LİMBERG FLEP UYGULANAN HASTALARDA DERİ ALTI DİKİŞ UYGULAMASININ ETKİNLİĞİ

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dördüncü Genel Cerrahi Kliniği Klinik şefi:dr. Arslan Kaygusuz LİMBERG FLEP UYGULANAN HASTALARDA DERİ ALTI DİKİŞ UYGULAMASININ ETKİNLİĞİ Uzmanlık tezi Genel Cerrahi Dr. İbrahim KARAGÖZ İSTANBUL - 2007 1

T.C. Sağlık Bakanlığı İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dördüncü Genel Cerrahi Kliniği Klinik Şefi:Dr. Arslan Kaygusuz LİMBERG FLEP UYGULANAN HASTALARDA DERİ ALTI DİKİŞ UYGULAMASININ ETKİNLİĞİ Uzmanlık tezi Genel Cerrahi Dr. İbrahim KARAGÖZ Tez Danışmanı: Doç. Dr Vahit Tunalı İSTANBUL - 2007 2

Genel Cerrahi uzmanlık eğitimim süresince bana katkı sağlamış olan herkese içtenlikle teşekkür ederim. I

İÇİNDEKİLER KONU BAŞLIKLARI ÖZET İNGİLİZCE ÖZET GİRİŞ GENEL BİLGİLER Tarihçe Anatomi İnsidans Etyoloji Patoloji KLİNİK BULGULAR ve TANI Akut Pilonidal Abse Kronik Pilonidal Hastalık Kronik Tekrarlayan Pilonidal Hastalık AYIRICI TANI KOMPLİKASYONLAR TEDAVİ Asemptomatik Pilonidal Sinüs Tedavisi Akut Pilonidal Abse Tedavisi Kronik Pilonidal Hastalık Tedavisi Konservatif Yöntemler Cerrahi Yöntemler Kistotomi Bascom Ameliyatı Sinüs Eksizyonu Sinüs Eksizyonu ve Primer Kapatma Karydakis Ameliyatı Sinüs Eksizyonu ve Deri Greftleri Flep Yöntemleri Kronik Komplike ya da Nüks Pilonidal Hastalığın Tedavisi Nüks Nedenleri Pilonidal Sinüs Karsinom İlişkisi GEREÇ ve YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR SAYFA NO VI VII 1 3 3 3 4 6 9 14 14 15 16 18 20 22 23 23 24 25 26 27 28 29 33 35 37 37 45 45 47 48 54 56 58 59 II

TABLO LİSTESİ TABLO NO Tablo-1 Tablo-2 Tablo-3 Tablo-4 TABLO BAŞLIĞI Pilonidal sinüs hastalığında çeşitli tedavi tekniklerinin sonuçları Grupların cinsiyet dağılımı açısından istatiksel analizi. Grupların yara kapanma ve varsa yara açılma süresi (gün) parametreleri açısından istatiksel analizi. Grupların enfeksiyon varlığı açıısndan istatiksel analizi. SAYFA NO 46 54 55 55 III

ŞEKİL LİSTESİ ŞEKİL NO Şekil-1 Şekil-2 Şekil-3 Şekil-4 Şekil-5 Şekil-6 Şekil-7 Şekil 8 Şekil-9 Şekil-10 Şekil-11 Şekil-12 Şekil 13 Şekil-14 ŞEKİL BAŞLIĞI Pilonidal sinüs hastalığı Ameliyat pozisyonu Kistotomi ve Küretaj Bascom Ameliyatı Marsupiyalizasyon Pilonidal sinüs eksizyonu ve primer kapama Pilonidal sinüs eksizyonu ve primer kapama Karydakis ameliyatı Z Plasti flebi V-Y Plasti flebi Limberg flep Dufourmental flep Eliptik Rotasyonel Kalça Flebi Gluteus Maksimus Myokutaneus Flebi SAYFA NO 9 27 28 29 30 34 34 36 38 39 41 42 43 44 IV

RESİM LİSTESİ RESİM NO Resim-1 Resim-2 Resim-3 Resim-4 Resim-5 Resim-6 Resim-7 Resim-8 Resim-9 Resim-10 Resim-11 Resim-12 Resim-13 Resim-14 Resim-15 Resim-16 Resim-17 Resim-18 Resim-19 Resim-20 Resim-21 Resim-22 Resim-23 Resim-24 Resim-25 RESİM BAŞLIĞI P. Sinüs MR Görüntüsü P. Sinüs Mikroskopi piyesi P.Sinüs Mikroskopi piyesi Makroskopi Plonidal Sinüs Absesi Drenaj ve sinüs ağızları Abse drenajı Marsupializasyon 2. hafta Marsupializasyon 6. hafta Marsupializasyon 20. hafta Sekonder iyileşme 1. hafta Sekonder iyileşme 4. hafta Sekonder iyileşme 8. hafta Sekonder iyileşme 16. hafta Eksizyon Eksizyon + primer kapama Z plasti Limberg flep aşamaları Rotasyon flebi İnsizyon yerinin işaretlenmesi Defekt Hastalıklı doku Flep hazırlanışı Operasyonun tamamlanmış hali Beşinci gün SAYFA NO 10 10 11 13 14 16 24 31 31 31 32 32 32 32 34 35 38 41 43 50 51 51 52 52 53 V

ÖZET Amaç: Limberg flep, pilonidal sinüs tedavisinde sıklıkla tercih edilen güvenli bir yöntemdir. Ancak bu teknikte cilt altı dikiş konulmasının yöntemin sonuçları üzerindeki etkinliği bilinmemektedir. Bu çalışmada cilt altı dikiş konulan ve konulmayan olgularda nüks, yara iyileşmesi ve postop komplikasyonlar araştırılmıştır. Gereç ve yöntem: Ocak 2006 - Mayıs 2007 tarihleri arasında pilonidal sinüs tanısı ile yatan ve eksizyon sonrası Limberg fleb ameliyatı uygulanan 123 hasta (108 erkek, 15 kadın, erkek/kadın:12.8, yaş aralığı: 17-36, ortalama yaş: 27.68±5.25) çalışmaya alındı. Hastalar rastgele iki gruba ayrılmıştır ve 63 hastadan oluşan ilk gruba cilt altı dikiş konmuş, 60 hastadan oluşan ikinci gruba ise cilt altı dikiş konulmamıştır. Bulgular: Yara kapanma süresi açısından yapılan değerlendirmede gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p: 0.173). Cilt altı dikiş konulan gruptaki olgulardan birinde (%1.6), cilt altı dikiş konulmayan gruptaki olgulardan ise dördünde (%6.6) yara açılması gerçekleşti. Ancak gerek yara açılmasının varlığı açısından, gerekse açılan yaraların iyileşme süresi açısından yapılan istatiksel analizlarde gruplar arasında anlamlı fark bulunmadı. Cilt altı dikiş konulan gruptaki 4 (%6.3) ve cilt altı dikiş konulmayan gruptaki 4 (%6.6) hastada yara enfeksiyonu gelişti (p>0.05). Sonuçlar: Limberg flep uygulanan pilonidal sinüs olgularında cilt altı dikiş konulduğunda nüks oranı değişmemekte ancak yara kapanma süresi kısalmakta ve yara açılma komplikasyonu daha az görülmektedir. Bu konuda literatürde yeterli veri olmadığı için daha geniş olgu serileriyle yapılacak prospektif randomize çalışmalara gereksinim vardır. Anahtar kelimeler: Limberg, flep, dikiş, deri altı, primer VI

SUMMARY Aim:Limberg flep is a preferable method frequently used in the management of pilonidal sinüs disease. However, the effectiveness of subcuticular suturing on the results of this method is not known. In this study, recurrence, wound healing and postoperative complications of the cases treated with, or without subcuticular suturing technic were evaluated. Material and method:between January 2006 and May 2007, 123 patients with the diagnosis of pilonidal sinüs (108 male, 15 female patients at the age of 17-36, average age 27.68 ± 5.25) who underwent excision + limberg flep were evaluated. The patients were randomised in two groups, subcuticular suturing was applied to the first group (63 patients) and subcuticular suturing was not applied to the second group (60 patients) Results: No statistically significant difference from the point of wound healing was observed between the groups.(p:0,173) Wound dehisence in one patient of subcuticular suturing group(% 1,6) and four patients in nonsuturing group(%6,6) were observed. However, no significant difference was found in statistical analyses of these groups both from the point of wound dehisence and wound healing period.four patients of subcuticular suturing group (%6,3) and four patients of non-subcuticular suturing group(%6,6) developed wound infection ( P>0,05) Discussion:Although the rate of recurrence does not change in pilonidal sinüs patients who were managed with the technic of limberg flep and subcuticular suturing, wound healing period lessens and, the risk of wound dehisence diminishes. Therefore prospective randomised studies in a broad scale, are necessary because of limited data in literature Key words: Limberg, flap, stitch, subcutaneus, primer VII

