ENDODONTİDE KULLANILAN İRRİGASYON SOLUSYONLARI

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı ENDODONTİDE KULLANILAN İRRİGASYON SOLUSYONLARI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Mustafa YUNUSOĞLU Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Oğuz AKTENER İZMİR-2015 40

İÇİNDEKİLER Sayfa 1. GİRİŞ... l 2. KANAL İRRİGASYONUNUN YARARLARI... 2 3. İDEAL İRRİGASYON SOLÜSYONUNUN ÖZELLİKLERİ... 2 4. SMEAR TABAKASI VE İRRİGASYON... 3 5. TARİHÇE... 4 6. İRRİGASYON MADDELERİ... 6 6.1. Asitler ve Şelasyon Ajanları... 6 6.1.a Sitrik Asit... 11 6.1.b Tannik Asit... 12 6.1.c Laktik Asit... 12 6.l.d Poliakrilik Asit... 13 6.1.e Salvizol... 13 6.2 Oksitleyici Solüsyonlar... 13 6.2.a Hidrojen Peroksit... 13 6.3 Alkalen Solüsyonlar... 14 6.3.a Sodyum Hipoklorit... 14 6.3.b Sodyum Diklorisosiyanurat... 26 6.4 Kalsiyum Hidroksit... 28 6.5 Klorheksidin... 30 6.6 Cetreksidin... 31 6.7 İyot ve İyodoforlar... 32 6.8 Fenolik Bileşikler... 33 6.9 Kofurlu Para-Monoklorofenol... 33 6.10 Glutaraldehit... 33 6.11 Aminoakridin HMroklorit... 34 6.12 Bis-deguglinyum Asetat... 34 6.13 Merfen... 34 6.14 Lubrikantlar... 35 6.15 Dessikantlar... 35 7. İRRİGASYON MADDELERİNİN KOMBİNE KULLANIMI... 36 7.a Sodyum Hipoklorit ve Oksijenli Suyun Ardarda Kullanımı... 36 7.b Sodyum Hipoklorit ve EDTA nın Kombine Kullanımı... 37 7.c Sodyum Hipoklorit ve Sitrik Asidin Beraber Kullanımı... 37 8. İRRİGASYONUN POSTOPERATİF AĞRI ÜZERİNE ETKİLERİ... 38 9. SONUÇ... 40 10. ÖZET... 42 11. KAYNAKLAR... 44 12. ÖZGEÇMİŞ... 45 41

1. GİRİŞ Kök kanal tedavisinde artık doku ve nekrotik materyalin uzaklaştırılması ve düzgün bir şekilde temizlenmesi tedavinin gidişi ve sonuçları açısından önem taşır. Kök kanallarının temizlenip şekillendirilmesinde genişletme için enstrümanların kullanımı yanında işlemin tamamlayıcı bir bölümü olarak irrigasyonun da yapılması gerekir. Kanalların boşaltılması, genişletme ve irrigasyonla başarılır. İrriganlar ve diğer ajanlar dentin duvarlarını etkileyerek genişletmeyi kolaylaştırmaktadır. Teorik olarak eğeler kanal duvarlarından rendeleri çıkarır ve tüm çıkan materyal irriganla uzaklaştırılır. Halen kullanılmakta olan teknik ve solüsyonlarla irrigasyon işlemi orta düzeyde etkilidir. Bazı araştırıcılar elde edilecek temizlemede irriganların verildiği sistemin kullanılan solüsyondan daha önemli olduğunu ileri sürmektedirler. Kök kanallarının irrigasyonunda kullanılan maddeler önemli fiziksel ve biyolojik fonksiyonlar sağlamaktadır. 1

2. KANAL İRRİGASYONUNUN YARARLARI 1- Enfekte materyal, yumuşak ve sert doku artıkları fiziksel ve kimyasal olarak uzaklaştırılır. İrrigasyonda kullanılan solüsyonlar organik debrisleri uzaklaştırarak mikroorganizmaların beslenmelerini güçleştirmekte ve böylece sayı ve tiplerini azaltmaktadır. İrriganların büyük çoğunluğu antimikrobik maddeler olduklarından kök kanal mikroorganizmaları üzerinde bir düzeye kadar antimikrobik etki göstermektedirler. 2- Kök kanal sistemindeki artık organik materyal eritilmektedir. 3- Kanal aletlerinin lubrikasyonla çalışmaları kolaylaştırılmaktadır. 4- Kanalda kullanılan dezenfektanların etkinlikleri arttırılmaktadır. 5- Kanal dolgusu daha çabuk, daha kolay ve daha emin bir Şekilde yapılabilmektedir. Kanal prepasyonunda irriganla dolu bir ortam sağlandığında dentin talaşları pulpa odasına yükselerek aspirasyonla veya kağıt konilerlerle kolayca alınır. Talaşların apeks yakınında birikmesi ve tıkanma oluşturması olasılığı azalır. (1,2) 3. İDEAL İRRİGASYON SOLÜSYONUNUN ÖZELLİKLERİ 1. Doku ve debrisleri eritebilmelidir. Enstrümanların giremediği yerlerde irrigan yumuşak doku veya sert doku artıklarımı eritmeli ve çıkartılmalarını kolaylaştırmalıdır. 2. Düşük toksisite göstererek periradiküler dokulara irritan olmamalıdır. 3. Düşük yüzey gerilimi göstermelidir. Bu özellik girilemeyen alanlara akışı artırmaktadır. İrrigana alkol ilavesi yüzey gerilimini azaltmakta ve penetrasyonu artırmaktadır. 4. Lubrikasyon özelliği göstererek enstrümanların kanalda kaymalarını 2

kolaylaştırmalıdır. 5. Dezenfektan özelliği taşımalıdır. Kullanım sonrası kök kanallarında rezidüel aksiyonu kalmalıdır. 6. Smear tabakasını kaldırabilmelidir. Şelasyon ve dekalsifikasyon yapan solüsyonlar smear tabakasını kaldırmaktadır. Smearın kaldırılmasının bir avantajı bakteriyal kolonizasyonu inhibe etmesidir. 7- Maliyeti düşük olmalıdır. 8- Kullanıcıya zarar vermemelidir. 9- Raf ömrü uzun olmalıdır. 10- Saklama kolalığı olmalıdır. 11- Etkinliği açısından kanalda kolay nötralize olmamalıdır. 4. SMEAR TABAKASI VE İRRİGASYON Kök kanal tedavisinin biomekanik preparasyon bölümü pulpa dokusunun, nekrotik debrislerin, predentin ve tüm enfekte yüzeyel dentin tabakalarının çıkarılmasını içerir. Bununla beraber kök kanal duvarlarında yapılan SEM (scanning electron mikroskop) analizleri ideal koşullarda hazırlanmış örneklerde dahi debris tabakalarının varlığını göstermektedir. Biomekanik preparasyon esnasında kanal duvarları yüzeyinde şekillenen bu debrisler smear tabakası olarak adlandırılmaktadır. Smear tabakasının mevcut görünümü endodontik enstrümasyon esnasında dentin duvarının yüzeyel komponentlerinin kopması ve sıvanması ile oluşur. Genelde smear tabaka terimi kavite açım işlemleri esnasında dentin duvarları üzerinde biriken artıklar için kullanılmaktadır. Bu tabakanın oluşumu fizikokimyasal bir olaydır. Diş yapılarındaki kesim, aşındırma ve eğeleme işlemleri yüzeyde parçalanan organik ve inorganik elemanların 3

