PERODONTAL HASTALI%IN BALANGIÇ TEDAVS, KARILAILAN KOMPLKASYONLAR VE BU KOMPLKASYONLARIN GDERLME STRATEJLER

PERODONTAL HASTALI%IN BALANGIÇ TEDAVS, KARILAILAN KOMPLKASYONLAR VE BU KOMPLKASYONLARIN GDERLME STRATEJLER INITIAL TREATMENT OF PERIODONTAL DISEASE TREATMENT AND COMPLICATIONS AFTER STRATEGIES OF ELIMINATING THESE COMPLICATIONS Prof. Dr. Recep ORBAK* Dt. Meltem ZHN** ÖZET Periodontal hastalk dilerin destek dokularnn iltihabi bir hastal1dr ve oldukça yaygndr. Di yüzeyi temizli1i (Scaling) ve kök yüzeyi düzletirilmesi (Rp) ilemlerinin yan sra di yüzeyi cilalanmas (Dp), di yüzeylerinden irritanlar çkarmak için periodontal hastalklarn balangç tedavisinde yaygn kullanlan tekniklerdir. Bu makalenin amac, sa1lkl bir periodontal doku elde etmek için yaplan balangç tedavisini (initial treatment), bu balangç tedavisinin dilere, yumuak dokulara, restorasyonlara, çevreye verdi1i zararlarn ve bunlarn giderilme stratejilerini literatürler 1nda de1erlendirmekti. Anahtar Kelimeler:Periodontal balangç tedavisi, aletler, komplikasyonlar GR Periodontal hastalklar dieti ve dileri destekleyen dokular etkileyen iltihab hastalklardr. Bu hastalklar dieti iltihab (gingivitis) ile balar. Tedavi edilmezlerse periodontitise ilerleyerek dieti ve dileri destekleyen alveol kemi1inde geriye dönüsüz hasarlar meydana getirirler. Buna ba1l olarak, etkilenen diler sallanmaya balar, hatta çekime gidebilir 1. Erikinlerde di kayplarnn %70'inden periodontal hastalklar sorumludur. Bu hastalklar erken dönemde tehis edildiklerinde kolay ve baarl bir ekilde tedavi edilebilirler 2. Dieti hastalklarnn önlenmesi veya tedavisi; do1al dilerin korunmas, daha rahat çi1nemenin ve daha iyi bir sindirimin sa1lanmas gibi di1er faydalar da beraberinde getirir. ABSTRACT Periodontal disease is an inflammatory disease of the supporting structures of the teeth and quite common in the general population. Scaling (Sc) and root planing (Rp) as well as dental polishing (Dp) are widely used techniques in the initial therapy of periodontal diseases to remove irritants from the surfaces of the teeth. The purpose of this review was to evaluated the initial phase of periodontal therapy, adverse effects on teeth, soft tissues, restorations, enviromental of initial treatment, and risk management strategies. Key Words: Initial periodontal treatment, instruments, complications Bu makalede sa1lkl bir periodontal doku elde etmek için yaplan balangç tedavisi (initial treatment), tedavi srasnda oluabilecek komplikasyonlar ve bu komplikasyonlarn giderilme stratejileri daha da önemlisi komplikasyonlarn aza indirgenmesi veya oluturulmamas için uyulmas gereken kurallar ele alnmaktadr. PERODONTAL HASTALI%IN BALANGIÇ TEDAVS Patolojik ceplerden ve kök yüzeylerinden, periodontal hastalklarn etyolojisinde rol oynayan bakteri pla1 ve di talarnn çkarlmas periodontal tedavinin temelini oluturur 1,3,4. Yaplan bu tedavilerle biyolojik olarak kabul edilebilir bir kök yüzeyi elde etmek asl amaçtr 5. Bu amaca ulamada en yaygn teknikler di yüzeyi temizli1i (Sc) ve kök yüzeyi düzletirilmesi (Rp) dir 2. Bu iki uygulama, di yüzeyinin * Atatürk Üniversitesi, Di Hekimli1i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal Ö1retim üyesi ** Atatürk Üniversitesi, Di Hekimli1i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal Aratrma görevlisi 33

cilalanmas ve parlak bir yüzey oluturmas ilemi Dp ile tamamlanmaktadr. Bu ilemler kolay uygulanan, iltihapl dokuyu ve bakteri depozitlerini çkarmada çok etkili olan yöntemlerdir 2. BALANGIÇ TEDAVSNDE KULLANILAN ALETLER Periodontal hastalklarn etyolojisinde en önemli iki faktörün bakteri pla1 ve di talar oldu1u ve bunlarn ortamdan uzaklatrlmasnn periodontal tedavinin temelini oluturdu1u konusunda artk fikir birli1i vardr. Bakteri pla1 ve di talarn çkarmaya yönelik çeitli çap ve ekilde çok de1iik el aletleri (kretuarlar, küretler, e1eler gibi) üretilmi, bunlarn yan sra sonik ve ultrasonik (kavitron) aletler kullanma sunulmutur. Yine bu ilemlerle ilgili pek çok alet de (air-flow, yumuak doku lazeri, water pick vs) gelitirilmitir. Di yüzeyi temizli1i ve kök yüzeyi düzletirilmesi ilemlerinde performans etkileyen pek çok faktör vardr. Di hekiminin yaklam büyük önem arz eder. Ancak baary sadece hekim hünerine ve bilgisine ba1lamak çok do1ru bir yaklam olmaz. Elbette baka faktörlerde önemlidir. Dilerin lokalizasyonu, dilerin anatomik özellikleri, alet adaptasyonunun iyi olmamas, uygun olmayan alet tutu açs, aletlerin keskin olmamas, iyi bir görü alanna sahip olmama, hasta ve hekimin uygun bir çalma pozisyonda olmamas gibi daha pek çok saylabilecek durumlar Sc ve Rp performansn olumsuz etkileyen unsurlar olarak karmza çkar 1. Ancak gerek balangç tedavisinde, gerekse cerrahi tedavide do1ru