Diyaliz Hastalarında Parenteral Beslenme. Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

Transkript

1 Diyaliz Hastalarında Parenteral Beslenme Dr. Murat H. Sipahioğlu Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2 Protein-Enerji Kaybı (Protein-Energy Wasting, PEW) Diyaliz hastalarında PEW insidansı %20-70 arasındadır 1 1 NKF. KDQI. Am J Kidney Dis 2000:35:S17

3 Kronik Böbrek Yetmezliğinde PEW Nedenleri İştah azalması Yetersiz besin alımı Enfeksiyon/Enflamasyon Oksidatif ve karbonil stres Artmış katabolik süreç Depresyon Sosyo-ekonomik faktörler Asidoz, anemi

4 Diyaliz İşleminin Metabolik Etkileri ve Periton diyalizi PEW e Katkısı Diyalizatla protein ve AA kaybı (protein: 10 g/gün AA:4 g/gün) Glukoz emilimi g/gün ( kkal/gün) Protein PEW, kas dokusunda (lean body mass) azalma Glukoz yükü, yağ dokusunda ve vücut ağırlığında artış

5 Diyaliz İşleminin Metabolik Etkileri Diyaliz İşleminin Metabolik Etkileri ve PEW e Katkısı Hemodiyaliz Hemodiyaliz boyunca AA kaybı Hemodiyaliz işlemi boyunca katabolizmada artış

6 Hemodiyalizin Akut Metabolik Etkileri

7 Hemodiyalizin Akut Metabolik Etkileri 11 stabil kronik HD hastası Tüm vücut protein metabolizması Önkol protein metabolizması İşaretlenmiş aminoasitler kullanılarak

8 Plazma amino asit düzeyi Hemodiyaliz: Plazma aminoasit düzeyine etkisi * * ª Bazal Diyaliz Postdiyaliz Ikizler et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002

9 HD Etkisi: Tüm Vücut Protein Metabolizması Ikizler et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002

10 HD Etkisi: Önkol Kas Protein Kaybı Ikizler et al. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2002

11 PEW Önleme ve Tedavi Diyet danışmanlığı Oral beslenme ürünleri Enteral beslenme Total parenteral beslenme İntradialitik parenteral beslenme (IDPN) İntraperitoneal parenteral beslenme (IPPN)

12 İntradiyalitik parenteral nutrisyon IDPN Besleme solüsyonunun hemodiyaliz boyunca setin venöz hattından verilmesi kkal/seans g protein/seans 5 kcal/kg/gün g protein/kg/gün

13 İntradiyalitik parenteral nutrisyon IDPN Standart IDPN solüsyon içeriği ve uygulama Protein: 97 g Karbonhidrat: 98 g Yağ: 41 g %11 AA, %11 dekstoz, %4.6 lipid Nonprotein kalori: 743 Total volüm: 880 ml 1.Hafta: 105 ml/saat 2.Hafta: 210 ml/saat Hedef: 275 ml/saat

14 IDPN: Avantajlar Uygulama kolaylığı, ilave damar yolu veya santral ven gerekmez HD süresince uygulanır, hasta uyumu yüksektir GIS fonksiyondan ve iştahtan bağımsız olarak besinler verilebilir Miktar ve içerik kontrolü tam olarak yapılabilir Uygun miktarda UF yapılarak sıvı yüklenmesi önlenir

15 IDPN:Dezavantajlar Dezavantajlar Nonfizyolojik: GIS bypass, bağırsak hormonlarının stimüle olmaması Yetersiz süre: 3/7 gün, besin kaynağı olarak tek başına yeterli değil Besinlerin bir kısmı kandan temizlenebilir 1 Nutrisyonel iyileşmede gecikme, etki için birkaç ay Oral alımda iyileşme yapmaz 1 Wolfson et al. Kidney Int 1982

16 IDPN:Dezavantajlar Dezavantajlar Reaktif hipoglisemi Lipid intoleransı Yüksek miktarda karbonhidrat alımı KC fonks.bozulma Refeeding send: hipofosfatemi, hipokalemi, hipomagnezemi Maliyet sorunu

17 IDPN İLİŞKİLİ ÇALIŞMALAR IDPN 91 Derlemeler=39 Çeşitli besin desteklerinin kullanıldığı çalışmalar=18 Nutrisyonel durum tespit çalışmaları= Randomize kontrollü: 6 Sağkalım: 4 Pupim, Snuder, Shuman, Hiroshige, Tsunoda, Mortelmans, Berneis, Krause, Cherry, Czekasky, Orellana, Joannidis, Dezfuli, Capelli, Fouks, Chertow, Fernandez, Cano,

18 IDPN çalışmalarının zayıf noktaları Heterojenite: Hasta seçimi, IDPN rejimi, sonlanım ölçütleri Çoğunluğu nonrandomize veya retrospektif Hasta sayısı az, istatistik güç zayıf Uzun dönem etki değerlendiren çalışma sayısı yetersiz PEW için kriterler uyumsuz Bazı çalışmalarda hastalarda PEW yok Kısa çalışma süresi Oral alım kontrol edilmemiş Farklı komorbidite

19 İntradiyalitik Aminasid İnfüzyonu: Metabolik Etkiler

20 IDPN Akut Metabolik Etkisi: 7 stabil HD hastası IDPN: AA, 150 ml %50 glukoz, 50 ml %20 lipid İşaretlenmiş AA.ler Tüm vücut protein metabolizması Önkol kas protein metabolizması

