EŞREF ERTAN ÇİÇEK ANTALYA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMODİYALİZ ÜNİTESİ

Sunum Planı Tarihçe İstatistiksel veriler Zehirlenmelerde tedavi çeşitleri ve seçimi Hemoperfüzyon nedir? Fiziksel İlkeleri Hemoperfüzyon uygulanması Komplikasyonlar Özet

''Bütün maddeler zehirdir, zehirle ilacın tek farkı dozudur''

Tarihçe Zehirlenmelerde ektrakorpereal tedavi ilk olarak Abel ve arkadaşları tarafından 1913 yılında köpeklerden salisilat temizlenmesiyle yapılmıştır. 1 Hemoperfüzyon ilk kez 1940 larda kullanılmaya başlanmıştır. 3 1958 yılında Kyle ve arkadaşları hemodiyaliz tedavisini Barbürat zehirlenmesinde uygulamıştır. 2 1980 de Hampel ve diğ. Salisilat ve hipnotik ilaçlarla zehirlenmiş 15 hastaya hemoperfüzyon uygulamış,bu hastalardan 13 ü sağ kalmıştır. 4 1. Abel JJ, Rowntree LG, Turner BB. On the removal of diffusible substances from the circulating blood by dialysis. Trans Assoc Am Physicians 1913; 58:51 54. 2. Kyle LH, Jeghers H, Walsh WP, Doolan PD, Wishinsky H,Pallotta A. The application of hemodialysis to the treatment of barbiturate poisoning. J Clin Invest 1953; 32:364 371. Epub 1953/04/01. 3. Muirhead EE, Reid AF. A resin artificial kidney. J Lab Clin Med 1948; 33:841. 4. Hampel G, Crome P, Widdop B, Goulding R. Experience with fixed-bred charcoal haemoperfusion in the treatment of severe drug intoxication. Arch Toxicol 1980; 45:133.

HOLUBEK et al. Kidney Int 74, 1327 1334, 2008

2001-2005 Yılları Arası AAPCC Verileri HEMODİYALİZ Madde Toplam Lithium 2583 Ethylene Glycol 2077 Salicylates 1490 Valproic acid 516 Acetaminophen 474 Methanol 463 Ethanol 297 Benzodiazepine 281 Other 274 HEMOPERFÜZYON Madde Toplam Carbamazepine 38 Lithium 30 Ethylene Glycol 22 Acetaminophen 19 Valproic acid 17 SSRI 17 Phenothiazine 15 Ethanol 12 Biguanide 11 HOLUBEK et al. Kidney Int 74, 1327 1334, 2008

HOLUBEK et al. Kidney Int 74, 1327 1334, 2008

Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3

Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66(3) Ek 3

Türk Hij. Den. Biyol. Derg. 2009; 66 (3) Ek 3

Zehirlenmeye Neden Olan Maddeler* (ilk beş) TÜM BİREYLERDE Analjezikler %11,5 Kozmetikler ve Kişisel bakım ürünleri %7,7 Ev temizlik maddeleri %7,6 Sedatif/Hipnotik ve Antipsikotikler %5,9 Antidepresanlar %4,2 5 YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA Kozmetikler ve kişisel bakım ürünleri 13,8 Ev temizlik maddeleri 10,4 Analjezikler 9,7 Yabancı cisimler/oyuncak v.b. 6,8 Topikal preparatlar 6,1 *AAPCC 2013 Annual Report of the NPDS

Ekstrakorporeal Tedaviler 2013 Yılı verileri:* Destek tedavileri ile iyileşme > % 99 Ektrakorporeal teknik kullanımı % 0,14 Hemodiyaliz : 2424 Hemoperfüzyon: 54 *AAPCC 2013 Annual Report of the NPDS

Zehirlenmelerde Tedavi İlk olarak destek tedavileri uygulanır Kardiyorespiratuar destek Erken dönemde mide yıkanması Aktif kömür ve spesifik antidotlar

Ekstrakorporeal tedavi ne zaman düşünülmeli?