teknik ve uygun enstrüman kullanmak baarnn anahtardr. Sc ve Rp de mekanik aletlerinin baarl olarak uygulanmas için gerekli zamann ayrlmasnn ve her bir diin yüzeyinin temizli1inde aletlerin ayn bölgede en az 10 kez uygulanmasnn baarl bir tedavi için zorunlu oldu1una dair bilgiler mevcuttur 2,6. Ba3lang5ç tedavisinde el aletleri kullan5lmas5: Bakteri pla1 ve di talarnn dieti cebi içerisine itilmeden aseptik çalma kurallarna dikkat edilerek çkartlmas balangç tedavisinin en önemli basama1n oluturur. Bu aamada bakteri endotoksini içeren sement tabakas kaznr fakat cep epitelini çkarmak için çaba sarf edilmez. Sc ve Rp ya di-di ya da alet-alet eklinde yaplmaldr. Ancak cep derinli1inin bir diin de1iik bölümlerinde farkllk gösterebilece1i ve furkasyon problemlerinin bir çok aleti gerekli klaca1 düünülürse bir diin tüm yüzeylerinin tedavilerinin tamamlanmasnn daha do1ru yaklam olaca1 yani diten die geçiin daha mantkl olaca1na inanmaktayz. Sc ve Rp baary artran di1er bir yaklamda tedavinin sextant yada quadrant esasna göre yaplmasdr. Yani sistematik olarak tedavi yaplrsa baar artaca1 gibi zaman kazanc da olur. Tedavide kullanlan el aletleri çok hassas aletlerdir. Özellikle büyük kalsifiye yaplarn ortamdan uzaklatrlmasnda kullanlan aletlerin krlmamas için daha mukavemetli aletlerin ilk önce kullanlmas ve bu ba1lamda kretuarlarn (hilal a1zl ve düz a1zl kretuarlarn) daha sonrada küretlerin (Riffle 7 S, Gracey) kullanm tercih edilmelidir 7. Goldman a göre önemli olan alet de1ildir, onlar kullanma yetene1inin gelitirilmesidir 1. Alet kurallarna göre kullanlrsa doku dostudur ancak bilinçsizce kullanmnda ilgili dokularda tedavisi olmayan hasarlara neden olabilirler. Ju ana kadar bildirilen en önemli komplikasyon ar kole hassasiyetidir. Bu anlamda baarl Sc ve Rp için el aletlerinin aktivasyon basamaklarn özetleyecek olursak; Bçak ksm di yüzeyine yerletirilmeli, Yerletirilen bçak açs 0 0 ye yaklatrlmal, Bçak ksm sulcus ve cep tabanna yerletirilmeli, Bçak yüzüne uygun açlandrma verilmeli, Parmaklardan destek alnmal, Destek kuvvet uygulanmal, die lateral kuvvet verilmeli, Maximum etki ve minumum yorgunluk için bilek hareketi uygulanmal, Sondla pürüzlük kontrol edilmeli, Ba3lang5ç tedavisinde ultrasonik-sonik kaz5y5c5lar kullan5lmas5: Periodontal balangç tedavisinde el aletlerinin yan sra ultrasonik-sonik aletlerde sklkla kullanlmaktadr. Ultrasonik kazyclarn plak eliminasyonundaki etkinli1inde kavitasyon olay önemli bir yer tutar 8. Ultrasonik kazyclarn kök yüzeyi üzerindeki endotoksinleride (lipopolisakkaritleride) uzaklatrmada baarl olduklar bildirilmitir 9. Yaplan aratrmalarda ultrasonik kazyclarn el aletlerine oranla kök yüzeylerinde daha az doku kaybna neden oldu1u bildirilmi 10, ancak daha pürüzlü bir kök yüzeyi oluturdu1u gösterilmitir 10,13. Ultrasonik kazyclarndan sonra el aletleri kullanlrsa, yalnzca el aleti uygulamasna oranla daha az pürüzlü bir kök yüzeyi elde edildi1i de gösterilmitir 11. Buna ra1men 34

kök yüzeyindeki pürüzlülü1ün bakteri pla1 birikimini artrmad1 13 ve cep s1lamas ile ataman kazancn olumsuz yönde etkilemedi1i 14 rapor edilmitir. Ultrasonik kazyclarn kullanmnda kök yüzeyinde meydana gelen pürüzler ucun titreim mesafesi 15,16 ve uygulanan basnçla 15 do1ru orantldr. Ultrasonik kazyclarn kullanrken güçlü bir aspiratör kullanmak gerekir. Aygtn ucunun di ta ile temasta olmas ve di yüzeyine 15 derecelik bir aç yapmas gerekir. Ayrca uca gelen basnç minimal olmaldr 17. Di yüzeyi temizli1i ve kök yüzeyi düzletirilmesi ilemlerinde gerek ultrasonik kazyclarn gerekse el aletlerin istem d cep epitelinin bir ksmn ortadan kaldrld1 ve re-epitelizasyonun ultrasonik kazyclarn kullanmndan sonra daha çabuk oldu1u rapor edilmitir 18. Ultrasonik kazyclarn uçlar kaln ve künttür. Bunlarla dar interproksimal bölgelere girmek mümkün olmaz. Ayn zamanda, derin fibrotik ceplerde cep tabanna tam olarak ulalamaz. Ulasa bile so1utma suyu ucun oldu1u bölgeye ulaamayaca1ndan s artna söz konusu olabilir. Ultrasonik kazyclarda kullanlan sürekli su spreyi ile çalma alannn görülmesini zorlatrr. Aspiratör kullanmn zorunlu klar. Bu aletlerin dokunma duyusu el aletleri kadar hassas de1ildir. Dolaysyla ince uçlu bir sonda ile muayenesi gerekir.ultrasonik kazyclar kalp pili tayan hastalarda pilin fonksiyonunu bozabilir. Ayrca üst çenede kullanldklarnda, hastalarda geçici duyma bozuklu1u ve kulak çnlamasna neden olabildikleri de saptanmtr 19. Ultrasonik kazyclar daha az zaman alr, daha az travmatiktir ve daha az postoperatif rahatszl1a neden olabilir. Tüm bu avantajlar nedeniyle ultrasonik kazyclar hem hasta hem de hekim tarafndan tercih nedeni olmaktadr. Ultrasonik kazyclar ile kaba di ta temizli1i yapmak daha sonra el aletleriyle artk di talarnn çkarlmas daha sa1lkl