ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ FEN BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ DOKTORA TEZİ DUYUSAL ENTEGRASYON PROGRAMININ OTİZMLİ ÇOCUKLARIN DUYUSAL VE DAVRANIŞ PROBLEMLERİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Yeşim ÖZLÜ-FAZLIOĞLU EV EKONOMİSİ (ÇOCUK GELİŞİMİ VE EĞİTİMİ) ANABİLİM DALI ANKARA 2004 Her hakkı saklıdır

ÖZET Doktora Tezi DUYUSAL ENTEGRASYON PROGRAMININ OTİZMLİ ÇOCUKLARIN DUYUSAL VE DAVRANIŞ PROBLEMLERİ ÜZERİNE ETKİSİNİN İNCELENMESİ Yeşim ÖZLÜ-FAZLIOĞLU Ankara Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü Ev Ekonomisi (Çocuk Gelişimi ve Eğitimi)Anabilim Dalı Danışman: Doç. Dr. Gülen BARAN Bu araştırma, duyusal entegrasyon programının otizmli çocukların duyusal ve davranış problemleri üzerine etkisinin incelenmesi amacı ile planlanmıştır. Araştırma grubunu, Trakya Üniversitesi Zihin ve Hareket Özürlü Çocuklar İçin Eğitim Araştırma ve Uygulama Merkezi ne devam eden, yaşları yedi-on bir arasında değişen ve DSM-IV kriterlerine göre otizm tanısı almış olan otuz otizmli çocuk (on beş çocuk deney grubu on beş çocuk kontrol grubu olmak üzere) oluşturmaktadır. Araştırmanın deney ve kontrol grubunu oluşturan çocuklar; duyusal özeliklerini belirlemek amacı ile Otizmli Çocuklar İçin Duyusal Değerlendirme Formu ve davranış problemlerinin belirlenmesi amacı ile 4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği) (CBCL) kullanılarak değerlendirilmişlerdir. Daha sonra deney grubunu oluşturan otizmli çocuklar üç ay süre ile, araştırmacı tarafından ilgili literatürden faydalanılarak geliştirilen duyusal entegrasyon programına haftada iki gün kırkbeşer dakika devam etmişlerdir. Çalışma sonrasında deney ve kontrol grubunu oluşturan otizmli çocuklar duyusal ve davranışsal problemler açısınan tekrar Otizmli Çocuklar İçin Duyusal Değerlendirme Formu ve CBCL (4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği) kullanılarak değerlendirilmişlerdir. i

Araştırmada deneysel işlemden elde edilen verilerin analizinde ilişkisiz örneklemler için t testi, tek faktör üzerinde tekrarlayan ölçümler için iki faktörlü ANOVA ve Pearson Korelasyon Analizi kullanılmıştır. Araştırmanın sonucunda, deney grubundaki otizmli çocukların Otizmli Çocuklar İçin Duyusal Değerlendirme Formu ndan elde etikleri öntest ve sontest puanları arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı (p<.05) bulunmuştur. Kontrol grubundaki çocukların duyusal problemlerinde ise önemli derecede bir değişim olmamıştır. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocuklar davranış problemleri açısından değerlendirildiğinde; CBCL içe yönelim ve dışa yönelim alt testi ve genel davranış problemi öntest ve sontest puanları arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı (p<.01) olduğu saptanmıştır. Ayrıca, otizmli çocuklarda görülen duyusal problemler ile davranış problemleri arasındaki ilişkiye korelasyon analizi yapılarak bakılmıştır. Analiz sonucunda, davranış problemleri ile duyusal problemlerin arasında pozitif bir korelasyon saptanmıştır (r=.66 r=.65, r=.73). Araştırmanın sonucunda duyusal entegrasyon programının otizmli çocukların duyusal ve davranışsal problemleri üzerinde etkili olduğu saptanmıştır. 2004, 129 sayfa ANAHTAR KELİMELER: Otizm, duyusal problemler, davranış problemler, duyusal entegrasyon ii

ABSTRACT Ph.D. Thesis Effect of Sensory Integration Program on Sensory and Behavioral Problems in Children with Autism Yeşim ÖZLÜ-FAZLIOĞLU Ankara University Graduate School of Natural and Applied Sciences Department of Home Economics (Child Developmend and Education) Supervisor: Assoc. Prof. Dr. Gülen BARAN This study was planned to investigate effect of a sensory integration program on sensorial and behavioral problems seen in children with autism. The study was conducted with 30 children (between 7-11 ages) diagnosed as autistic according to DSM-IV criteria and all of them was attending Trakya University Training and Rehabilitation Center for Children with Mental and Physical Handicapped. Children participating the study divided into two groups and 15 children took part in experimental group and other each took part in control group. Children in two groups assessed by CBCL (Child Behavior Check List for Ages 4-18-CBCL) and Sensory Assessment Scale for Autistic Children. Then, the children in the experimental group attented to sensory integration prgram twice in a week, 45 minutes. At the end of the study, the children in two groups assessed again with the same test used in the beginning. Statistical analysis of the study was done with t test, ANOVA and Pearson Correlation Analysis was found statistically significant ( p<.05) difference between two groups pre and post-test results according to sensory assessment scale. In addition there was significant ( p<.01) differences iii

between experimental and control group s results in subscales of CBCL concerning internal and external behaviors and general behavior problems. In the study, it was also investigate relation between sensory and behavioral problems by using correlation analysis and found a positive correlation (r =.66, r =.65, r =.73). As a general result, it was determined that sensory integration program have positive effect on behavioral and sensory problems in children with autism. 2004, 129 pages Key Words: Autism, sensory problems, behavior problems, sensory integration iv

TEŞEKKÜR Tez çalışmamın gerçekleşmesinde ve sonuçlandırılmasında değerli katkıları için danışman hocam Sayın Doç. Dr. Gülen BARAN (Ankara Üniversitesi Ev Ekonomisi Yüksek Okulu Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Bölümü) a, Sayın Prof. Dr. Neriman ARAL (Ankara Üniversitesi Ev Ekonomisi Yüksek Okulu Çocuk Gelişimi ve Eğitimi Bölümü) a, Sayın Prof. Dr. Fulya TEMEL (Gazi Üniversitesi Mesleki Eğitim Fakütesi) e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Tezimin istatistiksel işlemleri konusunda beni yönlendiren Sayın Yard. Doç. Dr. Tolga ARICAK (Trakya Üniversitesi Eğitim Fakültesi) a ve Dr. Yasemin ERTUĞRUL AYDOĞAN a çok teşekkür ederim. 4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (CBCL) nin değerlendirmelerinde yardımcı olan sayın Prof. Dr. Neşe Erol (Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi) ve Zeynep Şimşek (Harran Üniversitesi) e teşekkür ederim. Ayrıca, duyusal entegrasyon programının oluşturulmasında desteğini gördüğüm, program geliştirme uzmanı Sayın Yard. Doç. Dr. İlksen TUNCAY (Trakya Üniversitesi Eğitim Fakültesi) a çok teşekkür ederim. Tezimle ilgili literatür bilgilerine ulaşmamda bana destek olan Sayın Prof. Dr. Yankı YAZGAN (Marmara Üniversitesi Psikiyatri Anabilim Dalı) a ve Sayın Ayda HALKER e teşekkür ederim. Tezimin uygulama aşamasında bana destek olan uzman fizyoterapist Emine BALCI ya, otizmli çocukların ailelerine ve çocuklara teşekkür ederim. Akademik gelişimimi her zaman destekleyen ve fırsatlar sunan Trakya Üniversitesi Armağan Dönertaş Engelli Çocuklar Merkezi Müdürü ve Tıp Fakültesi Dekanı sayın Prof. Dr. Kemal KUTLU ya, iş arkadaşlarıma, her zaman destekleri ile yanımda olan aileme ve özellikle de eşim Dr. İsmail FAZLIOĞLU ile sevgili oğullarım Doğukan ve Mert e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Yeşim ÖZLÜ-FAZLIOĞLU Ankara, Temmuz 2004 v