Zehirlenmelerde Diyaliz veya Hemoperfüzyon Düşünülmesi İçin Kriterler Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:s.bozfakıoğlu). Ankara:Güneş Kitabevi Ltd Şti.,Lippincott Williams & Wilkins

İlaç veya zehirin serum düzeyleri, ölüme ve ciddi doku hasarına yol açtığı bilinen değerlere ulaşırsa İlaç Serum kons. a mg/l Seçilecek Yöntem Fenobarbital 100 HP>HD Glutetimid 30-40 HP Metakualon 40 HP Salisilatlar 800 HD Teofilin 40 HP>HD Parakuat 0,1 HP>HD Metanol 500 HD Trikloroetanol 500 HP>HD Meprobamat 100 HP a Sadece önerilen konsantrasyonlar; klinik durum daha düşük konsantrasyonlarda da müdahale edilmesini gerektirebilir(örn.,mikst intoksikasyonlar). HD, hemodiyaliz; HP,hemoperfüzyon. Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:s.bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti.,Lippincott Williams & Wilkins

Ekstrakorporeal tedavi seçimini belirleyen faktörler İlacın molekül ağırlığı (Dalton) Hemodiyaliz Hemofiltrasyon Hemoperfüzyon <500 Filtreye bağlı (<5000-50.000) Kolonun adsorbsiyonuna bağlı Proteine bağlanma >%30 UD ± filtreye bağlı ± kolona bağlı Suda çözünebilirlik (S),lipit (L) Hemodinamik açıdan kararsız hasta için uygun S>>>L S>>L S>L ± U ± Sık kullanılanlar Salisilat Lityum Etanol,metanol Etilen glikol Dietilen glikol Prokainamid (a) Dizopiramid Seçili ß- blokerler:atenolol, nadolol, sotalol UD=uygun değil; U=uygun; ± belirsiz; > daha etkin (a) Hemoperfüzyon hemodiyalizden daha etkilidir Aminoglikozitler Karbamezapin Teofilin Barbitüratlar Prokainamid (a) Kloramfenikol Parakuat Amanita mantarı

Diyalizle uzaklaştırılabilen ilaçlar ve toksinler Diyalizle iyi temizlenmeyen ilaçlar Düşük molekükağırlıklı (500Da dan küçük) Dağılım hacmi küçük Proteine bağlanma oranı düşük Yağda çözünen ilaçlar Proteine bağlı olan ilaçlar Molekül ağırlığı yüksek olan ilaçlar Suda çözünen Diyalizdeki klirensi vücuttaki klirensinden fazla olan

Bir madde kandan hem hemoperfüzyon hem de hemodiyaliz ile eşit etkinlikte uzaklaştırılabiliyorsa; HEMODİYALİZ tercih edilir. Çünkü hemodiyalizde kartuş doyması gibi bir sorun olmadığı gibi aynı zamanda var olabilecek asit baz bozukluğu da eş zamanlı olarak giderilmiş olur.

Hemoperfüzyon Kanın aktif kömür,karbon veya reçine içeren bir kartuştan geçirilerek istenmeyen maddelerin kandan adsorbsiyon ile uzaklaştırılması esasına dayalı bir tedavi yöntemidir. Van der Waals etkileşimi mantığına dayanır. Kanın proteine bağlanan ilaçlardan temizlenmesinde hemodiyalizden daha etkili Lipitte eriyen ilaçları temizlemede hemodiyalizden daha etkili

Damar Yolu Öncelikle kalıcı bir damar yolu (AVF,AVG, Tünelli Hemodiyaliz Katateri gibi) varsa tercih edilir. Eğer kalıcı bir damar yolu yoksa geniş santral venlere hemodiyaliz kataterinin perkütan kanülasyonu gerekir.

