Aşırı Aktif Mesane Nasıl yönetelim? Dr.Kenan KARACA

Tanım: Aşırı aktif mesane Ani idrara çıkma isteği (Urgency) Genellikle sık idrara çıkma (günde 8) ve noktürinin de (gece 1) eşlik ettiği Üriner sistem infeksiyonu veya diğer açıklanabilen patolojilerin yokluğu +/- urge üriner inkontinans(aam ıslak/ AAM kuru) Standardisation and Terminology Committees IUGA and ICS, Joint IUGA / ICS Working Group on Female Terminology. Bernard T. Haylen et al. Neurourol Urodyn. 2010

Terminoloji ICS 1988 Detrusör hiperrefleksisi Detrusör instabilitesi Motor urgency Sensoryal urgency ICS 2002 Nörojenik AAD İdiopatik AAD AAD ye bağlı AAM AAD olmadan AAM

Prevalans: % 9-43 (1) Hastalar tarafından bildirim oranı düşük Utanç Tedaviye şüphe Yaşlanma belirtisi algısı Yakınmalar tedavi gerektirecek şiddet veya sıklıkta değil Tanı anında hastaların 2/3 ü bir yıldan uzun öyküye sahip E.Ann Gormley et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder(non-neurogenic) in adults:aua/sufu guideline 2014

Prevalence (%) Prevalans EU SIFO Study Milsom I et al. 2001 US NOBLE Study Stewart et al. 2001 45 40 40 Men 35 Men 35 Women 30 Women 30 25 25 20 15 10 5 20 15 10 5 0 40 44 45 49 50 54 55 59 60 64 65 69 70 74 75+ 0 18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+ Age (years) Age (years)

Prevalans Age (y) Men (n = 7048) Women (n= 9728) 40 44 3.4 8.7 45 49 6.0 10.6 50 54 9.8 11.9 55 59 13.2 16.9 60 64 18.9 16.9 65 69 23.7 17.5 70 74 22.3 22.1 75 41.9 31.3 All 15.6 17.4 Milsom et al. 2001

Noble programında Men Women OAB total (%) 16.0 16.9 OAB wet (%) 2.6 9.3 OAB dry (%) 13.6 7.6 OAB dry: Son 4 haftada en az 4 urgency epizodu,günde 8 ve üstü frequency veya bir veya daha fazla savunma davranışı. OAB wet: OAB dry + son 4 haftada en az 3 üriner inkontinans( Stress değil) Stewart W, Herzog R, Wein A, et al. The prevalence and impact of overactive bladder in the U.S.: results from the NOBLE program. Neurourol Urodynam. 2001;20:406 408.)

Prevalans Yaşam süresi ve yaşlı nüfus Prevalans Maliyet (ABD de işeme semptomlarının tedavisi için yıllık 24,9 milyar $ harcama) Onukwugha et al:the total economic burden of overactive bladder in the USA: a disease-spesific approach. Am J Manag Care 2009

Risk faktörleri Yaş Sigara Nikotin mesane kontraktilitesi üzerine etkili Kronik öksürük pelvik taban kaslarına ve perineal sinire hasar verebilir Obezite Mesane üzerine baskı artar Üretral mobilite artar Mesane kan akımı ve innervasyonunda bozulma

Risk faktörleri Gebelik ve doğum Pelvik taban yapılarında zayıflama,esneme Parite doğum şeklinden daha önemli (1). Normal doğum sonrası max üretral kapanma basıncında azalma olur, C/S de olmaz(2). SUİ ve UUİ oranı da daha fazla (3). Menopoz Üretral kapanmanın zayıflaması Östrojen eksikliğiyle detrusorda zayıflama, fiziksel aktivitelerle üretrada beklenmedik açılma Pelvik cerrahi Pelvik taban kaslarında hasar ve zayıflama 1.McKinnie et al. Am J Obstet Gynecol 2005 2.Van Geelen JM et al. Am J Obstet Gynecol 1982 3. Riikka M T Eur Urol 2016

