5) Yay nevi (virgül); 6) Yay nland y l (noktal virgül ve boflluk); 7) lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson, Roger Kirby, Irwin Goldstein.; Textbook of Erectile Dysfunction Oxfort, Isis Medical Media, 1999; 133-140. 3. Kongre bildileri: 1) Yazar n soyad ve isimlerinin bafl harfleri (nokta); 2) Yaz n n bafll (ilk harf d fl nda tamamen küçük harfle) (nokta); (3) Yay nland bilimsel konferans; 4) Yay nland y l (noktal virgül); Cilt numaras (iki nokta üst üste ve boflluk); lk sayfa (tire) son sayfa (nokta). Örnek: Culley Carson. American contributions to the treatment of erectile dysfunction. ISSIR 2002 / Montreal 26th September 2002;145 9. Güncel makale özetlerinde makale bafll n n alt na orijinal literatürün yazar, yay nland dergi y l ve dergideki sayfa numaras ; makale sonuna ise özetleyenin ad - soyad, çal flt kurum belirtilmelidir. Orjinal literatürün kaynak format, Medline ile birebir olmal d r. 10. Editöre mektuplar, kaynaklarla birlikte 1 sayfay aflmayacak flekilde yaz lmal d r. 11. Yaz lar Word for Windows format nda, e-mail olarak androloji@androloji.org.tr adresine gönderilmelidir. IV

B A Ş K A N D A N M E S A J TÜRK ANDROLOJ DERNE N N ÜLKEDEK ROLÜ Türk Androloji Derne i, e itim-bilim ve teknoloji politikas do rultusunda; e itimde güncel bilginin Türk ürologlar na aktar lmas na ve androloji uygulamalar nda standardizasyonun sa lanmas na, bilim ve teknolojide, bilgi üretiminin art r lmas na ve özgün düflüncenin hakim k l nmas na çal flmaktad r. Ülkemizde do al olarak androloji e itimi konusunda baflka dernek ve kurulufllar n (Türk Üroloji Derne i, TÜYK) da giriflimleri mevcuttur. Türk Üroloji Derne i, üroloji dergisinde Androloji Bölüm Editörlü ü nü Dr. Atefl Kad o lu na vermifltir. Bu Türk Androloji Derne i nin androloji alan nda e itim ve bilgi aktarma konusunda Türk Üroloji Derne i ile ayn zeminde hareket etmesini sa lam flt r. Türk Androloji Derne i, ülkedeki Androloji alan nda tüm e itim ve bilgi üretme faaliyetlerinde birikimini di er tüzel kurulufllarla da paylaflmaya haz rd r. E itim alan nda sorumluluk üstlenmek, program n yap lmas, konuflmac lar n ve yazarlar n belirlenmesi ile programdan tam olarak sorumlu olmak anlam na gelmelidir. Haziran ay nda ulusal kongrede görüflmek dile iyle Prof. Dr. Ateş Kadıoğlu V

İÇİNDEKİLER Bölüm Editörleri......................................................................................................II Yazım Kuralları.......................................................................................................IV Başkandan Mesaj.....................................................................................................V ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Erektil disfonksiyon ve diyabet Dr. Gürdal İnal........................................................................................................1 Kalsiyum duyarlı düz kas kontraksiyonu: RhoA / Rho-kinaz yolu Op. Dr. Sinan Kireççi, Doç. Dr. Emin Özbek..................................................................................4 Androlojide tarihi bir ilaç: Yohimbin Prof. Dr. Ahmet Metin, Doç. Dr. Önder Kayıgil...............................................................................7 Sirkumsizyonun erişkin cinsel yaşamına etkisi Dr. Asım Özayar, Doç. Dr. Tarkan Soygür...................................................................................9 Penil fraktür: Etyoloji ve erken cerrahi tedavi Eryıldırım B., Tahran F., Erbay E., Faydacı G., Şirin G., Kuyumcuoğlu U...........................................................11 Güncel Makale Özeti Testosteron replasman tedavisi: Acele bir karar Çeviri: Doç. Dr. Ali Atan, Dr. Altuğ Tuncel.................................................................................14 Yaşlanan erkekte parsiyel androjen yetersizliğinin klinikle uygunluğu var mı? Çeviri: Yard. Doç. Dr. H. Cem Irkalata, Prof. Dr. Yaşar Özgök...................................................................16 Tek başına sildenafile yanıt vermeyen erektil disfonksiyonlu hipogonadal erkeklerde, sildenafile ek tedavi olarak testosteron gel randomize çalışması Çeviri: Dr. Ege Can Şerefoğlu, Op. Dr. Ali Fuat Atmaca.......................................................................17 Peyronie hastalığında transdermal elektromotiv verapamil ve deksametazon verilmesi ile yapılan prospektif randomize bir çalışma Çeviri: Dr. Murat Çakan................................................................................................18 Erkek göğüs kanseri - androlojik bir hastalık: Risk faktörleri ve tanı Çeviri: Yard. Doç. Dr. Kenan Karademir, Dr. Bülent Şen.......................................................................19 Bisiklete binme ve erektil disfonksiyon Çeviri: Doç. Dr. Semih Ayan............................................................................................20 YC-1 korpus kavernozum da nitrik oksit/siklik GMP yolunu güçlendirir ve ratlarda penil ereksiyonu kolaylaştırır Çeviri: Dr. Kahraman Topsakal..........................................................................................21 Ratlarda, transforming growth faktör beta1 eksprese eden fare NIH3T3 fibroblastları ile oluşturulan penil fibrozis modeli Çeviri: Dr. Çağrı Güneri................................................................................................22 Vazo-aktif intestinal polipeptid, penil ereksiyonda androjen bağımlı bir mediatör değildir Çeviri: Dr. Devrim Tuğlu, Doç. Dr. M. Murad Başar..........................................................................23 Nitrik oksid salan PDE5 inhibitörleri, endojen NO yokluğunda insan korpus kavernozumunu gevşetir Çeviri: Doç. Dr. Haluk Erol..............................................................................................25 Sıçanlarda eksitatör aminoasit reseptör agonistlerinin CA3 hipokampal alanına uygulanmasının penil ereksiyon üzerine uyarıcı etkisi Çeviri: Dr. Levent Özcan, Op. Dr. L. Sinan Kireççi, Doç. Dr. Emin Özbek..........................................................26 Vasküler endotelyal büyüme faktörü diyabetik rat penil krurasında apoptozis inhibisyonu yoluyla erektil disfonksiyonu restore eder Çeviri: Doç. Dr. Uğur Kuyumcuoğlu, Op. Dr. Bilal Eryıldırım...................................................................27 Kronik sildenafil kullanımının sıçanlarda erektil fonksiyonu ve endotele bağlı kavernozal kasılmaları iyileştirici etkisi: Taşifilaksinin olmaması Çeviri: Yard. Doç. Dr. İ. Atilla Arıdoğan....................................................................................28 Kronik tadalafil tedavisi kardiyovasküler riski yüksek erkeklerde endotelyal fonksiyonu iyileştirmektedir Çeviri: Dr. Tuncer Şenkul, Op. Dr. Memduh Aydın...........................................................................29 Ağrılı orgazm tedavisinde tamsulosin kullanılması Çeviri: Dr. Gökhan Gürsoy, Op. Dr. Ertan Sakallı............................................................................31 Standart ve yavaş salınımlı doksazosinin BPH ve aynı zamanda seksüel disfonksiyonu olan hastalar üzerindeki etkisi Çeviri: Dr. Cüneyt Adayener, Doç. Dr. Kenan Karademir......................................................................32 İNFERTİLİTE D e r l e m e İnfertil çiftin tedavisinde pratik yaklaşım Prof. Dr. Kaan Aydos..................................................................................................33 Varikosel patofizyolojisinde güncel durum Yard. Doç. Dr. Sadık Görür, Doç. Dr. Selahittin Çayan........................................................................37 VI