İÇİNDEKİLER ÖZET... i ABSTRACT... iii TEŞEKKÜR... v ŞEKİLLER DİZİNİ... viii ÇİZELGELER DİZİNİ... ix 1. GİRİŞ... 1 2.KURAMSAL TEMELLER... 3 2.1. Otizm... 3 2.1.1. Otizmin tanımı ve teşhisi... 3 2.1.2. Otizme neden olan faktörler... 6 2.1.2.1. Psiko-dinamik ve ailesel faktörler... 7 2.1.2.2. Organik-nörolojik-biyolojik faktörler... 8 2.1.2.3. Genetik faktörler... 9 2.1.2.4. Bağışıklık sistemi ile ilgili faktörler... 10 2.1.3. Otizmin yaşam boyu seyri... 10 2.1.3.1. Bebeklik dönemi... 10 2.1.3.2. Okul öncesi dönem... 11 2.1.3.3. Okul dönemi... 12 2.1.3.4. Ergenlik dönemi... 13 2.1.3.5. Yetişkinlik dönemi... 13 2.1.4. Otizmli çocukların gelişimsel özellikleri... 14 2.1.4.1. Zihinsel gelişim özellikleri... 14 2.1.4.2. Dil gelişimi özellikleri... 15 2.1.4.3. Sosyal-duygusal gelişim özellikleri... 16 2.1.4.4. Motor gelişim özellikleri... 17 2.2. Otizmli Çocuklarda Görülen Duyusal Problemler... 18 2.2.1. İşitsel problemler... 18 2.2.2. Görsel problemler... 19 2.2.3. Dokunma duyusu ile ilgili problemler... 21 2.2.4. Vestibular sistemle ilgili problemler... 21 2.2.5. Derin duyu (proprioseptif) sistemi ile ilgili problemler... 23 2.3. Otizmli Çocuklarda Görülen Davranış Problemleri... 23 2.3.1. Saldırganlık ve öfke nöbetleri... 24 2.3.2. Korku ve fobiler... 25 2.3.3. Masturbasyon... 26 2.3.4. Kendini uyarıcı davranışlar... 26 2.3.5. Motivasyonel ve dikkat problemleri... 27 2.3.6. Hiperaktivite... 28 vi

2.3.7. Hiperleksi... 28 2.3.8. Saplantı... 28 2.3.9. Tırnak yeme... 29 2.3.10. Parmak emme... 30 2.3.11. Diş gıcırdatma (Bruksizm)... 30 2.3.12. Beslenme ile ilgili problemler... 30 2.3.13. Uyku sorunları... 31 2.4. Otizmli Çocuklarda Görülen Davranış Problemlerinin Düzeltilmesi... 32 2.5. Duyusal Entegrasyonun Tanımı ve Gelişimi... 37 2.6. Duyusal Entegrasyon Yetersizliğinin Etkileri... 41 2.6.1. Taktil koruyuculuğun etkileri... 44 2.6.2. Vestibular bozukluğun etkileri... 46 2.6.3. Derin duyu (proprioseptif) sistem koruyuculuğunun etkileri... 50 2.7. Duyusal Entegrasyon Çalışmalarının Kapsamı ve Otizmli Çocuk Üzerindeki Etkileri... 52 2.7. Kaynak Özetleri... 55 3. MATERYAL ve YÖNTEM... 63 3.1. Araştırmanın Evreni ve Örneklemin Seçimi... 63 3.2. Veri Toplama Araçları... 65 3.2.1. Genel Bilgi Formu... 66 3.2.2. Otizmli Çocuklar İçin Duyusal Değerlendirme Formu... 66 3.2.2.1. Otizmli Çocuklar İçin Duyusal Değerlendirme Formu nun Geçerlik-Güvenirlik Çalışması... 67 3.2.3. 4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (Child Behavior Checklist for Ages 4-18 CBCL)... 73 3.3. Duyusal Entegrasyon Programı... 75 3.4. Veri Toplama Yöntemi... 76 3.5. Verilerin Değerlendirilmesi ve Analizi... 77 3.5.1. Verilerin değerlendirilmesi... 77 3.5.2. Verilerin analizi... 78 4. ARAŞTIRMA BULGULARI ve TARTIŞMA... 79 5. SONUÇ ve ÖNERİLER... 104 KAYNAKLAR... 109 EKLER... 121 EK 1... 122 EK 2... 123 EK 3... 126 ÖZ GEÇMİŞ... 129 vii

ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 4.1. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocuların Duyusal Değerlendirme Formu öntest ve sontest puan ortalamaları... 81 Şekil 4.2. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL içe yönelim alt testi öntest ve sontest puan ortalamaları... 87 Şekil 4.3. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL dışa yönelim alt testi öntest ve sontest puan ortalamaları... 93 Şekil 4.4. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL genel davranış problemi öntest ve sontest puan ortalamaları. 97 viii

ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 3.1. Araştırmaya alınan çocukların çeşitli özelliklerine göre Dağılımı... 64 Çizelge 3.2. Geçerlik güvenirlik çalışmasına dahil edilen otizmli ve normal gelişim gösteren çocukların cinsiyetlerine göre dağılımı... 68 Çizelge 3.3. Geçerlik güvenirlik çalışmasına dahil edilen otizmli ve normal gelişim gösteren çocukların yaşlarına göre dağılımı... 68 Çizelge 3.4. Otizmli ve normal gelişim gösteren çocukların ölçekten aldıkları puanların karşılaştırılması... 69 Çizelge 3.5. Otizmli çocuklar için Duyusal Değerlendirme Formu nun madde analizi sonuçları... 70 Çizelge 4.1. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların Duyusal Değerlendirme Formu öntest puanlarının aritmetik ortalama standart sapma ve bağımsız gruplar t testi sonuçları... 80 Çizelge 4.2. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların Duyusal Değerlendirme Formu öntest ve sontest puanlarının aritmetik ortalama ve standart sapma değerleri... 81 Çizelge 4.3. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların Duyusal Değerlendirme Formu öntest ve sontest puanlarının ANOVA sonuçları... 82 Çizelge 4.4. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL içe yönelim alt testi öntest puanlarının aritmetik ortalama, standart sapma ve bağımsız gruplar t testi sonuçları... 85 Çizelge 4.5. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL içe yönelim alt testi öntest ve sontest puan ortalamaları ve standart sapma değerleri... 86 Çizelge 4.6. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL içe yönelim alt testi öntest ve sontest puanlarının ANOVA sonuçları... 88 Çizelge 4.7. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL dışa yönelim alt testi öntest puanlarının aritmetik ortalama, standart sapma ve bağımsız gruplar t testi sonuçları... 92 ix

Çizelge 4.8. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL dışa yönelim alt testi öntest ve sontest puan ortalamaları ve standart sapma değerleri... 92 Çizelge 4.9. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL dışa yönelim alt testi öntest ve sontest puanlarının ANOVA sonuçları... 94 Çizelge 4.10. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL genel davranış problemi öntest puanlarının aritmetik ortalama, standart sapma ve bağımsız gruplar t testi sonuçları... 96 Çizelge 4.11. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL genel davranış problemi öntest ve sontest puan ortalamaları ve standart sapma değerleri... 97 Çizelge 4.12. Deney ve kontrol grubundaki otizmli çocukların CBCL genel Davranış problemi öntest ve sontest puanlarının ANOVA Sonuçları... 98 Çizelge 4.13. Otizmli çocukların Duyusal Değerlendirme Formu puanları ile CBCL içe yönelim, dışa yönelim ve genel davranış problemi puanları arasındaki Pearson Korelasyon Analizi sonuçları... 100 x