Yaşam kalitesine etkileri Urgency epizodları ve inkontinans korkusu nedeniyle geliştirilen savunma mekanizmaları Tuvalete yakın lokalizasyon, sık işeme, ped kullanma, sıvı alımını kısıtlama Günlük aktiviteler (alışveriş, seyahat, spor vs.) ve sosyal ilişkilerde kısıtlama İş hayatında olumsuzluklar Özgüven kaybı ve depresyon Uyku bozuklukları Düşmeye bağlı fraktürler Cilt ve üriner sistem infeksiyonları Seksüel disfonksiyon

Patofizyoloji Fowler C J et al. Nat Rev Neurosci 2010

Patofizyoloji Duyusal disfonksiyon (Hipersensitif mesane) Dolum sırasında mesanenin mikro-hareketleri, artmış eksitabilite Hızlı mesane dolumu veya diürezi Ürotelyal disfonksiyon Anksiyete,depresyon veya strese bağlı artmış duyusal algı Aşırı aktif detrusör : Ürodinamik olarak gösterilebilen, spontan veya provake gelişen,önlenemeyen detrusör kasılmaları.* * Abrams P et al. İCS subcommittee. Neurology and Urodynamics 2002

Tanı ve tedavi

Tanı: Hikaye Yaşam kalite anketleri Medikal ve cerrahi hikaye İlaç Fizik muayene (Skar, kitle, atrofi, prolabsus, tonus ) İdrar tetkikinde lökosit,bakteri yoksa kültür ø Hematüri yoksa ürolojik değerlendirme ø AUA/SUFU Guideline 2014

Tanı: Bazı hastalarda diğer hastalıkları dışlamak ve tedavi planını belirlemek için klinisyenin takdirine göre ek prosedürler ve ölçümler gerekebilir. İdrar kültürü Rezidü idrar ölçümü Obstrüktif semptom Geçirilmiş cerrahi Nörolojik hastalık varlığı **200 ml üzeri RV durumunda antimuskarinik tedavi dikkatli kullanılmalı/ kullanılmamalı. Mesane günlüğü ve/veya semptom anketi AUA/SUFU Guideline 2014

Tanı: Ürodinami, sistoskopi ve üriner sistem ultrasonografi gibi testler, komplike olmayan hastada başlangıç çalışmada kullanılmamalı. Sitoloji, hematüri olmayan komplike olmayan tedaviye cevap veren AAM de endike değil. AUA/SUFU Guideline 2014

Ürodinami gerekli mi? AAM li kadınların %50-64 ünde AAD saptanabilmiş(1,2). Erkeklerde bu oranlar daha fazla AAD+ %44 AAD- AAD- AAD+ %58 AAM kuru AAM ıslak 1.Digesu GA et al.overactive bladder syndrome:do we need urodynamics? Neurourol Urodyn 2003 2. Hashim H, Abrams P.Is the bladder a reliable witness for predicting detrusor overactivity?. J Urol 2006 Jan;175(1):191-4

Ürodinami gerekli mi? Ürodinamide AAD saptananların %30 unda AAM bulguları var. AAM+ %30 AAM- Aşırı aktif detrusörü olan kadınlar

Ürodinami kime? Ürodinami ayırıcı tanıda ve buna göre tedavi stratejisi belirlemede önemli ve gerekli İnatçı AAM Mesane çıkım darlığı Mixt tip Üİ Geçirilmiş pelvik cerrahi Nörolojik hastalık AUA/SUFU Guideline 2014

Tanı: EMG AAM temelinde yatan nörolojik hastalık şüphesi varsa EMG yapılabilir. AUA/SUFU Guideline 2014

Tedavi: AAM hastalık değildir, genelde hayatı tehdit etmeyen bir semptom kompleksidir. Tedavi ve konsültasyon gerektiren bazı durumları dışlayacak değerlendirme yapıldıktan sonra tedavisiz takip bazı hastalar için kabul edilebilir. AUA/SUFU Guideline 2014