birleşiminden bir smear tabakası meydana getirmektedir. Eirich (1976), Koblitz ve arkadaşları (1976), özellikle dentinde oluşan smear tabakayı apatit ve kollagen matriksin parçalanması ve yumuşak plastik kıvamda yüzeye geçişi Şeklinde açıklamışlardır. Günümüzde smear tabakasının çıkarılması irrigasyon solüsyonlarının kullanım amaçlan arasında bulunmaktadır. Fakat hala smear tabakasının çıkarılması veya çıkarılmaması konusunda tartışmalar vardır. Smear tabakasının dentin yüzeyini örterek mikroorganizmaların dentin kanallarına yayılmasını önlediğini ileri sürenler bulunmaktadır. Buna karşı bakteri yayılmasını önleyemediğini iddia edenler de vardır. Smear tabakasının varlığında, kanal dolgu maddesinin dentin duvarına iyi tutunamadığı da düşünülmektedir. Smear tabakasının çıkarılması için çeşitli solüsyonlar kullanılmıştır. Smear tabakasının içinde organik ve inorganik maddeler vardır. Sodyum hipoklorit organik maddeleri eritir, inorganik maddeleri eritmek için de şelasyon ajanları (EDTA, Sitrik asit, Fosforik asit vs.) kullanılmıştır. En etkili yöntem, kanalların genişletilmesi bittikten sonra EDTA ve sodyum hipoklorit solüsyonları ile yıkamaktır.(l,3) 5. TARİHÇE 1940 lı yıllardan önce, endodontide en çok kullanılan yıkama solüsyonu sudur. Ucuz ve zararsız olduğu için uzun süre kullanılmıştır. Kanal duvarlarını ve aletleri ıslatarak bir kayganlık verir. Ayrıca mekanik etkiyle kanalın içindeki artıkları dışarı atar. Sudan başka çeşitli solüsyonlar da kanalları yıkamak için kullanılmıştır. Ortalama olarak yüz yıl kadar önce, kök kanalları içinde potasyum ve sodyum kristalleri yerleştirilerek nekrotik dokuların çıkarıldığı gözlenmiştir. Fakat potasyum ve sodyum, fazla kuvvetli ve dolayısıyla canlı dokulara zararlı oldukları için bugün 4

kullanılmamaktadır. Bu solüsyonlar, asit konsantrasyonu az olduğu için çok yavaş etki ederler. Fakat % 17.5 konsantrasyondaki KOH daha etkili kabul edilir ve 30 derece ısıtıldığında etkisini daha da artar. Bazı asitler de, hem kök kanalı içinde pulpa artıklarını eritmek hem de kanalı genişletmek için kullanılmıştır. Diş hekimliğinde en fazla kullanılan asit, sülfirik asittir, % 3040 eriyiği, cerahatli kanalların içindeki artıkları eritmek ve kanalları genişletmek için uygulanmıştır. Sülfirik asidi takiben kanallar, sodyum bikarbonat solüsyonu ile yıkanmalıdır. Böylece asit nötralize edilir. % 10-30 konsantrasyonda tuz asidi, bir de % 80-90 konsantrasyonunda phenosulfonic asit kullanılmıştır. Asitler, tahriş edici özellikleri nedeniyle periapikal dokunun harabiyetine sebep olduklarından, uzun zamandan beri kullanılmamaktadır. Kostik asitler dentinin inorganik kısmını çözerler ve kalan organik kısım kolayca eğelenir. Kanalları yıkamak için Chloramine-T de kullanılmıştır fakat nekrotik dokuyu eritici özelliği yoktur. Pratikte sudaki (% 0.14) eriyiği kullanılır. Dayanıklı olması, hazırlanmasındaki kolaylık ve az tahriş edici özellikleri nedeniyle uygulanır. Hidrojen iyonu konsantrasyonunun Chloramin-T bakterisit özelliğine etkisi vardır. Bu konsantrasyonun azalması ile bakterisit etkisi azalır. Ayrıca ısının azalması da, Chloramine-T nin bakterisit etkisini geciktirir. Kök kanallarında antiseptik olarak kullanılan antibiyotik solüsyonları da, enjektör ile kanala püskürtülmüş ve böylece kanalda kalan artıkların tazyikle dışarı çıkarılmasına çalışılmıştır. Antibiyotikler irritan olmadıklarından periapikal dokular ile temas etseler bile zararlı etkileri görülmez. Fakat pahalı olmaları nedeniyle yıkayıcı olarak fazla kullanılmazlar. 5

Bu solüsyonların toksik etkileri klinik çalışmalarla da incelenmiştir. Seanslar arasında ağrı veya akut hale geçme durumlarına bakılarak, maddelerin toksik etkili olup olmadıkları araştırılır. Üç klinik çalışmada, 600 den fazla hastanın %5.25 NaOCL ve % 3 hidrojen peroksitle yıkanan dişlerinde istatistiksel açıdan önemli hiçbir seans arası ağrı bulunamamıştır yalnız üç köklü dişlerde tuzlu su solüsyonuna kıyasla çok az daha fazla, seans arası ağrı olmuştur. Bazı araştırıcılar, sodyum hipoklorit ve hidrojen peroksidin pulpası canlı dişlerde kullanmaktan kaçınılmasını önerirler. Bu görüş, bu solüsyonların canlı dokularla temasa geldiklerinde irritasyon ve ağrıya neden olacakları düşüncesine dayanır. Fakat yapılan çalışmalar bu görüşün doğru olmadığını göstermiştir. (2,5) 6. İRRİLGASYON MADDELERİ İrrigasyon solüsyonları enstrümantasyon esnasında ve sonrasında kesme etkinliğinin arttırılması ve debrislerin çıkarılması amacıyla kullanılır. İrrigasyon solüsyonlarının etkinliği yalnızca solüsyonun kimyasal özelliğine değil, miktarı, ısısı, kontakt süresi, irrigasyon iğnesinin yerleştirme derinliği, iğnenin tip ve çapı, İrrigasyon solüsyonunun yüzey gerilimi ve solüsyonun tazeliği gibi faktörlere bağlıdır. Kök kanallarında bulunabilen tüm artıkların temizlenmesi amacıyla çeşitli kimyasal maddeler önerilmiştir. Bugüne kadar kullanılan irrigasyon solüsyonları arasında asitler, şelasyon ajanları, proteolitik enzimler, alkalen solüsyonlar, oksitleyici ajanlar gibi kimyasal maddeler ve serum fizyolojik sayılabilir. 6

6.1 Asitler -ve Şelasyon Ajanları Asitler ve şelasyon ajanları dentini yumuşatarak endodontik irrigasyon yapılması amacıyla kullanılmıştır. % 30 luk HCL ve % 50 lik sülfürik asit 1940 lı yıllarda periradiküler dokular üzerindeki tesirleri düşünülmeden kullanılmıştır. Kostik olan bu ajanlar dentinin inorganik yapısını eritmekte ve geride kalan organik matriks enstrümantasyona daha az rezistans göstermektedir. Şelasyon ajanları 1970 lerden sonra daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Dentini kostik ajanlardan daha fazla yumuşatmakta ve yumuşak dokulara daha az zarar vermektedir. ielasyon ajanları dentindeki Ca++ iyonları ile birleşerek Şelat tuzlan oluşmaktadır. Bu etkileşimin kanal duvarlarının enstrümantasyona daha az rezistans göstermesini sağlayabileceği düşünülmüştür. EDTA dentini ve özellikle kanalın koronal ve orta 1/3 bölümünde peritübüler dentini yumuşatmaktadır. En çok kullanılan şelasyon ajanları EDTA (etilen diamin tetra asetik asit), EDTAC (EDTA ya Centrimide eklenmesiyle elde edilmiştir, Centrimide yüzey gerilimini azaltır ve penetrasyonu arttırır), REDTA (sulu bir taşıyıcı içinde sodyum hidroksitle tamponlanmış EDTA), RC-Prep (EDTA ve üre peroksit) ve sitrik asittir. Şelasyon ajanları randevular arasında pulpa odasına konarak sklerotik kanalların bulunmasında yardımcı olabilir. Bununla beraber son yıllarda bu maddelerin enstrümantasyon yapılmadan uzun süreli olarak kanallarda bırakılmaması gerektiği ileri sürülmektedir. Kanal ağızları daha az kalsifiye olduğundan endodontik sondun keskin ucuyla veya bir kök kanal aletinin ucuyla kolayca bulunabilir. Gereksiz ve aşırı kullanmalarda problemlerle karşılaşılabilir. Basamaklı ve tıkanmış kanallarda apekse ulaşılmasında kullanılmamalıdır. Şelat oluşumu ile yumuşamış duvar, keskin bir enstrümanla zorlanırsa yapay bir kanal açılabilir. Eğri kanallarda 30 numaradan büyük enstrümanların kullanımında şelasyon ajanları 7