1. GİRİŞ Otizm ilk olarak çocuk psikiyatristi Leo Kanner tarafından, yaşam boyu süren, sosyalleşme, dil, iletişim ve diğer birçok etkinlik alanını etkileyen bir sendrom olarak tanımlanmıştır. Otizm, duygusal ve sosyal ilişkilerde kısıtlılık, dilin gelişiminde gecikme ve tekrarlayıcı garip davranışlarla karekterize olan bir bozukluk olarak da tanımlanabilir. Bu sendromda klinik belirtilerin şiddeti bireyden bireye değişiklik göstermektedir. Bu nedenle, otistik spektrum içinde en hafiften en ağıra kadar değişik şiddette otistik davranış belirtileri görülebilir (Greenspan 1992). Bu belirtileri; toplumsal ilişkilerin gelişiminde bozukluk, sözel ve sözel olmayan iletişimde bozukluk, takıntılı, tekrarlayıcı davranışlar, ilgi alanının kısıtlılığı ve darlığı şeklinde temel gruplarda toplamak mümkündür. Bu alanda yapılan araştırmalar, otizmin görülme oranının on binde dört-beş olduğunu göstermektedir. Ayrıca, otizmin görülme oranı erkek çocuklarda kız çocuklara oranla dört-beş kat daha fazladır (Korkmaz 2000a). Geçmişten günümüze kadar geçen süreçte otizmle ilgili birçok konuya açıklık getirilmiştir. Başlangıçta Kanner in de vurguladığı gibi otistik davranışların, anne-babaların çocuğuna mutlu bir yaşam sunamamasından kaynaklandığı ileri sürülmüştür. Zaman içinde yapılan çalışmalar sonucunda, otizmde birçok faktörün rol oynadığı anlaşılmıştır. Günümüzde otizm artık uzmanlar tarafından nöropsikiyatrik bir bozukluk olarak tanımlanmaktadır (Filipek et al. 1999). Otizmli çocuklarda beden algısında, bir hareketin taklit edilmesinde, hareketin ardışık ve amaçlı olarak yapılmasında, amaçlı yönergeye uygun oynama becerilerinde zayıflık, karşılıklı etkileşime girememe, stereotipik davranışlar sergileme gibi problemler görülmektedir. Bu problemlerin kaynaklarından birisinin çocukların duyusal sistemlerindeki bozukluklar olduğu düşünülmektedir (Korkmaz 2003). Otizmli bireylerin diğer engelli bireylerden farkı; otizmde birden fazla duyuda bozukluğun ortaya çıkmasıdır. Bu nedenle, otizmli çocukların tedavilerinde duyu-algı becerilerini geliştirici programlara yer verilmesi önemlidir. Bu çocukların tedavisindeki amaç; onların farklılıklarının kabul 1

edilerek, kısıtlılıklarının en aza indirgenmesi ve dünyayı biraz daha iyi anlamalarına yardımcı olmak olmalıdır. Son yıllarda otizmin erken dönemde tanılanması üzerine yapılan çalışmalara ağırlık verilmektedir. Erken tanı, erken müdahaleyi beraberinde getirmekte ve problemler erken dönemde yapılan tedaviler ile en aza indirgenebilmektedir (Teitelbaum et al. 1998). Günümüzde otizmli çocukların tedavilerinde davranışsal, biyolojik, psikodinamik ve duyusal yaklaşımlara ilişkin farklı yöntemler kullanılmaktadır. Otizmli bir çocuğun tedavisinde bütün bu yaklaşımların her birinin önemli bir yeri vardır. Otizmli çocuklarda özellikle davranışsal ve duyusal problemler yaygın olarak görülmektedir. Çocuklarda kendine zarar verici davranışlar, öfke ve tekrarlayan davranışlar yoğun olarak görülen davranış problemlerinden bazılarıdır. Bu problemler ailenin ve çocuğun hayatını zorlaştırmakta, çocuğun yeni beceriler öğrenmesini ve çevre ile etkileşime girmesini engellemektedir. Davranış problemlerinin çözümlenmesinde duyusal yaklaşımlar içinde yer alan duyusal entegrasyon yönteminin kullanılması çok önemlidir. Çocuklarda duyusal algının geliştirilmesi ile davranış problemlerinin azaltılabileceği, duyusal entegrasyon yetersizliklerine bağlı olarak gelişen bu problemlerin çözümlenmesinde duyusal entegrasyon programlarının kullanılmasının yararlı olacağı düşünülmektedir (Carvill 2001). Duyusal entegrasyon tedavisinin otizmli çocukların eğitimlerinde kullanılmasına yönelik çalışmalar Türkiye de yenidir. Bu alanla ilgili çalışmaların planlanmasına ihtiyaç vardır. Bu nedenle bu çalışmada duyusal entegrasyon programının otizmli çocukların duyusal ve davranışsal problemleri üzerine etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. 2

2. KURAMSAL TEMELLER 2.1. Otizm Otizm bir spekturum bozukluğudur. Otizmli kişilerin özelikleri kişiden kişiye değişiklik gösterebilir. Bu kişilerde görülen belirtiler ve bunların dışa vurumları da farklıdır. Yapılan araştırmalar, otistiklerin beyinlerindeki anormalliklerin nörolojik organizasyonun gelişimi ile ilişkili olduğunu göstermektedir (Halker 2001). 2.1.1 Otizmin tanımı ve teşhisi Otizm olguları geniş bir spektrum içinde farklı özellikler sergilemektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalar sonucunda, otizm tanısının geniş kapsamlı bir gelişimsel bozukluğu ifade ettiği düşüncesi ağırlık kazanmıştır (Gümüşçü ve Pişkin 1994). Bu görüşe bağlı olarak yaygın gelişimsel bozukluklar; erken çocuklukta sosyal beceri, dil ve davranış alanlarında uygun gelişememe belirtilerinin olduğu bir grup psikiyatrik bozukluk olarak tanımlanabilir. Genel olarak bu bozukluklar gelişimin birçok alanını etkiler ve süregelen işlev bozukluklarına yol açarlar. Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994 yılında yaygın gelişimsel bozuklukları beş bozukluktan oluşan bir grup olarak sınıflandırmıştır. Bunlar; 1-Otistik bozukluk, 2-Rett bozukluğu, 3-Çocukluk dezintegratif bozukluğu, 4-Asperger bozukluğu, 5-Başka türlü adlandırılmayan yaygın gelişimsel bozukluklardır (Tuchman ve Rapin 1997, Korkmaz 2000a). Otizm, yaşamın ilk üç yılı içinde ortaya çıkmakta ve sosyalleşme, dil, iletişim gibi birçok alanı yaşam boyu etkilemektedir. Aileler ve uzmanlar, iki-ikibuçuk yaş civarında konuşmanın görülmediğini, akranlarına karşı ilgisizliğin olduğunu ifade etmektedirler. Ayrıca, bu çocukların yaşamlarının erken dönemlerindeki gelişmelerinin normal olduğu, kucaklanmaktan, dokunulmaktan hoşlandıkları ve mimiklerini amaçlı olarak kullandıkları ifade edilmiştir. Fakat on iki-on beşinci aylar arasında; sözlü 3