Klinisyen hastalara: Normal alt üriner sistem fonksiyonlarını, AAM ile ilgili bilinenleri, Mevcut tedavi alternatiflerinin risk ve faydalarını, semptomların kontrolü için multipl tedavi seçenekleri gerekebileceğini anlatmalıdır. AUA/SUFU Guideline 2014

Tedavi: İdeal tedavi yok Etki / yan etki / hasta uyumu önemli Tedavi beklentileri gerçekçi olmalı, bazı hastalar tedaviye dirençli

İlk basamak: Davranışsal Tedavi Klinisyen tüm AAM li hastalara ilk basamak tedavi olarak davranışsal tedavi önermelidir. Mesane eğitimi Pelvik taban kas egzersizleri Elektriksel stimulasyon Biofeedback Sıvı yönetimi Diyet (Kafein, kola, çikolata, alkol kısıtla) Obezler kilo vermeli AUA/SUFU Guideline 2014

Mesane eğitimi Amaç: Miksiyonlar arası süreyi uzatmak ve işeme miktarını artırmak. İlk hafta 1 saat arayla Sonraki her hafta 15-30 dk artış 6 haftada amaç 3-6 saatlik interval/300cc

Pelvik taban kas egzersizleri İnkontinans ve urgency semptomlarının düzelmesinde kontrol grubuna göre daha etkili. PTKE standardize veya monitörize değil. Biofeedbackle kombine edildiğinde AAM semptomlarını daha iyi düşürüyor. Dumoulin C et al. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women Cochrane Database Syst Rev 2014

Pelvik taban kas egzersizleri Mesane boşken Günde 4-5 defa, 5-10 dk Önce kasları hisset 5-10 sn sıkıca kas-tut, 5-10 sn dinlen Karın kaslarını kasma Normal nefes al Her pozisyonda yapılabilir

Davranışsal tedaviler farmakolojik tedavilerle kombine edilebilirler. Antimuskarinikler β-3 reseptör agonistleri Antidepresanlar Ca kanal blokerleri Desmopressin Estrojen Alfa agonistler ( efedrin,fenilpropanolamin) Beta agonistler (terbutalin,isoproterenol) AUA/SUFU Guideline 2014

İkinci basamak: Farmakolojik tedaviler Klinisyenler ikinci basamak tedavide antimuskarinikleri veya β-3 Agonistleri önermelidir. AUA/SUFU Guideline 2014

Antimuskarinikler: Önlenemeyen mesane kasılmalarını azaltırlar. İntravezikal basıncı düşürür Kompliansı artırır Mesane kapasitesini artırır Abrams et al, 2002

Antimuskarinikler: Antimuskarinikler benzer etkinliktedir. Özellikle ağız kuruluğu ve kabızlık açısından farklılıklar gösterirler. İlaç seçerken dikkate alınacaklar: Hastanın daha önce kullandığı AM, Yaşadığı yan etkiler Komorbiditeler Kullanılan diğer ilaçlar

Antimuskarinikler Oksibutinin ve tolterodin en çok çalışma yapılan, en eski iki ilaç; etkinlikleri benzer ancak yan etkileri nedeniyle oksibutinin daha sık bırakılıyor. Uzamış salınımlı formlar, tüm ilaçlarda daha az yan etki profiline sahip, tercih edilmelidirler. Solifenasin ve fesoterodin, tolterodinden daha etkin görünüyor. Madhuvrata P et Al.Which anticholinergic drug for overactive bladder symptoms in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012

Antimuskarinikler: Yan etki Yan etkiler nedeniyle ilaç bırakma en sık oksibutininle, en az solifenasinle En sık yan etkiler ağız kuruluğu, kabızlık, görme bulanıklığı Kardiyak yan etkiler M3 selektiflerde daha az. (Darifenasin,solifenasin) Shamliyan T et Al. Agency for Healthcare Research and Quality 2012