bir uygulama olacaktr 20. Daha sonraki yllarda sonik kazyclarda periodontal balangç tedavisinde kullanlmak üzere piyasaya sürülmütür. Sonik kazyc veya ultrasonik kazyc uygulamasnn subgingival bakteri pla1 üzerine etkilerinin farkl olmad1 saptanmtr 21. Ancak sonik kazyclarn ultrasonik kazyclardan daha fazla el aletlerinden daha az doku kaybna neden oldu1u görülmütür 10,22. Ayrca sonik kazyclarn ultrasonik kazyclara oranla daha küçük, ucuz ve kolay sterilize edilebilir olmalar gibi önemli avantajlar da vardr. D YÜZEYNN CLALANMASI VE PARLAK BR YÜZEYN OLUTURULMASI LEM (DENTAL POLSHNG) Di talar alndktan sonra di yüzeyi mutlak surette temizlenmelidir. Dieti hastal1 ve di çürü- 1üne sebep olan mikrobial plak ve debrisin, di yüzeyine tutulumunu daha da zorlatrmak için di yüzeyini cilalamak ve parlak bir yüzey oluturmak gereklidir. Gingivitisin balamasnda ve dita oluumunun balangç aamasnda en önemli faktör olan bakteriyel plak, polisaj yaplmam pürüzlü yüzeylerde çok daha çabuk birikir. Bu yüzden dental polisaj, gingivitisin tekrarn önleyici önemli bir faktör olarak düünülebilir. Di1er yandan polisaj lekeler çkarlmas üzerine son derece etkindir. Bilindi1i üzere, lekenin tek bana patolojik yönü olmamakla birlikte kozmetik yönü a1rlkldr 23,24. Uzaklatrlmasnn öneminde hastann beyaz dilere ve memnun edici görünüme sahip olma gereksinimi yatar. Ancak hastann polisaj gereksinimi iyi belirlenmelidir. Polisaj dilere, pulpaya, gingival dokulara, restorasyonlara ve çevreye yan etkili olabilir 25,28. Tüm dilerin rutin polisaj yerine sadece lekeli alanlarn polisaj savunulan raporlarda mevcuttur 29,33. Temeli, rutinde tüm dilerin polisaja ihtiyac olmad1 konseptine dayanr. Mine yaklak olarak küspal yüzeylerde 2,5 mm kalnl1ndadr ve diin servikal bölgelerinde epeyce incelir 34. 30 sn.lik sünger ta ile polisaj, minenin en dtaki floridden zengin 4 mikronluk bir ksmn uzaklatrmaktadr 35. Onun için polisajn zararl etkileri asla göz ard edilmemelidir. Polisajn terapötik de1erinden çok kozmetik avantajn olabilece1i her zaman dikkate alnmaldr. Lekelerin çkarlmasnda baar, onlar hakknda yeteri bilgi sahibi olunmakla mümkündür. Bu ba1lamda lekeleri irdeleyecek olursak; Lekeler; diin sa1lam ksmyla renk açsndan kontrast gösteren rengi bozuk nokta veya alanlar olarak tanmlamak daha do1ru bir ifadedir 36. Bunlar; Ekstrinsik lekeler (yüzey oluan leke) veya (ntrinsik lekeler (diin içinde oluan leke) ya da Eksojen lekeler (d faktörlere ba1l) veya Endojen lekeler (diin içindeki faktörlere ba1l) eklinde snflandrmak mümkündür. Ekstrinsik Lekeler Bu lekeler sar, kahverengi, gri, yeil, turuncu ve siyah olabilir. Ekstrinsik lekeler, el, sonik ve ultrasonik aletlerle yaplan skaling, lastik veya hava ile yaplan polisaj gibi yöntemlerle uzaklatrlr. Uzaklatrldktan sonra hastann kendi bakm ve lekeye neden olan ürünlerin almnn kesilmesiyle önlenmelidir 36. 35

Ekstrinsik lekelere sebep olan faktörler; Tütün ürünleri, sigara, puro vs. Klorheksidin gibi antimikrobiyal ajanlarla çalkalama Stannous floridli ürünlerle di frçalama. Ayrca çay,kahve,kolal içecekler,merubatlar,demir haplar,krmz arap Kötü oral hijyen Ek olarak endüstriyel alanlarda çalanlarda metal tozlarndan kaynaklanabilir. ntrinsik lekeler Mine veya dentinde hasara neden olabilir. Dite lekeli veya benekli görünümle sonuçlanr. Hafif pitlerden büyük defektlere kadar de1iiklik gösterir. Lekeler hafif ve iddetli derecede açk sardan, koyu kahverengiye, griye veya siyaha kadar çeitlilik gösterebilir. (ntrinsik lekeler, geleneksel metodlarla uzaklatrlamaz. Lekenin iddeti tekni1i belirler. Di a1artma (syla ve kla kombinasyonlu kullanlan kimyasal oksidasyon ajanlar ile yaplr)veya restoratif yöntemlerle tedavi edilir 36. (ntrinsik lekelere sebep olan faktörler; Herediter veya geliimsel pek çok sebebe ba1l geliebilir. Yüksek ate, travma, fazla flor alnm Di geliimi srasnda tetrasiklin kullanm Minenin translusent yapsndan dolay büyük restorasyonlar, pulpa nekrozu ve dental çürükler Dental tedavilerde kullanlan dolgu malzemeleri eklinde sralanabilir. Ekstrinsik lekeler her zaman eksojendir ama intrinsik lekeler eksojen veya endojen kaynaklara ba1l geliebilir. Hastann oral sa1lk alkanlklar ve lekesinin tipi tanmlanmaldr. Sc + Rp den sonra ekstrinsik leke kalrsa avantaj ve dezavantajlar göz önünde bulundurularak en az zararl metod seçilmeli. Ayn hasta için her bölgede farkl metotlar uygulanabilmelidir. Polisaj ilemleri için bugün itibariyle uygulanan metotlar dört ana balkta özetleyebiliriz; Lastikle polisaj Hava ile polisaj El aletleri ile polisaj Sonik ve ultrasonik aletlerle polisaj Lastikle polisaj : Sc.den sonra düük devirle ve polisaj patyla lekenin uzaklatrlmasdr. Bu geleneksel bir metottur ve çok etkindir. Genellikle hasta memnun kalr. Prosedür