iletişim, mimik ve jestlerin kullanımı ile ilgili sistemin gelişiminde bir duraklama görülmektedir. Otizmli çocukların yeni yürümeye başladıkları dönemde ise, annelerinin veya babalarının ellerini tutmak istememe, karınları acıktığında sözel olarak veya işaretle bu isteklerini ifade edememe davranışları gözlemlenmektedir. Aileler bu çocukların sese, dokunmaya aşırı duyarlı olabildiklerini ve basit kelimeler ile mimikleri anlamadıklarını ifade etmektedirler. Bu dönemde dilin gelişimi durabilmekte, çocuk içine kapanmış, amaçsız ve katı bir hal sergileyebilmektedir (Greenspan 1992, Filipek et al. 1999). Bununla birlikte, otizmde klinik belirtilerin şiddeti bireyden bireye değişiklik göstermektedir. Bu nedenle, otistik spektrum içinde en hafiften en ağıra kadar değişik şiddette otistik davranış özellikleri görülebilir. Otistiklerde iletişim ve sosyal etkileşim yetileri ağır derecede bozuktur. Bu duruma bağlı olarak, gelişmede bir uyumsuzluk görülür. Bazı otizmli çocuklar, müzik ya da matematik gibi sınırlı alanlarda yetenekli olabilirken, günlük yaşamla ilgili birçok yetersizlikler gösterebilirler. Otizmli kişileri tanımlamak için kullanılan birçok davranış özelliği vardır. Genellikle hiç bir otistikte bu özelliklerin tümü bulunmaz ve sıklıkla hepsi aynı anda görülmez. Bu nedenle, otizm bir hastalık gibi değil, gelişimsel bir sendrom olarak tanımlanır (Greenspan 1992, Korkmaz 2000a). Bu sendromun görülme oranı incelendiğinde ise, her on bin kişiden dört-beş kişinin otizme sahip olduğu ve on binde on beş-yirmi oranında bireyin otistik davranışlar sergilediği görülmektedir. Ayrıca, otizm erkek çocuklarda kızlara oranla üç-dört kat daha fazla görülmektedir. Kız çocuklarda daha az görülmesine rağmen, otizm tablosu kız çocuklarda daha ağır seyretmektedir. Yapılan araştırmalar sonucunda; Avustralya daki farklı topluluklarda ve Japonya nın farklı bölgelerinde görülen yaygınlık oranlarında değişiklik saptanmıştır. Güney Amerika, Çin, İsrail, Afrika, Arap ülkeleri ve Hindistan da otizm olgusunun yok denecek kadar az olduğu saptanmıştır. Bu sonuçlar doğrultusunda batılılaşmanın hastalığı artırdığı ileri sürülmektedir (Green 1996, Korkmaz 2000a). Otizmde görülen belirtileri üç temel grupta toplamak mümkündür; 1-Toplumsal ilişkilerin gelişiminde bozukluk, 2-Sözel ve sözel olmayan iletişimde bozukluk, sembolik oyun da dahil olmak üzere hayal gücünden yoksunluk, 4

3-Takıntılı, tekrarlayıcı davranışlar, ilgi alanının kısıtlılığı ve darlığı. Bu temel gruplamaya ek olarak, otistik belirtiler şu şekilde sıralanabilir: *Taklit yetenekleri yoktur ya da sınırlıdır. *Yemek yeme isteği yoktur ya da sınırsız yeme isteği duyulur. Bebeklerde emme zorluğuna sık rastlanır. Bazı otizmli çocuklar çiğneme güçlüğü yaşarlar, bazıları da sert nesneleri çiğnemekten hoşlanırlar. *Otizmli kişilerde göz kontağı kurmaktan kaçınma, yan bakma, kısa süreli bakma ya da durgun ve farklı bakma davranışları vardır. *Bazı çocuklar kendilerine dokunulmasından hoşlanmazlar. *Normal gelişen bebeklerde görülen merak ve çevreyi keşfetme arzusu, otizmli bebeklerde yoktur. Otizmli bebekler yardım istemek için herhangi birine gitmezler. *Otizmli çocukların ortak özelliği, arkadaş edinme zorluğudur. Bu özellik çocukluk, gençlik ve yetişkinlik boyunca devam eder. *Konuşmayı öğrenmeleri zordur. Yankı konuşması (ekolalik) yapabilirler. Konuşma becerisi gelişmiş olan otizmli çocukların ezber yetenekleri iyidir. Dilin içeriğini anlamakta güçlük çekerler, vurguları ve anlam değişikliğini zor kavrarlar. İşaret dilini, jest ve mimikleri anlamakta zorluk çekerler. *Otizmli kişiler farklı nesnelere ilgi duyarlar (metal, plastik gibi). Bir nesneyi rengi veya herhangi bir özelliği için seçip devamlı yanında taşıyabilirler. *Otizmli çocukların tekrar etmekten hoşlandıkları rutinleri vardır. Parmak ucunda yürüme, sallanma gibi stereotipik hareketleri vardır. *Otizmli çocuklar yüksek sese reaksiyon gösterebilirler. *Kafasını yere vurma, kendini ısırma gibi kendine zarar verici davranışlar içinde bulunabilirler (Borazancı- Persson 2000, Egel 1989). Otizmin kesin tanısı için kullanılan nesnel objektif bir yöntem yoktur. Gözlemlere dayanarak ve aileden alınan bilgilerle tanı konulur. Otizmli çocuğun davranışlarını sistematik olarak gözlemlemek ve aileye ayrıntılı sorular sorabilmek için bazı yöntemler geliştirilmiştir. Bu yöntemlerin amacı, problemi erken dönemde belirleyip müdahaleye başlamayı kolaylaştırmaktır. Bu tekniklerden bazıları şunlardır; 5

1-ADİS-R (Autism Diagnostic Interview-Revised): Otistik çocukların ailelerine sorulacak soruları içeren yapılandırılmış bir görüşme yöntemidir. 2-ADOS (Autism Diagnostic Observation Scale): Otizmin tanılanmasına yönelik bir testtir. 3-CARS (Childhood Autism Raiting Scale): Otizmin tanılanmasına yönelik bir testtir. 4-Wing Soru Çizelgesi. 5-M-CHAT (Cheklist for Autism in Todlers): Otizmin erken dönemde tanılanmasına yönelik bir formdur. 6-Conners Aile ve Öğretmen Anketi. 7-Aberrant Behavior Checklist: Otizmli çocuklarda görülen davranış problemlerini belirlemeye yönelik bir testtir. 8-Autisim Behavior Checklist: Otizmli çocuklarda görülen davranış problemlerini belirlemeye yönelik bir testtir. 9-PEP-R (Psycho Educational Profile Revised): Otizmli çocukları eğitimsel ve gelişimsel açıdan değerlendirmeye yönelik bir testtir. Erken tanı, özel eğitimin erken dönemde başlaması açısından önemlidir. Küçük çocukların öğrenme kapasiteleri yetişkinlere göre daha fazladır. Bu nedenle, erken dönemde eğitime başlanması ile, onların bu potansiyellerinin ortaya çıkarılması ve kullanılması sağlanabilir. Otizmli çocuklar, normal çocuklar gibi kendi başlarına bir öğrenme tekniği geliştiremediklerinden, bir süre sonra var olan potansiyellerini de kaybettikleri saptanmıştır. Bu nedenle, normal bir çocuk kendiliğinden veya sınırlı bir yardımla tüm gelişimini aktif bir şekilde yürütürken, otizmli çocuk sürekli yardıma gereksinim duyar. Bundan dolayı, otizmde erken dönemde eğitime başlanması çok önemlidir (Filipek et al. 1999, Borazancı-Persson 2000, Korkmaz 2000a). 2.1.2. Otizme neden olan faktörler Otizme kesin olarak neyin sebep olduğu hala yanıt arayan bir sorudur. Çünkü, otistik davranışları tek bir nedene bağlamak mümkün değildir. Otizmli kişilerin sadece % 5-10 unda tıbbi bir neden saptanabilmektedir. Otistik bozukluk birçok nedenden ortaya çıkabilir. 6