Antimuskarinikler Yan etki Plasebo Darifenasin, Solifenasin,Fe soterodin Tolterodin Oksibutinin Ağız kuruluğu %6,9 %20-40 %23,7 %61,4 Plasebo Solifenasin Fesoterodin, Trospium Darifenasin Tolterodin Oksibutinin Kabızlık %3,6 %7-9 %17 %4,9 %12,1 Gormley E Ann. AUA/SUFU Guideline 2014

Eğer hızlı salınımlı ve uzamış salınımlı formülasyonların ikisi de mevcut ise, daha az ağız kuruluğu yaptığı için uzamış salınımlı formülasyonlar tercih edilmelidir. AUA/SUFU Guideline 2014

Transdermal oxybutinin patch ya da jeller önerilebilir. 3.9 mg patch, haftada 2 defa Oral preparatla benzer etki Ağız kuruluğu Eritem,kaşıntı AUA/SUFU Guideline 2014

Antimuskarinik tedaviyi bırakmadan önce konstipasyon ve ağız kuruluğu yönetilmeli. Diyet Egzersiz Lubrikan, sakız Doz azaltımı Alternatif antimuskarinik AUA/SUFU Guideline 2014

Dar açılı glokomlu hastalarda oftalmolog onayı alınmadıkça antimuskarinikler kullanılmamalıdır. Mide boşalımı bozulmuş veya üriner retansiyon hikayesi olanlarda antimuskarinik kullanımı konusunda çok dikkatli olunmalıdır. AUA/SUFU Guideline 2014

Antikolinerjik özellikleri olan ilaçları kullanan hastalarda antimuskarinik ilaçları reçete ederken dikkatli olunmalıdır. Trisiklik antidepresanlar Benzotropin Biperiden HCI Galantamine Rivastigmine Trihexyphenidyl HCI Bulantı önleyiciler Trimetaphan Methscopolamine bromide İpratrophium AUA/SUFU Guideline 2014

Eğer antimuskarinik ilaçlarla semptomlar düzelmezse ya da istenmeyen yan etkiler olursa: Dozda değişiklik Başka bir antimuskarinik β-3 reseptör agonisti denenebilir. AUA/SUFU Guideline 2014

β-3 Agonist - Mirabegron Dolum ve depolama fazında mesane relaksasyonu yapar İşeme sıklığı ve UUİ epizodlarını azaltır Mesane kapasitesini artırır

Antimuskarinikler&Mirabegron Khaled M et Al. Eur Urol 2014

Kombine ilaç ted:am+b3 Solifenasin 5 mg Solifenasin 10mg ile Solifenasin 5mg + mirabegron 50mg Etki Yan etki Ağız kuruluğu SF 5mg ı %33 %5,6 SF 10mg ıı %39,4 %9,5 SF+MBG ıı, günlük işeme sıklığında daha iyi düzelme %35,9 %5,9 Yüksek doz AM e göre kabul edilebilir yan etki Doz artırımına alternatif olabilir. Drake et al, Eur Urol 2016.

Dirençli AAM 8-12 hafta davranışsal, 4-8 hafta farmakolojik tedaviye rağmen iyileşme olmaması Türkiye (SUT) En az 2 farklı antikolinerjik/antimuskarinik tedaviyi 3 ay süre ile kullanıp tedaviye yanıt vermeme ya da bu tedavileri tolere edememe AUA/SUFU Guideline 2014 Resmi Gazete Tebliğ, 30.08.2014

Tedavi Üçüncü basamak: İntravezikal Botulinumtoxin A Dikkatli seçilmiş, ayrıntılı değerlendirilmiş, ilk iki basamak tedaviye yanıt vermeyen hastalara intravezikal botulinumtoxina (100 Ü) önerilebilir. Hasta sık rezidü idrar ölçümü ve gerektiğinde selfkateterizasyon yapabilmeye yetkin ve gönüllü olmalıdır. AUA/SUFU Guideline 2014