1. GİRİŞ ve AMAÇ Kıl anlamına gelen pilus ve yuva anlamına gelen nidus sözcüklerinin birleşiminin, sinüs sözcüğü ile tamlanması ile oluşan pilonidal sinüsün etiyolojisi ve tedavisi üzerinde yüzyılı aşkın bir süredir belirli bir fikir birliği sağlanamamıştır ve halen de tartışmalar devam etmektedir (1). Günümüzde artık Pilonidal Sinüs diye adlandırılması kabul görmüş olmakla birlikte, geçmiş yıllarda Kist Dermoid Sakral, Sakral Epidermoid Kist, Koksiks Fistülü, Rafe Fistülü, Berber Hastalığı, Cip Hastalığı gibi birçok isimde kullanılmıştır (1,2). Pilonidal sinüs, hastalığın patolojisini en iyi tanımlayan terimdir. Pilonidal sinüs genellikle sakrokoksigeal bölgenin orta hattında yerleşen, akut veya kronik gidişli, nüksleri olabilen, bir yada daha fazla sinüs varlığı ile seyreden bir hastalıktır. Hastalığın etiyolojisini açıklamak için, pek çok teori ortaya konmuş ve modern tıp tarihinin en hararetli tartışmalarından biri yaşanmıştır. Bu önemli hastalığın doğuştan mı yoksa edinsel mi olduğu sorusuna, 20. yy. boyunca cevap aranmıştır. Günümüzde varılan sonuç ise, bu hastalığın edinsel etiyolojiye sahip olduğudur (3). Hastalığın tartışılır olması, yalnızca etiyolojisi ile sınırlı değildir. Modern cerrahi, birçok önemli hastalığın tedavisinde belirli bir görüş birliğine varmış olmasına rağmen, pilonidal sinüs hastalığının tedavisi, halen tartışmalı alanlardan biri olmaya devam etmektedir. Tedavideki ana prensip ise bellidir. Hastayı bir an önce normal yaşama ve çalışma düzenine döndürmek, nüks hastalıkları ortadan kaldırmaktır. Otoritelerce tartışılan, bu tedavi prensiplerini en iyi gerçekleştirebilecek metodun hangisi olduğudur. Bu tartışmaların sonucu olarak günümüzde hastalığın tedavisinde, pek çok farklı görüş ve geliştirilmiş cerrahi metot vardır (3). 1

Hastalığın etyolojisi hakkında birçok teori olup, bunlar halen tartışıldığı gibi, tedavisi hakkındaki tartışmalar da süregelmektedir. Uygulanan tedavi yöntemlerinin çeşitli avantaj ve dezavantajlara sahip olması, herhangi birinin diğerlerine göre çok belirgin bir üstünlük sağlayamamış olması ve sürekli yeni yeni yöntemlerin geliştirilmesi nedeniyle de hastalığın tedavisi ve etyolojisi hakkındaki tartışmalar bir türlü bitmek bilmemektedir. Bizde Limberg flep uyguladığımız hastalarda deri altı dikiş konanlar ile deri altı dikiş konmayanları karşılaştırdık. 2

2. GENEL BİLGİLER 2.1. TARİHÇE Pilonidal sinüs hastalığını İlk kez 1847 yılında Anderson sakrokoksigeal ülserde bulunan kıl adlı yazısında yayınladı. 1854 de Warren sakrokoksigeal alanda kıl içeren abse adlı yazısında pilonidal sinüs hastalığını tanımlamış ve tedavisinde eksizyonu önermiştir. 1880 de ise ilk kez Hodges Latince kıl anlamına gelen pilus ve yuva anlamına gelen nidus kelimelerini birleştirerek pilonidal kelimesini kullanmıştır (2,3,4). Başta bu hastalığın sadece sakrokoksigeal bölgede geliştiği düşünülmekte ise de, 1946 yılında Scarft, berberlerin parmakları arasında da karşılaşılabileceğini bildirmiştir (5). De Wilde ve Palmer ise el lokalizasyonlarını bildirmişlerdir (6,7). 2.2. ANATOMİ Bu bölge topografik anatomi bakımından regio sakralis (kuyruk sokumu bölgesi) adını alır. Sakral bölgenin her iki yanında gluteal bölge, yukarıda lumbal bölge, aşağı ve önde anal bölge vardır. Sınırlarını yukarıda sakral kemiğin tabanı ile beşinci lumbal vertebra hizasından çekilen horizontal çizgi, aşağıda koksiks ucundan çekilen yatay çizgi ve yanlarda sakrum ve koksiks kenarlarından indirilen çizgiler teşkil eder. Bu bölge yukarıda düz, aşağıda bir oluk şeklindedir (Sulcus gluteus). Bu bölgenin el ve göz ile muayenesinde sakruma ait spinoz prosesler fark edilir. Buraya crista sakralis media denir. Bu bölgede deri kalındır ve sulcus gluteus hizasında az hareketli, sakrum hizasında çok hareketlidir. Bu bölge kıl, ter ve 3

yağ bezi bakımından oldukça zengindir. Deri altı dokusu yukarı bölümde kalın, aşağıda ise ince olup, kişinin şişmanlık ve zayıflık durumuna göre az veya çok yağ dokusu içerir. Bu bölgedeki damarların spesifik anatomik adlandırmaları yapılmamıştır. Lenfatikler kasık altı yüzeyel lenf bezlerine drene olurlar. Sinirler sakral sinirlerin arka kollarından gelirler. 2.3. İNSİDANS Pilonidal sinüs hastalığı, erkeklerde kadınlara göre 3 4 kez daha sık görülür (8). Genelde hastalık 15 35 yaşlar arasında görülebilmekte ise de, 17 27 yaşlar arasında sıklık oranı artmaktadır. 45 yaş üzerinde nadir görülür (9). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, 179 hasta değerlendirilmiş ve hastalığın ortaya çıkış yaşı, ortalama 20,4 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada kadınlarda hastalığın ortaya çıkış yaşı ortalama 18, erkeklerde ise 23 olarak belirtilmiştir (10). Bu hastalığın erkeklerde daha sık görülmesinin sebepleri olarak; Erkeklerin daha kıllı bir yapıya sahip oluşları, kıl gövdelerinin kadınlardakine oranla daha sert oluşu ve hastalığı kolaylaştıran diğer dış koşullara erkeklerin kadınlardan daha çok maruz kalmaları sıralanabilir. İstatistiklerde de göze çarptığı gibi, hastalık semptomlarının ortaya çıkış yaşı kadınlarda daha erkendir (10). Bu hastalık, genellikle beyaz ırktan esmer, kıllı kimselerde görülmektedir Pilonidal sinüs hastalığına sahip sarışınlarda yapılan gözlemlerde, perianal bölgedeki kılların vücudun diğer bölgelerine oranla daha kalın olduğu ve bir kıl demetinin gluteal yarığa doğru yöneldiği tespit edilmektedir. Zencilerde bu hastalık çok nadirdir (3). Sakrokoksigeal Pilonidal Sinüs pııberte sonrasındaki genç erişkinlerin hastalığıdır. Pilonidal Sinüsün puberte ile ilişkisinin ve 40 yaşından sonra da hastalığın nadir oluşunun gözlemlenmesi, cinsiyet hormonları ile bir bağlantısı olduğunu düşündürmüştür. Cinsiyet hormonları pilo sebase bezleri etkilemektedirler (11). Bu da neden hastalığın kadınlarda daha erken yaşta ortaya çıktığını açıklar, çünkü dişilerde puberte daha erken 4