2.1.2.1. Psiko-dinamik ve ailesel faktörler Otizmi psikolojik düzlemde açıklayan farklı görüşler vardır. Bu görüşlerin amacı, otizmin birbirinden çok farklı olan, her hastada şiddeti ve sıklığı değişebilen belirtilerini tek bir mekanizma ile açıklayabilmektir. Bunlardan biri Psikojenik teori dir. Psikojenik teoriye göre otizm, anne-çocuk ilişkisinde çocuğun soğuk, reddedici olarak algılanan davranışlarla karşılaşması sonucunda ortaya çıkan psikolojik bir geri çekilme davranışıdır. Bu görüş, Bruno Bettleheim in teorisi olarak anılmaktadır. Buna göre bazı gözlemciler, otizmli çocukların içe kapanma ve sosyal olmayan davranışlarda bulunmalarının ana nedeninin, duygusal etkenler ile çocuğun yetiştirilme biçimi olduğunu ileri sürmektedirler (Geschwind ve Cummings 1998, Darıca et al. 2000, Korkmaz 2000a). Bir başka görüş, afektif (duygusal) görüş olarak bilinir. Bu görüşe göre, otistiklerde temelde bir duygu sorunu vardır. Başkalarının duygularını anlamada, özellikle yüz mimikleri ve jestlerine bakarak yorumlamada yetersizlerdir. Ancak bazı otizmli bireylerde bağlanma davranışı ve göz temasının görülmesi, anlamlı ilişkiler içinde olmaları bu görüşe kuşku düşürmüştür. Bir başka teori ise zihin kuramı olarak adlandırılmaktadır. Buna göre her normal çocuk en geç dördüncü yaşta, başkalarının duygularını anlamak için bazı teoriler geliştirir. Bu sayede bu yaştan sonra insanlar, birbirlerinin ne düşündüklerini, ne kastettiklerini anlarlar. Birisini kandırma veya aldatma becerileri bu doğal yeteneğin yan etkileridir. Otizmli çocuklarda bu kuramın gelişmediği ya da eksik geliştiği ifade edilmektedir. Otizmli çocukların bir iç dünyaları ve kendilerine özgü bir düşünme sistemlerinin olduğu vurgulanmıştır (Kora 1998). Başka bir görüş merkezi bütünleme görüşüdür. Mevcut bilginin belli bir anlam oluşturacak şekilde bütünlenmesini ifade eder. Otizmli bireylerde bu mekanizma bozulmuştur. Diğer bir görüş ise, davranışsal teoridir. Buna göre otizm, çocuğun içinde bulunduğu ortamda çevresiyle ilişki kurma yoluyla öğrendiği bazı normal olmayan özel davranışların ortaya çıkması ile açığa çıkar. Otizmde kullanılan tedavi tekniklerinin çoğu bu kuramlara dayanmaktadır. 7

Otizmle ilgili aile ve ikiz çalışmalarında, otizmin zaman zaman aile içinde dağılım gösterdiği, otizmli kişilerin ailelerinde dil ve bilişsel işlev bozukluklarına sık rastlandığı bildirilmiştir. Bununla beraber, otizmli kişilerin ailelerinde ciddi ruhsal bozuklukların görülme oranın, normal populasyondan fazla olduğu vurgulanmıştır. Otistik bozukluğun kardeşlerde görülme oranı, genel populasyondan elli-yüz kat daha fazladır (Mitchell 1997, Korkmaz 2000a). 2.1.2.2. Organik-nörolojik-biyolojik faktörler Otizmin etiyolojisinde sinir sistemi bozuklukları önemli bir yer tutmaktadır. Otizmli çocuklarda bilgisayar ortamında elektromanyetik dalgaların incelenmesi sonucunda, beyincik kıvrımlarının altıncı ve yedinci lobunda farklılıklar saptanmıştır. Bu farklılıkların gelişimin erken dönemde sekteye uğraması sonucunda ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu konuda yapılan diğer araştırmalarda ise, beyin ön lobu ile şakak lobunun sol yarısında problemler saptanmıştır. Konuşma merkezi de beynin sol yarısında olduğu için, otizmli çocuklarda konuşmanın gelişmemesi bu duruma bağlanmıştır. Otizm, beynin birçok merkeziyle ilişki halindedir. Son yıllarda şaşırtıcı olan bulgulardan birisi de, daha önceden sadece denge ve benzeri durumlarla ilişkili olduğu sanılan beyinciğin, otizmle de yakın ilişkili olduğudur. Bunun nedeni olarak, beyinciğin bazı dikkat yeteneklerinden sorumlu olması gösterilmektedir. Otizm dikkat, duygu, düşünce ve konuşma gibi birçok zihinsel işlevi etkilediği için, otizmde belirli bir beyin bölgesinden çok bir şebekenin bozulduğu düşünülmektedir (Huebner ve Emery 1998, Korkmaz 2000a, Kaya et al. 2002). Nörolojik hasarı olan otizmli kişilerin, normal çocuklarla karşılaştırıldıklarında genelde doğum öncesi dönemde bazı problemler (konjenital rubella, fenil ketonuri, tüber sikelerozis ve rett bozuklukları) yaşadıkları gözlenmiştir. Bu bozuklukların özellikle gebeliğin ilk döneminde ortaya çıktığı düşünülmektedir. Birçok otistik çocukta epilepsi nöbetleri görülür. Bu nöbetler değişik şekillerde ortaya çıkabilirler (örneğin, anlık dalma nöbetleri gibi). Yapılan değişik bilimsel çalışmalarda, otizmli bireylerin %20-50 sinde epilepsi nöbeti görülmüştür. Epilepsinin sıklıkla sıfır-üç yaş arasında ve ergenlik çağında görüldüğü saptanmıştır (Filipek et al. 1999, Korkmaz 2000a). 8

Otizmi açıklayan biyolojik teori, beyindeki bazı yapısal ve kimyasal bozuklukların bu probleme yol açtığını varsaymaktadır. Bu görüş otistik çocuklardaki fiziksel ve biyo-kimyasal farklılığı gösteren bulgularla da doğrulanmaktadır. Bazı araştırmacıların doğrulamamasına rağmen, otistik bozukluğu olan hastaların en az 1/3 ünde plazmada yüksek seretonin seviyesi belirlenmiştir. Otizmli kişilerde, seretonin maddesinin hücre aralığında yeterli süre kalmasını engelleyen taşıyıcı bir gen bozukluğu olduğu ve bu gen bozukluğunun otizmin oluşmasında etken olduğu düşünülmektedir. Otizmde etkili olduğu düşünülen diğer bir madde de dopamindir. Buna bağlı olarak, otistik kişilerin beyin omurilik sıvısında dopamin maddesinin yıkım ürünü olan homovalinik asit yüksek seviyede saptanmıştır. Ayrıca, otizmde görülen toplumsal iletişim sorunlarının oksitosin bozukluğunun bir sonucu olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar günümüzde de sürdürülmektedir (Kora 1998, Korkmaz 2000a). 2.1.2.3. Genetik faktörler Otizmin erkek çocuklarda daha sık görülmesi ve pek çok genetik hastalıkta otizm belirtilerinin ortaya çıkması, otizmin genetik bir temeli olduğunu düşündürmüştür. Otizmde hasta genin anne tarafından taşındığı, kız çocukların da bu geni taşıdığı, ancak hastalananların erkek çocuklar olduğu düşünülmüştür. Bunun yanında, otizmin genetik temelleri henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Bazı ailelerde birden fazla otistik çocuğun olması otizmin genetik bir temeli olduğuna dair varsayımları güçlendirmiştir. Yine otistik çocukları olan ailelerden alınan kan örneklerinden, kanda seretonin düzeyinin yüksek olması genetik nedenleri düşündürmektedir. Otizme sebep olan tek bir gen saptanmamakla beraber, birden fazla genin bu bozuklukta etkili olduğuna dair birçok kanıt vardır. Otizmle ilişkili olduğu sanılan genler; on beşinci kromozom, on üçüncü kromozom, altıncı kromozom ve yedinci kromozom üzerinde yer almaktadır. Otizmin ortaya çıkmasında genetik nedenlerin tek başına etkili olmadığı bilinmektedir. Çünkü birbirine genetik olarak tıpatıp benzeyen ikizlerin otistik olma olasılığı bile %70 dir. Bunun yanı sıra, bir çocuğu otistik olan bir ailenin diğer çocuğunun da otistik olma oranı ortalama %5 dir. Bu durumda, normal populasyona göre 100-200 kat artmış bir otizm görülme riski söz konusudur (Burger ve Warren 1998, Korkmaz 2000a). 9