İÇİNDEKİLER Sperm motilite fizyolojisi Doç. Dr. Barış Altay...................................................................................................41 İnhibinler, aktivinler, follistatin ve inhibin subünitleri Dr. H. Cem Irkılata, Prof. Dr. Murat Dayanç................................................................................44 Sigara, spermatogenez ve infertilite Yard. Doç. Dr. Mehmet Turgut...........................................................................................49 TÜRKİYE DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI....................................................................................52 KONGRE TAKVİMİ....................................................................................................53 İNFERTİLİTE NİN DEVAMI Derleme Çeviri İnsan Y kromozom genomiği: Erkek infertilitesi ile ilişkisi Doç. Dr. Cem Güler, Yard. Doç. Dr. Murat Şamlı.............................................................................54 Güncel Makale Özeti Robotik mikrocerrahi vazovazostomi ve vazoepididimostomi: Rat modelinde prospektif randomize bir çalışma Çeviri: Doç. Dr. İsa Özbey..............................................................................................58 Vazektomi sonrası obstruktif azospermi ortaya çıkan erkeklerde vazektomi sonrası geçen sürenin ve maternal yaşın intrasitoplazmik sperm enjeksiyonu başarısına etkisi Çeviri: Op. Dr. Burak Turna.............................................................................................60 IUI, IVF ve ICSI sonuçları açısından sperm kromatin yapısı (SCSA) değerlendirme parametrelerinin prediktif değeri Çeviri: Yard. Doç. Dr. Sedat Soyupek, Dr. Burak Hoşcan......................................................................61 İntrauterin inseminasyonda gebeliği belirleyici olarak, yıkama sonrası motil sperm sayısının etkinliği: Meta-analitik değerlendirme Çeviri: Dr. M. Murat Yıldız..............................................................................................62 Yaşın insan sperm hücrelerinde apoptozis ve DNA çift sarmal kırıklarının üzerine etkisi Çeviri: Dr. Aydın Erkul, Yard. Doç. Dr. Mehmet Turgut........................................................................63 Testiküler germ hücrelerinin uzun süreli kültürü ve transplantasyonu Çeviri: Uz. Bio. Çiğdem Gündüzbey.......................................................................................65 Kültür ortamında bekletilen immotil insan sperminde yapısal kromozomal aberasyonlar sıktır ÇÇeviri: Dr. Umut Özdemir, Prof. Dr. Bülent Semerci.........................................................................66 Azospermik erkek değerlendirme raporu Çeviri: Dr. Bahattin Ulu, Yard. Doç. Dr. Murat Demirbaş......................................................................68 Spermatik ven lökosit DNA sında 8 hidroksi 2 deoksiguonozin in oksidatif stres markırı olarak varikoselli hastalarda kullanılması Çeviri: Op. Dr. Serdar Arısan, Doç. Dr. Turhan Çaşkurlu.......................................................................69 Subinguinal varikoselektomiye yeni bir cerrahi yaklaşım: Arter ve lenfatik izolasyon tekniği Çeviri: Uz. Dr. Nadir Kalfazade, Uz. Dr. Necati Gürbüz........................................................................71 BİR PORTRE.........................................................................................................72 KADIN CİNSEL SAĞLIĞI D e r l e m e Kadın genital cinsel uyarılmasında biyokimyasal mediyatörler ve disfonksiyonun potansiyel mekanizmaları Abdullah Armagan, M.D., Noel N. Kim Ph.D., Abdulmaged M. Traish, Ph.D........................................................73 Stoma ve cinsellik Yard. Doç. Dr. İkbal Çavdar, Yard. Doç. Dr. Ayfer Özbaş.......................................................................79 Y a y ı n Hemşirelerde kadın cinsel fonksiyonları konusunda bilgi düzeyinin sorgulanması Sezgin Güvel, Fatma Çulha, Fatma Yaşar, Şenay Volkan, Fatma Boyam, Levent Peşkircioğlu.........................................82 Güncel Makale Özeti Sildenafil sitratla tedavi edilen erektil disfonksiyonlu erkek hastalarda kadın partner tatmini Çeviri: Uzm. Dr. Ömer Faruk Karataş, Doç. Dr. Ercan Yeni.....................................................................84 Stres üriner inkontinans ve / veya pelvik organ prolapsus ameliyatları sonrası cinsel yaşam: Çok merkezli prospektif bir çalışma Çeviri: Msc. Gülay Yıldırım.............................................................................................86 Radikal sistektomi sonrasında kadın cinsel disfonksiyonu: Yeni sonuçlar Çeviri: Op. Dr. Önder Cangüven, Dr Elif Aygün..............................................................................87 Kadın cinsel uyarımının kantitatif belirlenmesi için nonkontrast dinamik manyetik rezonans görüntüleme Çeviri: Prof. Dr. Y. Özgök, Yrd. Doç. Dr. H. Cem Irkılata.......................................................................89 Kadın cinsel disfonksiyonu tedavisinde üroloğun rolü Çeviri: Öğr. Gör. Dr. Murat Savaş........................................................................................90 VII

Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Erektil disfonksiyon ve diyabet Dr. Gürdal İnal Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Üroloji Kliniği Erektil disfonksiyon (ED), cinsel birleflme için gerekli olan penil ereksiyona ulaflmakta ve sürdürmekte yetersizlik olarak tan mlan r ve diyabetik hastalar ço unlukla ereksiyon yetersizli inden flikayetçi olurlar. Diyabetik hastalarda ED normal popülasyona göre 3 kat daha s k görülmektedir (1). Tipik olarak ED, orta yafl ve üstü diyabetik hastalarda geliflmektedir. 20-24 yafl gurubu diyabetik erkeklerde ED prevalans % 6 bulunurken, 55-59 yafl gurubunda % 52 olarak bulunmufltur (2). Genel olarak diyabetik hastalarda ED geliflimi için ileri yafl, diyabet süresi, kötü glisemik kontrol, obezite, sigara kullan m, düflük HDL seviyeleri, nöropati ve retinopati varl önemli risk faktörleri olarak kabul edilmektedir (3). Fizyopatoloji Ereksiyon nöral ve vasküler fonksiyonlar n birlikte gerçekleflmesi ile sa lan r. Penise gelen kan ak m n n penisten dolafl ma geri dönenden daha fazla olmas esast r. Bu, trabeküle düz kas gevflemesi ile hem kavernöz cisme gelen kan ak m n n artmas hem de sa lanan distansiyonla emisser venlere yap lan kompresyon arac l yla dolafl ma dönen kan miktar n n azalmas yolu ile gerçekleflmektedir (4). Ayr ca kavernöz arterleri ve trabeküle düz kaslar innerve eden S2-S4 kaynakl parasempatik tonusun artmas ile T12-L2 kaynakl sempatik tonusun azalmas gerekmektedir (4). Bu innervasyon, kas gevflemesi için gerekli olan Nitrik Oksit (NO) in yüksek lokal konsantrasyonlara ulaflmas na yol açmaktad r (4,5). K saca bahsedilen bu kompleks mekanizman n her hangi bir yerindeki bozukluk karfl m za ED tablosu ile ç kmaktad r (6). Diyabet ile birlikte görülen ED nin multifaktöriyel oldu- u düflünülürken kesin mekanizma ayd nlat labilmifl de ildir. Genel olarak nöral, vasküler ve psikolojik nedenlerin kar fl m olarak izah edilebilir (7). Yap lan çeflitli klinik ve deneysel çal flmalarda, diyabet varl nda pudental sinir ileti h z n n yavafllamas (8), NO gibi nörotransmitterlerin sinir hücresinden sal n m ve postsinaptik etkilerinde azalma (9), kavernöz cisimlerde düz kas yo unlu unda azalma ve endotelyal disfonksiyon (10), insul n-like growth faktör ba lay c proteindeki de iflimler (11) diyabetle birlikte görülen, ED üzerinde etkili faktörler olarak görülmektedir. Ayr ca son y llarda birçok araflt rmac n n yo unlaflt, diyabet varl nda yükselen serbest oksijen radikalleri (SOR) (12), ED a özgü olmay p ancak ED a neden olan nöral, vasküler ve endorgan hasar ndan sorumlu tutulmaktad r. Yüksek seviyelerdeki SOR leri ço unlukla diabetiklerde afl r seviyelerde bulunan serum glukozu nun oksidasyonu neticesinde geliflerek düz kas gevflemesi için gerekli olan NO ile etkileflime girip nötralize etmekte (13) ve periferal sinirlerin perfüzyonunun bozulmas na sebep olarak diabetiklerde görülen nöropati gelifliminden de sorumlu tutulmaktad r (14). Tedavi yaklafl mlar : ED tedavisinde çeflitli yöntemler olmas na karfl n hiçbir yöntem diyabetle birlikte görülen ED ye spesifik de ildir. S k glisemik kontrolün erken dönemlerde endotelyal fonksiyon üzerine olumlu etkileri olaca yönünde çal flmalar vard r. Endotelyal disfonksiyon da bir ED nedeni oldu u için erken diyabetik dönemlerinden itibaren ve di- er potansiyel etkileri de göz önüne al nd nda glisemik kontrol zorunlu olarak görülmektedir (7). Oral tedavi Fosfodiesteraz tip 5 (PDE5) inhibitörleri ED tedavisinde günümüzde en çok kullan lan ilaçlard r. Diyabetik ED lu hastalar oral tedaviye di er ED gruplar na oranla daha düflük cevaplar ile en zor tedavi edilen grup hastalar olarak kabul edilseler de halen PDE5 inhibitörleri ilk tercih edilen tedavi yöntemi olmay sürdürmektedirler (15). Kullan mda olan her üç PDE5 inhibitörünün (sildenafil, vardenafil, tadalafil) etkileri bafla bafl olup ortalama % 70 tir. Daha 1