hem hzldr hem de ö1renmesi ve uygulamas kolaydr. Lastikle polisajn mine sement ve dentine yan etkileri; Ju kabul edilmelidir ki; lastikle polisaj minenin d tabakasndan yap uzaklatrmaktadr. Floridden zengin olan minenin en d tabakasnn uzaklatrlmas zaman içinde hastay negatif etkileyecektir ki, bu durum en çok çürük riski tayanlarda geçerlidir 35. Florid içeren pat kullanlmas abrasiv polisaj prosedüründe yok olan floridin ancak bir miktarn yerine koyabilecektir fakat topikal florid uygulamas kaybolan floridi telafi etmede önemlidir 37. Dolaysyla yeni süren diler yeterince mineralize olmad1ndan bu dilerde polisajdan kaçnlmaldr 38. Dentin ve sement, mine yüzeyine kyasla abrazyona daha az dirençlidir. Lastikle polisajda dentin ve sement uzaklatrlaca1ndan köklerde saknlmaldr. Daha da ötesi servikalde mine ince oldu1undan dolay dentin ve sementin aç1a çkmasna neden olabilece1inden di hassasiyeti geliebilir 39. Son olarak pürüzlü abrasivler yüzeyi pürüzlendirerek plak ve biofilm akümülasyonuna neden olur. Bundan dolay kullanlacaksa en az abrasiv pat tercih edilmelidir. Lastikle polisajn restorasyonlara yan etkileri; Lastikle polisaj yüzeyi pürüzlendirerek restorasyonlarda hasar oluturabilir. Altn, amalgam, konvansiyonel kompozitler ve mikrofilli kapsüller patla polisaj takiben yüzeyde pürüzlülük sergilerler 27. Dental implantn polisaj gerekliyse nonabrasiv veya yumuak pat kullanlmaldr. Lastikle polisajn yumuak dokulara yan etkileri; Enflamasyonlu yumuak dokular polisajdan irrite olur. Çünkü iri taneli pat gingivaya girer ve iyilemeyi geciktirir. Özensiz uygulamayla, yüksek hzda ve baskyla, ayn yere uzun süre tutmayla gingivada travmalar da meydana gelebilir 25. Lasti1in tek kenarn yasslatracak kadar gingiva altna do1ru yaplan basnç yeterlidir. Meydana getirilen s, özellikle pulpas geni olan süt dilerinde pulpal nekroz balatabilir 38. Bask, hz ve patn abrasivli1i s oluturmaya verimli ise pulpal rahatszlk oluabilir. Lastikle polisajn çevreye yan etkileri; Polisaj esnasnda üretilen bakteriyel aerosol dental personele hastal1n geçiini sa1layabilir. Bakteriler havada saatlerce asl kalr ve çevredeki yüzeylere çöker. Ortaya çkan bakteriyel aerosolün inhalasyonu solunum problemi olanlarda sorun yaratabilir. Bu tür problemler, enfeksiyon kontrolü yaplarak sadece endike durumlarda lastikle polisaj yaplarak minimize edilir. 36

Riskin Giderilme Stratejileri Tartlan yan etkilerle beraber kontrendikasyonlar da sayszdr. Hasta, zararl yanlar hususunda bilgilendirildikten sonra yine de polisaj talep ederse, leke çkarma mine yüzeyinde snrlandrlmaldr. Akabinde de topikal florid uygulanmaldr. Lastikle polisaj kanamaya neden oldu1undan kalp rahatszl1 problemi olan ve riskli medikal durumu olanlarda bakteriyel endokarditi önlemek için antibiyotik premedikasyonu önerilir. Ayrca ilemden önce risk grubu hastalarda bakteriemi gelime riskini önlemek için antimikrobiyal ajanla çalkalama önerilmelidir 40. Bu anlamda klorheksidin tercih edilebilir ve tedaviden önce 1-2 dk. a1z çalkalatlmaldr 41. Aerosol üretimini azaltmak için tüm hastalar ilemden önce antimikrobiyallerle çalkalamaya tabi tutulmaldr 42. Hasta için koruyucu gözlük tüm oral ilemlerde, özellikle damlack yayan ilemlerde önerilmektedir. Di hekimi, eldiven, yüz maskesi, koruyucu önlük, gözlük kullanlmaldr. Böylece hasta güvenle tedavi edilir ve klinisyen hastalk riskinden korunur. Lastikle polisaj5n kontrendikasyonlar5 Ekstrinsik lekenin yoklu1u Yeni sürmü diler,özellikle süt dii Dekalsifikasyon veye hipokalsifikasyon Mine hipoplazileri Sement veya dentinin ekspoze oldu1u çekilme sahalar Hipersensitivite alanlar Akut gingival veya periodontal inflamasyon Derin sc,rp ve yumuak doku küretajndan hemen sonra A1z kurulu1u Kompozit restorasyonlar ve banding, camionomer, porselen, altn restorasyonlar Rampant çürükleri Pat içeri1ine alerji Boyun,ba ve tükrük bezlerine radyasyon Astm ve amfizem gibi solunum problemleri Bulac hastalklar (bu durumda önlem alnmaldr.) Premedikasyon gerektiren yüksek risk gruplarnda yaplmamaldr. Lastikle polisajda kullan5lan gereçler Ticari patlar, farkl grenli (iri, medium, küçük) ve farkl aromal olabilir. Abrazyon nedeniyle uzaklatrlan floriti yerine koymak için florit içermelidir. Bununla beraber profesyonelce uygulanan topikal floritin yerini tutmaz 37,41. Di macunlar da abrasiv içerir ve di frças veya düük hzda çalan el parças mineyi parlatmak için kullanlabilir. En az abrasiv içeren pat düük hzda ve uygun basnçla uygulanmaldr 28. Düük hzda çalan, hafif el parçasna ba1l proflaksi uçlar, çeitli tipte lastik kup veya frça tipi içerebilir. Lastik kuplar tüm yüzeylerde, düz veya sivri frçalar okluzal yüzlerde kullanlr. Dispozibl proflaksi uçlar da mevcuttur. Lastik frçalar tüm yüzeylerde kullanlabilir ancak düz veya iaretli frçalar okluzal yüzeyler için dizayn edilmitir. Dispozibl proflaksi uçlar da mevcuttur. Tüm dispozibl araçlar (frçalar, lastik, enjektör, plastik proflaksi uçlar) bir kere kullanlmaldr. Gereçler temizlenmeli, ya1lanmal ve üretici ürünlerine göre sterilize edilmelidir. Hava ile polisaj : Havayla polisaj basnçla sodyum bikarbonat ve lk su spreyi salan elle kullanlan parças olan leke çkarma metodudur. 