başlar (12). 1985 yılında İngiltere de yedi binin üzerinde hasta hastaneye yatmıştır. Erkek/Kadın oranı 1.5/1 dir. Minnesota koleji öğrencilerinde yapılan bir çalışmada ise rutin fizik muayene esnasında 31497 erkeğin 365 inde (%1.1) ve 21367 kadının 24'ünde (%0.11) pilonidal sinüs saptanmıştır. Bu çalışmada tedavi gören erkek/kadın oranı ise yaklaşık 4/1 olarak saptanmıştır. Irklar arasında da insidans farklılıkları bulunmuştur. En yüksek insidansa beyaz ırk sahiptir, hastalık sarı ırkta ve Afrikalılarda daha az görülmektedir (12). Bu durum medülasyon, kütikül oranı ve ortalama eğrilik gibi kıl özelliklerindeki farklılıklar ve değişik günlük kıl büyüme hızlarından kaynaklanmaktadır. Hastalık genellikle esmer yada koyu tenli ve normalden fazla sayıda kıla sahip kimselerde görülmektedir. Franchow bu hastalık için sağlam, şişman,dar kalçalı, intergluteal sulkusları derin, perianal bölgede aşırı kıllanma gösteren, bol salgıdan dolayı yağlı bir derisi olan ve stafilokok enfeksiyonlarına karşı hassas bir erkeği tipik hasta olarak tanımlamıştır (13). Hastalığın insidensi kıl özelliklerine bağlı olmayan etmenlerden de etkilenmektedir. İkinci Dünya Savaşı yıllarında kalçadaki sürtünmeye bağlı ortaya çıkan terli aktivitedeki artış (özellikle cip ve kamyon sürüşü) ve kişisel hijyen için koşulların yetersizliği bir pilonidal sinüs epidemisine yol açmıştır (14). 1999 yılında bin Türk askeri üzerinde yapılan bir çalışmada olguların 88 inde (%88) pilonidal sinüs hastalığı tespit edilmiştir. Risk faktörleri olarak da; aile hikayesi, obezite, uzun süre motorlu araç kullanımı belirlenmiştir (4). Bazı yazarlar hastalığın familyal bir yönü olduğunu savunmaktadırlar (15). Sürücülük gibi oturarak çalışmayı gerektiren meslekleri yapan kişilerde hastalığın daha sık görüldüğü bildirilmiştir. Bölgeye yönelik akut ve kronik travmalardan da etyolojik etken olarak bahsedilmiş olmasıda bu bulgularla uyumludur. Özellikle ata binmek, cip yada kamyon kullanmak gibi aktivitelerin sakrokoksigeal bölgeye yaptığı mikrotravmaların insidans yükselmesine katkıda bulunacağı düşünülebilir. Bose ve Candy derin natal oluk varlığını ve kalça hareketleri esnasında sakrokoksigeal bölgede oluşan kılların derine penetrasyonunu etyolojik bir model olarak öne sürmüşlerdir (16). 5

2.4. ETYOLOJİ Başlangıçta pilonidal hastalığın edinsel olduğu düşünülmekteyken 19. yüzyılın ikinci yarısında insan embriyolojisinin tanınmasıyla, bu hastalığın doğumsal olabileceğine ilişkin pek çok tez ileri sürülmüştür (17). Üzerinde sıklıkla durulan üç görüş vardı (18,19). Bu görüşler pilonidal hastalığın; 1. Medüller kanalın kalıntılarından kaynaklandığı, 2. Medyan hattın hatalı birleşmesi sonucu oluşan dermal inklüzyon cisimciklerinden meydana geldiği ve 3. Kuşların anüsüne yakın cilt altında bulunan preen bezi ile eşdeğer bir embriyolojik artık olduğu idi. Hastalığın doğumsal olduğuna yönelik inanışlar epeyce uzun sürdü. Fakat 1946 yılında Patey ve Scarff berberlerin parmak aralarında pilonidal hastalık gördüklerini, çevredeki kılların cilt altına batarak kronik yabancı cisim reaksiyonu oluşturduğunu ve sonuç olarak pilonidal hastalığın edinsel bir hastalık olabileceğini belirtmişlerdir (5). Pilonidal hastalığın küçük çocuklarda hemen hemen hiç görülmemesi ve hastalıklı doku çepeçevre çıkarıldığı halde hastalığın nüksetmesi edinsel teoriyi destekleyen temel dayanak olmuştur (20). Çocuklarda nadiren görülen doğumsal sakrokoksigeal sinüs hastalığında, sinüs içinde kıl bulunmaz ve sinüs çeperi küboid epitelle döşelidir (21). Bu nedenle doğumsal sakrokosigeal sinüsler pilonidal hastalık olarak kabul edilemez. Berberlerin parmak aralarında (22,5,23), meme kanallarında (24), peniste (25), göbek çukurunda (26) ve koltuk altında (27) dökülen kılların yabancı cisim reaksiyonu ile oluşan pilonidal hastalıklar da yayınlanmıştır. Hastalıktan sorumlu kıllar, dökülen serbest kıllardır. İnsan kılı, kenarlarında yan çıkıntıları olan, çam ağacına benzeyen, tek yöne doğru hareket edebilen özelliğe sahiptir. Ucu deriye battığında geriye çıkamaz. Matkap gibi ilerleyerek cilt altında kalır (28). Cilt altına gelen kıla karşı yabancı cisim reaksiyonu gelişerek, enflamasyonlu bir şişlik meydana gelir. Şişliğin enfekte olmasıyla apse olusur. Apse cilde açılır ve kronik pilonidal sinüs hastalığı gelişir. Pilonidal sinüs apsesi ya da sinüsün içinde her zaman kıl olmasına karşın kıl folikülünün bulunmaması, mevcut kılların dışarıdan geldiği görüşünü destekler (5). 6

Tüm bu verilere dayanılarak pilonidal hastalığın edinsel olduğu ve temel sorunu 'kıl'ın yarattığı genellikle kabul edilmektedir. Kılların cilt altına nasıl geldiği ve pilonidal hastalığı nasıl oluşturduğuna yönelik değişik görüşler mevcuttur. Karyadakis 35 yıllık çalışmasında binlerce pilonidal sinüs olgusu incelemiş ve kılın tutunma sürecinde 3 temel faktörün rol aldığını belirtmiştir. Bunlar; 1-Tutunan, istila eden serbest kıl 2-Kılın tutunma gücü 3-İntergluteal sulkus un (Natal kleftin) invazyona açık hali Serbest kıl, kökünden ayrılarak natal kleftte toplanır. Sürtünme ile de bu kıl natal kleftin kenarlarına değil derinliğine tutunur. Bir kılın tutunmasıyla da diğerleri kolaylıkla bunu takip eder ve yabancı cisim reaksiyonu provake edilir. Meydana gelen enflamasyon şişliğe sebep olur. Bu şişlik enfekte olup abseyi oluşturur, abse de cilte açılarak sinüsü meydana getirir. Karyadakis'e göre primer sinüsler saçın giriş yolu, sekonder fistüller ise çıkış yoludur (29). Bascom'un görüşüne göreyse, sorumlu olan kıl folikülüdür. Önce kıl folikülünün ağzı tıkanır ve folikül şişer. İnflamasyonla gerginleşen folikül cilt altına patlar ve pilonidal apse ve bunun da drene olmasıyla kronik sinüs oluşur (30). Pilonidal sinüste temel unsur serbest kıl olmakla birlikte bazı kolaylaştırıcı faktörler olduğunu kabul etmeliyiz. Bu faktörler; 1. Vücudun kıllı olması ve günlük dökülen kıl miktarının fazla olması 2. Natal kleftin dar ve derin olması sonucu kıllara uygulanan emme kuvvetinin artması ve dökülen kılların dar ve derin olukta uzun süre beklemesi 3. Derinin uzun süre masere ve nemli kalmasıyla kılın batmasını kolaylaştırması 4. Natal kleftte çatlak, yara ya da skar dokusu olması 5. Uzun süre oturarak çalışmaya bağlı olarak lokal travma oluşturulması 6. Kötü hijyen Şişmanlığın pilonidal sinüs oluşumuna katkısı kanıtlanamamıştır (30,31,29). Etyolojik faktörlerden önemli olan birkaçını daha ayrıntılı incelemekte yarar var: 7