21 IDPN uygulamasının Plazma Amino Asit Düzeyine Etkisi Pupim et al. J Clin Invest. 2002

22 IDPN ETKİSİ: Tüm Vücut Protein Metabolizması Pupim et al. J Clin Invest. 2002

23 Pupim et al. J Clin Invest. 2002

24 IDPN Akut Metabolik Etki: Sonuç HD boyunca katabolizma yönünde olan protein metabolizmasını IDPN anabolizmaya çevirir Bu etki postdiyaliz erken dönemde kaybolur

25

26

27 IDPN Klinik Parametrelere Etki 16 malnütre HD hastası 16 hafta süre AA infüzyonu 0.8 g/kg Smolle at al. NDT 1998

28

29 En büyük vaka sayılı sağkalım çalışması Retrospektif IDPN grubu n=1 679 HD hastası Kontrol grubu n= HD hastası Chertow et al. AJKD. 1994

30 Farklı albümin seviyelerindeki hastalarda tedavi öncesi ve tedaviyi takiben albümin değişimi Alb 3.5 g/dl Alb: g/dl Tüm hastalar Alb<3.0 g/dl Chertow et al. AJKD. 1994

31 Farklı albümin katmanlarında IDPN ve kontrol grubu Ölüm Odds değerlerinin karşılaştırılması Chertow et al. AJKD. 1994

32 Capelli et al. JASN 1994

33 French Intradialytic Nutrition Evolution Study (FineS) IDPN+OBS FineS ***En büyük randomize kontrollü çalışma 0, 6, 12, 18 ve 24. aylar Albumin, prealbumin, npna ve BMI OBS 12 ay 12 ay Sağkalım analizleri OBS: oral beslenme solüsyonu

34 Kontrol ve IDPN grubunda nutrisyon göstergelerinin 2-yıllık izlemdeki değişimi Cano N J et al. JASN 2007;18:

35 Vücut ağırlığı ve albümin değerlerinin nutrisyonel tedavi öncesi, boyunca ve sonrasında değişimi Vücut ağırlığı Albümin Cano N J et al. JASN 2007;18:

36 Serum albümin ve prealbümin değerlerinin inflamasyonu olan ve olmayan hastalarda CRP<10 mg/l CRP 10 mg/l Cano N J et al. JASN 2007;18:

37 Kontrol ve IDPN gruplarında Kaplan-Meier sağkalım analizi P>0.05 Cano N J et al. JASN 2007;18:

38 French Intradialytic Nutrition Evolution Study Sonuç olarak; (FineS) Malnütrisyonlu HD hastalarında oral ürünlere IDPN eklenmesi sağkalıma ilave bir katkı sağlamadı.

39 Güncel Kılavuzlar ESPEN ASPEN EBPG

40 ESPEN (European Society of Parenteral Enteral and Nutrition) Protein alımı, g/kg/gün ESPEN NKF EBPG-ERA Hemodiyaliz (>%50 YBD) 1.2 (>%50 YBD) 1.1 SAPD (>%50 YBD) (>%50 YBD) - Enerji alımı, kcal/kg/gün Hemodiyaliz 35 <60 yaş SAPD <60 yaş 30 ESPEN Clinical Nutrition 2009

41 ESPEN (Europan Society of Parenteral and Enteral Nutrition Spontan alım <20 kcal/kg/ gün Enteral N. Santral venöz PN Ciddi beslenme yetersizliği: BMI<20 %10 dan fazla kayıp Alb<3.5 g/dl Spontan alım >20 kcal/kg/ gün Diyet danışm. ± Oral beslen. ürünleri Oral ürünler+ IDPN ESPEN Clinical Nutrition 2009 IDPN

42 EBPG Nutrition 2007 (European Best Practice Guidline) Yoğun diyet desteği, oral ürünler ve enteral besleme yetersiz olduğunda parenteral nutrisyon tavsiye edilir (level IV) IDPN sadece spontan enerji alımı 20 kcal/kg ve protein alımı 0.8 g/kg üzerinde olan malnütre hastalara verilmelidir. Aksi takdirde total parenteral nutrisyon infüzyonu yapılmalıdır. 1 Brown et al. J Parenter Enteral Nutr : 366

43 ASPEN (American Society of Parenteral Enteral and Nutrition) Beslenme bozukluğu olan hemodiyaliz hastalarında nutrisyonel destek olarak intradiyalitik parenteral nutrisyon kullanılmamalıdır. 1 Glukoz ve lipidlerin hızlı infüzyonu yan etki oluşturabilir. Büyük retrospektif bir çalışmada (Chertow et al. AJKD 1994) normal albumin değeri olan malnütre hastalarda IDPN alması durumunda almayanlara göre daha yüksek mortalite FineS çalışması (Cano et al AJKD 2004) oral beslenme ürünlerine ek olarak alınan IPDNnin sağkalıma etkisi 1 Brown et al. J Parenter Enteral Nutr : 366

44 Periton Diyalizi Hastalarında Parenteral Beslenme-AA Solüsyonlar Aminoasit (Nutrineal %1.1) Aminoasit desteği Glukoza maruziyeti azaltır Etkinliği?? Üre yüksekliği, metabolik asidoz Maliyet Eş zamanlı glukoz alımı Anabolik etkide artış 1 1 Tjiong HL et al. J Am Soc Nephrol 2005

45 Sonuç PEW teşhiş edilen hastalarda diyet danışmanlığı ve oral beslenme ürünleri tedavide ilk sırada yer almalıdır. GIS fonksiyonunda problemleri olanlarda veya oral beslenme ürünlerini tolere edemeyenlerde parenteral beslenme yapılmalıdır. Kanıtlar kesin olmamakla birlikte parenteral beslemenin malnütrisyonun düzelmesine katkı sağladığı düşünülür.