1970 lerin sonunda ekstrensek lekelerin hzl ve kolay çkarlmas için gelitirilmitir. Etkili ve verimli bir yöntemdir 43,47. Geleneksel metotlardan daha az zaman alr, el aletine göre üç kat hzl leke çkarr 43,44. Operatörün daha az yorulmas önemli bir avantajdr. Havayla polisaj hastann medikal ve dental anamnezi alndktan, sert ve yumuak dokular muayene edildikten sonra planlanan dental bakmn bir parçasdr. Havayla polisaj kanamal bir ilem oldu1undan dolay orta ve yüksek risk gruplarnda bakteriyel endokarditi önlemek için antibiyotik proflaksi düünülmelidir. Ayrca bakteriemi riskini önlemek için ilemden önce antimikrobiyal ajanla çalkalama da önerilir 40. CHX iyi bir antimikrobiyal seçenektir ve havayla polisaj öncesinde 1-2 dk çalkalatlmaldr 41. Kontakt lenslerin çkarlmas, duda1n kremlenmesi, güvenlik gözlü1ü taklmas önerilir 36. Tüm bunlar takiben hasta havayla polisaj esnasnda güvenle tedavi edilir. Hastalk riskinden uzaklama sa1lanr. Hava ile polisajn mine sement ve dentine yan etkileri; Bu yöntemle tamamlanan ilemde mine yüzeyi hasar görmez 45,48,49. Buna ra1men sement ve dentinde uzun süre kullanm diin d yapsn kaldraca1ndan bu müdahaleden uzak durulmaldr 49. Hangi yöntemin daha iyi oldu1una dair sonuçlar tutarszdr. Ama hava ile polisajn daha az zarar verdi1i, mineden daha iyi leke çkard1 ancak sementte tüm metodlarn riskli oldu1u savunulmaktadr. Hava ile polisajn restorasyonlara yan etkileri; Pek çok aratrmac restoratif materyallere air polisherin etkilerini açklamtr 50,53. Baz sonuçlar pozitiftir, di1erleri restorasyon yaknnda önlem alnmasn 37

öne sürmütür. Ço1u çalma kompozit üzeri veya yaknnda kullanmnda pürüz ve pit oluturaca1 için uzak durulmas gerekti1ini öne sürer. Amalgam alam ve di1er metal restorasyonlara uygulanmas çeitli etkiler oluturmaktadr. Bu etkiler yüzey pürüzlülü1ü, morfolojik de1iiklikler ve yapsal de1iimlerdir. Porselen, altn alamlar ve cam iyonomerlerde kullanmn pürüz, lekelenme, pit, marjinal uyum bozuklu1u oluturdu1u da çalmalarda rapor edilmitir. Bu nedenle klinisyen restoratif dental materyallerde geni kullanmdan uzak durulmaldr. Pek çok çalma implant parlatmada etkili oldu1unu göstermekle beraber implant için air-polisher kullanma üzerine aratrmalar tartmaldr. (mplant yüzeyi genellikle düzgündür ve plak biofilmi oluumu hava ile polisajdan sonra inhibe edilir 54,56. Fakat bir çalma tüm implant tiplerinde hafif yüzey de1iiklikleri bulmutur 56. Bu yüzden daha ileri düzey çalmalar yaplmad1 sürece, safir ve saf titanyum implantlarda kullanmaktan kaçnlmaldr. Hava ile polisajn yumuak dokulara yan etkileri; Gingival kanama ve abrazyon, yumuak dokuda en çok rastlanan yan etkisidir. Fakat geçicidir, yara çabuk iyileir ve etkiler klinik olarak çok önemli de1ildir 57,58. (laveten çekim yerlerinde ilemi takiben komplikasyon görülmez 59. Aygtn ucu doku travmasna engel olmak için gingivadan uzak tutulmaldr. Hastalar tuzlu bir tad aldklarn söylerler fakat bu kiiye ba1ldr 59. Dili slak gazl bezle kaplamak irritasyonu ve tuz tadn önler. Suyla ve a1z solüsyonuyla çalkalamak tuz tadn azaltr. Tad maskelemek için di1er seçenek nane aromal toz kullanmdr. Güvenlik Önerileri Hasta, hekim ve ortam için güvenlik önerileri air-polisher kullanmyla ilgili olarak dental literatürde mevcuttur 60,61. Hasta açsndan; NaHCO3 absorbsiyonu, oral mikroorganizma içeren aerosolün inhalasyonundan dolay solunum zorlu1u, konsantre spreyden duda1n yanmas, göze sprey kaçmas (özellikle lens kullananlarda) gibi sorunlar ortaya çkabilir. Bu problemlerden bazlarndan hastann dudaklarn koruyucu kremle kaplayarak, düzgün teknik uygulayarak, kontakt lensleri çkararak, güvenlik gözlü1ü takarak, hastann göz ve burnunu örterek kaçnlabilir. Tüm bu güvenlik içeri1ine ra1men polisaj tozundan NaHCO3 emiliminin sistemik etkileri konusundaki bilgiler snrldr. Ju vücut için önemlidir ki; asit ve bazlar arasnda çok spesifik bir denge sürdürülmelidir. Baz bireyler denge de1iimini tolere edemeyebilir. Bu nedenden dolay oral mukozadan potansiyel NaHCO3 emilimi olaca1ndan üreticiler bu tip hastalar uyarmaldr 62. Hava ile polisajn oluturdu1u aerosolden dolay hastalar veya odada bulunan sa1lkçlarda ekstra hastalklar oluabilir. Herhangi bir potansiyel riski azaltmak için oral sa1lk personeli üniversal önlemlere ba1l kalmak gibi baz tedbirler