tehlikelidir. Bu enstrümanlar küçük numaralı aletler kadar esnek değildir ve yumuşak kanallarda apekste kum saati şeklinde preparasyon veya kök perforasyonu oluşabilir. Bu ajanların en doğru kullanımı dar sklerotik kanallarda apekse kadar ulaşıldıktan sonra enstrümantasyona yardımcı olarak uygulanmasıdır.(l,3,4) Toksisite düzeyi oldukça düşüktür ve zayıf solüsyonlar halinde hafif irritandır. Ağır metaller alkali toprak iyonları ile kombine olarak yüksek derecede stabil, solubl metal şelatları yapar. Metabolize olmadığından Ca u alarak kalsiyum şelatı oluşturur. EDTA nın tuzlan diş yapısındaki Ca iyonları ile şelatlar oluşturarak dentini dekalsifiye edebilir. EDTA nın disodyum tuzu sıklıkla kullanılmaktadır. Kullanılan solüsyonun formülü aşağıdaki gibidir. EDTA nın disodyum tuzu 17.0 gr. Distilesu 100 ml. 5/N Sodyum hidroksit 9.25 ml. Eğer arzu edilirse 0.84 gr. cetavlon ilave edilebilir (4 değerli amonyum bileşiği) bu formül EDTAC olarak adlandırılır ve 7.3 ph da EDTA mn % 15 lik solüsyonudur. Patterson EDTA ile hem invitro hem de invivo olarak çalışarak aşağıdaki sonuçları çıkarmıştır: (1)% 10 EDTA kullanılarak dentinde elde edilen Knoop sertlik değeri azalmaktadır. (2) EDTA nın antimikrobiyal etkileri vardır. (3) Albino sıçanların sırt kaslarına % 10 luk EDTA nın 0.1 ml. Enjeksiyonu orta derecede iltihabi reaksiyona neden olmaktadır. Aynı deneyde distile su ve öjenol hafif irritasyon oluşturmuştur. Şehri ve arkadaşları (1998) Vero hücre kültüründe şelasyon maddelerinin sitotoksisite-jelini araştırarak sitotoksik özelliği en fazla olan maddeyi Re-Prep 8

olarak saptamış ve bunu % 17 lik EDTA, Calcinase, EDTAC ve % 17 lik EGTA mn takip ettiğini bildirmişlerdir. EDTA ve üre peroksit kombinasyonu (Rc-Prep) kök kanallarında etkili bir lubrikasyon ve temizleme ile antiseptiklerin daha derinlere nüfuzunu sağlayabilmektedir. EDTA, inaktive edilmediği koşullarda kök kanallarında 5 gün süreyle aktif olarak kalabilmektedir. Apikalden taşma halinde periapikal dokularda irritasyon yapabildiğinden EDTA ile irrigasyondan sonra sodyum hipoklorit kullanılmalıdır. EDTA solüsyonuna yüzey gerilimini azaltan maddeler de katılmaktadır. Tubulicid Plus % 3 lük benzalkonyum klorite ilave olarak Amphoteric 2 katkısı bulunmaktadır. NaOCL ile Tubulicid Plus (Dental Therapeutics AB, Nacka, İsveç) ın beraber kullanıldığı olgularda temiz dentin kanal ağızlan elde edilmektedir (Özçelik, Çalt, Çelik, 1998). Aktener ve Bilkay (1993) EDTA ve etilendiaminin 4 e 3 oranındaki karışımın 10 misinin smear tabakayı tamamen kaldırabildiğini bildirmişlerdir. (Etilendiamin % 5 solüsyonu % 98 lik etilendiaminin 5.12 misine 100 mi solüsyon için yeterli miktarda su ilavesi ile hazırlanmaktadır). EDTA gram(-) bakterilerin hücre membranındaki katyonlarla kombine olarak hücreleri destabilize eder. Lipopolisakkaritlerin açığa çıkmasına neden olur. Kuvvetli bir bakterisid değildir. Gram(+) türler üzerinde bir etkisi yoktur. Bununla beraber bazı antibakteriyel bileşiklerin kimyasal aktivitelerini arttırdığı ileri sürülmektedir (Russel, 1991). Bununla beraber Heling ve Chandler (1998) böyle bir etkisini belirleyememişlerdir. EDTA nın aeroplar üzerinde çok az bir etkisi varken, anaeroplar üzerinde aktif olduğu düşünülmektedir. 9

EDTA solüsyonunun hazırlanışı : % 17 lik EDTA için 17 gr. disodyum EDTA tuzu, 9.25 ml. 5N sodyum hidroksit solüsyonu ile karıştırılarak 100 mi. solüsyon için yeterli miktarda distile su eklenmektedir. EDTA solüsyonları kullanılmaya başlanıp, faydaları açıklandıkça, çeşitli firmalar tarafından değişik solüsyonlar hazırlanmıştır. %15 EDTAc (Fisher Scientific, Silver Spring, MD). Kanalın içinde beş gün aktif kalabilir. Eğer foramen apikale genişse, EDTA dışarı sızarak periapikal dokuya zarar verebilir. EDTA uygulamasından sonra, nötrleştirmek için kanal sodyum hipoklorit ile yıkanır. EDTAC: (Labarotories Farmadental Buenos Aires, Argentina) EDTA ya Quaternary Ammonium Compound ilave edilmiştir. Germisit etkisi fazla ve dokulara da zararı daha çoktur. Bunun da inaktivatörü sodyum hipoklorittir. - RC-Prep (Primer Dental Products, Philadelphia) % 15 EDTA ile % 10 Urea Peroxide in sulu bir base içinde karışımıdır. - REDTA: (Roth International Ltd. Chicago, III) Disodiurn ethylenediamine tetra acetate, cetyl trimethyl ammonium bromide, sodyum hidroksit ve saf su karışımıdır. - REDTAC:(Roth International Ltd. Chicago III) - LARGAL-ULTRA (Septodont, Paris, France). % 15 EDTA solüsyonudur. - CALCINASE: (Lege artis, Pharma GmbH-CoKG D-7405 Dettenhausen): Solüsyonun l gramında 200 mg. disodium ethylenediamine tetra-acetate 2H20 bulunur. EDETET: (Lab. Pierre Roland, Paris, France): %15 EDTA nın dihemipotasyum tuzu ile Benzalkonyumklorür karışımıdır. (1,2,5) 10