2.1.2.4. Bağışıklık sistemi ile ilgili faktörler Otizm sadece genetik bir bozukluk olmayıp, organizmaya ve çevre ile etkileşime de bağlıdır. Bağışıklık sistemi ile ilgili yapılan araştırmalarda, otizmli çocukların çok sık ateşli hastalıklara yakalandıkları ve bağışıklık sistemlerinin bozuk olduğu belirtilmektedir. Altıncı kromozomun kısa kolu üzerinde yer alan bir gen C4B adlı bir maddenin sentezini sağlamaktadır. Bu madde, virüslere karşı etkili olan bir sistemin temel parçasıdır. Bu varsayıma göre bağışıklık sistemi bozuk, yani mikroba karşı direnci düşük olan otizmli çocuklarda virüs, barajı aşıp beyne girmekte ve beyni tahrip ederek otizme yol açmaktadır. Otizmli çocukların bağışıklık sistemi bozuk olduğundan aşıların ve aşılarda yer alan bazı maddelerin çocuklara zararlı olduğu düşünülmektedir. Bazı çocuklarda karma aşı ya da menenjit aşısından sonra otistik belirtilerin açığa çıktığı iddia edilmiştir (Korkmaz 2000a, Madsen et al. 2002). 2.1.3. Otizmin yaşam boyu seyri Otizmli kişiler kendilerine özgü bir gelişim gösterirler. Bu gelişimi dönemler halinde incelemek mümkündür. 2.1.3.1. Bebeklik dönemi Bebeklik döneminde otistik çocukların fiziksel gelişimleri yaşıtlarından farklı değildir. Uyku ve beslenme problemlerinin yoğun görülmesine rağmen, gelişimleri normaldir. Bunun yanında, bazı otizmli bebeklerde çevreden gelen uyaranlara cevap vermek ya da uyaranları almak ile ilgili güçlükler görülebilir. Buna bağlı olarak, otistik çocukların yürüme ve oturma becerilerinde gecikmeler olabilmektedir. Ayrıca, tüm otizmli çocukların 1/3 ünde on iki-yirmi dört aylar arası gelişimsel regresyon görülmektedir. Henüz tam olarak aydınlanmamış olan bu regresyon, bazen tümü ile normal bir çocukta ani ve yavaş bir şekilde otistik belirtilerin ortaya çıkması şeklinde, bazılarında ise hafif otistik belirtilerin daha da ağırlaşması şeklinde görülmektedir (Tuchman ve Rapin 1997). 10

Otizmli bebeklerin, yanlarına yaklaşan kişileri fark etmedikleri, bakışlarının boş ve içe dönük olduğu saptanmıştır. Birinci yaşın sonuna doğru, kucaklanmak istendiklerinde alınmak için kollarını kaldırmazlar. Yine bu yaş civarında çocuğun insiyatifsizliği ve ilgisiz oluşu ailenin dikkatini çekmeye başlar. Çocuk çevresindeki seslere, cisimlere, insanlara ilgi göstermez. Bebekteki bu ilgisizlik, anne babalarda çocuklarında zihinsel bir problem olduğu düşüncesini uyandırabilir. Bu belirtilere ek olarak otistik özelikler gösteren bebeklerin, göz önünden kaybolan nesneyi aramadıkları ve isteğini ifade etmek için parmağı ile bir şeyi işaret etmedikleri gözlenmiştir (Borazancı-Persson 2000, Kormaz 2000a). Otizmli çocuklar, bebeklik döneminde iki farklı davranış biçimi sergilemektedirler. Birinci grupta olanlarda sürekli gece ağlamaları, huzursuzluk, uyku bozuklukları ve uyumsuz davranışlar gözlemlenirken, ikinci grupta olanlarda çevreye karşı ilgisizlik ve tepkisizlik görülmektedir. Bunlar uslu bebekler olarak adlandırılmaktadırlar (Brill 1994). 2.1.3.2. Okul öncesi dönem Otizmli çocuklar, iki-yedi yaşları arasında normal populasyona oranla daha kısa boylu olmaya meyillidir. Okul öncesi dönemde bu çocuklar aşırı aktif olabilirler. Bu dönem çocuğu, değişikliklere aşırı tepkiseldir. Otizm özelikleri bu dönemde daha da belirginleşir. Bu dönemde oyun kurmada, akranları ile işbirliğine girmede yetersizlikler yoğun olarak göze çarpmaktadır. Hareketlerin taklit edilmesi ve ince motor becerileri gerektiren kesme, yazı yazma, bloklarla desen oluşturma becerileri sınırlıdır. Oyuncakları amacına yönelik kullanamazlar. Bir arabanın tekerleğini çevirerek saatlerce kendilerini oyalayabilirler (Greespan 1992, Borazancı-Persson 2003). Bebeklik döneminde gözlenen çevreye ilgisizlik bu dönemde daha da belirgin hale gelir. Çevresindeki kişilerin ve anne-babanın yüzüne bakmama hemen hemen her otistik çocuğun özelliğidir. İnsanların gözlerine bakmamaları veya anlık denebilecek kadar kısa bakışlardan sonra hemen gözlerini kaçırmaları dikkati çeker. Tamamen kendilerine ait bir dünyada yaşıyor gibi görünen bu çocuklar, çevrelerinde olup bitenlere karşı çok kayıtsızdırlar. Çağrıldıklarında tepki vermez, konuşurken dinlemez gibi 11

görünürler. Bebekliklerindeki gibi fiziksel temastan kaçınırlar (Bettison 1996, Darıca et al.2000, Borazancı-Persson 2003). Okul öncesi dönemde, otistik özellikteki çocuklarda hayal gücünün yetersizliğine bağlı olarak yaratıcı oyun ve sosyal oyun oynama becerisinin bulunmaması yaygın olarak gözlenir. Bu alanda genellikle çeşitli nesnelerin, oyuncakların elle tutulduğu, oyuncağın gerçek amacına uygun olarak oynanmadığı gibi bebeklik dönemi özellikleri gözlenir (Teitelbaum et al. 1998, Darıca et al. 2000). Otizmli çocukların ip atlama, dans etme, yüzme gibi büyük kas becerilerinin kullanılmasını gerektiren bazı hareketleri taklit etme yetilerinin çok az ya da hiç olmamasına bağlı olarak, daha geç öğrendikleri görülmektedir. Kağıt kesme, kutu içine küp atma ve ipe boncuk dizme gibi küçük kas becerilerinin de oldukça zayıf olduğu gözlenmektedir. Ancak birçok otistik çocuk mekanik, takmalı-sökmeli oyuncakları kolaylıkla takıp sökebilir. Okul öncesi dönemde otizmli çocuklar aşırı aktif olabilirler. Bu dönemde çocuk, değişikliklere aşırı tepkiseldir. Otizm özelikleri bu dönemde daha da belirginleşir (Borazancı-Persson 2000, Williams et al. 2001a, Borazancı- Persson 2003). 2.1.3.3. Okul dönemi Otizmli çocukların ilkokul döneminde daha uyumlu oldukları göze çarpmaktadır. Bu dönemde sınırlı düzeyde de olsa, çevrelerine ve akranlarına ilgi göstermeye başlayabilirler. Bu dönemde çocuklarda hırçınlık ve uykusuzluk gibi problemler azalabilir. İlkokula başlayacak düzeyde olan otizmli çocuklar, yazı yazma ve matematik öğrenme ile ilgili güçlükler yaşayabilirler. Yazmayı red edebilirler. Bu nedenle yazı eğitiminde üç boyutlu materyallerin kullanılması, okuma ve yazma becerilerine yönelik bilgisayar programlarının kullanılması önemlidir. Okul programlarında otistik çocuklara uygun görsel teknikleri kapsayan bireysel programlara yer verilmelidir (Egel 1989, Borazancı-Persson 2000). 12