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme ciddi diyabetik komplikasyonu olan hastalarda bu oran % 50-60 olarak bildirilmifltir (15). Ancak bu etkinlik düzeyleri için genellikle, hastalarda en yüksek dozlar n kullan lmas gerekmektedir. Oral tedavi baflar s z oldu unda, yaklafl mda esas nokta tedavi aray fllar n b rakmamakt r. Oral tedavi baflar s zl - n kabul etmek için öncelikle ilac n en yüksek dozunun ve uygun kullan m fleklinin denendi inden emin olmak gerekmektedir. Tedavi baflar s z kabul edildi inde, hastalarda ilaç de iflimi denenebilir. Bu konuda elimizde yeterli bilgi olmamas na ra men hasta aç s ndan kabul edilebilir bir deneme oldu u aç kt r (16). Di er bir alternatif ise daha yüksek doz ilaç kullan m d r. McMahon ve ark. 200 mg sildenafil kullan m yla daha önce cevap al namayan hastalar n % 24 ünde sonuç ald klar n bildirmifllerdir (17). Ancak yüksek doz kullan m, yan etkilerin artmas ve yeterli güvenlik bilgileri olmad için önerilmemektedir (16). Lokal tedavi (Minimal invaziv tedavi) Medical urethral system for erection (MUSE) di er bir tedavi seçene idir. 125-1000µgr. dozlarda alprostadil içeren formlar üretral yoldan kullan l r. Çeflitli serilerde ortalama % 65-70 baflar oranlar bildirilirken, fliddetli vakalarda baflar oran % 30 olarak bildirilmifltir (18). Yüksek dozlarda penil a r ve hipotansiyon yapabilen ilaç, s n rl baflar oran ve yan etkileri nedeniyle yayg n olarak kullan lmasa da oral tedavinin ilk alternatifi olarak kabul görmektedir (19). ntrakavernozal enjeksiyon tedavisi özellikle insülin ba ml diyabetiklerce kolay kabul edilen bir tedavi seçene i olarak karfl m za ç kmaktad r (15). Alprostadil enjeksiyonu kullan lan bir seride % 94 oran nda seksüel aktivite bildirilmifltir (20). % 10 oran nda penil a r olurken çok az bir hasta grubunda priapizm ve fibrotik plak oluflumu görülmüfltür. Ayr ca düflük dozlarda PGE1, fentolamin ve papaverin kar fl m, priapizm s kl n azaltmaktad r (20). Vakum düzenekleri Vakum düzenekleri, mekanik yolla penis içindeki kan ve dolay s yla bas nc art rarak çal flan sistemlerdir. Ereksiyon oluflturmaktaki etkinlikleri % 50-70 oran nda bulunurken, hasta memnuniyeti % 25-49 aras nda bildirilmifltir (7). Cerrahi tedavi Non-invaziv ve minimal invaziv tedaviler baflar s z kald nda cerrahi tedavi düflünülmelidir. Vasküler cerrahi endikasyonu diyabetik ED lu hastalarda nadiren koyulur (7). Bu nedenle diyabetik hastalarda protez implantasyonu öncelikle düflünülmelidir. Organik nedenli ED tedavisinde baflar oran % 95 in üzerindedir (21). Erozyon ve enfeksiyon en s k rastlanan komplikasyonlar olup semi-rijit implantlarda % 3-8 oran nda görülmektedir. nflatable protezlerde ise hasta taraf ndan daha do al ve fizyolojik olarak nitelendirilirken nadir de olsa mekanik sorunlarla karfl lafl labilmektedir (22,23). Ço u diyabetik hastada bir ya da daha fazla organik ED nedeniyle, psikolojik faktörler de birliktelik gözlenir. Bu hastalarda psikolojik destek her türlü tedavi yöntemiyle birlikte yard mc ve destek olarak kabul edilebilir (7). Gelecekte antioksidan tedavi Bahsi geçen tedavi yöntemlerinin yan nda SOR lerinin diyabetle birliktelik gösteren ED fizyopatolojisindeki rolleri ayd nlat ld kça çeflitli antioksidan maddelerin diyabet varl ndaki ED geliflimini engellemedeki rollerinin araflt - r lmas son y llarda oldukça ilgi görmektedir. Hemen hepsi laboratuar ortam nda yap lan çal flmalarda elde edilen bulgular, ço unlukla diyabetin erken dönemlerinde bafllanan ve farkl flemalar ile kombinasyonlarda uygulanan antioksidan tedaviler ile elde edilmifl ve hemen ço unda diyabetiklerde erektil fonksiyonun korunmas nda etkili bulunmufllard r (23,24,25,26,27,28). Antioksidan maddeler, standart tedavi yöntemleri yan nda, diyabetli hastalarda geliflen ED ve multiorgan hasar ndan korunmada gelecekte yeni tedavi stratejileri için ümit vermekle birlikte, kullan lan farkl antioksidan maddelerin farkl dozlar n n denenece i çok say da laboratuar ve klinik deneylere ihtiyaç vard r. 2

Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Kaynaklar: 1. Feldman HA, Goldstein I, Hatzichristou DG, Krane RJ, McKinlay JB. Impotence and its medical and psychosocial correlates: results of the Massachusettes Male Aging Study. J Urol 1994; 151:54-61. 2. McCulloch DK, Campbell IW, Wy FC, Prescott RJ, Clarke BF. The prevalence of diabetic impotence. Diabetologia 1980; 18:279-283. 3. Klein R, Klein BEK, Lee KE, Moss SE, Cruikshanks KJ. Prevalence of selfreported erectile dysfunction in people with long-term IDDM. Diabetes Care 1996; 19:135-141. 4. Lue TF. Erectile dysfunction. N Engl J Med 2000; 342: 1802-1813. 5. Andersson KE, Wagner G. Physiology of penile erection.physiol Rev 1995; 75:191-236. 6. Fazio L, Brock G. Erectile dysfunction: management update. CMAJ 2004; 170(9): 1429-1437. 7. Hijazi RA, Betancourt-Albrecht M, Cunningham GR. Gonadal and erectile dysfunction in diabetics. Med Clin N Am 2004; 88: 933-945. 8. Fishel B, Chen J, Alon M, Zhukovsky G and Matzkin H. Pudental nerve conduction to evaluate organic erectile dysfunction. Am J Phy Med. Rehabil 2000; 80: 885-888. 9. Vernet D, Cai L, Garban H, Babbit ML, Murray FT, Rajfer J. Gonzales- Cadavid NF. Reduction of penile nitric oxide syntase in diabetic BB/WORdp (type 1) and BB/WORdp (type 2) rats with erectile dysfunction. Endocrinology 1995; 136: 5709-5717. 10. Burchardt T, Burchardt M, Karden J, Buttyan R, Shabsigh A, de la Taille A, Ng PY, Anastasiadis AG, Shabsigh R. Reduction of endothelial and smooth muscle density in the corpora cavernosa of streptozotocin induced diabetic rat. J Urol 2000; 136:1807-1811. 11. Abdelbaky TM, Brock GB and Hunth H. Improvement of erectile function in diabetic rats by insulin: possible role of the insuline-like growth factor system. Endocrinology 1998; 139-3143-3147. 12. Baynes JW. Role of oxidative stress in the development of complications in diabetes. Diabetes 1991; 40:405-412. 13. Palmer AM, Thomas CR, Gopaul N, Dhir S, Anggard EE, Poston L, Tribe RM. Dietary antioxidant supplementation reduces lipid peroxidationbut impairs vascular function in small mesenteric arteries of the streptozotocin rat. Diabetologia 1998; 41: 148-156. 14. Cameron NE, Cotter MA. Metabolic and vascular factors in the pathogenesis of diabetic neuropathy. Diabetes 1997; 46: s31-37. 15. Jackson G. Sexual dysfunction and diabetes. Int J Clin Pract 2004; 58(4): 358-362. 16. Hatzimouratidis K, Hatzichristou DG. Treatment options for erectile dysfunction in patients failing oral drug therapy. EAU Update Series 2004; 2:75-83. 17. McMahon CG. High dose sildenafil citrate as a salvage therapy for severe erectile dysfunction. Int J Impot Res 2002; 14: 533-538. 18. Padma-Nathan H, Hellstrom WJG, Kaiser FE, Labasky RF, Lue TF, Nolten WE, Norwood PC, Peterson CA, Shabsigh R, Tam PY. Treatment of men with erectile dysfunction with transurethral alprostadil. Medicated Urethral System for Erection (MUSE) Study Group. N Engl J Med 1997; 336(1): 1-7. 19. Montorsi F, Salonia A, Zanoni M, Pompa P, Cestari A, Gazzoni G, Barbieri L, Rigatti P.Current status of local penile therapy. Int J Impot res 2002; 14(suppl. 1): 70-81 20. Linet OI, Ogring FG, for the Alprostadil study group. Efficacy and safety of ıntracavernosal alprostadil in men with erectile dysfunction. NEJM 1996; 334: 873-877. 21. Montague DK, Angermier KW. Penile prosthetic implantation. Urol Clin North Am 2001; 28: 335-361. 22. Kearse WS, Sago AL, Peretsman SJ, Bolton JO, Holcomb GR, Reddy PK, Bernhard PH, Eppel SM, Lewis JH, Gladshteyn M. Report of a multicenter clinical evaluation of the Dura-II penile prosthesis. J Urol. 1996;155(5):1613-6. Erratum in: J Urol 1996 Aug;156(2 Pt 1):486. 23. Garber BB. Inflatable penile prosthesis: results of 150 cases. Br J Urol 1996; 78: 933-935. 24. De Young L, Yu D, Bateman R, Brock GB. Oxidative stress and antioxidant therapy: Their impact in diabetes-associated erectile dysfunction. J Androl. 2004; 25(5): 830-836. 25. De Young L, Yu D, Freeman D, Brock GB. Effect of PDE5 inhibition combined with free oxygen radical scavenger therapy on erectile function in diabetic animal model. Int J Impot Res 2003; 15: 347-354. 26. Shotton HR, Clarke s and Lincoln J. The effectiveness of treatments of diabeticautonomic neuropathy is not the same autonomic nerves supplying different organs. Diabetes 2003; 52: 157-164. 27. Keegan A, Cotter MA, Cameron NE. Effects of diabetes and treatment with antioxidant alpha-lipoic acid on andothelial and neurogenic responses of corpus cevernosum in rats. Diabetologia 1999; 42: 343-350. 28. Ceriello A. New insights on axidative stress and diabetic complications may lead to a causal antioxidant therapy. Diabetes Care 2003; 26: 1589-1596. 3

