Mesenterik Vasküler Hastalıklar Yrd. Doç. Dr. Abdullah OĞUZ
Tanımlama Mezenter, barsakların karın arka duvarına tutunmasını sağlayan içerisinde arter, ven, lenfatik ve sinirleri barındıran bir posterior pariyetal periton uzantısıdır. Mezenterik iskemi, mezenterik vasküler kan akımındaki bozulma sonucu ince ve kalın barsak oksijenlenmesindeki yetersizlik olarak tanımlanır.
Sınıflandırma - iskemik ince barsak ve mezenter iskemik kalın barsak / kolon akut ve kronik tipler Ek tipler intestinal angina SMA syndrome
Mezenterik Kan Dolaşımı
Çöliak trunkus ve dalları
SMA Dalları
SMA Tıkayıcı Lezyonları
Superior Mesenterik Arter
Anatomy
Anatomi
Epidemiyoloji Superior mezenterik arterin(sma) ani olarak tıkanması (SMA embolisi ve kronik ateroskleroz zemininde SMA trombozu sonucu) en fazla rastlanan klinik tablodur. Ayrıca tıkayıcı lezyon olmadan barsakta iskemiye yol açan nonokluziv mezenterik iskemi de sıkça görülmektedir. Venöz kaynaklı intestinal iskemi ise en az oranda görülür. Akut intestinal iskemi, erkeklerde kadınlara oranla daha fazla görülür. Genellikle bu hastalarda kardiyovasküler bir hastalık vardır. En sık 50-60 yaşlarında görülür.
Epidemiyoloji 1 / 1000 yatan hastaların % 50 üzeri mortalite; % 90 a kadar infark gelişirse risk faktörler: yaş <-> mortaliteyi arttıran patolojiler aterosklerotik hastalık aritmi Akut myokard infartüsü /konjestif kalp yetmezliği renal yetmezlik / hemodiyaliz hiperkoagülabilite + vasoaktif ilaçların kullanımı (digoxin, kokain, diüretikler) + son zamanlarda hipoperfüzyona maruz kalma (örneğin major cerrah, kardiyak arrest)
Sınıflandırma tıkanma arteriyel Tıkanma vakalarının % 70-80 i SMA trombozu, aterosklerotik zemin üzerinde SMA embolisi venöz Tıkanma vakalarının % 5-15 i Tıkanma dışı / hipoperfüzyon Primer düşük kan akımı durumu
Acute Mesenteric Ischemia Acute Mesenteric Ischemia Superior mesenteric artery embolism (50 percent) Superior mesenteric artery thrombosis (15 to 25 percent) Mesenteric venous thrombosis (5 percent) Nonocclusive ischemia (20 to 30 percent)
Patofizyoloji Bölgesel barsak perfüzyonunda yetersizlik Doku hipoksisi / disfonksiyon mukozal / epitelyel dökülme + ülserler Barsak duvar bütünlüğünün kaybı bakteriyel translokasyon -> bakteriyemi shock / MSOF Lümen içeriğinin barsak duvarından sızması perforasyon -> peritonit / abse oluşumu Reperfüzyon yaralanması
Klinik Mezenter iskemili hastalarda fizik muayene ile uyumsuz şiddetli bir karın ağrısı kardinal bulgudur Ağrı başlangıçta kolik tarzdadır ama iskemi ilerledikçe sürekli hale helir. Ağrı lokalize veya diffüz olabilir Karında ani başlayan keskin bir ağrı ile birlikte hastada kardiyak bir patoloji anamnezi ya da bulgusunun olması. şiddetli bir karın ağrısı olmasına rağmen karnın fizik muayenesinin normale yakın olması, bir başka deyişle patolojik bir bulgu tespit edilmemesi mezenter iskemiyi düşündürür.
Klinik Ateş, kanlı diyare, bulantı, kusma ve azalmış barsak sesleri mezenter iskeminin diğer sık ve nonspesifik bulgularıdır.
Teşhis Gerçek, güvenilir erken klinik teşhis bulgularında yetersizlik abdominal ağrı veya rahatsızlık Ani olmak zorunda değil Yoğun devam eden veya kolik tarzda olmak zorunda değil Mevcut olmak zorunda değil Kanlı dışkı / ishal bulantı / kusma
Ayırıcı teşhis? 50 yaşın üzerinde acil servis hastalarının büyük kısmı aday olabilir % 40 % 70+ >>aynı zamanda 65 yaş üzeri akut abd ağrılı 127 hastanın % 42 sinin cerrahi tedavisi Bugliosi TF et al. Ann Emerg Med 1990; 19(12):1383-6.
Teşhis Laboratuvar Eşlik eden olayı açıklayabilir Eşlik eder fakat teşhiş edici değil Kan hemokonsantre olabilir (Hct 50) Lokosit artabilir Amilaz yükselebilir metabolik asidoz erken dönemde oluşabilir laktik asit artabilir (> 2.4mmol/l) Eğer devamlı normalse, diğer nedenler düşünün >>Lange and Jakel 1994 (20pts, sensi 96-100%, spec 42-60%;? outcome) non-spesifik: alk phos, CK, LDH, phosphate,.