almaldr. Örne1in bakteriyel filtrasyon skoru %74-98 olan iyi uyumlu maskeler kullanlmaldr 60,61,63. Yüksek hacimli vakum kullanm tükrük emiciden daha fazla aerosol azaltr 61,63. Bununla beraber e1er asistansz çallyorsa tükrük emiciye ba1lanm aerosol üretimini düüren aygt kullanlr. (lemden önce CHX gibi antimikrobiyal ajanla 2 dk çalkalama da aerosol orann düürür 63,64. Lekeye yönelik çal53ma önerileri Dilerin görünümünden memnun olmayan hastalar için fasial görüntüyü de1itirmek açk bir gereksinimdir. E1er intrensek leke veya temizlendikten hemen sonra tekrar lekelenme varsa hasta bir kez veya daha fazla ilem uygulanmasn isteyebilir. Çalma düzeni, hasta e1itimi ve bleaching veya restoratif prosedürlerini içerir. Tedavi planlanmasndan önce lekenin sebebi ortaya konulmaldr. Baz lekeler çkarlamaz. Bazlar kolay çkarlr. Bu karar hasta için bakm plann belirler 36. Sklkla di hekimi, plak uzaklatrma pratikleriyle ekstrensek lekeyi çkarma üzerine odaklanr. Böylece lekenin tekrar da önlenir. Ekstrensek lekeyi düzeltmede e1itim en uzun süreli çözümdür. Bleaching, intrensek lekede önemli bir alternatiftir 36. Kozmetik bir ilemdir. Over-the-counter (OTC) beyazlatma ürünlerinden ofis bleaching sistemlerine kadar pek çok teknik mevcuttur. Ofis bleachinginde dental ofiste dental sa1lk uzman prosedürü uygular. Tüm prosedürler önlem alnarak uygulanmaldr. Bleachingde endikasyon, kontrendikasyon, önlemler, ürünler, protokoller, verimlilik, güvenirli1i bilmek hekim sorumlulu1u altndadr 36. Prosedüre balamadan önce hasta, sonuçlar tamamen ö1renmelidir. El aletleri ile polisaj: Küret ve skaler gibi el aletleri esas di ta temizli1i için dizayn edilmesine ra1men ekstrensek lekeler için de kullanlr. Leke di tana yapksa tala etkili bir ekilde çkar. El aletleri küçük oldu1undan dolay lasti1in ulaamad1 yerde lekeyi çkarabilir. (laveten mine yüzeyine abrasiv de1ildirler. Bununla beraber el aletleri kök yüzeyinden 38

sement uzaklatrabilece1i için fazla enstrümasyondan kaçnlmaldr 43. Kök yüzeyinde bulunan fazlaca lekeyi çkarrken di hekimi, sementi en az de1iime u1ratma sorunuyla yüzyüze kalr. Çünkü leke çkarmann tek amac estetiktir ve hastaya, lekelerin oral hastalkla ba1lantl olmad1, uzaklatrlmazsa dieti veya die zarar vermeyece1i açklanmaldr. Fakat günümüzde görünüme çok önem verildi1inden, bu hasta için uygulanabilir bir seçenek olmayabilir. Baz yazarlar küretlerle yaplan Rp srasnda mümkün oldu1unca çok leke çkarlmasndan yanadr 38. Bazlarysa kök yüzeylerinde küretlerden sonra havayla polisaj desteklerler 31,43. Böylece en az kök yaps uzaklatrlr ve ilemden sonra en az kök sensitivitesi oluur. Sonuç olarak tüm metotlar lekeyle birlikte sement de kaldrma potansiyelindedir. Sonik ve ultrasonik aletlerle polisaj : Sonik ve ultrasoniklerin de avantaj ve dezavantajlar di1erleri gibidir. Leke çkarmada bu enstrümanlar seçerken etkinlik ve verimlilikleri primer avantajdr. Ayrca ince uzun ucu sayesinde oklüzal yüzeylerde, rotasyonlu veya çaprak dilerde lekeyi çkarabilir. Hasta tarafndan kolay kabul edilebilir ve operatör el aletine göre daha az yorulur. Sonik ve ultrasonik enstrümantasyon aerosol üretir, özensiz kullanmda s oluturur ve doku travmasna neden olur. Güvenlik için tükrük emici kullanlarak aerosol minimize edilmelidir 65. Yüzey pürüzlülü1ü üzerine el aletleri ve sonik-ultrasoniklerin kar- latrlmasyla ilgili çalmalarn bulgular belirsizdir. Sonuç olarak; balangç tedavisi dilere zarar verebilecek tehlikeli bir ilem de1ildir. Ancak tedavi ekli ve tedavide kullanlan gereçleri iyi bilmek, kullanm srasnda dokulara zarar vermemek gerekir. Balangç tedavisi, bazen tedaviyi balatan bir unsur, bazen tedavinin bir parças, bazen de tedavinin kendisidir. Elbette dieti hastal1 hangi seviyede olursa olsun, tedavinin ilk safhas kusursuz bir a1z bakmdr. Kusursuz bir a1z bakm sa1landktan sonra, periodontal dokulardaki iltihabn iddetine göre tedavi ekli de1iiklik gösterir. E1er iltihap sadece dietlerinde ise (gingivitis), büyük bir olaslkla di yüzeyi temizli1i ve kök yüzeyi düzletirilmesi ile bunlarn ardndan yaplacak di yüzeyinin cilalanmas ve parlak bir yüzey oluturmak yeterli olacaktr. Jayet iltihap dii çevreleyen ve destekleyen çene kemi1ine geçmise (periodontitis) balangç tedavisi ardndan, cerrahi bir ilemle hem dietinin hem de kemi1in iltihapl ksmlar uzaklatrlr, dilerin kökleri üzerinde ki sert ve yumuak eklentiler temizlenir. KAYNAKLAR 1. Carranza, F.A. Glickman s clinical periodontology, 8 th ed. W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1996. 2. Lindhe J. Textbook of clinical periodontology. 2 nd ed. Copenhagen: Munksgaard 1992. 3. Ramfjord SP, Knowles JW, Nissle RR, Shick RA, Burgett FG. Longitudinal study of periodontal therapy. J Periodontol 44: 66-70, 1973. 