2.1.3.4. Ergenlik dönemi Otizmli çocukların büyük bir bölümü bu dönemi büyük problemler geçirmeden atlatırlar. Bazı otizmli ergenlerin gelişimlerinin bu dönemde olumlu yönde etkilendiği görülür. Bazılarında ise, belirtilerin geçici olarak ağırlaşması ya da kalıcı bir kötüleşme, yani bir geriye dönüş gözlemlenmektedir. Gerileme bazen dil gelişimi ve akademik becerilerde kayıplara yol açabilir. Bu dönemde epilepsinin ortaya çıktığı da görülmektedir. Ergenlik döneminde gözlenen kalıcı belirtilerden bazıları; hiperaktivite, saldırgan davranışlar, kendine yönelik yıkıcılıktır. Bu dönemde kızların erkeklerden daha saldırgan oldukları gözlenmiştir. Bu dönemdeki çocuklar fiziksel olarak güçlendikleri için problemlerle başa çıkmak, eğitimciler ve aile için zor olmaktadır. Bu nedenle, eğitim programlarının erken çocukluktan başlayıp yetişkinlik dönemine kadar devam etmesi önemlidir. Bu programlara devam eden ergenlerin daha iyi bir gelişim gösterdiği saptanmıştır. Otizmli ergenlerin ergenlik döneminde, karşı cinse ilgileri olabilir. Ancak, ilgilerini ifade ediş tarzları akranlarınınkinden farklıdır (Gillberg 1991). 2.1.3.5. Yetişkinlik dönemi Otizmli bireylerin çok az bir kısmı normal yetişkin olabilir. Büyük bir kısmı ise, ağır bir biçimde yaşamlarına devam ederler. Yetişkinlik dönemi için şöyle bir sınıflama yapılabilir; 1- Kendini dünyadan soyutlayan grup: Çocukluklarındaki otizm belirtilerini devam ettiren bu kişiler, otizmin veya otistik yalnızlığın bütün belirtilerini sergilerler. İnsanlardan uzaklaşır, yalnızlığı tercih ederler. Bu kişiler saatlerce odalarında yalnız kalabilirler. Böyle bir. durumda rahatsız edilmek istemezler. Baskı yapılmadığı taktirde zorluk çıkarmazlar. Ancak, kendi hallerine bırakıldıklarında da öğrendikleri unuturlar, gelişimleri durur, hatta gerilerler. 2- Pasif grup: Bu gruptakilerin çoğu oldukça iyi taklit yeteneğine sahip olduklarından, sosyal etkinliklere katılabilirler. Ancak, sosyal beraberliği özel hayatlarında yaşayamazlar. Oldukça bağımsız bir yetişkin hayatları 13

olabilir. Bakımlarından sorumlu olan kişiler ve rutinlerdeki değişiklikler bu kişileri olumsuz yönde etkiler. 3- Aktif ve ilginç grup: Karşılıklı sosyal iletişim becerileri ilk iki grup kadar zayıftır. Bu gruptaki bireyler çok problemlidir. Konuşma yetenekleri sınırlıdır (Borazancı-Persson 2000, Borazancı-Persson 2003). Ergenlik döneminden itibaren otizmli bireylerin bir mesleğe yönlendirilmeleri ve sosyal hayat içine dahil edilmeleri çok önemlidir. Otizmli bireyler ilgi alanları ve gelişim seviyelerine göre çeşitli mesleklere yönlendirilebilirler. Örneğin, bir markette raf dizimi ya da paketleme servislerinde çalışabilirler. Meslek kazanımı otizmli bireylerin rahat bir yetişkinlik dönemi geçirmelerini kolaylaştıracaktır. 2.1.4. Otizmli çocukların gelişimsel özellikleri Otizm tanısı konmuş çocukların zihinsel, dil, sosyal-duygusal ve motor gelişim özellikleri, normal gelişim gösteren yaşıtlarından farklıdır. 2.1.4.1. Zihinsel gelişim özellikleri Bir sendrom olarak içinde birbirinden farklı pek çok alt grup bozukluk taşıdığına inanılan otizmde, halen en fazla kabul gören başlıca ayırım; zeka düzeyine göre yapılan gruplamadır. Zekası normal veya yüksek olan otistiklerin nörobiyolojik açıdan ayrı bir grubu temsil ettiği ve daha iyi geliştiği düşünülmektedir (Korkmaz 2000a). Otizmin ilk tanımlandığı yıllarda otistik özellikteki çocukların çok zeki olduklarına, ancak bu zekanın problem davranışlarla maskelendiğine inanılıyordu. Otizmli çocukların zihinsel gelişimleri üzerine yapılan çalışmalarda, bu çocuklar zihinsel performansları yönünden iki alt gruba ayrılmıştır. Zihinsel becerileri normal olanlar yüksek fonksiyonlular olarak, zihinsel olarak yetersiz görülenler ise düşük fonksiyonlular olarak tanımlanmıştır. Otizmli çocukların; %40 ının 40-45, %30 unun 50-70, 14

%30 unun ise 70 ve yukarı zekaya sahip olduğu saptanmıştır (Mitchell 1997, Darıca et al. 2000). 2.1.4.2. Dil gelişimi özellikleri Otizmin iki ana semptomu konuşma, dil ve iletişim problemleridir. Otizmli çocukların yaklaşık olarak %40 ında konuşma gelişmeyebilir. Bu çocuklarda, konuşma gelişse de dilin fonksiyonel olarak kullanımı çok azdır ya da yoktur. Sesleri ve hareketleri taklit etme yetenekleri zayıftır. Normal bebeklerde görülen babıldamaların (ba-ba, ba sesleri) otizmli bebeklerde görülmediği belirlenmiştir. Ayrıca diğer kişilerin kendileriyle konuşmasına ya da seslenmesine karşı tepkisiz kaldıkları gözlenmiştir. Bazı otizmli çocuklar sıfır-iki yaş döneminde tamamen sessiz kalabilir, bazıları ise yaşıtları gibi birkaç kelime öğrenebilirler. Genel ses durumu kısa sürer ve çocuklar birkaç ay içinde ana babalarının dilinin seslerini daha çok çıkarırlar. Diğer sesleri ise, artık çıkarmazlar. Bazı otizmli çocuklarda ekolalik tarzda konuşma dikkati çekmektedir. Bu konuşma şeklinde çocuk, kelimeleri veya cümleleri duyduğu anda veya daha sonra papağan gibi tekrar eder. Bu konuşma, sözcüklerde ve telaffuzda terslikler ve zıtlıklar (tak yerine kat gibi) içerebilir. Otizmli çocukların bazılarında ise ergenlik döneminde konuşma başlayabilir. Bu nedenle, otizmde dil gelişimi ile ilgili kesin yargılara varmak doğru değildir. Otizmli çocukların konuşma özellikleri, dil gelişimleri, yaşıtları olan normal çocuklardan farklı bir tablo çizmektedir. Konuşmaya başlama çok farklı yaşlarda gerçekleşebilir. Ancak genellikle ilk kelimelerini beş yaş civarında söylerler. Bazı otistik çocukların konuşmaya normal yaşıtlarıyla aynı zamanda başladıkları, ancak daha sonraları, bildikleri kelimeleri kullanmadıkları gözlenmiştir. Beş yaş sonrasında, otizmli çocuk yeni kelimeler öğrenebilir ve isteklerini bu kelimelerle ifade etmeye başlar. Hatta bir iki kelimelik cümleler kurabilir. Bununla birlikte, konuşmayı bir iletişim aracı olarak kullanmadıkları gözlenmektedir (Fazlıoğlu ve Eşme 2002). Otizmli çocukların en önemli özelliklerinden biri sosyal ilişkilerde yaşadıkları güçlüklerdir. Oyun oynarken veya sosyal ilişkiler esnasında kendilerini ifade etme ile ilgili yetersizlikleri olabilir. Otizmli çocuklar hoşçakal gibi sosyal selamlaşmaları, sembolik oyunları, jest ve mimikleri 15