2.4.1. YAŞ Hastalığa en çok puberte çağında rastlanır. Erkeklerde başlangıç yaşı 21, kadınlarda 19 olarak gösterilmiştir. Kadınlardaki düşük yaş ortalaması erken puberteye bağlanmaktadır. Puberteden önce kıllar sert değildir. Ayrıca puberte ile birlikte kıl foliküllerinin aktive oluşu, artan yağlanma ve gerilme dolayısıyla deri porlarının büyümesi ve genişlemesinde rol oynar. 40 yaşından sonra hastalık çok az görülür. Çünkü hormonal eksiklik nedeniyle kıllar eski sertliğini kaybetmiş olup gerekli şartlar ortadan kalkmıştır (3). 2.4.2. CİNSİYET Pilonidal sinüs en çok erkeklerde görülür. ABD' de yapılan bir araştırmaya göre erkek kadın oranı 11/1, İngiltere de yapılan bir araştırmaya göre 2,2/1 ve Norveç te yapılan bir araştırmaya göreyse oran 1,5/1 olarak yayınlanmıştır (32). 2.4.3. MESLEK Bazı çalışma şartları ve travma varlığı hastalığın oluşumunda rol oynayabilir. Örneğin kalçaya kronik mikro travmaya sebep olan meslek ve uğraşlarda (şoförlük, ata binmek, masa başı iş vb.) bu hastalık daha sıktır (32). 2.4.5. HİJYEN Düşük hijyenli yaşam şartları ve beraberinde travma varlığı bu bölgedeki kılların demetler oluşturmasına neden olur. Epitelyal bariyeri kısmen yıkılmış olan bu bölgede deriye penetrasyonun kolay olacağı ifade edilmektedir. İkinci dünya savaşında kamyon ve jip kullanan ABD askerlerinde kötü savaş hijyeni ve kronik mikro travma sonucu olarak 77000 kişide hastalığın açığa çıkması örnek olarak gösterilebilir (33). 2.4.6. HEREDİTE Bazı yayınlarda hastalığın etyolojisinde familyal bir faktörün varlığı kabul edilmektedir. ABD'de yapılan bir çalışmada hastaların %38 inde aile hikayesinin pozitif olduğu saptanmıştır (33). 8

2.5. PATOLOJİ Pilonidal sinüs hastalığı, kronik enflamatuvar bir süreç olup, sakrokoksigeal eklem ile koksiks ucu arasında, orta hatta yerleşmiş sinüsler ile karakterizedir (şekil-1, resim- 1). Pilonidal sinüsün bazı komponentleri mevcuttur. Deriye açılan sinüs ağzından baslayıp, subkutan dokuda kranial yönde ilerleyen 2 5cm lik kanala, primer kanal denir. Primer kanalın derin kısımlarını sinüs ağzına birleştiren, çoğunlukla posteriorda yerlesen kanallara ise sekonder kanallar denir (resim-2). Sekonder kanalların, derin dokuda meydana gelen apselerin, boşalmaları için oluşmuş yollar olduğu düşünülmektedir (10). Şekil- 1 : Plonidal sinüs hastalığı 9

Resim -1: P. Sinüs MR Görüntüsü Resim-2: Yüzeyi çok katlı yassı epitelle döşeli dokuda yüzey epitelinde ülserasyon ve yüzeyden fibröz stroma içerisine uzanan sinüs traktı izlenmektedir. Sinüs traktı çevresinde gri boyanan kıl kesitleri, yoğun iltihabi hücre infiltrasyonu ve artmış sayıda damar yapıları mevcuttur. 10

Hastalığın en sık bulgusu anüsün 3-5cm yukarısında ve sakrokoksigeal alanda bir ya da birden fazla sinüs ağzı varlığıdır. Bu sinüsün içinde hemen daima serbest kıl, debris ve granülasyon dokusu bulunur. Sinüsün iç duvarı genellikle granulasyon dokusuyla bazen de squamöz epitelle döşelidir. Sinüs ağzı ve traktında epitel hücreleri daha sıktır (20,34). Sinüs duvarında ter bezi, yağ bezi, kıl folikülü ve erektör adale lifleri bulunmaz (resim-3). Sıklıkla yabancı cisim dev hücreler, polimorfonükleer lökositler ve lenfositler bulunur (35,20). Resim-3: Yüzeyi keratinize çok katlı yassı epitelle döşeli dokunun dermisinde, duvarları kalınlaşmış, bazıları konjesyone görünümlü damar yapıları, gri beyaz boyanan kıl kesitleri ve iltihabi hücreler izlenmektedir. Bu bulgular Patey (5) tarafından yapılan çalışmalarda ortaya konmuş ve Sheehan, 200 vakanın incelenmesi sonucunda, epitelyumun derinin 2mm derinliğinden daha aşağıda rastlanmadığını bildirmiştir. Eskimiş ve kronikleşmiş vakalarda ise primer sinüs, tamamıyla granulasyon dokusuyla çevrelenmiş olabilir. Primer kanalda kılların olduğu bilinmekle birlikte, sekonder kanalların lümenlerinde kıl folikülleri, sebase bezler veya ter bezleri gösterilememiştir. Tipik vakalarda sinüsün ağzından kıllar fışkırır 11

tarzdadır. Perianal fistülden farklı olarak bu sinüsler, çoğunlukla yukarıya ve öne yani sakruma doğru bir seyir takip ederler. Genellikle kemiğe kadar ulaşmazlar ve çoğunlukla genişlemiş bir kavite ile kör bir biçimde sonlanırlar (10). Abu Galala ve Wexner in yaptığı çalışmalarda ise bilinenin aksine vakaların ancak yarısında yara içinde kıl tespit edilebilmistir. Enflamasyon genellikle üst tarafa (sol taraf daha fazla olmak üzere) ve her iki lateral tarafa doğru ilerler. Bunun sonucunda, ikincil sinüs ağızları oluşur. Subakut ya da kronik sinüs, akıntıya yol açar. Akıntı hafif mukoid yapıdan tam pürülan yapıya kadar, değişen özelliklerde olabilir (36,37). İnflamasyon genellikle üst tarafa ve sol taraf daha fazla olmak üzere her iki lateral tarafa doğru ilerler ve bunun sonucunda ikincil sinüs ağızlarının oluşmasına yol açar. Subakut ya da kronik sinüs akıntıya yol açar. Akıntı hafif mukoid yapıdan tam pürülana kadar değişik özellikte olabilir (20,37). Habaset gelişme riski o kadar düşüktür ki, bu yüzden pilonidal hastalığını, malign potansiyeli olan hastalıklar grubuna katmamaktayız. Uzun süre tedavisiz kalan hastalarda nadir olarak kanser gelişebilir (38,20). Kanser gelişen olgularda squamöz hücreli karsinom daha çoktur ve özellikleri itibariyle yanık zemini ve kronik nedbe dokusunda gelişen kanserlere benzer (20,39). Bu kanserlerin nüks oranı yüksektir ve prognozu kötüdür. Pilonidal hastalık zemininde saptanan kanserlerde de kanser prensiplerine uygun olarak geniş eksizyon yapılır. Kemoterapi ilave edilmesinin de sağ kalımı olumlu etkilediğine inanılmakla birlikte henüz bu konuda kesin bir kanıt ortaya konulamamıştır (40,20). Frozen incelemede lenf nodu metastazı gösterilebilirse, geniş rezeksiyon ve flep tekniği gerekir (10). Makroskopik olarak, bu kavite kistik görünüştedir. Kıllar primer sinüsten dışarı fırlamış olarak görülebileceği gibi, yara açıldığında ilk defa yara içinde de görülebilirler. Bu kıllar incelendiğinde ise dökülen saçlara benzer biçimde, iki ucu incelmiş yapıda oldukları görülür (Resim-4). Ellialtı hastalık bir çalışmada ortalama takip süresi 28 aydır. Bu sürede hastaların %20 si bu hastalıktan dolayı ölmüşlerdir. %10 u ise ilgisiz sebeplerden hayatlarını 12

kaybetmişlerdir. Ortalama nüks oranı %39, medyan süre ise nüks için dokuz aydır. Cerrahiye radyoterapinin eklenmesinin arttırdığı söylenmektedir (41). Robbert in yaptığı çalışmada pilonidal sinüs hastalığı olmayan, yaşları 18-40 arası yüz kadavrada fovea koksigea bölgesinin histolojik preparatlarını incelemiş, subkutis ve epidermise ait bir unsur tespit edememiştir. Eğer hastalık embriyonel kökenli olsaydı sağlıklı kişilerin preparatlarında bu bölgede dağılmış epitelyum tomurcuklarının latent taşıyıcılarına, bazı preparatlarda rastlanması gerekirdi. Sonuç olarak hastalığın embriyolojik olmadığını belirtmiştir (42). Resim-4: Makroskobik olarak pilonidal sinüs ve içeriği. 13

2.6. KLİNİK BULGULAR VE TANI Lezyon enfekte olmadıkça klinik olarak asemptomatiktir (37). Pilonidal sinüs hastalığı kinikte; pilonidal apse, kronik pilonidal hastalık ve tekrarlayan kompleks pilonidal hastalık olmak üzere üç ayrı şekilde karşımıza çıkabilir (20). 2.6.1. AKUT PİLONİDAL APSE Pilonidal hastalığın en sık ve en önce kendini gösterdiği şeklidir. Akut pilonidal apsenin birincil sebebi, pilonidal sinüs ağzının keratin tıkacı, ölü hücreler ya da kötü hijyene bağlı kirlerle tıkanmasıdır. Sinüs içindeki kıllar bakteriyel enfeksiyonu tetikler ve cilt altında apse oluşur (43). Akut fazdaki hastalarda sakrokoksigeal bölgede şişlik, kızarıklık, ağrı ve hassasiyet mevcuttur (resim-5). Genellikle ateş yüksektir ve lökositoz saptanır. Bu aşamada kültür alınırsa sıklıkla stafilokokus aureus ve streptokokların ürediği saptanır. Bazen anaeroblar, gram negatif enterokoklar ve bakteriodes grubu mikroorganizmalar üreyebilir (20,37). Resim-5: Akut pilonidal sinüs absesi 14

Rainsbury ve Southam ın yaptığı bir analizde, pilonidal sinüs hastalığının akıntısından yapılan kültür antibiyogramlarda, çoğunlukla anaerobların ürediği gösterilmiştir (10). En sık mikst ve anaerob mikroorganizmalar tespit edilmektedir. Tek organizmanın ürediği vakalarda, en sık rastlanan etken Escherichia Coli olup, bunu sırasıyla Proteuslar, Beta-Hemolitik streptokoklar, Pseudomonas grubu ve Staphylococcus Aureus takip etmektedirler. Bir baska araştırmaya göre ise genellikle, Staphylococcus Aureus ve streptokokların ürediği görülür. Bazen anaeroblar, gram negatif enterokoklar ve bakteriodes grubu mikroorganizmalar üreyebilir (37). 2.6.2. KRONİK PİLONİDAL HASTALIK Apsenin spontan rüptüre olması ya da cerrahi olarak drene edilen apsenin tam iyileşmemesi sonucu hastalık kronikleşir. Hastaların çoğu ağrısız bir akıntı tarif ederler. Akıntı devamlı ve az miktarda olabileceği gibi aralıklı da olabilir. Hastalar genellikle külotlarının kirlenmesinden ve külotlarına birkaç damlalık bir akıntıdan yakınırlar. Muayenede sakrokoksigeal alanda palpasyonla hafif hassasiyet veren bir şişkinlik ve endürasyon hissedilir. Natal kleftte cildin biraz aşağı çöktüğü ve bu gamzenin üzerinde bir ya da birden fazla sinüs ağzı varlığı görülür (resim-6). Bu sinüs ağzında kıl görülebilir ya da ince bir klemple ağızdan içerisi kontrol edildiğinde kıllar klemple tutulabilir. Bu aşamada epitel dokusu sinüs traktına doğru ilerler (20,37). 15

Resim-6: Pilonidal sinüste drenaj ve sinüs ağızları 2.6.3. KRONİK TEKRARLAYAN PİLONİDAL HASTALIK Kronik pilonidal hastalık, zaman zaman akut ataklarla alevlenerek apseleşir. Bu apse drene edilerek sağaltılır. İyilik halinden sonra atak tekrarlar. Hastalarda birbirinden uzak ve düzensiz yerleşmiş sinüs ağızları görülebilir. Pilonidal sinüs olgularının %7'sinde trakt aşağıya doğru ilerler ve perianal sepsis olarak ortaya çıkabilir. Perianal pilonidal hastalık için dört neden söylenebilir: 1- Sakrokoksigeal plonidal sinüs perianal dokular içinde genişleyebilir ve nadirende anal kanalla ilişkili olabilir. 2- Perianal fistül için yapılmış bir fistülektomi sonrasında kıl iyileşen yara yada nedbenin içine grebilir. 3- Kıl bir anal fissürden girebilir. 4- Kıl normal anal deriye penetre olabilir. Tedavi perianal fistül cerrahisi prensiplerinin ışığında gerçekleştirilir (44). 16

Hastalığın belirtileri çoğunlukla 15-25 yaş arası kendini gösterir. Daha ileri yaşlarda başvuran hastaların çoğunda gençlik çağlarına ait bir anamnez vardır. Hastaların çoğu ilk şikayette başvurmaz, başvuranların çoğunun şikayeti apsenin vermiş olduğu ağrı veya akıntıdır. Apse oluşmayan yani ağrısı olmayan kişiler çeşitli medikal tedavilerin sonunda hastalığın geçmemesi nedeni ile doktora başvururlar. Hastaların çoğu anamnezde bu bölgede sivilce gibi bir şey çıktığını, zamanla bunun büyüdüğünü ve apse oluştuğunu, apsenin ya kendiliğinden ya da doktor tarafından boşaltılarak rahatladığını ifade ederler. Apse drenajından sonra hastalığın iyileştiği belli bir süre sonra aynı şikayetin tekrarladığını belirtirler. Anal bölgeye yakın olması nedeni ile perianal fistülleri bunlardan ayırmak gerekir. Bu sinuslar anal fistülden farklı yönde ilerler. Sinus trajesi sakruma doğru olup kör bir şekilde sonlanır. Rektal muayenede rektumla hiçbir ilişkisi olmadığı saptanır. 17

2.7. AYIRICI TANI Pilonidal sinüs hastalığı tanısı, genellikle zor değildir. Hastaların tipik anamnezi, meydana çıktığı yaş, hastalığın lokalizasyonu ve ihtiva ettikleri sinüsler, teşhisi kolaylaştırırlar. Ayrıca sinüslerin kıl ihtiva edişleri, traseleri ve kör bir biçimde sonlanmaları, bu hastalık için karakteristiktir. Basit bir rektal muayene ile bu sinüslerin anal kanalla münasebeti araştırılabilir. Sakrokoksigeal pilonidal sinüs hastalığı, anamnez ve fizik muayene sonucunda, tipik özellikleri nedeniyle kolayca tanı konulabilen bir hastalıktır, ancak yine de bazı durumlarda bu bölgede görülebilecek bazı hastalıklarla kanştırılabileceği için, bu hastalıklardan da kısaca bahsetmekte yarar vardır. 1) Perianal ve Perirektal Apseler: Anorektal enfeksiyonların akut şekli olan bu apselerin tanısı ve lokal lezyonlarının saptanmasında rektal tuşe ve ponksiyon yöntemlerinden faydalanılabilir. Nadirende BT'nin yardımına başvurulabilir. 2) Perianal Fistüller: Anorektal enfeksiyonların kronik döneminde görülen bu fistüllerin ağızları genellikle anüs civarındadır. Traseleri boyunca seyredip anal kanal ya da rektuma açılırlar. Tanının kesinleştirilmesi ve fistül traktının saptanmasında rektal tuşe, stile yardımı ile muayene ve çekilecek bir fistülografi sonuca götürecek yöntemlerdir. 3) Koksitis Tüberküloza: Bakteriyolojik incelemeler ve radyolojik olarak kemikteki lezyonun saptanması tanıya götürür. 18

4) Sakrokoksigeal Teratom: Sakrum üzerinde var olan bir konjenital kitledir. Presakral tümörler grubuna dahil nadir bir patolojidir. %25 oranında spinal malformasyonla beraberdir. Tedavisi sakrumla beraber un-blok rezeksiyondur. 5) Spina Bifida: Vertebraların prosessus spinosuslarının konjenital açıklığı ile karakterizedir. Oculta ya da Aperta olarak iki değişik klinik formu vardır. Eşlik eden diğer konjenital malformasyonlar, trofik bozukluklar ve klinik tabloda yer alan üriner veya fekal inkontinens tanıya götürücüdür. 6) Fronkül, Karbonkül: En sık patojen olan Staf. Aureus un kıl folikülü veya yağ bezinde yaptığı iltihap (fronkül), büyüyerek karbonkül halini alır. Plonidal sinüsün akut devresi olan apse ile ilk bakışta karışabilir. İyi bir anamnez, klinik ve makroskopik muayene ile ayırıcı tanı yapılır. 7) Postanal Dermoid Kist: Anüs arkasında Dermoid kist mevcudiyeti. 8) Pruritus Ani 9) Spesifik Granulomalar: Seyrek olarak sakral ve anal bölgede ciltte sifiliz tüberküloz ve aktinomikozlara ait fistül ağızlarına rastlanılır. Stile ile yapılan muayenelerde kemiğe kadar varılması radyolojik olarak kemik lezyonlarının bulunuşu ayrıma yardımcı olur. Başka yerlerde klinik belirtiler bulunuşu ve serolojik testler doğruluyorsa sifilizden şüphelenilir. Sakral bölgedeki aktinomikoz ise pilonidal sinüsden kolayca ayrılamaz. Akıntıda mantarın bulunuşu teşhise yardımcı olur. Çıkan akıntı mayii içinde mısır tanesi gibi sarı granüllerin bulunuşu aktinomikoz için karakteristikdir. 19