Botox A 2011 de nörojenik mesane için 2013 te AAM için FDA onayı aldı. Etki: Motor nöronda presinaptik Ach salınımını inhibe ederek kaslarda paralizi oluşturur. Enjeksiyon sonrası 6-9 ay etki (Hastaya da, doza da bağlı)

Doz: AAM: 100 U toplam doz 20 farklı noktaya Nörojen mesane: 200 U, 30 farklı noktaya Etki hemen değil (1-2 hafta sonra) 1-2 hafta sonra kontrol (PVR) Antimuskarinik kullanıyorsa; 2 hafta sonra kesilebilir veya hiç kesmeden devam edilebilir

Botox A yan etki Aralıklı self kateterizasyon gerektiren üriner retansiyon (%2-32), dozla alakalı İYE Popat ve ark * 300 U botoks Popat ve ark 200 U botox ABC trial** 100 U botox ASK gerektiren retansiyon %69 %19 %5 *Popat et Al. J Urol 2005 **Visco A G et Al. N Engl J Med 2012

Botox A vs plasebo Plaseboyla karşılaştırıldığında günlük UUİ sayısında azalma (-2,65 vs -0,87) Tam kontinans ( %22,9 vs %6,5 ) Komplike olmayan İYE %5,4 Nitti V W et Al. EMBARK Study group. OnabotulinumtoxinA for the Treatment of Patients with Overactive Bladder and Urinary Incontinence: Results of a Phase 3, Randomized, Placebo Controlled Trial. J Urol 2013

Botox A vs Antimuskarinikler Günlük UUİ epizodu Komplet iyileşme Yan etki Antimuskarinikler 5 ten 3,4 %13 Ağız kuruluğu Botox A 5 ten 3,3 %27 Self kateterizasyon gerektiren retansiyon, İYE Visco A G et Al. Anticholinergic Therapy vs. OnabotulinumtoxinA for Urgency Urinary Incontinence. N Engl J Med 2012

Botox A 300 U daha etkili fakat üriner retansiyon da Subürotelyal enjeksiyon da intradetrusör uygulama kadar etkili Etki süresi dozla orantılı Tekrarlayan dozlarla direnç izlenmiyor Duthie JB et A.Botulinum toxin injections for adults with overactive bladder syndrome (Review) Cochrane Database of Systematic Reviews 2011

Tedavi Üçüncü basamak:ptss Klinisyen dikkatli seçilmiş hasta grubuna Periferal tibial sinir stimulasyonu önerebilir. Tedaviye dirençli AAM AM kullanım kontrendike durum AUA/SUFU Guideline 2014

Periferal Tibial Sinir Stimulasyonu İğne elektrot iç malleol 5 cm proksimaline, tibial sinir trasesine, Yapışkan elektrot topuğa yerleştirilir. Tibial sinir stimulasyonu detrusör aktivitesini baskılar. Başlangıç tedavi haftalık 30 dakika/12 hafta, cevap alınırsa 6-12 ay düzenli tedaviye alınır. Ağrısız bir işlem Bilinen yan etkisi yok Başarı %54-79 (3 RKÇ)

Tedavi Üçüncü basamak: SNM Tedaviye dirençli semptomları olan dikkatli seçilmiş hasta grubuna veya ikinci basamak tedaviye uygun olmayan, cerrahi tedaviye gönüllü olan hastalara sakral nöromodülasyon önerilebilir. AUA/SUFU Guideline 2014

Tedavi Ek tedaviler Kalıcı kateterler (transüretral veya suprapubik) seçilmiş hastalar dışında önerilmez. AUA/SUFU Guideline 2014

Tedavi Ek tedaviler Nadir vakalarda (şiddetli, inatçı, komplike) augmentasyon sistoplasti veya üriner diversiyon düşünülebilir. AUA/SUFU Guideline 2014

Teşekkürler