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme Kalsiyum duyarlı düz kas kontraksiyonu: RhoA / Rho-kinaz yolu Op. Dr. Sinan Kireççi, Doç. Dr. Emin Özbek SSK Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Üroloji Kliniği Penil vasküler yata n vazorelaksasyonunun regülasyonu üzerine çok genifl çal flmalar yap lm fl olmas na ra men, penil flasksiditenin sürdürülmesinde rol alan mekanizmalar üzerinde ancak son zamanlarda bir art fl görülmektedir. Penisin erektil kapasitesini belirleyen major faktör, penil düz kas n n relaksan ve kontraktil yolaklar aras ndaki dengedir (1). Penis flask durumda iken düz kas kontraktedir, bu basal noradrenerjik aktivite taraf ndan sa lanmaktad r. NA, sempatik sinir uçlar ndan salg lan r ve penil düz kas üzerindeki α1-adrenoreseptörlere etkir, bunun sonucunda düz kas membran ndaki G protein- fosfolipaz C yolu aktiflenir. Aktif haldeki fosfolipaz C; fosfotidilinositol bifosfat (PIP 2), nositol trifosfat (IP3) ve diacilgliserole (DAG) dönüfltürür. IP3, endoplazmik retikulumdaki reseptörlere ba lanarak sitozole Ca +2 sal n m na ve ekstrasellüler alandan hücre içine kalsiyum geçiflini sa layan hücre membran üzerindeki Ca +2 kanallar n n aç lmas na neden olur (2). Normalde intrasellüler kalsiyum, kalmodulinle kompleks halde bulunur. Bu kompleks myozin hafif zincir kinaz na (MLCK) ba lanarak enzimi aktive eder. Aktiflenmifl MLCK, myozin hafif zincirini (MLC) fosforile ederek, aktin-myozin çapraz köprü oluflumuna neden olur ve kontraktil süreç bafllar. Ancak intrasellüler kalsiyum art fl geçicidir ve kontraktil süreç devam etse bile Ca +2 düzeyi bazal seviyelere döner. Ancak kalsiyumdaki bu geçici yükselme sonras ndada tonus artm fl olarak kal r (3-5). Son çal flmalarda, bu devam eden düz kas kontraktilitesi için ilave mekanizmalar da sunulmaktad r; Eksitatör reseptörlerin aktivasyonu ile G proteinleri üzerinden, Ca +2 düzeyinde de iflme olmaks z n Ca +2 duyarl l ndaki art fl ile düz kas kontraksiyonu olmaktad r. Bu, RhoA/Rho-kinaz yolu ile gerçekleflir. RhoA, küçük monomerik bir G proteinidir ve Rho-kinaz aktifler, aktif Rho-kinaz fosforile olur ve bu flekilde düz kas myozin fosfataz n n regülatör alt birimini (SMPP-1M) inhibe ederek myofilamentlerin kalsiyum sensitizasyonu sa lan r. Penil düz kas tonusunda hücre içi serbest kalsiyum konsantrasyonu kadar, tonusun devam nda kalsiyum sensitizan yollar n önemi vurgulanmaktad r (5-7). RhoA; Sitoskeletal fonksiyonlar, sekresyon ve düz kas kontraksiyonunda rol oynamaktad r. naktif durumda iken sitozolde GDP ye ve Guanin nükleotid disosiyasyon inhibitörü (GDI) ile ba l olarak bulunur. Noradrenalin ve endotelin-1 gibi agonistlerle veya diabet, hipertansiyon gibi vasküler yata ilgilendiren hastal klarda aktiflenir. GDP ye ba land nda inaktif durumda olan RhoA, ligand ba lanmas sonucunda GDP, GTP ye dönüfltü ünde oluflan RhoA-GTP kompleksinin post-translasyonel modifikasyona (geranil-geranilasyon) u ramas ile aktiflenir ve hücre membran na migre olur. Bu aktivasyon sürecinde GDP den GTP ye de iflim için guanin exchance faktörleri (GEF) kullan l r. Aktif durumdaki RhoA, RhoA-kinaz n ekspresyonunu stimüle ederek enos protein ve enos mrna stabilitesini azalt r ve myozin hafif zincir fosfataz n, fosforilasyonunu (inaktivasyonunu) katalize eder ve sonuçta düz kas kontraksiyonu gerçekleflir (8,9). NO/cGMP/PKG yolu ile RhoA n n membran translokasyonu inhibe olur, RhoA-kinase ekspresyonu azal r; MLC fosfataz, fosforillenemez (aktif hali) ve myozin hafif zincirin defosforilasyonunu katalize eder; sonuç olarak düz kas relaksasyonu geliflir. (fiekil 1) RhoA-kinase ekspresyonunun azalmas ayn zamanda enos ekspresyonunda artt r r. RhoA ve RhoA kinaz n penil düz kas nda eksprese oldu u gösterilmifltir. Fakat RhoA kavernosal düz kasda vasküler düz kasa oranla 17 kat daha fazla eksprese olmaktad r (10,11). RhoA/Rho-kinaz yola n n, penil vasküler endotelial fonksiyonunun önemli sinyal mediatörü oldu u belirtilmektedir. Bu yolak endotelial hücrelerdeki enos gen ekspresyonunun ve enzim aktivitesinin supresyonunda ve sonucunda endotelial kaynakl NO biosentezinin azalmas nda önemli rol oynar (12). RhoA n n endotelyal disfonksiyon üzerine olan potansiyel rolü statinlerle yap lan çal flmalarda ortaya ç km flt r. 4

Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI nosal Y-27632 enjeksiyonu ile erektil cevaplar n tamamen düzeldi i belirtilmifltir (14,15). Daha önce AAV-dominant negative RhoA mutant (T19NrhoA) geni rat penisine enjekte edilerek gen tedavisinin etkinli i araflt r lm flt r. Ölçülen intrakavernozal bas nç de erlerinin gen transferi uygulanan ratlarda, kontrol grubuna göre anlaml olarak yükseldi i gösterilmifltir (16). Düz kas kontraksiyonunu sa layan Rho kinase molekülünün diabetik dokularda belirgin olarak artt bilinmektedir. Diabetik ratlarda, AAV-dominant negative RhoA mutant (T19NrhoA) gen terapisi sonras RhoA-kinaz yolunun inhibisyonu ile penil enos ekspresyonu, NOS aktivitesi, cgmp seviyelerinde art fl ve erektil fonksiyonun belirgin olarak düzeldi i saptanm flt r (13). Büyükafflar ve ark., iki farkl Rho-kinaz inhibitörünün (Y-27632 ve fasudil) diabetik ratlar üzerine olan etkilerini araflt rd klar çal flmada diabetik rat corpus cavernosumunun, Rho kinaz inhibitörlerine nondiabetik ratlarla ayn relaksan cevab verdikleri belirtilmifltir (17). Wingard ve ark. yapt klar çal flmada RhoA-kinaz antagonisti kullan larak (Y-27632) nitrik oksitten ba ms z olarak erektil cevab bafllatt klar ve corpus cavernosum bas nçlar n artt rd klar tespit edilmifltir (18). Fenilefrinle kontrakte olmufl tavflan klitoris striplerine, Y-27632 eklenmesi ile relaksasyon gözlenmesi, RhoA/Rho-kinaz yolunun kad ndaki seksüel disfonksiyonda da önemli olabilece ini düflündürmektedir (19). Western blot analizi ile Rho kinaz proteini olan Rok alpha fare vas deferensinde gösterilmifltir ve nörojenik kontraktil aktivitede rol oynamaktad r ki, ileride potansiyel tedavi seçene i olarak verilebilecek olan Rho-kinaz inhibitörlerinin ejekülasyon üzerine negatif etkisi olabilece i göz önünde tutulmal d r (20). RhoA ve RhoA-kinaz n in vivo ve in vitro di er etkileri, farmakolojik inhibitörleri kullan larak yap lan çal flmalarda ortaya konmufltur. Bu amaçla çeflitli bakteriyel toksinler (Clostridium botilinum (C3) ADP ribosilasyonu ile, Clostridium difficile toksin B UDP glikozilasyonu ile) kullan larak RhoA n n etkileri inhibe edilmifl ve trombositler, nöronlar ve endotelyal hücreler gibi kas haricindeki hücrelerde de RhoA/RhoA-kinaz myozin fosfataz inhibisyonu sonuçlar gözlenmifltir (4,9). Myozin, kas ve kas d fl ndaki hücrelerin major moleküler motorudur ve sadece sitoplazmik kalsiyum de iflimleri ile de il ayn zamanda RhoA gibi di er sinyal ileti mekanizmalar ile de düzenlenir. RhoA yola penil vazofiekil 1. Rho/RhoA-kinaz sinyal ileti yolu Düflen kolesterol seviyesi ve endotelial fonksiyondaki düzelme; RhoA GTPase n posttranslasyonel akrilasyonunun azalmas ve enos protein ve gen ekspresyonundaki azalman n restorasyonu ile birliktedir. Bu mekanizma; diabet gibi vasküler yap y etkileyen hastal klarla iliflkili olarak penil endotelial hücrelerin fonksiyonunun regülasyonunda yer al r (12,13). Ereksiyonda RhoA/RhoA-kinaz n rolünü araflt ran çal flmalarda selektif RhoA-kinaz inhibitörü olan Y-27632 kullan lm flt r. Bir piridin devresi olan Y-27632 RhoA-kinaza di er protein kinazlardan 200 kat daha spesifiktir, etki mekanizmas n n RhoA-kinaz üzerindeki ATP ba lanma sahalar n inhibe ederek MLC fosfataz n fosforillenmesini önleyerek yapt düflünülmektedir (4,10). Chitaley ve ark. yapt çal flmada Y27632 nin direkt tunica albugineas na uyguland sa lam ratlarla, erektil cevab n bask land kastre ratlar n glans penis ve cilt derisine uygulayarak yapt klar çal flmada tunica albugineaya, penis cildine veya glans penise lokal uygulanan Rho kinaz inhibitörü Y-27632 nin penil ereksiyona neden oldu u gösterilmifltir. Y-27632 nin intrakavernosal uygulamas topikal yoldan daha çabuk (topikal 10-15dak, intrakavernozal 5dak) maksimum intrakavernosal bas nc sa lad gösterilmifltir. Kastrasyon NO üretimini azaltarak erektil cevab azaltmakta ve alfa adrenerjik vazokonstriktif ajanlara duyarl l artt rmaktad r. Bu çal flmada kastre ratlarda Y-27632 penil cilde ve glans penise uygulanarak erektil cevap sa lanm flt r (14). Son yap lan bir çal flmada kastre ratlarda Rho kinaz yolunun de iflti i ve intrakaver- 5

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme konstrüksiyon d fl nda, hipertansiyon, astma, ateromatöz plak formasyonu, postanjioplasti restenozu, malign hücrelerin motilitesinden (migrasyonu, transellüler invazyonu, metastaz ) sorumlu tutulmaktad r (9). Rat penisinde NO nun bafllatt erektil cevap, RhoA/Rho-kinaz kalsiyum duyarl yolun inhibisyonu ile oldu u düflünülmektedir. Rho-kinaz n vazokonstriktör aktivitesinin inhibisyonunda gözlenen endojen NO taraf ndan oluflturulan vazodilatasyon da bu hipotezi desteklemektedir (21,22). Yap lan çal flmalar n sonuçlar nda, Rho A/ Rho kinaz yolunun inhibisyonunun ED tedavisinde yeni bir tedavi metodu olarak sunulmaktad r; her ne kadar uygulamalarda hipotansif etkiler gözlense de, yap lan ileri çal flmalarda RhoA/Rho kinaz n dokuya spesifik izoformlar saptanm flt r. Önümüzdeki y llarda ED tedavisinde önemli bir alternatif olaca n düflünmekteyiz. Kaynaklar: 1. Kalsi JS, Cellek S, Muneer A, Kell PD, Ralph DJ, Minhas S. Current oral treatments for erectile dysfunction.expert Opin Pharmacother. 2002 Nov;3(11):1613-29. 2. Himpens B, Missiaen L, Casteels R. Ca2+ homeostasis in vascular smooth muscle.j Vasc Res. 1995 Jul-Aug;32(4):207-19. 3. Chitaley K, Webb RC, Mills TM. Rho-kinase as a potential target for the treatment of erectile dysfunction.drug News Perspect. 2001 Dec;14(10):601-6. 4. Chitaley K, Webb RC, Mills TM. RhoA/Rho-kinase: a novel player in the regulation of penile erection. Int J Impot Res. 2001 Apr;13(2):67-72. 5. Cellek S, Rees RW, Kalsi J. A Rho-kinase inhibitor, soluble guanylate cyclase activator and nitric oxide-releasing PDE5 inhibitor: novel approaches to erectile dysfunction. Expert Opin Investig Drugs. 2002 Nov;11(11):1563-73 6. Andersson KE, Hedlund P. New directions for erectile dysfunction therapies. Int J Impot Res. 2002 Feb;14 Suppl 1:S82-92. 7. Takahashi R, Nishimura J, Hirano K, Naito S, Kanaide H. Modulation of Ca2+ sensitivity regulates contractility of rabbit corpus cavernosum smooth muscle. J Urol. 2003 Jun;169(6):2412-6. 8. Andersson KE. Neurophysiology/pharmacology of erection. Int J Impot Res. 2001 Aug;13 Suppl 3:S8-S17. 9. Somlyo AP, Somlyo AV. Signal transduction by G-proteins, rho-kinase and protein phosphatase to smooth muscle and non-muscle myosin II. J Physiol. 2000 Jan 15;522 Pt 2:177-85. 10. Mills TM, Lewis RW, Wingard CJ, Linder AE, Jin L, Webb RC. Vasoconstriction, RhoA/Rho-kinase and the erectile response. Int J Impot Res. 2003 Oct;15 Suppl 5:S20-4. 11. Wang H, Eto M, Steers WD, Somlyo AP, Somlyo AV. RhoA-mediated Ca2+ sensitization in erectile function. J Biol Chem. 2002 Aug 23;277(34):30614-21. 12. Bivalacqua TJ, Usta MF, Champion HC, Kadowitz PJ, Hellstrom WJ. Endothelial dysfunction in erectile dysfunction: role of the endothelium in erectile physiology and disease. J Androl. 2003 Nov-Dec;24(6 Suppl): S17-37. 13. Bivalacqua TJ, Champion HC, Usta MF, Cellek S, Chitaley K, Webb RC, Lewis RL, Mills TM, Hellstrom WJ, Kadowitz PJ. RhoA/Rho-kinase suppresses endothelial nitric oxide synthase in the penis: a mechanism for diabetes-associated erectile dysfunction. Proc Natl Acad Sci U S A. 2004 Jun 15;101(24):9121-6. 14. Dai Y, Chitaley K, Webb RC, Lewis RW, Mills TM. Topical application of a Rho-kinase inhibitor in rats causes penile erection. Int J Impot Res. 2004 Jun;16(3):294-8. 15. Wingard CJ, Johnson JA, Holmes A, Prikosh A. Improved erectile function after Rho-kinase inhibition in a rat castrate model of erectile dysfunction. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2003 Jun;284(6):R1572-9. 16. Chitaley K, Bivalacqua TJ, Champion HC, Usta MF, Hellstrom WJG, Mills TM, Webb RC: Adeno-associated viral gene transfer of dominant negative RhoA enhances erectile function in rats. Biochem Biophys Res Commun 2002;298:427-432. 17. Buyukafsar K, Un I.Effects of the Rho-kinase inhibitors, Y-27632 and fasudil, on the corpus cavernosum from diabetic mice. Eur J Pharmacol. 2003 Jul 11;472(3):235-8. 18. Chitaley K, Wingard CJ, Clinton Webb R, Branam H, Stopper VS, Lewis RW, Mills TM. Antagonism of Rho-kinase stimulates rat penile erection via a nitric oxide-independent pathway. Nat Med. 2001 Jan;7(1):119-22. 19. Park JK, Lee SO, Kim YG, Kim SH, Koh GY, Cho KW. Role of rho-kinase activity in angiotensin II-induced contraction of rabbit clitoral cavernosum smooth muscle. Int J Impot Res. 2002 Dec;14(6):472-7. 20. Buyukafsar K, Levent A, Ark M. Expression of Rho-kinase and its functional role in the contractile activity of the mouse vas deferens. Br J Pharmacol. 2003 Oct;140(4):743-9. 21. Mills TM, Chitaley K, Wingard CJ, Lewis RW, Webb RC. Effect of Rhokinase inhibition on vasoconstriction in the penile circulation. J Appl Physiol. 2001 Sep;91(3):1269-73. 22. Wilkes N, White S, Stein P, Bernie J, Rajasekaran M. Phosphodiesterase- 5 inhibition synergizes rho-kinase antagonism and enhances erectile response in male hypertensive rats. Int J Impot Res. 2004 Apr;16(2):187-94. 6

Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Androlojide tarihi bir ilaç: Yohimbin 1 Prof. Dr. Ahmet Metin, 2 Doç. Dr. Önder Kayıgil 1 AİBÜ İzzet Baysal Tıp Fakültesi, Üroloji AD, 2 SB Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Üroloji Kliniği Yohimbin Orta Afrika da yetiflen coryanthe yohimbehe a ac kabuklar ndan elde edilen bir alkaloiddir. Yohimbin as rlarca afrodizyak olarak kullan lm fl olup 1998 de sildenafilin pazara girmesiyle eski önemini ve sat fl rakam n kaybetmifltir. Avrupa da erektil disfonksiyonun medikal tedavisinde % 4-6 l k bir dilimi oluflturmaktad r. Günümüzde erektil disfonksiyon haricinde, obesite tedavisinde ve veteriner hekimlikte kullan lmaktad r. 1938 y l nda FDA onay n alm flt r. Yohimbin potent bir selektif α2 adrenerjik reseptör blokeri olup, α1 etkisi zay ft r. Yohimbinin seksüel fonksiyonu hangi mekanizmayla art rd tam olarak bilinmemektedir. Presinaptik reseptörler üzerine post sinaptik reseptörlere oranla 50-100 kat daha yüksek aktiviteye sahiptir. Santral etki haricinde penis arterlerine ait alfa 2 adrenerjik reseptörlere de etkilidir. Yohimbin ile presnaptik α2 adrenerjik reseptörlerin blokaj bir dizi olaydan sonra penis damar endotelinden nitrik oksit (NO) ve prostanoid sal n m n art rmakta, bu da hücre içi cgmp düzeyini art - rarak penis düz kaslar nda gevflemeye yol açmaktad r. Yohimbin, adrenerjik sinir uçlar ndan norepinefrin (NE) vas - tas yla olan α2 adrenerjik reseptör stimulasyonunu önlemekte ve sonucunda hücre içi Ca azalmakta ve penis düz kaslar nda gevfleme artmaktad r. Yohimbin ayn zamanda presnaptik non-adrenerjik non-kolinerjik sinirlerin presinaptik inhibisyonunu bloke ederek, NO sal n m n art rmaktad r. NO sal n m n n artmas cgmp yi uyarmakta ve s ras yla hücre içi Ca azalmakta ve penis düz kaslar nda gevfleme sa lanarak ereksiyon gerçekleflmektedir (1). Özet olarak yohimbinin esas etkisi sempatik tonusu azaltmas ve dolay s yla ereksiyonu kolaylaflt rmas olarak kabul edilmektedir. Yohimbinin lipolitik etkisi de vard r. Erkeklerde ya lar en çok abdominal bölgede kad nda ise genitofemoral bölgede depolanmaktad r. Bu iki bölge yüksek oranda α2 adrenerjik reseptörlere sahip olup, yohimbinle α2 adrenerjik blokaj ya dokusunda kan ak m n art rmakta ve ya lar n bu bölgelerde depolanmas engellenmektedir. Kilo kaybettirici özelli i haricinde, yohimbin iyi bilinen bir cinsel uyar c d r. Son çal flmalarda; hayvan deneylerinde fareler üzerinde cinsel aktiviteyi art c rol oynad gösterilmifltir (2). nsanlarda ise yohimbinin NO sal n m n art - ran ilaçlarla kombinasyonunun erektil disfonksiyonda etkili oldu u (1), kad nlardaki uyar lma bozukluklar nda yohimbin+l-arginin glutamat kombinasyonunun cinsel uyar lmay art rd gösterilmifltir (3). Erkeklerde serum testosteron düzeyini de art rd gösterilmifltir (4). Yohimbinin en önemli yan etkisi anksiyetedir. Bu etki yüksek dozlarda daha fazla olmakta, panik atak ve stres sonucu ortaya ç kan bozukluklar olanlarda kullan lmamal d r (5,6). Di er yan etkisi kalp at m h z nda artma olup kilo kaybetme amac yla kullan lan dozlarda bir problem yaratmamaktad r (7). Bir di er yan etki ise artm fl NE e ba l uykusuzluk ve irritabilite olup, ilaç kesildi inde bu yan etkiler ortadan kalkmaktad r (1). Yohimbin, bitkisel yohimbin ekstreleri veya saf yohimbin HCl yan s ra topikal ya kaybettirici solusyonlar (Lipoderm-Y) fleklinde de bulunmaktad r. Tabletleri 5,4 mg l kt r. Ülkemizde preparat mevcut olmay p yurtd fl nda Actibine, Aphrodyne, Baron-X, Dayton Himbin, Prohim, Thybine, Yocon, Yohimar, Yohimex, Yoman ve Yovital preparat adlar yla bulunmaktad r. Dozu; 2 ay süreyle günde 3 kez 5-10 mg veya gerekti inde koitustan 1-1,5 saat önce al nmak üzere 10-15 mg d r. 2 ayl k kullan mda etki 2. haftada ortaya ç kmaktad r. Pratikteki dozu günde 3 kez 5,4 mg d r. Kad nlarda cinsel fonksiyon amaçl oral kullan m yla ilgili bir çal flmada hipoaktif cinsel iste i olan 41±1,0 yafllar ndaki 11 kad na yohimbin monoterapi olarak günde 3 kez 5,4 mg 3 ay süreyle verilmifl ve yohimbinin kad nda cinsel iste i art rmad gösterilmifltir (8). Buna karfl n kad nda cinsel iste i artt ran L-arginin glutamat ile kombine kullan mlar bildirilmifltir (3). Erektil dis- 7

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme fonksiyon tedavisinde 2 hafta süreyle 6 mg yohimbin + 6 mg L-arginine glutamat kullan m ile tek bafl na 6 mg yohimbinin cinsel iliflkiden 2 saat önce kullan m n n IIEF skorlar yla karfl laflt r ld bir çal flmada kombine tedaviden daha iyi sonuç al nd bildirilmifltir. Gerekti i zaman al nan bu kombinasyonun IIEF nun erektil disfonksiyon k sm na etkili oldu u bildirilmifltir (9). Yedi büyük yohimbin çal flmas n içeren meta analiz sonras nda yohimbinin plaseboya göre üstün oldu u gösterilmesine karfl n AUA Clinical Guidelines Panel on Erectile Dysfunction yohimbini standart tedavi yöntemleri aras na almam flt r. Yohimbinin orgazm bozukluklar ndan gecikmifl ejakülasyon ve orgazm üzerine de etkili oldu u gösterilmifltir. Fluoksetine ba l anorgazmi yohimbin ile baflar l bir flekilde tedavi edilmifltir (10). Yohimbin major organik patoloji tespit edilemeyen vakalara verilebilir (4). Erektil disfonksiyon tedavisinde bir devrim yapan sildenafilin ve türevlerinin bu konudaki medikal marketin % 90 n eline geçirmesine karfl n, kardiyovasküler hastalarda ve nitrat türevleri kullananlarda dikkatli kullan lmas gereklili i, medikal marketlerde az da olsa bir miktar boflluk b rakmaktad r. Kaynaklar: 1. Tam SV, Worcel M, Wyllie M: Yohimbine: a clinical review. Pharmacology and Therapeutics 91:214, 2001 2. Carro-Juareza M, Rodriguez-Manzo G; Yohimbine reverses the exhaustion of the coital reflex in spinal male rats. Behav Brain Res. 141:43, 2003 3. Meston CM, Worcel M; The effects of yohimbine plus L-arginine glutamate on sexual arousal in postmenopausal women with sexual arousal disorder. Arch Sex Behav. 31:323, 2002 4. Guay AT, Spark RF, Jacobson J, ve ark: Yohimbine treatment of organic erectile dysfunction in a dose-escalation trial. Int J Impot Res. 14:25, 2002 5. Southwick SM, Morgan CA, Charney DS, ve ark; Yohimbine use in a natural setting: effects on posttraumatic stress disorder. Biol Psychiatry, 46:442, 1999 6. Cameron OG, Zubieta JK, Grunhaus L, ve ark.: Effects of yohimbine on cerebral blood flow, symptoms, and physiological functions in humans. Psychosom Med. 62:549, 2000 7. Berlan M, Galitzky J, Riviere D, ve ark: Plasma catecholamine levels and lipid mobilization induced by yohimbine in obese and non-obese women. Int J Obes. 15:305, 1991 8. Segraves JE, Feng KB, Maguire YZ ve ark: Plasma MHPG response to yohimbine treatment in women with hypoactive sexual desire. J Sex Marital Ther 24:43, 1998 9. Lebret T, Herve JM, Gorny P ve ark: Efficacy and safety of a novel combination of L-arginine glutamate and yohimbine hydrochloride: a new oral therapy for erectile dysfunction. Eur Urol, 41;608, 2002 10. Adeniyi AA, Andrews HD, Helal MA ve ark. Yohimbine in orgasmic dysfunction Int J Impotence Res 12:7, 2000 8