6.1.a Sitrik Asit Bugün asitler içinde en çok sitrik asit kullanılmaktadır. Loel (1975) sodyum hipokloritle beraber kullanıldığında sitrik asidin etkili bir kök kanal irriganı olduğunu ileri sürmüştür. Wayman ve arkadaşları (1979) % 10.25 ve 50 lik sitrik asit konsantrasyonlarının kanal irrigasyonunda dentin kanal ağızlarını etkili bir Şekilde açtığını ileri sürmüşlerdir. Baumgartner ve arkadaşları (1984) sitrik asidin smear tabakayı NaOCl den daha başarılı bir şekilde kaldırdığını bildirmiştir. Periodontologlar sitrik asidin hidroksilapatiti en etkili Şekilde feriten asjt olduğunu ileri sürmüşlerdir. Sitrik asidin antimikrobiyal spektrumu NaOCl ye göre ilaha dardır ve Candida albicans üzerinde etkisi yoktur. Sitrik asit smear tabakayı EDTA hariç poliakrilik asit, laktik asit ve fosforik asit gibi.birçok asitten daha iyi kaldırmaktadır (Meryon, 1987). En iyi sonuçlar % 10 luk sitrik asit, %2.5 NaOCI, tekrar % 10 luk sitrik asit sırasıyla elde edilmektedir. Bununla beraber %25 sitrik asit-naocl grubu %17 EDTA-NaOCl grubu kadar etkili bulunmamıştır (Yamada ve arkadaşları, 1983). NaOCl nin % 10 luk sitrik asitle kombinasyonu kök kanal genişletme süresini çok az da olsa kısaltabilmektedir. Sitrik asit kök kanalında kristal artıklar bırakmakta, bu da dolguda sorunlar yaratabilmektedir. % 50 lik laktik asit genelde kanal duvarlarını temizlemekte, fakat kanal ağızları tamamen açık görülmemektedir (Wayman ve arkadaşları, 1979). Şaklar (1990) % 15 lik EDTA ve % 20 lik sitrik asit ve aynı yüzdelerde EDTA, sitrik asit ve % 5 NaOCl uygulanan dişlerde in vitro ve in vivo olarak smear tabakasının kaldırılma etkinliğim incelemiş ve ilk gruptaki apikal 1/3 bölümler hariç olmak üzere tüm örneklerde smearın kaldırılabildiğini bildirmiştir. 11

Nikalous ve arkadaşları (1988) % 5.25 lik sodyum hipokloritle ve %50 lik sitrik asit solüsyonlarının, anaerobik bakteriler üzerindeki etkinliğini araştırmışlar ve her iki solüsyonun da test edilen zorunlu anaeorb bakteriler üzerinde germisidal etkili olduğu sonucuna varmışlardır.(l,3,6) 6.1.b Tannik Asit Bitter (1989), in vitro olarak %25 lik tannik asidi NaOCl ve Hidrojen peroksit ile yapılan irrigasyonla karşılaştırmış ve SEM incelemesinde tannik asidin smear tabakayı daha başarılı olarak kaldırdığı saptamıştır. Kartal ve Özçelik (1997) ise % 25 lik tannik asit ve distile su kullandıkları dişlerde tüm kök boyunca her seviyede yogim smear tabakası gözlemişlerdir. 6.1.c Laktik Asit Kartal ve Özçelik (1992) % 75 lik laktik asidin smear tabakasının uzaklaştırılmasında etkili bir şelasyon ajanı olduğunu bildirmişlerdir. Bununla beraber kullanıldığı örneklerde dentin kanal ağızlarında aşırı genişlemeler ve çatlaklara ilave olarak dentin dokusunda aşırı hasar bulgulamışlardır. %3 hidrojen peroksit + % 5 NaOCl + %75 laktik asit + distile su şeklindeki kullanımlarda ise, dentin duvarında bir harabiyetin olmadığını, laktik asidin doğal olarak vücutta bulunduğundan ve biyolojik uygunluğundan dolayı kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir. Bununla beraber dentin yüzeyinde yeterli temizliği yapacak en uygun konsantrasyonun belirlenmesi gerekmektedir. (1) 12

6.l.d Poliakrilik Asit McComb ve Smith (1975) % 20 lik poliakrilik asidi REDTA ile karşılaştırmış ve belki de, daha yüksek vizkozitesinden dolayı smearın alınması ve oluşumunun önlenmesinde REDTA dan daha iyi olmadığını bildirmişlerdir. McComb ve arkadaşları (1976) %5 ve %10 luk poliakrilik asidi irrigan olarak kullanmış ve yalnızca kolay girilebilen bölgelerde smear tabakayı kaldırabildiğini vurgulamışlardır.(1) 6.1.e Salvizol Salvizolün yüzey aktif özellikleri diğer dörtlük amonyum bileşiklerine benzer. Kombine şelasyon ve organik boşaltma aksiyonu vardır. Kaurman ve arkadaşları (1978) Salvizolün setavlon içeren EDTA dan (EDTA-C, Frestiller - Wyegaard Co, Norveç) daha iyi temizleyici özellikleri olduğunu ileri sürerken, Berg ve arkadaşları (1986) REDTA nın Salvizolden iyi olduğunu bildirmişlerdir.(l,3) 6.2 Oksitleyici Solüsyonlar Oksitleyici irrigasyon solüsyonu olarak en çok hidrojen peroksit kullanılır. 6.2.a Hidrojen Peroksit Diş hekimliğinde % 3 lük hidrojen peroksit eriyiği kullanılır. Cerahat, nekrotik dokular ve organik döküntüler üzerinde eritici etkisi yoktur. Organik maddeler hidrojen peroksidi dekompoze ederler. Bu sebepten dolayı dokulara temas ettiği zaman germisid etkisi çok azalır. En önemli özelliği enfekte yaralara, akıntılı yaralara oksijenin temizleyici etki göstergesidir. Bu nedenle enfekte pulpa kanallarında kullanılır. Gazın açığa çıkması 13

için pulpa kanalının ağzı açık tutulmalıdır. Kanalın ağzı kapalı tutulursa enfekte maddelerin apexten dışarı itilerek periapikal dokulara yayılma tehlikesi vardır. Grossman, 1943 de NaOCl ile birlikte oksitleyici ajanların kullanılmasını önermiştir. %3 lük hidrojen peroksit in % 5.25 lik NaOCl ile ardarda kullanımının oluşturduğu köpürmenin kanal sistemindeki debrislerin alınmasında yararlı olabileceği düşünülmüştür. Hidrojen peroksit te süperoksit iyonları bilinen en güçlü oksidan olan hidroksil radikallerim oluşturur. Bu radikal membran lipidlerine, DNA ve diğer esansiyal hücre komponentlerine tesir eder. Antimikrobiyal aksiyon sülfüdril gruplarının oksidasyonuna ve proteinler, lipidler ve yüzey membranlarına çift bağlanmaya dayanır. Myeloperoksidaz enzimin varlığında bakterilerdeki klorit hipoklorite okside olabilir (Black, 1991). Özellikle dar kanallı dişlerde başka bir oksitleyici ajan olan Gly-oxide in kullanımı önerilmiştir. Gly-oxide, karbamid peroksit ve anhidro gliserol içerir. Viskozitesi fazladır. Lubrikasyon sağlayarak enstrümantasyonu kolaylaştırmaktadır. (1,2,3,5) 6.3 Alkalen Solüsyonlar Endodontik irrrigasyonda kullanılan alkalen solüsyonlar arasında sodyum dioksit, sodyum hidroksit, potasyum hidroksit, üre ve sodyum hipoklorit sayılabilir. Bu gruptan yalnızca sodyum hipoklorit (NaOCl) kliniklerde yaygın uygulama alanı bulabilmiştir. Bugün endodontide en çok kullanılan irrigandır. 6.3.a Sodyum Hipoklorit 1996 yılında yapılan bir çalışmada A.B.D de kök kanal tedavisinde sodyum hipokloritin %87 ile en çok tercih edilen irrigan olduğu belirlenmiştir (Whitten ve arkadaşları). Sodyum hipoklorit in endodontide kullanımı ilk defa Walker (1936) 14