4. Lindhe J, Westfelt E, Nyman S, Socransky SS, Hejil L, Bratthall G. Healing following surgical/ non-surgical treatment of periodontal disease. A Clinical study. J Clin Periodontol 9: 115-128, 1982. 5. Aleo JJ, de Renzis FA, Farber PA. In vitro attachment of human gingival fibroblasts to root surfaces. J Periodontol 46:672-676,1975. 6. Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. Effect of nonsurgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol 8: 57-72,1981. 7. Ça1layan G. Di talarnn alnm ve dikkat edilmesi gereken hususlar. HÜ Di Hek Fak Derg 225-229, 1980. 8. Walmsley AD, Walsh TF, Laird WRE, Williams AR. Effects of cavitational activity on the root surface of during ultrasonic scaling. J Clin Periodontol 17:306-312,1990. 9. Smart GJ, Wilson M, Davies EH, Kieser JB. The assesment of ultrasonic root surface debridement by determination of residual endotoxin levels. J Clin Periodontol 17:174-178,1990. 10. Ritz L, Hefti AF, Rateitschak KH. An in vitro investigation on the loss of root substance in scaling with various instruments. J Clin Periodontol 18: 643-647,1991. 11. Kerry GJ. Roughness of root surfaces after use of ultrasonic instruments and hand curettes. J Periodontol 38,340-46,1967. 12. Meyer K, Lie T. Root surface roughness in response to periodontal instrumentation studied by combined use of microughness measurements and scaning electron microscopy. J Clin Periodontol 4:77-91,1977. 13. Rosenberg RM, Ash MM. The effect of root roughness on plaque accumulation and gingival inflamation. J Periodontol 45,146-50,1974. 39

14. Khatiblou FA, Ghodssi A.Root surface smoothness or roughness in periodontal treatment. A clinical study. J Periodontol 54,365-67,1983. 15. Clark SM. The ultrasonik dental unit:a guide for the clinical application of ultrasonics in dentistry and in dental hygiene. J Periodontol 40,621-29,1969. 16. Lie T, Lekness KN. Evaluation of the effect on root surfaces of air turbine scalers and ultrasonic instrumentation. J Periodontol 56,522-31,1985. 17. Suppipat N. Ultrasonic in periodontics. J Clin Periodontol 1:206-13,1974. 18. Schaffer EM, Stende G, King D. Healing of periodontal pocket tissues following ultrasonic scaling and hand planing. J Periodontol 35:140-148,1964. 19. Möller P, Grevstad AO, Kristoffersen T.Ultrasonic scaling of maxillary teeth causing teeth causing tinnitus and temporary hearing shifts. J Clin Periodontol 3:123-127,1976. 20. Efeo1lu A. Periodontal tedavide ultrasonik ve sonik kazyclar. (Ü Di Hek Fak Derg 27: 21-26, 1993. 21. Baehni P, Thilo B, Chapuis B, Pernet D. Effects of ultrasonic and sonic scalers on dental plaque microflora in vitro and in vivo. J.Clin Periodontol 19:455-459,1992. 22. Jotikasthira NE, Lie T, Leknes KN. Comparative in vitro studies of sonic, ultrasonic and reciprocating scaling instruments. J Clin Periodontol 19:560-569, 1992. 23. Cross GN, Carr EH. Patients acceptance of selective polishing, Dent Hyg 57: 20-23 1983. 24. Walsh MM, Heckman B, Diettinger-Moreau R: Polished and unpolished teeth: Patient responses after an oral prophylaxis, Dent Hyg 59:306-310, 1985. 25. Löe H: Reactions of marginal periodontal tissues to restorative procedures, Int Dent J 18: 759-778, 1968. 26. Micik RE, Miller RL, Mazzarella MA, Rayge G. Studies on dental aerobiology. I. Bacterial aerosols generated during dental procedures, J Dent Research 48:49-56, 1969. 27. Roulet JF, Roulet-Mehrens TK. The surface roughness of restorative materials and dental tissues after polishing with prophylaxis and polishing pastes. J Periodontol 53: 257-266, 1982. 28. Tilliss T, Hicks MJ: Enamel surface morphology comparison: Polishing with a toothpaste and prophylaxis paste. Dent Hyg 61:112-115, 1987. 29. Nordstrom NK, Uldricks JM, Beck FM. Selective polishing. An educational trend in dental hygiene. J Dent Hyg 65:428-432,1991. 30. Daniel SJ. Cosmetic and therapeutic applications of polishing. In Woodall IR, ed: Comprehensive dental hygiene care, ed 4, St Louis, Mosby 1993. 31. Tsutsui PT: Instrumentation theory for professional mechanical oral hygiene care. In Darby ML, Walsh MM, eds: Dental hygiene theory and practice, ed 1, Philadelphia, WB Saunders 1995. 32. Nield-Gehrig JS, Houseman GA. Extrinsic stain removal from coronal surfaces. In: Fundamentals of periodontal instrumentation, ed 3, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins 1996. 33. Gillis MV. Coronal polishing: Treatment decision vs treatment tradition. J Prac Hyg 8: 39-43, 1999. 34. Eisenmann DR. Enamel structure. In Ten Cate AR, ed: Oral histology: Development, structure, and function, ed 4, St Louis, Mosby, 1994. 