Derleme ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Sirkumsizyonun erişkin cinsel yaşamına etkisi Dr. Asım Özayar, Doç. Dr. Tarkan Soygür* Ankara Ünivertesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi BD* Sirkumsizyon en eski cerrahi tekniklerden bir tanesi olup, günümüzde dini inançlar nedeni ile bir çok toplumda rutin olarak uygulanmaya devam etmektedir. T bbi aç dan sirkumsizyonun gereklili i konusunda yap lan tart flmalar ise halen devam etmektedir. Günümüzde yenido an döneminde yap lan sirkumsizyonun; üriner sistem enfeksiyonu aç s ndan koruyuculu u tart flmal d r. Sirkumsizyonun penil kanser geliflimi riskini azaltt ve cinsel yoldan bulaflan hastal klar önledi i konular da halen çok tart flmal olup literatürde birçok çeliflkili çal flma sonucu bulunmaktad r. Prepisyumun insan cinsel yaflam ndaki fonksiyonu ise ayr bir tart flma konusu olmaya devam etmektedir. Baz ülkelerde sirkumsizyonun eriflkin hayattaki cinsel fonksiyonu kal c olarak olumsuz yönde etkiledi ine ve sirkumsizyonun adeta bir cinsel mutilasyon oldu una inanan ve bu nedenle de sirkumsizyona karfl ç kan sivil toplum örgütleri bile bulunmaktad r. Sirkumsizyonun cinsel fonksiyonlar olumsuz yönde etkileyip etkilemedi ini de erlendirmeden önce prepisyumun fonksiyonlar ndan bahsetmek gerekmektedir. Prepisyum, a z mukozas, vajina veya özefagus gibi yass epitelle döfleli, özelleflmifl bir dokudur. Parmak ucu ve dudaklardaki sinir uçlar na benzer flekilde serbest sinir uçlar nda zengindir ve birçok Meisner korpüskülü içermektedir (1). Prepisyumun, cinsel iliflki s ras nda penisin vajene giriflini kolaylaflt ran kayganlaflt r c bir mekanizma rolü oynad na ve vajinal sekresyonlar n kayb n engelledi ine inan lmaktad r (2). Sirkümsizyon prepisyumu, yani adeta glans n koruyucu bariyerini, kald rarak glansta artm fl keratinizasyona neden olmaktad r. Ayr ca prepisyumun al nmas, smegman n yap m n durdurmaktad r. Smegma ölü deri hücrelerinden ve ya bezlerinin sekresyonundan oluflmaktad r. Smegman n karfl cinsi etkiledi i düflünülen (pheromonic) bir koku salg lad düflünülmektedir (3). Yap lan çal flmalarda sünnetli ve sünnetsiz erkeklerin glanüler taktil duyular aras na bir fark bulunmam flt r (4). Ancak, prepisyum kayb nedeni ile hassas duyu kayb olabilece ini iddia eden farkl görüfller de bulunmaktad r (5). Glans, hassas duyuya, so uk ve s ca a prepisyumdan çok daha az duyarl d r (5). Bu nedenle glans duyusunun ancak sirkumsizyon öncesi ve sonras de erlendirilmesi prepisyum kayb n n muhtemel olarak yol açabilece i duyu kayb n do ru olarak tan mlamayabilir. Son y llarda yap lan bir çal flmada sünnet olan eriflkin erkeklerin önemli bir k sm nda azalm fl penil hassasiyet ve azalm fl erektil fonksiyon ancak buna karfl n artm fl cinsel memnuniyet oldu u rapor edilmifltir (6). Ancak bu çal flma eriflkin sirkumsizyonlar n içermekte olup, çal flmaya kat lan erkeklerin % 64 üne fimosiz ve % 17 sine tekrarlayan balanit nedeni ile sirkumsizyon yap lm flt r (6). Prospektif olarak yap lan ve sirkumsizyon sonras cinsel fonksiyonlar de erlendiren bir baflka çal flmada, erkekler sirkumsizyon öncesi ve 12 hafta sonras de erlendirilmifltir. Sirkumsizyon sonras nda, öncesine göre cinsel istek, ereksiyon, ejakülasyon ve genel tatmin düzeylerinde herhangi bir istatistiksel fark olmad belirtilmifltir (7). Laumann ve arkadafllar n n yapt bir baflka çal flmada ise sirkumsizyonun cinsel yolla bulaflan hastal klar, cinsel disfonksiyon ve cinsel al flkanl klar üzerindeki etkileri karfl laflt r lm flt r (8). Sirkumsizyonlu ve sirkumsizyonsuz gruplar aras nda cinsel yolla bulaflan hastal klar ve cinsel disfonksiyon aras nda herhangi bir fark bulamazken, ilginç olarak, sirkumsizyonlu erkeklerde masturbasyon ve anal iliflki gibi de iflik deneyimlere e ilimin daha fazla oldu u belirtilmifltir (8). Araflt rmac lar bu ilginç sonucu prepisyumun al nmas n n penil duyu kayb na yol açabilece i, ve kiflileri alternatif uyar lma yollar n araflt rmaya itebilece i fleklinde yorumlam fllard r. Ondokuzuncu yüzy l Avrupa s nda sirkümsizyonun, masturbasyonu önlemek amac ile yap ld düflünülürse bu son çal flman n sonucu ve yorumu biraz kafa kar flt rc görünmektedir (9). Sirkümsizyonun karfl cins üzerine etkileri de araflt r lm flt r. O Hara ve O Hara sirkumsizyonlu ve sirkumsizyonsuz erkeklerle iliflkiye giren kad nlar de erlendirdikleri ça- 9

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Derleme l flmalar nda kad nlar n önemli bir k sm n n, sünnetsiz erkeklerle iliflkide daha iyi vajinal orgazm, daha az rahats zl k ve daha özel olma duygusu hissettiklerini ortaya koymufllard r (2). Bu çal flman n metodolojik kusurlar olsa da sirkumsizyon sonras cinsel fonksiyonlar araflt ran çal flmalar n her iki cinsi de kapsayacak flekilde tasarlanmas n n önemini göstermesi aç s ndan de erli bulunabilir. Sonuç olarak sirkumsizyonun eriflkin cinsel fonksiyonlar na etkilerini de erlendiren iyi dizayn edilmifl çal flmalar bulunmamaktad r. Sirkumsizyon ile ilgili pek çok konuda oldu u gibi, sirkumsizyonun cinsel fonksiyonlara etkileri de çok tart flmal d r. Kaynaklar: 1. aylor JR, Lockwood AAP, Taylor AJ: The prepuce: specialized mucosa of the penis and its loss to circumcision. Br J Urol 1996;77:291-295. 2. O Hara K, O Hara J: The effect of male circumcision on the sexual enjoyment of the female partner. BJU Int 1999; 83 (suppl1): 79-84. 3. İmmerman SR, Mackey WC: A biocultural analysis of circumcision. Soc Biol 1997; 44(3-4): 265-275. 4. Masters WH, Johnson VE: Human sexual response. Boston: Little Brown; 1966. 5. Hutcheson JC: Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am 2004; 31: 461-467. 6. Fink KS, Carson CC, De Vellis RF: Adult circumcision outcomes study: effect on erectile function, penile sensitivity, sexual activity and satisfaction. J Urol 2002;167(5): 2113-2116. 7. Collins S, Upshaw J, Rutchik S, Ohannessian C, Ortenberg J, Albertsen P: Effects of circumcision on male sexual function: debunking a myth? J Urol. 2002 May;167(5): 2111-2112. 8. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW: Circumcision in the United States: prevalence, prophylactic effects, and sexual practice. JAMA 1997;277: 1052-1057 9. Dunsmuir WD, Gordon EM: The history of circumcision. BJU Int 1999;83 (supp1): 1-12 10