tarafından önerilmiştir. Grossman ve Meiman 1941 de yaptıkları deneysel bir çalışmada, double strength chlorinated soda solüsyonunun (% 3 lük NaOCl) pulpa dokusunu 20 dakika ile 2 saat arasında çözmede çok etkili olduğunu bildirmişlerdir. Ağartıcı olarak kullanılan Clorox un endodontide chlorinated soda veya sodyum hipo-klorit kaynağı olarak kullanımı, ilk kez 1954 te Lewis tarafından önerilmiş ve geniş kabul görerek günümüze kadar gelmiştir. Organik artıklara karşı iyi bir çözücü etki göstermesi, antiseptik olması, düşük yüzey gerilimi nedeniyle dentin duvarlarına kolayca difüze olabilmesi ve kolay bulunup ucuz olması bu solüsyonun başlıca tercih nedenleridir. Endodontide genel olarak NaOCl nin % 0.5 ile % 5.25 arası değişen konsantrasyonları kullanılmaktadır. NaOCl in konsantrasyonu ile toksisitesi doğru orantılı olarak artmaktadır. (1,2,3,4,5,6) *Antimikrobiyal aktivite: NaOCl çok geniş spektrumlu bir antimikrobiyal ajandır. Bakterilere, bakteriofajlara, sporlara, fünguslara ve virüslere karşı etkili olduğu bilinmektedir. Klinik ve laboratuar çalışmalar bu solüsyonun kök kanalındaki tüm mikroorganizmaları l dakika veya daha kısa süre içinde tahrip edebildiğini göstermiştir. Sava ve arkadaşları, % 5.25 lik NaOCl ile 60 saniye temasta kalan Bacillus subtilis sporlarının bile tahrip olduklarını bildirmişlerdir. Zielke ve arkadaşları, klinik olarak aerobik ve anaerobik bir çalışma yaparak kanalların; genişletilmesi ve NaOCl ve hidrojen peroksitle ardarda yıkanmasıyla % 90 dan fazla olguda mikroorganizmalardan arınma saptandığını belirtmişlerdir. Organik dokular ve sıvıların varlığında antiseptiklerdeki antimikrobiyal aktivitenin önemli ölçüde kaybolduğu bilinmektedir. Bununla beraber Hand ve 15

arkadaşları, NaOCl nin kan ve serum albumini gibi organik materyalin varlığında bile önemli ölçüde antimikrobiyal aktivitesinin bulunduğunu bildirmişlerdir. % 5 lik NaOCl genelde kullanılan diğer endodontik irriganlardan çok daha fazla antimikrobiyal aktivite göstermektedir. ielasyon ajanları ve oksitleyici ajanların antimikrobiyal aktiviteleri son derece sınırlıdır. Senia ve arkadaşları (1975) bir dizi Gram (+), Gram (-) ve spor oluşturan mikroorganizmalarla bekletilmiş güta-perka konların, sulandırılmış clorox (% 5.25) içine bir dakika süre ile daldırılması sonucunda steril oldukları sonucuna varmışlardır. Cunningham ve arkadaşları (1980) ısının sodyum hipokloritin bakterisid faaliyeti üzerindeki etkilerim incelemişler, sonuçta % 2.6 lık sodyum hipokloritin vücut ısısında, oda ısısından daha fazla antimikrobiyal etki gösterdiğini saptamışlardır. Harrison ve arkadaşları (1981) sulandırmaların ve organik maddelerin sodyum hipokloritin antimikrobiyal etkileri üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Test edilen solüsyonlar arasında, denenen mikroorganizmaya karşı en etkili mikrobiyal ajan % 5.25 lik NaOCl olarak bulunmuştur. % 5.25 lik NaOCl in sulandırılmasının bu kimyasal ajanın antibakteriyel özelliğini anlamlı Şekilde engellediğini, maya ekstresi ve insan serum albumininin varlığının da % 5.25 lik NaOCl in antibakteriyal özelliğini anlamlı şekilde azalttığım gözlemlemişlerdir. Foley ve arkadaşları (1983) yaptıkları bir çalışmada % 5.25 lik NaOCl ile irrigasyonun pulpa boşluğundan izole edilen B. melaninogenicus un elimine edilmesinde güvenilir ve etkili bir yöntem olduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada sodyum hipokloritle beraber Gly-Oxide in kullanılmasının B. melaninogenicus un ortadan kaldırılmasında bir avantaj sağlamadığı ileri sürülmüştür. 16

Bu araştırma sonuçlarına karşın, klinik koşullarda NaOCl nin sınırlı yüzey kontaktı vardır ve bir ölçüde nötralize olabilmektedir. Kök kanal sisteminin her tarafına ulaşamamaktadır. Bu durum antimikrobiyal etkinliğini sınırlamaktadır. Kanallarda bakteri popülasyonunu azaltsa da total olarak elimine edememektedir. (1,2) *MikroorganizmaIar üzerinde detoksifikan etki: Buttler ve Crawford (1982) değişik konsantrasyonlardaki NaOCl nin küçük miktarlarda endotoksinler üzerindeki detoksifikan etkilerim göstermişlerdir. *Nekrotik dokuları eritme özelliği: NaOCl nekrotik dokular için son derece etkili bir eriticidir. Sülfürik asit ve hidroklorik asit de dahil olmak üzere hiçbir solüsyon nekrotik pulpa dokusunun eritilmesinde % 5 lik NaOCl kadar etkili olamamaktadır. NaOCl organik dokuları sitrik asitten 7 kat daha fazla eritebilmektedir. ielasyon ajanları, oksitleyici ajanlar, serum fizyolojik, distile su ve %0.5-1 lik NaOCl nekrotik dokuların eritilmesinde yetersiz kalmaktadır. Trepagnier ve arkadaşları (1977) çeşitli konsantrasyonlardaki NaOCl solüsyonlarının doku eritme özelliğini kantitatif olarak değerlendirmişlerdir. Araştırmacılar kök kanalından uzaklaştırılan pulpa ve dentin artıklarının çözünürlüğünün belirlenmesi için kanalın yıkanmasından sonra solüsyonda bulunan hydroxyproline miktarım ölçmüşlerdir. Pulpa dokusu % 15 kollagenden oluşmakta, bunun da yaklaşık %13 ünü hydroxyproline oluşturmaktadır. Sonuçta NaOCl solüsyonunun etkili bir doku çözücüsü olduğu, etkisinin hemen başladığı ve en azından bir saat kadar sürdüğü bulunmuştur. Araştırıcılar, NaOCl solüsyonun % 2.2 konsantrasyona kadar seyretilmesinin, doku çözücü gücü üzerinde belirgin bir etki yaratmadığım, ancak %0.5 NaOCl solüsyonunun etkisinin çok az olduğunu 17