yaşına uygun dönemlerde anlamazlar. Reklam jeneriklerini, duyduğu şarkı sözlerini ekolalik olarak tekrarlayabilirler. Dilin kullanımında, sözel iletişimi kendiliğinden başlatma ve sürdürme ile ilgili becerilerde güçlükler yaşarlar. Konuşan otizmli çocuklarda konuşmanın hızı, tonlaması, sıklığı, ritmi ve vurgusu ile ilgili problemler olabilir. Örneğin, ses tonu tek düze olabilir ya da düz bir cümle soru vurgusuyla bitebilir. Otizmde, stereotipik konuşma çok yaygındır, amaca yönelik olmayan cümle kalıplarına, kelime ve ses tekrarlarına sık rastlanır. Dilbilgisi kurallarını öğrenmede güçlükler yaşanabilir. Dili kavramadaki zorluklar, basit şakaları, soru ve emirleri anlayamama şeklinde ortaya çıkabilir. Zamirleri kullanmada güçlükleri vardır. Özellikle ben, benim gibi, kendisiyle ilişkili anlatımları yapmakta güçlükler yaşayabilirler. Otizmli çocuklar sözel ifadelerinde kendilerinden üçüncü tekil şahısmış gibi (örneğin, su istiyor gibi) bahsederler (Cüceloğlu 1991, Bondy ve Frost 1994, Bondy ve Frost 1998, Korkmaz 2000a). 2.1.4.3. Sosyal -duygusal gelişim özelikleri Leo Kanner otizmi tanımlarken, sosyal çekingenliği en önemli belirti olarak değerlendirmiştir. Günümüzde de çocukların sosyal iletişim becerilerindeki problemler, otizm tanısında belirleyici etkenlerden biri olarak sayılmaktadır. Otizmli çocuklar, basitten karmaşığa bütün sosyal becerileri sergilemekte problem yaşamaktadırlar. Engelli olmayan çocuklar, birçok sosyal beceriyi başkalarını taklit ederek ve gözleyerek öğrenirler. Bunun aksine otizmli çocuklar, taklit yeteneklerinin sınırlı olmasından dolayı sosyal becerileri öğrenmekte zorlanırlar. Otizmli çocuklarda hayal gücünün ve taklit etme becerilerinde yetersizliklerin olması, onların sosyal oyun oynama becerilerinin gelişmemesine yol açmaktadır. Otizmli bir çocuk oyuncaklarla amacına uygun olarak oynayamaz. Bazen yalnız arabasının tekerlekleri ile, bazen de sadece arabanın çıkardığı sesle ilgilenerek, arabayı saatlerce ilerigeri sürüp oynayabilirler. Otizmli bireyler normal akranları ile sosyal ilişki kurmakta da güçlük çekerler. İletişim kurdukları kişilerin duygularını anlamakla ve kendi duygularını ifade etmekle ilgili güçlükleri vardır (Egel 1989). 16

Otizmli çocuklar duyguların anlaşılması ve ifade edilmesi ile ilgili güçlükler yaşamakta, başkaları ile empati kurmakta zorlanmaktadırlar. Ayrıca, karşısındaki bireyin ne hissettiğini anlamakta da güçlük çekerler. Otizmli çocukların bilişsel yeteneklerinin diğer kişilerin düşüncelerini anlamada yetersiz olduğu ifade edilmektedir. İnsanların yüz ifadesi, mimikleri, duruş pozisyonu ve ses tonu ile ilgili iletişimsel ip uçlarını yorumlamakta güçlük çekerler. Bu bağlantıların kopukluğu ise, onların sağlıklı iletişim kurmasını engellemektedir (Attwood 1993, O Neill ve Jones 1997, Valdizan et al. 2003). Bu çocuklarda görülen sosyal gelişim özelikleri; fiziksel temastan kaçınma, göz kontağı kurmaktan kaçınma ya da kısa süreli göz kontağı, insanların jest ve mimiklerine, duygularına karşı tepkisizlik, sosyal kuralları anlamama, insanlara, oyuncaklara ve çevreye ilgisizlik, oyun oynama becerilerinde yetersizlikler olarak ifade edilebilir (Darıca et al. 2000). 2.1.4.4. Motor gelişim özellikleri Leo Kanner, otizmli çocukların normal bir motor gelişime sahip olduklarını belirtmiştir. Fiziksel görünüş olarak normal olan bu çocuklarda, motor becerilerin gelişiminde yaşıtlarına göre farklılıklar gözlenmektedir. Fiziksel yapı olarak birçok beceriyi normal zamanında gerçekleştirecek gibi görünmelerine rağmen, bazı becerilerin gelişimi geç olabilmektedir. Otizmli çocuklarda motor becerilerin gelişimi genellikle kronolojik yaşlarına yakındır. Bu çocuklar hareketin yönergeye uygun ve seri olarak gerçekleştirilmesinde zorluklar yaşayabilirler. Örneğin; kağıt kesme, bir kutu içine küpleri atma gibi ince motor becerilerde yetersizlikleri göze çarpmaktadır. Otizmli çocuklarda görülen motor problemler motor koordinasyon problemleri ile ilişkilidir. Bir hareketi gerçekleştirme ile ilgili motor hazır oluşluklarının da normal akranlarına göre iyi olmadığı vurgulanmaktadır (Berninger ve Rutberg 1992, Attwood 1998, Ryoichiro et al. 2000, Beversdorf et al. 2001). Otizmli çocuklar için hazırlanan eğitim programlarında temel hareket becerilerini destekleyici egzersiz çalışmalarına yer verilmesi önemlidir. Hareket deneyimleri kazandırılması, çocuklara kendi bedenlerini algılamaları ve çevrelerindeki dünyayı tanımaları açısından önemli bilgiler 17

sunar. Ayrıca çocukların problem çözme yeteneklerinin geliştirilmesi, kendini ifade edebilmesi için yeni yollar ve yaratıcı çözümler aramasına yardım etmede hareket eğitiminden yararlanılabilir. Hareket eğitimi aynı zamanda dikkat etme, düşünceyi bir noktada toplama gibi temel yetenekleri geliştirmek için de kullanılabilir. Çocuklar hareket eğitimi yolu ile duygusal ve sosyal kazançlar sağlarlar. İyi planlanmış bir hareket eğitimi programı ile çocuklar diğer çocukların farkına varma, onlarla uyum içerisinde hareket etme ve işbirliği kurma yeteneğini geliştirebilirler (Eichstaedt ve Lavay 1992). Bu alanda yapılan çalışmalar, engelli çocukların kendi başlarına bırakıldıklarında çevrelerini hareket ve oyunla keşfetmelerinin zor olduğunu göstermiştir. Bundan dolayı, çocuklara çeşitli hareket deneyimleri kazandırmak önemlidir. Temel hareket becerilerinin gelişimi çocuğun daha karmaşık davranışları öğrenmesi açısından da önemlidir. Bu becerilerin gelişimi diğer vücut hareketlerine bir zemin hazırlamakta ve kompleks hareketlerin kazanılmasına da yardımcı olmaktadır. Temel hareket eğitimi egzersiz programları ile çocukların basit hareket deneyimlerini kazanması sağlanabilir. Daha sonra, bu çocuklar sportif ve rekreasyonel aktivitelere yönlendirilebilirler. Bu nedenle, otizmli çocukların okul öncesi yaşlardan itibaren sporun herhangi bir dalına yönlendirilmesi (özelikle yüzme gibi), onların gelişimlerini olumlu yönde etkileyecektir (Connor 1990, Cornish ve McManus 1996, Darıca et al. 2000, Korkmaz 2000b). 2.2. Otizmli Çocuklarda Görülen Duyusal Problemler Otizmli çocuklar çeşitli alanlarda duyusal problemler yaşarlar. 2.2.1. İşitsel problemler Seslere karşı çok değişik tepkiler gösteren otistik çocukların erken çocukluk döneminde bazı seslere hiç tepki vermemesi, birçok anne-babayı çocuklarında işitme problemi olduğu düşüncesine yöneltmektedir. Otizmli çocuklar, dışardan gözlendiklerinde sesleri işitmiyormuş gibi görülebilirler. Hatta, bazen kendi isimlerine bile tepki vermeyebilirler. Bu alanda yapılan incelemelerde, otizmli çocukların kalabalık alanlardaki sesleri 18