Yayın ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Penil fraktür: Etyoloji ve erken cerrahi tedavi Eryıldırım B., Tahran F, Erbay E, Faydacı G, Şirin G, Kuyumcuoğlu U Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 1.Üroloji Kliniği ÖZET Penil fraktür erekte penisin künt travmas sonucu oluflan nadir bir durumdur. Bu çal flmada 1991 ile 2004 y llar aras nda klini imizde acil cerrahi giriflim ile tedavi edilen penis fraktürlü hastalar retrospektif olarak de erlendirilmifltir. Olgular n yafl ortalamas 27.8 idi (22-51 yafl). Travma ile tedavi aras nda geçen süre ortalama 8 saat (2 saat-3 gün) idi. Penil fraktürün sebebi olgular n 22 sinde (% 59.45) detümesans sa lamak için yap lan penis bükülmesi idi. 8 olguda (% 21.62) gece uyku esnas nda yatakta dönme, 3 olguda (% 8.10) yatakdan düflme sonucu fraktür meydana gelmiflti. Sadece 4 olguda (% 10.81) fraktür cinsel iliflki esnas nda meydana gelmiflti. 22 olguda rüptür sa korpus kavernozumunda 15 olguda ise solda idi. Bir olguda penil fraktürle birlikte inkomplet üretra rüptürü tesbit edildi. Opere edilen tüm olgular postoperatif 1. gün taburcu edildi. Erken postoperatif komplikasyon olmad ve postoperatif takiplerde olgular n hiçbirinde seksüel disfonksiyon görülmedi. Penil fraktür gerçek bir ürolojik acil durumdur. Bizim serimizde penil ereksiyonu sonland rmak için yap lan zorlu manüplasyon penil fraktürün en s k sebebi olarak bulundu. Anahtar Kelimeler: Penil fraktür, etyoloji, tedavi G R fi Penil fraktür erekte penisin künt travmas ile tunika albuginea n n y rt lmas sonucu meydana gelen nadir bir durumdur. Bu durum intrakorporeal bas nçta ani yükselmeye neden olan; künt travma veya penisde bükülme sonucu oluflur. Tipik olarak olgularda k r lma sesi ile birlikte peniste fliddetli a r, ani detümesans, flifllik ve ekimoz mevcuttur (1,2). Penil fraktür bat l ülkelerde s kl kla cinsel iliflki s ras nda meydana gelirken, ortado u ülkelerinden yap lan yay nlarda en önemli sebebin ereksiyonu sonland rmak için yap lan zorlu manüplasyon oldu u dikkat çekmektedir. Daha nadir görülen di er sebepler aras nda ise uyku esnas nda yatakta dönme, yataktan düflme, mastürbasyon say labilir (3). Penil fraktür tan s zor de ildir, dikkatli anamnez ve fizik muayene tan koymak için genellikle yeterlidir. Ancak flüpheli durumlarda kavernozografi, renkli Doppler ultrasonografi veya MRI, yine üretral travma flüphesi olan olgularda üretrografi tetkikleri yap labilir. Penil fraktür ile ilgili ilk yay nlarda önerilen konservatif tedavi seçene inin uzun süreli izlemlerde önemli komplikasyonlar beraberinde getirdi i gözlenmifltir. Bu nedenle son yay nlarda erken cerrahi onar m desteklenmekte ve bunun hastanede kal fl süresi ve morbiditeyi azaltt vurgulanmaktad r. Bu çal flmada 1991 ile 2004 y llar aras nda klini imizde acil cerrahi giriflim ile tedavi edilen penis fraktürlü olgular retrospektif olarak de erlendirilmifltir. OLGULAR VE YÖNTEM Bu çal flmaya 1991 ile 2004 y llar aras nda klini imizde acil cerrahi giriflim ile tedavi edilen penis fraktürlü 37 olgu al nd. Olgular n yafl, penil fraktür sebebi, klinik muayene ve operasyon bulgular, peroperatif ve postoperatif komplikasyonlar retrospektif olarak de erlendirildi. Olgular n tamam klini imize penisde a r, flifllik ve ekimoz yak nmalar ile baflvurdu. Ayr ca 14 olgu k r lma sesi tan mlamaktayd. Penil travma ile tedavi aras nda geçen süre ortalama 8 saat (2 saat-3 gün) idi. Teflhis anamnez ve fizik muayene sonucu kondu. Üretral yaralanma flüphesi olan olgulara çekilen retrograd üretrografi d fl nda radyografik çal flma yap lmad. Tüm olgulara erken cerrahi giriflim ile primer onar m yap ld. Eski sirkümsizyon hatt ndan yap lan sirküler insiz- 11

ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI Yayın yonla katlar geçildi, hematom boflalt larak rüptür tesbit edildi ve 2/0 vikril kullan larak sütüre edildi. Olgular n tümüne proflaktik parenteral genifl spektrumlu antibiyotik baflland. Postoperatif olarak da antibiyoterapi ve antienflamatuar tedavi devam edildi. Bütün olgulara peroperatif Foley sonda ve postoperatif elastik bandaj uyguland. Sonda üretral yaralanmas olan 1 olgu d fl nda postoperatif 1. günde ç kar ld. Opere edilen tüm olgular 6 hafta cinsel perhiz önerilerek postoperatif 1. gün taburcu edildi. Olgular n tamam postoperatif 8. haftada kontrole ça r larak fibrotik plak, a r l ereksiyon, penil kurvatur ve erektil disfonksiyon gibi komplikasyonlar yönünden de erlendirildi. Takip süresi 5 ay ile 151 ay aras nda de iflen olgular uzun dönem tedavi sonuçlar n de erlendirmek için yeniden kontrole ça r ld ve ulafl labilen 18 olgu de erlendirilmeye al nd. BULGULAR Yafl ortalamas 27.8 olan (22-51 yafl) olgular n 22 sinde penil fraktürün sebebi detümesans sa lamak için penisin zorlu manüplasyonu idi. 8 olguda gece uyku esnas nda yatakta dönme, 3 olguda yatakdan düflme sonucu fraktür meydana gelmiflti. Sadece 4 olgu fraktürün cinsel iliflki esnas nda meydana geldi ini söyledi (Tablo 1). Tablo 1. Penil fraktürün etyolojisi Etyoloji Hasta say s % Penisin zorlu manüplasyonu 22 59.45 Uyku esnas nda yatakta dönme 8 21.62 Yatakdan düflme 3 8.10 Cinsel iliflki 4 10.81 22 olguda rüptür sa korpus kavernozumunda 15 olguda ise solda idi ve rüptür uzunlu u 1-2.5 cm aras nda de iflmekteydi. Bir olguda penil fraktürle birlikte inkomplet üretra rüptürü tesbit edildi ve 5/0 vikril ile primer onar m yap ld. Üçüncü haftada transüretral Foley sondas çekilen bu olguda miksiyon problemi görülmedi. Olgular n takibinde erken postoperatif komplikasyonlara (hematom, enfeksiyon, fibrotik plak, a r l ereksiyon, penil kurvatur ve erektil disfonksiyon vb.) rastlanmad. Takip süresi 5 ay ile 151 ay aras nda de iflen olgular n uzun dönem tedavi sonuçlar n de erlendirmek için ulafl labilen 18 olgunun anamnez ve fizik muayene ile yap lan kontrollerinde sadece bir olguda hafif penil kurvatur (20 ) mevcuttu, bunun d fl nda komplikasyon ve seksüel disfonksiyon tesbit edilmedi. TARTIfiMA Penil fraktür penis tunika albuginea s n n genellikle ereksiyon esnas nda künt travma sonucu y rt lmas ile meydana gelen nadir bir durumdur. 2 mm olan tunika albuginea kal nl n n ereksiyon esnas nda yaklafl k 0.5-0.25 mm ye kadar incelmesi ve bu esnada meydana gelen künt travma veya penisde bükülme sonucu oluflan ani intrakorporeal bas nç art fl penil fraktürün temel nedenidir (4). 1935 ile 2001 y llar aras nda 183 yay n ile 1331 penil fraktür olgusu bildirilmifl ve bu yay nlar n önemli bir k sm Akdeniz ve Ortado u ülkelerinden gelmifltir (5). Literatürde penil fraktürün en s k sebebi cinsel iliflki olarak rapor edilmektedir (% 33-60) (1,6). Bununla birlikte özellikle ortado u ülkelerinde detümesans sa lamak için erekte penisin bükülmesi temel neden olarak karfl m - za ç kmaktad r (2,7). Penil fraktür konusunda 172 olguluk en büyük seriyi yay nlayan Zargooshi olgular n % 69.1 inde fraktür nedeninin detümesans sa lamak için erekte penisi bükmek oldu unu belirtmifltir. Bu seride hastalar n sadece % 8.1 inde sebep cinsel iliflkidir (8). Yine Özen ve arkadafllar serilerinde olgular n % 64 ünde (16/25)(9), Asgari ve arkadafllar % 78 inde (25/32)(10), El-Sherif ve arkadafllar ise % 61.9 inde (13/21)(11) fraktür sebebinin detümesans sa lamak için penisin zorlu manüplasyonu oldu unu belirtmifllerdir. Bizim serimizde de bu oran benzer flekilde % 59.45 dir (22/37). Penil fraktürün di er muhtemel nedenleri aras nda uyku esnas nda yatakta dönme, yataktan düflme, mastürbasyon ve erekte penise gelecek çeflitli travmalar say labilir. Penil fraktür tan s zor de ildir, hastalar genellikle penisde ani a r ve ereksiyon kayb ile birlikte fliflme, ekimoz ile baflvururlar. Bazen k r lma sesi ile birlikte bu flikayetlerinin bafllad n belirtirler. Baz yazarlar taraf ndan dorsal ven rüptürüne ba l akut penisi penil fraktürden ay rt etmek ve olgularda tedavi plan n daha sa l kl yapabilmek için tüm vakalarda kavernozografi yap lmas önerilmifltir (4,12). Yine penil fraktür tan ve tedavisinin planlanabilmesi için renkli Doppler ultrasonografi ve MRI tetkiklerinden yararlan labilece i belirtilmifltir (13). Ancak Zargooshi nin de vurgulad gibi genel kan dikkatli anamnez ve fizik muayenenin tan koymak için yeterli oldu u, sadece 12