bildirmişlerdir. Hand ve arkadaşları (1978) NaOCl solüsyonunun seyreltilmesinin, dokuyu çözme gücü üzerindeki etkilerini incelemişlerdir. Çalışmada, nekrotik doku örneklerine çeşitli konsantrasyonlarda NaOCl solüsyonu uygulanmış ve sonuçta % 2.5 luk NaOCl solüsyonunun %5.25 konsantrasyondaki NaOCl solüsyonundan yaklaşık üçte biri oranında daha az etkili olduğu % l ve % 0.5 NaOCl solüsyonlarının ise, nekrotik dokuya etki yapmadığı belirlenmiştir. Thè 1979 yılında yaptığı çalışmada, NaOCl solüsyonunun 2 günlük fikse edilmemiş nekrotik sıçan dokusunu çözmesinin konsantrasyonla ilgili olduğunu bulmuştur. İlk 30 dakika içinde % l lik NaOCl çözeltisinin dokunun % 80 ini, % 3 lük NaOCl çözeltisinin ise dokunun hemen hemen tamamını çözdüğünü göstermiştir. NaOCl nin etkisi sadece konsantrasyona değil, doku miktarı ve solüsyonun hacmi arasındaki orana da bağlıdır. Para-klorofenol veya formaldehit içeren ilaçlarla genişletilmeden önce yapılan pansumanlar, solüsyonun çözücü etkisini azaltmaktadır. Nakamura ve arkadaşları (1985) %2, %5 ve % 10 luk NaOCl in sığır tendon kollagenini, sığır pulpasını ve sığır gingivasım çözmesini incelemişlerdir. % 10 luk NaOCl çözeltisinin en etkin solüsyon konsantrasyonu olduğunu, %2 ve %5 lik konsantrasyonlar arasında önemli bir fark olmadığım göstermişlerdir. Abou-Rass ve Oglesby (1981) NaOCl solüsyonunun konsantrasyonundaki ve sıcaklığındaki artışın veya taze, fikse edilmiş ve nekrotik dokuların, NaOCFin etkinliğini değiştirip değiştirmeyeceğini incelemişlerdir. Sonuçta en hızlı çözünenin taze doku olduğunu, nekrotik dokunun daha yavaş çözündüğünü, fıkse dokunun çözünmesinin ise en uzun zaman aldığını bildirmişlerdir. 18

Rosenfeld ve arkadaşları, % 5.25 lik NaOCl nin vital pulpa dokusu üzerinde de eritici etkisi bulunduğunu, dentin kanalcıklarına penetrasyon yeteneğinde olduğunu ve ana kanala komşu dentin kanal içeriklerini eritme özelliği bulunduğunu bildirmişlerdir. Aynı çalışmada % 5.25 lik NaOCl nin predentini eritme yeteneğinde bulunduğu ileri sürülmüştür. Bu bulgu enfekte kanallarda bakterilerin büyük çoğunluğunun predentin ve ona komşu dentin dokularında bulunması açısından önem taşımaktadır. Endodontik irriganların nekrotik dokuyu eritme yeteneği son derece önemli bir özelliktir. Kök kanal sistemindeki anatomik sapma ve yüzey düzensizlikleri bu konunun önemini artırmaktadır. Birçok çalışma genişletmede yararlanılan teknik hangisi olursa olsun, kök kanal sisteminde preparasyon sonrası hiç dokunulmamış alanların varlığını göstermektedir. Organik artıkların kimyasal olarak alınması bakteri gelişiminin önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Dokuların eritilmesinde taze irriganın sık olarak kullanılması, klor konsantrasyonu, eritilecek dokunun yüzey alanı, doku/solvent oranı, sistemin mekanik ajitasyonu (ultrases kullanımı) önem taşımaktadır. Hasselgren ve arkadaşları (1988) kalsiyum hidroksit ve sodyum hipokloritin nekrotik doku eritici özelliklerini araştırarak, kalsiyum hidroksitle uzun süreli tedavinin nekrotik dokuyu eritebileceğini ve kalsiyum yapılan ön tedavinin NaOCI nin doku eritici özelliklerini arttırdığını bildirmişlerdir.(l,2,4,5) *Kök kanal sisteminin boşaltılmasını kolaylaştırma özelliği: NaOCl birçok çalışmada pulpa debrislerinin uzaklaştırılması açısından etkili bir irrigan olarak bulunmuştur. McComb ve Smith, NaOCI nin kanal duvarlarına gevşek olarak bağlı organik debrislerin alınmasında son derecede etkili olduğunu ileri sürmüşlerdir. Svec ve arkadaşları, kök kanal sisteminin temizlenmesinde %5.25 lik 19

NaOCl ve % 3 lük hidrojen peroksit in ardarda kullanılmalarının serum fizyolojiğe göre çok daha fazla etkili olduğunu bildirmişlerdir. *Periapikal dokulara toksik etki: Klinik kullanımda önerilen konsantrasyonları %2.6 ile % 5.25 arasında değişir. Anti-bakteriyal ve doku çözücü özellikleri yanında etkili olduğu bildirilen konsantrasyonlarda çevre dokular üzerinde son derece irrite edicidir. Spangberg ve arkadaşları, NaOCl in % 5.25 lik konsantrasyonunun son derece sitotoksik olduğunu belirterek, % 0.5 lik konsantrasyonunun kullanımım önermişlerdir. Ancak araştırmacılar toksik olmayan %0.5 lik NaOCl in Staphylococcus aureus üzerinde etkili olamadığını bildirmişlerdir. Bazı araştırıcılar % 5.25 lik NaOCI nin endodontik irrigan olarak kullanılması sonrası periradiküler dokularda irritasyon ve ağrı olduğunu bildirmişlerdir. Sitotoksisite testleri, konjuktival iltihap testleri, deney hayvanlarındaki subkutan doku implantasyon testleri ve laboratuvar testleri de bu bulguyu desteklemiştir. % 5 lik NaOCI nin hidrojen peroksitle beraber olarak endodontik tedavide kullanılışının seans arası ağrı üzerindeki etkileri incelenerek serum fizyolojiğe göre gerek sıklık ve gerekse düzey olarak bir fazlalık veya artışa neden olmadığı bildirilmiştir. Bazı klinikçiler endodontik alevlenmelerden kaçınmak için irrigasyonda serum fizyolojik uygulamakta ve kanalda antiseptik kullanmamaktadırlar. Harrison ve arkadaşları, bir grup hastada irrigan olarak serum fizyolojik uygulamış ve randevular arasında antiseptik kullanmamışlardır. İkinci grup hastalarda % 3 lük hidrojen peroksit ve % 5.25 lik NaOCPyi enstrümantasyon esnasında irrigan olarak uygulamışlar ve randevular arasında pulpa odasına yerleştirerek formakrezol 20

kullanmışlardır. Çalışmada iki grup arasında ağrı Şiddeti ve sıklığı istatistiksel olarak farklı bulunmamıştır. Analizler hidrojen peroksit ve NaOCl ile irrigasyon ve pansuman olarak formakrezol uygulanan grupta daha az ağrı sıklığı ve Şiddeti olduğunu göstermiştir. Bazı klinikçiler periapikal radyolüsentlik göstermeyen vital dişlerde NaOCl veya hidrojen peroksit + NaOCFyi uygulamaktan kaçınmaktadırlar. Bu görüş, ajanların vital pulpa dokusu ile temasında irritasyon ve ağrı olabileceği düşüncesinden kaynaklanmaktadır. NaOCl ve hidrojen peroksit in beraberce kullanıldıkları çalışmalarda uygulamalar sonrası ağrı semptomlarında bir artış görülmemesi bu görüşü desteklememektedir. Zaten postoparatif ağrıda kullanılan irrigasyon solüsyonlarının cinsi ve konsantrasyonu yanında, mekanik preparasyon şekli ve miktarı, dişin anatomik özellikleri, dişin patolojik durumu, taşkın enstrümantasyon, debrislerin apex dışına taşırılması, antiseptiklerin cinsi ve uygulama Şekli gibi daha birçok faktör vardır. Diş hekimliğinin diğer tüm uygulamalarında olduğu gibi irrigasyon solüsyonları ve antiseptiklerin kullanımlarında özenli çalışma yanında, yarar ve zararların da değerlendirilmesi önem taşımaktadır.(l,2) *Sodyum hipokloritin periapikal dokulara etkisi: Sodyum hipoklorit irrigasyon esnasında periradiküler dokulara az miktarda çıkabilmekte ve doku hasarına neden olmaktadır. Bununla beraber dilusyona uğradığı ve apikal olarak tamponlandığı için sınırlı çıkışlar fazla önem taşımamaktadır. Bununla beraber periapikal dokulara istemeden yapılan enjeksiyonlar ile aniden gelişen oldukça Şiddetli bir klinik tablo ortaya çıkmaktadır. Enjeksiyonu takiben ilk 2-5 dakika süresince çok Şiddetli ve ızdırap verici bir ağrı meydana gelir. Bunun yanında bölgeden çevre bağ dokusuna yayılan ve çabuk 21