35. Vrbic V, Brudevold F. Fluoride uptake from treatment with different fluoride prophylaxis pastes and from the use of pastes containing a soluble aluminum salt followed by topical application. Caries Res 4:158-167,1970. 36. Gutmann ME. Extrinsic and Intrinsic Stains and their Management. In Darby ML, Walsh MM, eds: Dental hygiene theory and practice, ed 2, Philadelphia, WB Saunders, 2003. 37. Koch G, Petersson LG, Johnson G. Abrasive effect and fluorine uptake from polishing and prophylactic pastes. Swed Dent J 68:1-7, 1975. 38. Wilkins EM. Extrinsic stain removal. In Clinical practice of the dental hygienist, ed 8, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 1999. 39. Freeman E. Periodontium. In Ten Cate AR, ed: Oral histology: Development, structure, and function, ed 4, St Louis, Mosby, 1994. 40. Council on Dental Therapeutics and American Heart Association: Preventing bacterial endocarditis: A statement for the dental Professional. J Am Dent Assoc 122: 87-94, 1991. 41. Pallasch TJ, Slots J. Antibiotic prophylaxis and the medically compromised patient, Periodontology 2000 10:107-138,1996. 40

42. Cottone JA, Molinari JA. State-of-the-art infection control in dentistry. J Am Dent Assoc 122: 33-41, 1991. 43. Berkstein S, Reiff RL, McKinney JF, Killoy WJ. Supragingival root surface removal during maintenance procedures utilizing an air-powder abrasive system or hand scaling. J Periodontol 58: 327-330 1987. 44. Christensen R. Oral prophylaxis: Prophy-Jet, Clinical Research Association Newsletter 5:1,1981. 45. Boyde A. Airpolishing effects on enamel, dentine and cement. Br Dent J 156: 287-291, 1984. 46. Hosoya Y, Johnston JW. Evaluation of various cleaning and polishing methods on primary enamel. J Pedod 13:253-269, 1989. 47. Gerbo LR, Lacefield WR, Barnes CM, Russell CM. Enamel roughness after air-powder polishing, Am J Dent 6: 96-98, 1993. 48. Willman DE, Norling BK, Johnson WN. A new prophylaxis instrument: Effect on enamel alterations, J Am Dent Assoc 101: 923-928, 1980. 49. Galloway SE, Pashley DH: Rate of removal of tooth structure by the use of the Prophy-Jet device. J Periodontol 58: 464-469, 1987. 50. Lubow RM, Cooley RL: Effects of an air-powder abrasive instrument on restorative materials. J Prosthet Dent 55: 462-465, 1986. 51. Eliades GC, Tzoutzas JG, Vougiouklakis GJ. Surface alterations on dental restorative materials subjected to an air-powder abrasive instrument. J Prosthet Dent 65: 27-33, 1991. 52. Gutmann MS, Marker VA, Gutmann JL: Restoration surface roughness after air-powder polishing. Am J Dent 6: 99-102, 1993. 53. Vermilyea SG, Prasanna MK, Agar JR: Effect of ultrasonic cleaning and air polishing on porcelain labial margin restorations. J Prosthet Dent 71: 447-452, 1994. 54. Barnes CM, Fleming LS, Meuninghoff LA. An SEM evaluation of the in-vitro effects of an airabrasive system on various implant surfaces. Int J Oral Maxillofac Implants 6:463-469, 1991. 55. Homiak AW, Cook PA, DeBoer J. Effect of hygiene instrumentation on titanium abutments: A scanning electron microscopy study. J Prosthet Dent 67: 364-369, 1992. 56. Thomson-Neal D, Evans GH, Meffert RM. Effects of various prophylactic treatments on titanium, sapphire, and hydroxyapatite-coated implants. An SEM study. Int J Periodontics Restorative Dent 9:300-311, 1989. 57. Mishkin DJ, Engler WO, Javed T, Darby TD, Cobb RL, Coffman M. A clinical comparison of the effect on the gingiva of the Prophy-Jet and the rubber cup and paste techniques. J Periodontol 57:151-154, 1986. 58. Konturri-Nahri V, Markkanen S, Markkanen H. Gingival effects of dental airpolishing as evaluated by scanning electron microscopy. J Periodontol 60:19-22, 1989. 59. Horning G, Cobb C, Killoy W. Effect of an airpowder abrasive system on root surfaces in periodontal surgery. J Clin Periodontology 14:213-220, 1987. 60. Glenwright HD, Knibbs PJ, Burdon DW: Atmospheric contamination during use of an air polisher. Br Dent J 159: 294-297, 1985. 61. Snyder JA, McVay JT, Brown FH, Stoffers KW, Harvey RC, Houston GD, Patrissi GA. The effect of air abrasive polishing on blood ph and electrolyte concentrations in healthy mongrel dogs. J Periodontol 61:81-86, 1990. 62. Dentsply Cavitron/Ash: Personal Communication, Cavitron Customer Service (1-800-989-8826), 1996. 63. Barnes CM. The management of aerosols with airpolishing delivery systems. J Dent Hyg 65: 280-282, 1991. 64. Muzzin KB, King TB, Berry CW. Assessing the clinical effectiveness of an aerosol reduction device for the air polisher. J Am Dent Assoc 130:1354-1359, 1999. 65. King TB, Muzzin KB, Berry CW, Anders LM.The effectiveness of an aerosol reduction device for ultrasonic scalers. J Periodontol 68: 45-49, 1997. Yaz53ma Adresi: Dt. Meltem ZHN Atatürk Üniversitesi Di Hekimli1i Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dal ERZURUM 41