2.8. KOMPLİKASYONLAR Pilonidal sinüs hastalığının etkin ve yeterli bir şekilde tedavi edilememesi hastanın günlük yaşamı, çalışma hayatı, seksüel yaşantısı ve psişik yapısında oldukça önemli sorunların ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Yıllarca sürebilecek olan akıntı ve buna bağlı çamaşır kirlenmesi, pis koku ve hastalığın akut atakları esnasında ortaya çıkacak olan ağrı hastanın mücadele etmek zorunda olacağı başlıca sorunlardır. Yineleyen ataklar sonucunda fistül sakruma, koksikse ve hatta anal kanala ulaşabilecek ve bu da hastalığın tadavisini daha da karmaşık hale getirip tedavi başarısını azaltacaktır. Zamanla tekrarlayan iltihabi hecmeler neticesinde, sinüs derinleşerek kemik dokuyu, koksiksi ve hatta sakrumu da infiltre edebilir ve etrafa bir kök gibi yayılabilir. Bazen anal kanala ve rektuma açılabilir ki, bu durumda komplet bir fistül meydana gelir (10). Hastalığın herhangi bir döneminde, herhangi bir yöntemle yapılacak tedavisi sonrasında cerrahı sıkıntıya düşürecek önemli nedenlerden biri de hastalığın nüksüdür. Hastalığın nüksü hastanede kalış süresi, işgücü kaybı, tedavi masrafları ve hasta konforu gibi kriterlerde olumsuz gelişmelere yol açtığı kadar bu olguların tedavisi de güçleşmektedir (20). Diğer bir komplikasyon ise uzun yıllardır süregelen hastalık zemininde karsinom gelişmesi olasılığıdır. Pilonidal sinüs zemininde karsinom gelişme oranı yaklaşık %0,1'dir. Stephen ve arkadaşlarının yaptıkları literatür taraması sonucunda topladıkları 34 olgunun %84 ünü erkekler oluşturmakda, hastalık süresi yaklaşık 20 yıl olarak saptanmakta ve olguların yaklaşık 50 yaş civarında oldukları bildirilmektedir (45,46). Cerrahi sınırların 20

temiz olduğu geniş eksizyon sonrasında hastalıksız 5 yıl geçirme oranı %55'dir. Geniş serilerde nüks oranı %45-50 olarak bildirilmiştir. Olguların %14'ünde inguinal nod metastazı vardır ve kötü prognoza işarettir. Radyasyon ve kemoterapinin palyatif yararı minimaldir. Pilonidal kistektomi sonrasında ise enfeksiyon gelişmesi, bunun kontrol altına alınamaması sonucunda toksik şok sendromu gelişimide bildirilmiştir. Pilonidal sinüsün sekonder tüberkülozu da söz konusu olabilir. 21

2.9. TEDAVİ Pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde, günümüze kadar birçok konservatif ve cerrahi yöntem tanımlanmış, ancak bunların hiçbiri nüks hastalık riskini ortadan kaldıramamıştır. Buna rağmen bazı tedavi yöntemleri, orijinal hastalığın yarattığı sorundan daha büyük oranda, ameliyat sonrası dönemde hasta yaşamında kısıtlamalara yol açabilmekte ve cerrahi tedavinin morbiditesi, hastalığın kendi morbiditesinin önüne geçebilmektedir(10). Kronik pilonidal sinüs hastalığının en iyi tedavisinin, hala tartışmalı olsa da, minimal invaziv yaklaşımlar olduğu giderek daha fazla taraftar bulmaktadır. Ameliyatsız, minimal tedavileri destekleyenler, hangi tedavinin uygulandığından bağımsız olarak, pilonidal sinüs hastalığının, genellikle 40 yaşlarında gerileyip kaybolduğuna dikkat çekmektedirler. Bu yöntemleri destekleyenler, hastalığın tamamen yok edilmesi kavramından, hastalığın kontrol altına alınması kavramına ve ameliyathanede tedaviden klinik tedaviye geçilmesini savunmaktadırlar. Nükslerin ve iyileşmeyen ilerlemiş yaraların ise, tedavisinin zor olduğunu ve çoğunlukla geniş eksizyon ve flep yöntemleri ile tedavi edilmeleri gerektiği konusunda görüş bildirmişlerdir (10). Pilonidal hastalığın temel tedavi prensipleri: 1- Ameliyat basit olmalı 2- Hastanede yatmaya gereksinim bırakmamalı 3- Ağrısız olmalı 4- Lokal anestezi ile yapılabilmeli 22

5- Maliyeti düşük olmalı 6- Hasta kısa zamanda normal hayatına dönebilmeli 7- Tedaviden sonra, hastalığın nüks oranı düşük olmalıdır. Pilonidal sinüs konservatif ve konvansiyonel cerrahi yöntemlerle tedavi edildiğinde yüksek nüksü olan ve hastanede kalış süresini uzatan bir hastalıktır. Hastaların yaşam konforunu bozması, büyük iş kaybına yol açması, mevcut yöntemlerle nüks oranındaki yükseklik cerrahları yeni arayışlara yöneltmiştir. Hastalığın tedavisi cerrahidir. Hastalığın tedavisinde seçilecek yöntem, hastalığın içinde bulunduğu döneme göre değişiklikler gösterir. Başarılı bir tedavi az invazif, ameliyat sonrası bakımın kolay ve maliyetinin olabildiğince düşük olduğu tedavi şeklidir. Düşük nüks oranı amaç edinilmelidir. Hastanın normal hayatına kısa sürede dönmesi hedeflenmelidir. 2.10 ASEMPTOMATİK PİLONİDAL SİNÜS TEDAVİSİ Çocuklarda ya da genç erişkinlerde saptanan sakrokoksigeal bölgedeki çok küçük gamzelerin tedavisi gerekmez. Bu bölgede inflamasyon hatta infeksiyon bulguları varsa antibiyotik verilir ve sıcak kompres uygulanır. Ancak apse oluşmuş ise aşağıda anlatıldığı gibi tedavi edilir (20,37). 2.10.1. AKUT PİLONİDAL APSE TEDAVİSİ Akut pilonidal apsenin tedavisi acil olarak apsenin boşaltılmasıdır. Genellikle lokal anestezi altında yapılır. Bazı hastalar için sedasyon gerekebilir. Apse genellikle orta hattın sağ ya da sol tarafındadır. Bu nedenle drenaj kesisi orta hattın lateralinde olmalıdır. Apse ince uçlu bir bisturi ile fluktuasyon veren yerin ortasından drene edilir (resim-7). Pürülan içerik boşaldığında apse söner. Sinüs ağızlarını içeren ince bir cilt şeridi eksize edilerek apse boşluğundaki tüm pürülan içerik boşaltılır ve içindeki kıllar tamamen temizlenir. Apse duvarı kürete edilerek sekonder iyileşmeye zemin hazırlanır. Hemostaz yapılmasını takiben apse boşluğuna ıslak gazlı bez konularak kapatılır. Apse içeriğinden kültür ve antibiogram için materyal gönderilir. Çevre dokudaki selülitin tedavisi için geniş spektrumlu bir antibiyotik başlanır. Kültür ve antibiyogram sonucuna 23

göre gerekirse antibiyotik değiştirilir. Sık aralıklarla pansuman yapılır. Her seferinde apse boşluğunun içinin temiz olmasına, çevreden dökülen kılların tek tek çıkartılmasına özen gösterilmelidir. Apse tam iyileşip, boşluk kapanıncaya kadar etrafın traşı aralıklı yapılmalıdır. Granülasyon dokusu oluştuktan sonra pansumanlar daha seyrek yapılır. Cilt kenarındaki granülasyon dokusu koterize edilerek ya da kürete edilerek boşluğun tabandan yukarı doğru iyileşmesi sağlanır. Bu titiz tedavi uygulandığında apse 3-4 haftada tamamen iyileşir (43,20). Tedavinin başarısı pansumanların titizlikle yapılmasına bağlı olmakla birlikte hastaların % 30-50 sinde apse tekrarlar ya da kronik sinüs gelişir (47,20). Resim-7: Pilonidal absenin drenajı 2.10.2. KRONİK PİLONİDAL HASTALIĞIN TEDAVİSİ Pilonidal sinüs hastalığının tedavisinde, günümüze kadar birçok konservatif ve cerrahi yöntem tanımlanmış, ancak bunların hiçbiri nüks hastalık riskini ortadan kaldıramamıştır. Buna rağmen bazı tedavi yöntemleri, orijinal hastalığın yarattığı sorundan daha büyük oranda, ameliyat sonrası dönemde hasta yaşamında kısıtlamalara yol açabilmekte ve cerrahi tedavinin morbiditesi, hastalığın kendi morbiditesinin önüne geçebilmektedir (10). 24