gelişen bir ödem gözlenir. Bunu takiben dokular arasında meydana gelen kanama kök kanalı vasıtasıyla ağız içine drene olabilir. İlk önce oluşan Şiddetli ağrı, yerini daha sonra dokudaki ödem ve yıkıma bağlı olarak oluşan sürekli bir rahatsızlığa bırakır. Kanama çok fazla sürmez, ancak dokular arasından oluşan bu sızıntı belirgin bir ekimoz ile sonuçlanabilir. Şiddetli ağrı, yanma hissi, ateş, çok çabuk gelişen ödem, hematom, nekroz ve abseler en sık bildirilen bulgulardır. Sodyum hipokloritin periapikal dokulara enjeksiyonu sonucu parestezi oluştuğunu gösteren bir olgu bildirisi de mevcuttur. Ehrich ve arkadaşları sodyum hipokloritin maksiler sinusa enjekte edilmesi sonucunda hafif yanma hissi ve konjesyon oluştuğunu bildirmişlerdir. Komplikasyonlarm nedeni, iltihabi reaksiyonu takiben endodontik tedavi yapılan dişi çevreleyen vital dokular üzerinde sodyum hipokloritin oksidasyon etkisi olarak kabul edilir. Oluşan doku cevabı, irritanın hacmine ve konsantrasyonuna bağlıdır. Periapikal dokulara kaçırılan sodyum hipoklorit miktarı 0.5 mi. den fazla olmamasına rağmen çok dramatik tabloların görülebildiği bildirilmiştir. Hastada mevcut görünüm, histamin veya histamin benzeri substansın açığa çıkmasıyla karakterize anjiyonörotik ödeme benzer bir tablodur (Sabala ve Powell, 1989). Böyle bir bölgede yapılan histopatolojik incelemede, nekrotik epidermal hücrelerle çevrili dokuda kollagenin bazofihik dejenerasyonu ile birlikte ülserasyon ve submukozal hemorajiler belirlenmiştir (Gatot ve arkadaşları, 1991). Endodontik tedavi sırasında veya sonrasında bu tür komplikasyonlar meydana gelmişse, tedavi hemen durdurulmalı ve hastaya hemen durum hakkında açıklamada bulunulmalıdır. Bu aşamada hastanın güvenini kazanmak çok önemlidir. Daha sonra uygulanacak tedavinin odağı, ödemin hafifletilmesine yönelik olmalıdır. Bu öncelikle soğuk daha sonraki günlerde ise ılık serum fizyolojik solüsyonu uygulamasıyla 22

yapılabilir. Bunun yanında ağrı uygun analjeziklerle kontrol altına alınmalıdır. Eğer söz konusu bölgede bir enfeksiyon varsa, bu enfeksiyonun yayılmasını veya sekonder enfeksiyonu önlemek için antibiyotik verilmelidir. Özellikle mikroorganizmaların girebileceği nekrotik alanların mevcut olduğu durumlarda proflaktik olarak antibiyotik verilmesi önem taşır. Ayrıca materyalin allerjik potansiyelinden bahsedilmektedir. (Çalışkan ve arkadaşları, 1994) (1,2,5) *Sodyum hipokloritin etkinliğinin değiştirilmesi: NaOCl inin bazı özellikleri, termal, fiziksel, kimyasal, ve diğer bazı metodlarla değiştirilebilmektedir. Bu metodlardan bazıları NaOCl nin kanalda istenen etkilerini arttırırken, bazılarım azaltmaktadır. Aksiyonunu artırmak için yüzeyel aktif ajanların NaOCl ye ilavesi etkili bulunmamıştır (Cameron, 1986). -Isı: Isının arttırılması NaOCl nin antimikrobik etki ve nekrotik doku eritici özelliklerini arttırmaktadır. Cunningham ve arkadaşları, NaOCl nin ısısının oda sıcaklığından vücut ısısına çıkartılmasının (37 derece) doku eritici özelliklerini önemli düzeyde arttırdığını saptamışlardır. -Enerji: Martin ve Cunningham, ultrasonik enerji ile NaOCl nin etkinliğinin önemli ölçüde arttırıldığını bildirmişlerdir. Özel uçtaki titreşimlerle enerji NaOCl aracılığı ile gönderilmekte ve böylelikle NaOCl nin antimikrobiyal etkinlik ve nekrotik doku eritme özellikleri artmakta ve dokuların boşaltılabilmesi son derece kolaylaşmaktadır. Türkün (1994) ultrasonik irrigasyon ile birlikte kullanıldığında kalsiyum hidroksit patının kanalda 24 saat bekletilmesini takiben uygulanan % 0.5 lik sodyum hipokloritin % 5 lik NaOCl ile aynı düzeyde etkili olduğu, yani debris ve smear tabakasını uzaklaştırdığını bildirmiştir. 23

-Son yıkama: Kanal genişletilmesi ve kimyasal preparasyondan sonra kanalların son olarak bol miktarda NaOCl ile yıkanması temiz kanal duvarları sağlamaktadır. Yamada ve arkadaşları, irrigasyonda farklı solüsyonları kullanarak 10 mi. %17 lik EDTA ve 10 mi. % 5.25 lik NaOCl ile yapılan yıkamaların hem organik, hem de inorganik artıkların uzaklaştırılmasında son derece etkili olduğunu bulmuşlardır. *% 5.25 lik NaOCl nin özelliklerini ters yönde etkileyen faktörler: -Dilüsyon: % 5.25 lik NaOCl nin dilüsyonları solüsyonun antimikrobiyal etkisini, doku eritici tesirini ve kanalların boşaltılmasının kolaylaştırılması özelliklerini önemli ölçüde azaltmaktadır. Bazı klinikçiler toksisiteyi ve kokuyu azaltmak için NaOCl yi dilüe etmektedirler. Bu işlemle NaOCl nin etkinlikleri önemli ölçüde azaltılmaktadır. % 5.25 lik NaOCl nin dilüsyonu mikroorganizmaların tahrip edilmesi için gereken zamanı önemli ölçüde arttırmaktadır. % 2.6 lık konsantrasyonda bazı bakterileri tahrip için gerekli süre 3 kat fazlalaşmaktadır. Nekrotik doku örnekleri 7 dakika NaOCl etkisinde kaldığında erimeyle orijinal ağırlığının % 26 sının, % l lik NaOCl ile temasta ise % 4 ü kaybedilmektedir. %0,5 lik konsantrasyonun nekrotik doku eritici özelliği ihmal edilebilir düzeydedir. -Organik kalıntıların etkisi: Diğer tüm kimyasal antimikrobik solüsyonlarda olduğu gibi organik kalıntıların varlığında NaOCI nin antimikrobiyal aktivitesi kesintiye uğramaktadır. % 5.25 lik konsantrasyonda solüsyon antibakteriyel özelliğini yüksek düzeyde korumaktadır.(l) *Sodyum hipokloritin stabilitesi ve saklama koşulları: Solüsyonların yan ömürleri 500 gün olarak bildirilmektedir. Bununla beraber kimyasal stabiliteleri ısı, ışık, konsantrasyon, ph, metal iyonları, organik materyal 24