Diyalizör Seçimi Yüksek etkinlikli bir diyalizör kullanılmalı Molekül ağırlığı birkaç yüz daltondan yüksek olan maddelerin uzaklaştırılabilmesi için yüksek akımlı bir diyalizör kullanılmalı

Hemoperfüzyon kartuşu seçimi Aktif karbonlar İyon değiştiren reçineler Non iyonik büyük porlu değişim reçineleri

Hemoperfüzyon dolaşımı hazırlanması Kullanılan kartuş markasına göre hazırlama ve başlatma işlemleri farklılık gösterebilmektedir. Hemoperfüzyon kartuşu,arteriyel ucu aşağı bakacak şekilde hazırlanmalıdır. Kan akış yönü

Hemoperfüzyon dolaşımı hazırlanması Bir yapımcı (Gambro) kartuşlarının başlangıçta,kömürü glukozla yükleme amacıyla 500 ml %5 dekstroz ile durulanmasını önermektedir. 1 Glukozla durulama sonrası (eğer durulama yapılmışsa) kartuş 2 L heparinli (2500 ünite/l) % 0,9NaCl solüsyonu ile 50-150 ml/dk akım hızında durulanır 1 Diğer yapımcılar glukozla durulama önermezler. Prime esnasında kartuşa hava girmemesi için özen gösterilmelidir. 1. Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:s.bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti.,Lippincott Williams & Wilkins

DİYALİZÖR HEMOPERFÜZYON KARTUŞU ARTER BASINÇ MONİTÖRÜ KAN POMPASI HEPARİN POMPASI KAN GİRİŞİ KAN ÇIKIŞI HAVA DEDEKTÖRÜ VEN BASINÇ MONİTÖRÜ OTOMATİK AKIM KESİCİ KLEMP

Heparinizasyon Hemodiyaliz için ihtiyaç duyulandan daha fazla Başlangıçta 2000-3000 ünite bolus heparin Kömür bir kartuş için yaklaşık 6000 ünite Reçineli bir kartuş için yaklaşık 10 000 ünite Heparin dozu, hastanın Lee-White pıhtılaşma zamanını 30 dk civarında tutacak şekilde 1. Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:s.bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti.,Lippincott Williams & Wilkins

Hemoperfüzyon süresi 2-3 saat bir hemoperfüzyon yeterlidir. Seans sonunda doymuş kartuşun yenisi ile değişmesi gerekmez Dokudan ilaç salınımına bağlı Rebound ikinci bir seansla tedavi edilebilir.

Hemodiyalizle kombine tedavide; Hipofosfatemi Alkalemi Akut üremik hastalarda disekilibrium sendromu 1. Daugirdas J.T, Blake PG, Ing T.S. (2003). Diyaliz el kitabı (3. bs.). (çev.ed.:s.bozfakıoğlu). Ankara: Güneş Kitabevi Ltd Şti.,Lippincott Williams & Wilkins

Filtreye adsorbsiyon nedeniyle; Hipoglisemi Trombositopeni Düşük ilaç düzeyleri Hipokalsemi Harris D.,Elder G.,Kaıraıtıs L.,Rangan G. (2008). Klinik diyalizin temel ilkeleri.(çev. :G. Kazancı).İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.,Basic Clinical Dialysis

Filtrede pıhtılaşma Hipotermi Lökopeni Geri tepme toksisitesi HD ve CVVHDF komlikasyonları Harris D.,Elder G.,Kaıraıtıs L.,Rangan G. (2008). Klinik diyalizin temel ilkeleri.(çev. :G. Kazancı).İstanbul:Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.,Basic Clinical Dialysis

Özet Zehirlenmelerde destek tedavileri yeterli olmazsa, hemoperfüzyon ve diğer ekstrakorporeal teknikler hayat kurtarıcı olabilir. Uygulama standart bir hemodiyaliz uygulamasından zor değildir. Sistemi diyalizat bağlantısı olmayan hemodiyaliz sistemine benzetebiliriz. Hemoperfüzyonda kanı set ve kartuştan geçirmek için genellikle standart hemodiyaliz cihazı kullanılır.

Üretici firma önerilerini okuyun. Başlangıçta kartuşu % 5 dektrozla durulamak gerekebilir. Priming esnasında kartuşun içerisine hava kaçmasına izin verilmemelidir.tedavi etkinliğini azaltabilir. Kan glikoz düzeyi takibi yapılmalı

DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER