Sistemik Hastalıklarda Hematolojik Bulgular Prof.Dr.Bülent Antmen TPHD, Pediatrik Hematolojide Yenilikler Sempozyumu, 1-3 Haziran 2012, Gaziantep
10 yaşında erkek hasta, solukluk ve beş-altı yıldır düzensiz olan göğüs ağrıları nedeniyle başvurdu!!!!!????? Hb: 9,8 g/dl MCV: 79 fl BK: 3300 mm 3 Trombosit: 780.000 mm 3 Dalak: 2 cm, Karaciğer NP CRP: Hafif yüksek ESR: Normal
Dalak Kan Kan Hematopoetik Sistem Böbrekler Kemik İliği İliği Karaciğer
HEMATOLOJİK BULGULARIN ORTAYA ÇIKIŞI VE YORUMLANMASI SİSTEMİK HASTALIK (BİLİNMEYEN) SİSTEMİK HASTALIK (BİLİNEN) HEMATOLOJİK BULGULAR (BİLİNİYOR-SAPTANIYOR)
DOĞRU DEĞERLEND ERLENDİRME RME YAPILMAZ VE DOĞRU MESAJ VERİLMEZ İSE!
HEMATOLOJİK K BULGULAR Klinik işaretler Hemogram Periferik yaymanın değerlendirilmesi Kemik iliğinin değerlendirilmesi Koagülasyon testleri İmmuno-hematolojik testler
LENFOSİTOZ VE LENFOPENİ NEDENLERİ
LENFOSİTOZ NEDENLERİ
BAZOFİLİ NEDENLERİ
SİSTEMİK K HASTALIKLAR Akut ve kronik hastalıklar, Neoplastik hastalıklar, Konnektif doku hastalıkları Depo hastalıkları VE DİĞERLERİ hematolojik değişikliklerle seyretmektedir.
PATOFİZYOLOJ ZYOLOJİ Kemik iliği disfonksiyonu -Anemi veya polisitemi -Trombositopeni veya trombositoz -Lökopeni veya lökositoz Hemoliz İmmünsitopeni Hemostaz değişiklikleri -Koagülasyon faktörlerine karşı inhibitör oluşumu -Trombosit disfonksiyonu Lökosit fonksiyonlarında değişiklikler
KARDİAK AK HASTALIKLAR Hemoliz ve anemi Prostetik kapaklılarda PDA nın ve VSD tamirinde Koagülasyon anormallikleri Trombosit anormallikleri Siyanotik konjenital kalp hastalıkları Diğer; kronik hastalık anemisi (%40), lökositoz (%30), lökopeni, Subakut bakterial endokardit
GİS S HASTALIKLARI: ÜST GİSG Özefagus; GÖR: Mide; Plummer-Vinson send: Kronik atrofik gastrit Zollinger-Ellison send Carcinoid send Barsaklar; Çölyak hast. Regional enterit Terminal ileit Fe eksikliği Fe eksikliği Vit-B12 eksikliği Fe eksikliği Folat eksikliği Düşük faktör XIII düzeyi
GİS S HASTALIKLARI: ALT GİSG Ülseratif kolit Peutz-Jeghers send Pankreatik hastalıklar Akut hemorajik Shwachman send Kistik fibrozis Pearson send (ekzokrin pankreas yetmezliği) Fe eksikliği İmmun hemolitik anemi Lökositoz Fibrinogen yüksekliği AT III düşük Akut anemi, DIK Nötropeni Anemi, Vit-K eksikliği Vit-E eksikliği İmmun hemolitik anemi Ağır sideroblastik anemi
Howell-Jolly Cisimciği
Cabot Halkası
KARACİĞ İĞER HASTALIKLARINDA ANEMİ PATOFİZYOLOJ ZYOLOJİSİ Eritrositlerin yaşam süresi kısalmıştır Portal hipertansiyon sonucunda gelişen hipersplenizm ve sonrasında splenik sekestrasyon Portal hipertansiyonda özefagial varis kanamalarına bağlı olarak demir eksikliği anemisi Akut viral hepatitler sonucu gelişen aplastik anemi Malnütrisyon sonucu oluşan folat yetmezliğine bağlı sekonder megaloblastik anemi
KARACİĞ İĞER HASTALIKLARI: ERİTROSİTLER Makrositik anemi Target hücreleri, akantositler ve spur cells Stomatositoz; alkolik KC Hemolitik anemi; Wilson hastalığı Azalmış eritrosit yaşam süresi KOAGÜLASYON ANORMALLİKLERİ Genellikle lab değerlerinde (fulminant hepatit ve akut KC yetmezlikleri dışında) K-vit bağımlı faktörlerde düşüklük En çok Faktör VII En son Faktör IX Faktör VIII aktivitesinde artış! Plazminogen aktivitesi düşük AT III düşük, obstrüktif KC hast da yüksek α2 makroglobulin artmış DIK
Akantositler
RENAL HASTALIKLAR Eritrosit, lökosit, trombositler ve koagülasyonu etkilenebilir; En sık görülen hematolojik bozukluk anemidir: Aneminin özellikleri; Hb 4-5 gr/dl kadar düşük olabilir. Normokrom normositer Düşük retikülosit sayımı Kemik iliği aspiratında eritroid prekürsörlerde azalma
PATOFİZYOLOJİ Eritropoetin eksikliği en önemli faktör; (Eritropoetinin %90 ı böbrekte yapılır) Ağır renal hastalıklarda oluşan üremi nedeniyle eritrosit yaşam süresinin kısalması HÜS da mikroanjiopatik hemolize sekonder olarak anemi gelişir Üreminin kendisi eritropoezi inhibe eder ve azalmış eritropoetin seviyeleriyle birlikte hipoplastik kemik iliğine neden olur Hemodializ, hemoraji ve üremi artan kan kaybı ile demir eksikliğine neden olur Dializ, folik asit eksikliğine yol açabilir.
PATOFİZYOLOJİ Üremide özellikle faktör V, VII, IX, X gibi pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi etkilenir Böbrek hastalıklarında trombosit yaşam süresi azalmış ve/veya trombosit fonksiyonları da bozulabilir Dializ hastalarında folik asit eksikliği gelişir ve granülositopeniye neden olacak şekilde geçici granülosit sekestrasyonu görülebilir
RENAL HASTALIKLAR ANEMİ Normokrom normositer Burr cell ; hemolitik üremik send Mikroangiopatik hemolitik anemi; malign hipertansiyon, renal kortikal nekroz, PAN, hemolitik-üremik send, SLE, TTP Polistemi; Hidronefroz, pyelonefrit, kronik glomerulonefrit, glomeruloskleroz, nefrotik send, renal transplantasyon LÖKOSİTLER Granulositopeni; hemodiyaliz hastalarında Nötropeni; renal yetmezliği olanlarda folat eksikliği sonucu
RENAL HASTALIKLAR KOAGÜLASYON ANORMALLİKLERİ Üremi; faktör V, VII, IX ve X düzeyleri düşük Fibrinogen yüksek Nefrotik send; Fibrinogen, faktör VIII, faktör VII-X kompleks düzeyleri yükselmiştir, PTT uzun (Düşük faktör IX, nadiren faktör XII); artmış tromboz riski Hiperkoagülabl durum; (%22) son dönem böbrek yetmezliğinde TROMBOSİTLER Hafif trombositopeni; akut renal yetersizliklerin %25 de, kronik renal yetmezliklerin %10 da Trombosit fonksiyon bozukluğu; üremi
TTP, HUS, DIK
Poikilositoz
ENDOKRİN N HASTALIKLAR; TİROT ROİD Hipotiroidizm; Anemi sıklıkla mevcuttur. Genellikle normokrom normositiktir Anemi bazen demir eksikliğinden dolayı hipokromik, vitamin B12 eksikliğinden dolayı makrositiktir Kemik iliği genellikle yağlı ve hiposelülerdir, eritropoez genellikle normoblastiktir Hipotiroidili bazı hastalarda faktör VII, VIII, IX, XI düzeyi azalmış ve trombosit fonksiyonları bozulmuştur
ENDOKRİN N HASTALIKLAR; TİROT ROİD Hipertiroidizm; Eritrosit kitlesinde artış olur, Eritrositlerin bazı metabolik fonksiyonlarını etkilemekle birlikte, bu durum eritrosit yaşam süresini etkilemez, Genellikle beraberinde nötropeni ve trombositopeni de görülebilir.
ENDOKRİN N HASTALIKLAR; ADRENAL Androjenler eritropoezi stimüle eder, Cushing sendromu ve konjenital adrenal hiperplazide aşırı androjen, sekonder polisitemi oluşturabilir Addison hastalığında anemi bir süre mevcuttur. Fakat hemokonsantrasyonla birlikte maskelenir,
ENDOKRİN N HASTALIKLAR; DİABETUS MELLİTUS HbA1c düzeyi artar Kronik hastalık anemisi görülür Nötrofil fonksiyonları genellikle bozulmuştur Trombosit agregasyonundaki artış, Faktör VIII, XI, XII düzeyinde artış, Anjiotensin III düzeyinde azalma, Fibrinolizde azalma, Diabetli hastalarda tromboz riskini arttırır.
KRONİK K HASTALIKLAR ANEMİSİ Kanser, konnektif doku hastalıkları ve kronik enfeksiyonlar gibi kronik hastalıklar anemi ile birlikte seyreder. Aneminin özellikleri; Normokrom, normositik bazen de demir eksikliği ile ayrımının güç olduğu hipokrom mikrositerdir Plazma demir, demir bağlama kapasitesi ve transferrin saturasyonu genellikle azalmıştır Ferritin normal veya artmıştır
KRONİK K HASTALIKLAR ANEMİSİ Aneminin özellikleri; Kemik iliğinde azalmış sideroblastlar Anemiye rağmen, kemik iliği yanıtı yetersiz Demirin RES de emilimi ve kullanımı bozuktur Eritropoetin üretiminde bozukluk olabileceği de bildirilmiştir.
ROMATOİD ARTRİT KONNEKTİF F DOKU HASTALIKLARI Kronik hastalık anemisi (normokrom normositer) Demir eksikliği anemisi Lökositoz ve nötropeni; JRA ataklarında yaygın görülür. Bazı hastalarda IL-6 nın yüksek olmasına bağlı olarak trombositoz görülmekle birlikte bazen de trombositopeni görülebilir.
Kronik hastalık anemisi (normokrom normositer) Otoimmün hemolitik anemi (Coombs +) Nötropeni; azalmış üretim ve yıkım sonucu gelişir. Lenfopeni İmmün trombositopeni Antifosfolipid antikorlar, tromboza sebep olabilir. KOLLAJEN DOKU HASTALIKLARI; SLE
HENOCH SCHÖNLE NLEİN PURPURASI Anemi, renal yetmezliğe bağlı üretimde azalma veya GI kanamaya bağlı kayıp nedeniyle, Geçici olarak azalmış FXIII aktivitesi Şiddetli vaskülitin sebep olduğu intestinal malabsorbsiyondan kaynaklanan K vitamin eksikliği görülebilir.
Belirgin Hematolojik Bulgulara Neden Olan Viral Enfeksiyonlar PARVOVİRÜS Hızlı büyüyen hücreleri etkiler. Özellikle kemik iliğindeki eritroid hücre prekürsörleri etkilenir Altta yatan hemolitik bozukluğu olanlarda geçici eritroblastopenik kriz ile anemiye neden olur Trombositopeni,nötropeni ve hemofagositik sendrom oluşturabilir İmmün sistemi baskılanmış hastalarda uzamış aplaziye sebep olabilir.
EPSTEİN-BARR VİRUSV Atipik lenfositoz Akkiz immün hemolitik anemi Agranülositoz Aplastik anemi LAP ve splenomegali İmmün trombositopeni EBV enfeksiyonu ile bağlantılı durumlar; -x linked lenfoproliferatif sendrom -Klonal T hücre proliferasyonu -Hemofagositik sendrom -Burkit lenfoma
Enfeksiyöz mononükleozisde atipik lenfositler
HIV ENFEKSİYONU HIV ın hematolojik komplikasyonları arasında kan hücrelerinin yapımında azalma,fonksiyonlarında bozulma, kan hücrelerinin immün yollarla yıkımı ve koagülasyon bozuklukları sayılabilir, Başlangıçtaki asemptomatik dönemde nadirdir. Trombositopeni; HIV infeksiyonunun başlangıç bulgusu olabilir. Anemi Lökopeni Kemik iliğinde displastik değişiklikler Antifosfolipit antikorlar Trombotik mikroanjiopati (TTP ye benzer) İleri dönem AIDS hastalarında dirençli pansitopeni sıktır
BORDATELLE PERTUSİS Enfeksiyonun erken safhasında belirgin lenfositoz (>25.000/mm3) her zaman vardır. AKUT İNFEKSİYOZ LENFOSİTOZ; Coxacki virus enfeksiyonu Yüksek olmayan ateş, diare ve belirgin lenfositoz (50.000/mm3) ile ilişkilidir. Lenfositler, genellikle CD4 T hücreleridir.
Plasmodium Vivax, Olgun Trofozoid
Plasmodium Vivax, Şizont
Plasmodium Vivax,trofozoitler (Kalın Damla)
Kala Azar Dalak Yayması
Myelofitizik Hastalıklar
Myelofitizik Hastalıklar Poikilositoz, dakriyositosiz Dev trombositler veya megatrombositler Lökositoz sola kayma ile birlikte
Köpük Hücreleri Kemik İliği
Köpük Hücresi Kemik İliği
Gaucher Hücresi Kemik İliği
Kemik İliğinde inde Köpük K k Hücrenin H Görüldüğü Hastalıklar Niemann-Pick hastalığı Gaucher hastalığı GM1 gangliosidosiz GM2 gangliosidosiz Seramidaz Sialidosiz I,II Mukolipidosis II,III,IV Fukosidosis Mannosidosiz Farber hastalığı Wolman hastalığı Kronik hiperlipidemi Kronik kortikosteroid tedavisi Hematolojik hastalıklar (aplastik anemi, ITP)
BİLİNMEYEN BİR B R SİSTEMS STEMİK HASTALIĞIN IN AYIRICI TANISINDA HEMATOLOG ÖNEMLİ ROL OYNAYABİLİR BİLİMSEL ŞÜPHE BİLGİ (PEDİATRİ VE MORFOLOJİ) DENEYİM
AKCİĞER HASTALIKLARI Pulmoner hastalığa sekonder gelişen hipoksi, polisitemi ile sonuçlanır. Ağır hipokside trombositopenide görülebilir. İdiopatik pulmoner hemosiderozis; Hemosiderin yüklü makrofajlar Hemoptizi Pulmoner disfonksiyon Rekürrent intraalveolar mikrohemorajiler Bunların sonucunda demir eksikliği ile sonuçlanan kronik bir hastalıktır. Kesin tanı gastrik aspiratta siderofajların varlığı ile konulabilir. Akciğer biyopsisi gerekebilir. Tedavi tartışmalıdır ve şunları içerebilir. -kortikosteroidler -inek sütünün kesilmesi -endikasyon halinde eritrosit desteği
DERİ HASTALIKLARI EGZEMA ve PSÖRİAZİS Yaygın egzema ve psöriazisi olan hastalarda hafif anemi sık görülür. Anemi genellikle normokrom normositerdir.(kronik hastalık anemisi) DERMATİTİS HERPETİFORMİS Malabsorbsiyona sekonder gelişen makrositer anemi görülür. Hiposplenizm; Howel jolly cisimleri görülebilir. DİSKERATOZİS KONJENİTA Bu hastalık ektodermal displazi ve pansitopeni ile karekterizedir. Pansitopeni, yüksek MCV, trombositopeni ve yüksek fetal Hb görülür. Hematolojik bulgular, deri bulgularından önce gelişebilir.
KONNEKTİF F DOKU HASTALIKLARI FELTY SENDROMU Romatoid Artrit, splenomegali ve nötropeni HEREDİTER HEMORAJİK TELENJEKTAZİ -Otozomal dominant, kolay ekimoz, epistaksis -Telenjektazilerin neden olduğu solunum ve gastrointestinal kanamalar görülebilir. EHLERS DAHLORS SENDROMU -Trombosit disfonksiyonu; agregasyon testleri bozuk (ADP,epinefrin ve kollajen)
KAWASAKİ SENDROMU Çocukluk çağında özellikle 5 yaşın altındaki çocuklarda görülür. Tanı Kriterleri; 1-Beş gün veya daha uzun süren ateş 2-Ekstremite ucundaki değişiklikler -Başlangıç döneminde,el ayası ve ayak tabanında kızarıklık ve indüratif ödem -iyileşme döneminde,parmak uçlarında başlayan membranöz soyulmalar 3-Polimorfik egzantem 4-Çift taraflı konjonktival kızarıklık 5-Dudaklar ve ağız boşlugundaki değişiklikler; dudaklarda kızarıklık, çilek dili, ağız ve farinks mukozasında yaygın kızarıklık 6-Hızlı başlangıçlı ve akıntılı olmayan, çapı 1.5 cm den büyük LAP
KAWASAKİ SENDROMU Hematolojik Bulgular; Retikülositopeni ile birlikte hafif normokrom normositer anemi Lökositoz, T supresör hücrelerin azalması Yüksek C3 seviyesi, artmış sitokinler; IL-1, IL-6, IL-8, interferon α ve TNF Belirgin trombositoz; ortalama trombosit sayısı 700.000/mm 3 DIK
DERİ HASTALIKLARI Mast hücre hastalığı yada mastositoz, iç organlarda (sistemik mastositoz), dermiste (kutanöz mastositozürtikeria pigmentoza) Mastositler sistemik tipte Kİ veya periferik kanda görülebilir.