Kronik pilonidal sinüs hastalığının en iyi tedavisinin, hala tartışmalı olsa da, minimal invazif yaklaşımlar olduğu giderek daha fazla taraftar bulmaktadır. Ameliyatsız, minimal tedavileri destekleyenler, hangi tedavinin uygulandığından bağımsız olarak, pilonidal sinüs hastalığının, genellikle 40 yaşlarında gerileyip kaybolduğuna dikkat çekmektedirler. Bu yöntemleri destekleyenler, hastalığın tamamen yok edilmesi kavramından, hastalığın kontrol altına alınması kavramına ve ameliyathanede tedaviden klinik tedaviye geçilmesini savunmaktadırlar. Nükslerin ve iyileşmeyen ilerlemiş yaraların ise, tedavisinin zor olduğunu ve çoğunlukla geniş eksizyon ve flep yöntemleri ile tedavi edilmeleri gerektiği konusunda görüş bildirmişlerdir. 2.10.2.1. KONSERVATİF YÖNTEMLER Maurice nin yaptığı çalışmada ciddi kıl kontrolü, traş, perine hijyeninin iyi yapılması ve apsede sınırlı insizyon ve drenaj uygulamasının tedavideki önemi araştırılmıştır. Bu yaklaşımın ameliyat edilmeyip, ayaktan takip edilen hastalarda etkili olduğu gösterilmiştir (48). En çok uygulanmış olan konservatif yöntem sinüs içine fenol verilmesidir. Bu yöntemde sinüs ağzı genişletilerek içerik temizlenir ve tüm kıllar bir klemple alınır. Daha sonra sağlıklı cilt korunarak 2-3ml %80 lik fenol pilonidal sinüs içine verilir. Yöntemin amacı sinüs boşluğunun iç duvarını sklerozan madde olan fenol ile irrite etmek ve granülasyon dokusu ile dolmasını sağlamaktır (20). Mourice ve Greenwood un serisinde olgu sayısı 21 ve takip süresi 18 aydır. 17 olguda tam şifa, 4 olguda abse gelişimi veya akıntının devamı gibi komplikasyonlarla karşılaşılmıştır (49). Ayrıca; koterizasyon, kriyoterapi, gümüş nitrat, alkol enjeksiyonu yöntemleri de kullanılmıştır. İşlemin yapılması için hastane koşullarına bile gerek yoktur, masrafı azdır ancak ortalama 40-50 günde kapanan yara, işe dönmeyi geciktirdiği gibi tedavideki başarısızlık ve hastalığın nüksetme oranı da %0-5 arasındadır (50,20,51). 25

2.10.2.2. CERRAHİ YÖNTEMLER Cerrahi tedavide temel prensip lezyonun güvenli sınırlarla eksizyonudur. Ameliyat edilecek pilonidal hastalarda enfeksiyon varlığı, sinüs ya da çevresinde inflamasyon ya da selülit gibi komplikasyonların olması cerrahi eksizyona kontrendikasyon oluşturur. Böyle bir durum öncelikle antiinflamatuar ilaçlar, sıcak kompres uygulanması ve gerekli ise antibiyotik ile tedavi edilmelidir (20). Ameliyat genel, rejyonal ya da lokal anestezi altında yapılabilir. Rejyonal anestezi, selülit ya da enfeksiyon olan hastalarda kontrendikedir. Lokal anestezi küçük sinüsler için kullanılabilir fakat büyük sinüslerin eksizyonunda ya da flep yöntemleri uygulanacağı zaman yetersiz kalır ve başarısızlığa sürükler. Ameliyat sahası mümkünse kıl dökücü pomadlarla yoksa jiletle traşlanarak kıllardan arındırılmalıdır. Pilonidal sinüste genellikle aerobik ve anaerobik mikroorganizmalar üremektedir (10,38). Bu nedenle antibiyotik profilaksisi yapılabilir. Proflaksi amacıyla klindamisin, cefuroxime, ya da sefazolin kullanılabilir (52,53,5). Ameliyat pozisyonu prone-jackknife pozisyonudur. Kalçalar laterale doğru çekilerek, flasterle sabitlenir (Şekil-2). Ameliyat kesisi için, yapılacak ameliyata göre, çini mürekkebi ya da steril kalemle işaretleme yapılır. Geleneksel olarak, orta hattaki sinüs ağızlarından metilen mavisi enjekte edilerek bütün hastalıklı bölge boyanır, gereksiz ikincil trakt oluşumu bu şekilde engellenirdi. Bu artık favori olmaktan çıkmıştır. Çünkü sağlıklı dokuya boya verilebilir bu da daha büyük eksizyon yapılmasına yol açar (54). 26

Şekil-2: Ameliyat pozisyonu 2.10.2.1.1. KİSTOTOMİ Sinüs boşluğunun tavanını açarak içerik temizlenip sinüs duvarı kürete edilir. Sık pansumanlarla işlem tekrarlanarak sinüs boşluğunun granülasyon dokusu ile dolması ve bir çeşit sekonder iyileşme arzulanır. Lokal anestezi ile yapılabilir (şekil-3). İyileşme 4-6 hafta sürmektedir. Nüks oranı %5'den %19'a kadar çıkmaktadır (55,56,20). Kist eksize edilmez, fakat iyi drene olması için insizyon boyunca deri kenarındaki fazlalıklar bistüri ile eksize edilir. En konservatif ameliyat budur. Bazıları pilonidal hastalık bölgesinin (sakrokoksigeal fasyaya kadar hatta bu faysa ile birlikte) geniş eksizyonunu fazla bulurlar. Böyle radikal ameliyatların ağrılı nedbelere neden olabileceğini ileri sürerler. Öte yandan kistotominin morbiditesi düşük olduğu için hastalar için daha kolaydır. Uygun analjezi sağlanır. Hijyene önem verilmesi öğretilmelidir. Ameliyat sonrası dönemde, yara dudağına 3 4 cm. kalıncaya kadar tıraş yapılması önemlidir (41). 27

Yapılan dört farklı merkezli bir çalışmada, 273 hastaya fistülotomi ve küretaj uygulanmış, ancak 230 u takip edilebilmiştir. Hastalar, 20 yıla kadar uzanan takip süresinde değerlendirilmiş olup, ortalama iyileşme süresi 27 gün - 6 hafta arası olmuş, hastalığın nüks oranı %1 19 olarak değerlendirilmiştir (57). Şekil-3: Kistotomi ve Küretaj 2.10.2.1.2. BASCOM AMELİYATI Bascom, pilonidal hastalığın kıl folikülünden kaynaklandığına inanmaktadır ve kendi görüşüne uygun ameliyat tekniği tarif etmiştir (30). Natal kleftin lateralinde ve sinüsün üzerinden kronik sinüsün tavanı açılır. Sinüs içeriği boşaltılır. Bir gazlı bezin ucu ile sinüs duvarı ovalanarak tüm kıllar ve granülasyon dokusu temizlenir. Orta hattaki sinüs ağızları bir delik bırakacak şekilde tünelize edilerek çıkarılır. Sinüsün iç duvarı eksize edilmez. Kist boşluğuna gazlı bez doldurulur (şekil-4). Her 4-7 günde bir gazlı bezler değiştirilir. Pansumanlar sırasında sinüs boşluğu ölü dokulardan ve boşluğa dökülen serbest kıllardan arındırılır. Selülit varsa antibiyotik verilir. İyileşme süresi ortalama 3-4 haftadır. Nüks oranı %7-16 arasında verilmektedir. Nükseden hastalarda işlem tekrarlanabilir. Bu yöntemi uygulayıp başarılı sonuçlar veren başka yazarlar da mevcuttur (20,59). Bascom 1983 yılında kendi sonuçlarını yayınlamıştır (30). Bu teknikle iyileştirdiği 161 hastada takip süresinin 3,5 9 yıl arasında olduğunu, yaranın tam iyileşme süresinin 28