Teşhis görüntüleme (XR) Oldukça sık non-spesifik gaz patognomonik bulgular zayıf prognostik bulgulardır pneumatosis intestinalis portal venöz gaz intestinal başparmakizi görünümü
Teşhis görüntüleme (XR) pneumatosis intestinalis
Teşhis görüntüleme (XR) portal venous gas
Teşhis görüntüleme (XR) intestinal başparmakizi
Teşhis görüntüleme (Anjiyo) altın standard Reperfüzyonu sağlayabilir İntra arteriyel papaverin / IA litikler Perkütan embolektomi / stent problemler: yetersiz renal fonksiyon hemodinamik dengesizlik cerrahi tamir / bypass gereksinimi Mezenterik iskemi tanısında geçikme mortalitesine oranla düşük risk taşır
Teşhis görüntüleme (Anjiyo)
Teşhis görüntüleme (CT) intravenous contrast lı abdominal CT sensitivite %64-71, spesifite % 73-92 mezenterik iskemiyi gösteren CT bulguları Barsak duvar anomalisi Barsak looplarında dilatasyon Barsak duvarında kalınlaşma pneumatosis intestinalis / portal venöz gaz mesenterik yol yol boyanma vasküler tromboz / vasküler sona erme Mezenterik iskeminin teşhiste tek düşünülmediği durumları aydınlatmada faydalıdır
Teşhis görüntüleme (CT)
Teşhis görüntüleme (CT)
Teşhis görüntüleme (CT)
Teşhis görüntüleme Diğer Doppler + duplex Ultrasonografi MRI operatif laparoskopi
tedavi Temel destek oksijenizasyon / ventilasyon sıvı resüsitasyonu Eşlik eden durumları tedavi Antibiyotik tedavisi Erken teşhis operatif X anjiyo X ilaç desteği (+/- anti-koagülan) Geç teşhis? Büyük enfark sonucu kötü prognoz, eşlik eden faktörlerle cerrahiyi kaldıramayacak hasta popülasyonu Ameliyat edilen 75 vakanın 31 inde sadece explorasyon yapıldı (kurtarılamayan hastalar) 2000 >>Wadman et al.
VİSERAL DAMARLARIN KRONİK OKLÜZYONU (İNTESTİNAL ANGİNA) Üç şekilde sonlanır Yeterli kollateral sirkülasyon oluşur İntestinal infarktüs gelişir İnfarktüs gelişmeden intestinal iskemi oluşur (yeterli barsak fonksiyonu sağlayamıyan ancak yaşamsal kan desteği sağlayan kollaterallerin gelişmesi ile) TEDAVİ Tromboendarterektomi Stenotik segmentin sentetik yada otojen venler ile bypassı Stenotik segmentin eksizyonu ve arterin aortaya yeniden ağızlaştırılması
MEZENTERİK VENÖZ OKLÜZYON ETYOLOJİ PREDİSPOZAN FAKTÖRLER İnfeksiyon (apandisit, divertikülitis, pelvik abseler) Hematolojik durumlar (polisitemia vera, postsplenektomi, oral kontraseptiflere bağlı hiperkoagulobiliti) Lokal venöz konjesyon ve staz (portal hipertansiyonlu hepatik siroz yada tümör basısına bağlı portal venözün ektrensek tıkanıklığı) Mesenterik venlerin kaza yada ameliyata bağlı travmaları
Akılda tutulması gereken noktalar Mezenterik iskemiyi düşünün Eğer düşünürseniz, bu konuda agresif davranın İhtimali mezenter iskemi -> cerrahi konsültasyon, + CT. anjiyo Labotatuvar ve X ray hastalığın geç evrelerinde faydalı (eğer olursa) Yaşlılarda akut karın ağrısı -> aşağıdakiler gibi bazı patolojiler bulabilirsiniz sızan abdominal aort anevrizması aort diseksiyonu volvulus / strangüle barsak perfore doedenal ülser
Referanslar Deehan DJ et al. Mesenteric ischemia: prognostic factors and influence of delay upon outcome. J R Coll Surg Edinburgh 1995; 40:112-5. Ho K, Walls R. Mesenteric ischemia and infarction. The Clinical Practice of Emergency Medicine. Ed. Harwood-Nuss A, Lippincott Williams-Wilkins 2001; 219-222. Lange H, Jackel R. Usefulness of plasma lactate concentration in the diagnosis of acute abdominal disease. Eur J Surg 1994; 160:381-4. Mesenteric Ischemia. Surg Clin North Am. Schwartz LB, Gewertz BL, WB Saunders 1997. Wadman M, Syk I, Elmstahl S. Survival after operations for ischemic bowel disease. Eur J Surg 2000; 16:872-7.