3 hafta olup %16 oranında nüks hastalık gördüğünü bildirmiştir. Yakın zamanda bu tekniğin uygulandığı 2 çalışma daha yayınlandı. 1995 yılında Mosquera ve Quayle 41 hastada 10 aylık gözlemle %7 oranında nüks hastalık gördüklerini bildirmişlerdir (60). Senapeti 2000 yılında, bu teknikle 1 yıllık takipli 218 hasta ile yapılan çalışmasını yayınlamış, gördüğü nüks hastalık oranının, %10 olduğunu bildirmiştir (59). Şekil-4: Bascom Ameliyatı 2.10.2.1.3. SİNÜS EKSİZYONU Pilonidal sinüs ağzından bir klemp sokularak sınırlar belirlenir. Nazik palpasyon da sinüsün sınırlarının anlaşılmasına katkıda bulunur. Cilt, sinüs ağızları içinde kalacak şekilde eliptik olarak steril kalemle işaretlenir, bisturi ile kesilir. Sinüs duvarını yaralamamak için dikkatlice, her iki lateral kenarda önce gluteus maksimuslara doğru daha sonra sakruma doğru diseksiyon sürdürülür. Presakral fasyaya ulaşılır. Sinüsün alt duvarı ile presakral fasyanın arasındaki plan genellikle kansız bir diseksiyona olanak verir. Bu kansız planda diseksiyon ilerletilerek sinüs presakral fasyadan kurtarılır. Kanama odakları koterize edilir. Koterizasyon sırasında aşırı doku yakılmamalıdır. Hemostazdan sonra geride kalan boşluk serum fizyolojikle yıkanarak ölü dokular temizlenir ve hemostazdan emin olunur. Diseksiyon sırasında sinüs duvarının yaralanmamasına ve sinüs içeriği ile sağlıklı dokunun kirlenmemesine özen gösterilmelidir. Geride lezyon bırakılmamalıdır. Bu amaçla sinüs ağzından metilen mavisi verilebilir. Ancak genellikle sinüsün etkin bir şekilde doldurulması başarılamaz ve daha da kötüsü basınçlı verildiğinde sinüs duvarından sağlıklı dokuya metilen mavisi yayıldığında diseksiyon sahası kirlenir ve diseksiyonun güvenliğini bozulur (20). 29

Yapılan bir çalışmada, sinüs boşluğuna, bakteriyel kollajenazla pansuman yapılmasının, yara iyileşmesini hızlandırdığı saptanmıştır (61). Sollo ve Rotrenberger (62) yaptıkları çalışmada, bu tekniği 125 hasta üzerinde denediklerini, %6 oranında nüks hastalık gördüklerini, gerçek gözlem uzunluğu net olmamakla birlikte iyileşmenin 3 20 hafta arasında olduğunu belirtmişlerdir. Yine bu teknikle yapılan iki ayrı çalışmada 79 ve 26 hasta değerlendirilmiş, 3 5 hafta arasında iyileşme görülmüş, nüks oranının %1 4, gözlem süresinin ise, 1 6 yıl arası olduğu belirtilmiştir (63). Açık bırakma yönteminde sinüsün eksizyonunu takiben yara tamamen açık bırakılır, marsupializasyon yönteminde ise yara kenarları kistin tabanına dikilerek boşluk küçültülür (şekil-5). Geride kalan boşluk sekonder iyileşmeye bırakılarak granülasyon dokusu ile yaranın dolması ve epitelizasyonla kapanması beklenir. Bu yöntemlerde hastalar günlük pansumana gelmeli, aralıklı olarak bölge traş edilmeli, pansumanlar sırasında ölü dokular ve yaraya dökülen kıllar titizlikle temizlenmelidir. Boşluğun tabandan yukarı doğru iyileşmesine imkan verilmeli, erken oluşan cilt köprüleri ortadan kaldırılmalıdır. Hastaların kendi kendine pansuman yapmasına izin verilmemelidir. İyileşme 4-5 hafta ya da daha fazla sürer (resim-8,9,10,11,12,13,14). Nüks oranı % 1-6 arasında değişmektedir (20,62,64). Yapılan bir çalışmada sinüs boşluğuna bakteriyel kollajenazla pansuman yapılmasının yara iyileşmesini hızlandırdığı saptanmıştır (5). Kistektomi ve sekonder iyileşme yönteminin kullanıldığı bir diğer çalışmada bu yöntemde 1 yıllık nüks oranının %13 (%0-%63) olduğu ortaya konmuştur (63,65). Şekil-5: Marsupiyalizasyon 30

Resim-8: Marsupiyalizasyon uygulanmış hastada yara iyileşmesinin 2. haftası Resim-9: Marsupiyalizasyon uygulanmış hastada yara iyileşmesinin 6. haftası Resim-10: Marsupiyalizasyon uygulanmış hastada yara iyileşmesinin 20. haftası 31

Resim-11: Segonder iyileşmeye bırakılmış hastada yara iyileşmesinin 1. haftası. Resim-12: Segonder iyileşmeye bırakılmış hastada yara iyileşmesinin 4. haftası Resim-13: Segonder iyileşmeye bırakılmış hastada yara iyileşmesinin 8. haftası. Resim-14: Segonder iyileşmeye bırakılmış hastada yara iyileşmesinin 16. haftası. 32

Açık bırakma veya marsupializasyon yönteminde ameliyat sonrası bakım büyük özellik göstermez. Yara civarındaki kılların büyümesine mani olmak nüksleri önlemek açısından önemlidir. Yara iyileşmesinin uzun sürmesi gibi bu metodun diğer bir mahsuru da yaranın granulasyon dokusu ile iyileşmesi sonucunda meydana gelen epitelyal örtünün ince ve nazik olup, kolayca travmatize olarak açılma ve kanamalara neden olabilmesidir. Böyle dezavantajlara rağmen bu tekniği seçmenin avantajları: 1) Ameliyat tekniğinin kolay olması 2) Ameliyat öncesi fazla hazırlık gerektirmemesi 3) Tüm hastalara uygulanabilmesi 4) Hastanede kalma süresinin kısa olması 5) Hastaların erken mobilize olması 6) Dikiş gerginliği gibi bir problemin olmaması 7) Nüks oranının birçok tekniğe göre düşük olması 2.10.2.1.4. SİNÜS EKSİZYONU VE PRİMER KAPATMA Pilonidal sinüs eksizyonu ve primer kapama, pilonidal sinüs cebinin çıkarılmasını ve oluşan boşluğun primer kapatılmasını içerir (resim-15, şekil-6). Küçük pilonidal sinüsler, ayaktan poliklinik takibi ile izlenebilir. Büyük pilonidal sinüsler, hastaneye yatışı gerektirir. Çıkarılan pilonidal sinüs bosluğuna, bir adet kapalı emici dren konularak cilt altı poliglaktin dikiş ile yaklaştırılır. Cilt keskin iğneli 3/0 polipropilen ile kapatılır (82). Primer kapatma yönteminde ikinci bir yöntemde cilt altı poliglaktin ile yaklaştırılır ve cilt ya keskin iğneli 3/0 polipropilen ile tek tek dikilir ya da 0 nolu polipropilen matress dikişlerle dikişlerin lupları arasına karşılıklı olarak antibiyotikli pomad emdirilmiş rulo gazlı bezler yerleştirilerek (her yara dudağı tarafına birer tane olacak şekilde) dikişler bağlanır (resim-16). Bu yöntemde hastanın pansuman gereksinimi olmaz. Drenaj azalınca dren ve 10-12. günlerde yara dikişleri alınır. İyileşme süresi genellikle iki haftadır. Nüks oranı ise %16 ile %22 gibi olup bu hastalıkta kabul edilemeyecek kadar yüksektir. İyileşme süresinin kısalığı, sık pansuman gerektirmemesi ve bazı yazarların nüks oranını açık bırakmaya göre düşük bulmaları, bir kısım cerrahların primer 33