varlığı ve atmosferik karbondioksitten etkilenmektedir. Pişkin ve Türkün (1995) buzdolabında saklanan % 5 lik NaOCl solüsyonlarının 200 günlük peryotta aktif klor içeriklerini tamamen koruduklarını, bununla beraber oda sıcaklığında %34 kayba uğradıklarını bildirmişlerdir. Yine aynı araştırıcılar %0.5 lik solüsyonun en stabil solüsyon olduğunu, bu nedenle diş hekimlerinin solüsyonları sulandırarak saklamalarının daha uygun olacağını ileri sürmüşlerdir. 500 nm nin altında dalga boyuna sahip ışık, sodyum hipokloritin aktif klor içeriğinde kayba neden olmaktadır (görünür ışığın dalga boyu 395-700 nm.dir). Bu nedenle solüsyonlar opak beyaz plastik veya koyu renkli şişelerde saklanmalıdır. Sulandırmalarda stabilite düşünülerek distile su kullanılmalıdır. (2) *Sodyum hipokloritin piyasada bulunuşu: NaOCl solüsyonları piyasada iki Şekilde bulunmaktadır. 1. sınıf solüsyonlar sanayide kullanılmaktadır ve aktif klor miktarları %12-15 arasında değişmektedir. 2. sınıf solüsyonlar ise aktif klor içeriği %5-5.5 arasında olan ve çamaşır suyu olarak bilinen solüsyonlardır. Çamaşır sularının endodontik amaçlarla kullanılabilmesi için aşağıdaki koşulları sağlaması gerekir: 1. Aktif klor oranı spesifikasyonlarda öngörülen miktarların altında olmamalıdır. 2. Stabil olmalıdır. 3. 9 ph nın altında olan solüsyonlar fazla sitotoksik olduğundan ph ı bu değer civarımda olmalıdır. 4. Çamaşır suyu üretiminde bazı üreticiler sodyum hidroksiti civa katot elektrolizi ile elde ettiklerinden solüsyonda civa bulunabilmektedir. Bu istenmeyen bir durumdur. 25

Pişkin ve Türkün (1995) ülkemizde üretilen Domex ve Hypo çamaşır sularının belirtilen özellikler yönünden A.B.D. de üretilen Clorox la karşılaştırmışlar ve 3 marka arasında farklılık bulamadıklarını bildirmişlerdir. (1,2) 6.3.b Sodyum Diklorisosiyanurat Sodyum diklorisosiyanurat (NaDCC) klor bazlı kimyasal bir maddedir. Piyasada toz veya sıkıştırılmış tabletler şeklinde bulunmaktadır. Su ile karıştırıldığında hızla çözünerek bir hipoklorit eriyiği haline gelir. NaDCC, suda amino (NH) grubu ve hidroklorik asit (HOC1) oluşturarak hidrolize olur. NaDCC, birinci basamakta sodyum monoklorisosiyanurat ve bir molekül hipoklorik asit vererek suda çözünür. İkinci basamakta ise sodyum monoklorisosiyanurat sodyum siyanurat ve hipoklorik asit molekülü verir. Daha sonra hipoklorik asit ile hipoklorit arasında ph a bağlı bir denge kurulur. NaDCC nin NaOCl ye göre en önemli avantajı yeterli tampon kapasitesi ve bu nedenle optimal ph ının korunmasını sağlayacak şekilde formüle edilmiş olmasıdır. Disosiye olmamış hipokloritin daha fazla açığa çıkmasına bağlı olarak etki spektrumu geniştir. NaDCC nın gerek çözelti elde edilebilen tablet, gerekse granül şeklinde kullanılması olasıdır. Tablet ve granül Şekli oldukça stabildir. Depolama esnasında NaOCl solüsyonlarının düzenli olarak kontrol edilmesi gerekir. Bununla beraber NADCC tablet veya granüllerinin kontrol edilmesine gerek yoktur. Kolaylıkla istenilen konsantrasyonda ayarlanabilir. NaOCl ye göre daha korozivdir. Coates (1987) sodyum hipoklorit likitleri ve sodyum diklorisosiyanurat efervesan dezenfektan tabletlerinin stabilitelerini karşılaştırmıştır. Araştırıcı 26

depolanan NaOCI solüsyonlarının klor içeriğinin bilinmediğini, % 10 luk olduğu söylenen bazı solüsyonların klor oranlarının % 6.6 lık çıktığını belirlemiştir. NaOCl solüsyonlarının klor yüzdesi değişkenliklerinden dolayı, mevcut klorini serbestleyerek suda eriyen efervesant NaDCC tabletlerinin kullanımını tavsiye etmiştir. Ching ve arkadaşları (1988) Hong Kong taki 20 hastanede 6 tip klor dezenfektanının kullanımını değerlendirmişlerdir. Bunlar arasında sodyum diklorisosiyanurat tabletlerinin diğerlerinden daha üstün olduğunu ve seyreltme işlemlerinin kolaylığından dolayı efervesant tabletlerin kullanımını önermişlerdir. Best ve arkadaşları (1989) farklı mycobakterisidal ajanları test etmişlerdir. Tüm testlerde dört değerli amonyum bileşiği, klorheksidin diglukanat ve iyodofor bileşiğini etkisiz bulmuşlardır. Povidone iodine nin test organizması üstünde yeterli etkiye sahip olmadığını, sodyum hipokloritin 10.000 ppm sodyum diklorisosiyanuratın ise 6.000 ppm klor düzeyinde etkili olduğunu bulmuşlardır. Erçağ (1995) doktora tez çalışmasında kolay hazırlanan, stabilite sorunu olmayan, nötr ph a yakın değerler gösteren ve tıp ve birçok alanda hipoklorit kaynağı olarak kullanılan NaDCC yi antimikrobiyal özellikleri ve sitotoksisite yönünden NaOCl ile karşılaştırmış ve iki ayrı test solüsyonunu 4 ayrı konsantrasyonda (% 0.05, % l, %2.5 ve % 5)11 ayrı mikroorganizma suşu üzerinde denemiş ve sitotoksisitelerini HeLa hücre kültüründe değerlendirmiştir. Araştırıcı NaDCC nin NaOCl den daha yüksek antimilcrobiyal aktivite gösterirken, sitotoksisitesinin daha fazla olduğunu, bununla beraber NaDCC nin % l lik çözeltisinin sodyum hipokloritin % 2.5 lik çözeltisinden daha yüksek antimikrobiyal aktivite gösterirken, daha düşük sitotoksisitesi olduğunu ileri sürmüştür.(l) 27

6.4 Kalsiyum Hidroksit Kalsiyum hidroksitin diş hekimliğindeki yaygın kullanım alanları irrigasyon önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle hemostatik etkisi ekstirpasyon sonrası kanamaların durdurulmasında yarar sağlayabilmektedir. Bununla beraber mikroorganizmalar üzerinde tesiri kısa sürede sınırlı kalmakta ve tüm mikroorganizmalar üzerinde eşit düzeyde etki gösterememektedir. Kalsiyum hidroksitin yavaş etkili antimikrobik etki tarzı OH+ iyonlarının yavaş olarak açığa çıkışıyla ilgilidir. Anyonik deterjanlar gibi tensioaktif ajanların ilavesiyle kalsiyum hidroksitin yüzey gerilimi düşürülmekte ve antimikrobiyal etkisi hem arttırılmakta, hem de hızlandırılmaktadır. Solüsyonun yüzey geriliminin azaltılması bakteri hücresinin dış tabakasını etkileyebilmekte ve Ca++ ve OH- iyonlarına, selektif permeabilitesini değiştirebilmektedir. Yüksek ph ı kostik etki gösterirken yan etkilere de neden olabilir. Nekrotik dokuları eriterek kök kanal temizliğine yardımcı olmaktadır. Bununla beraber geleneksel irriganlar çok daha fazla irritandır. Fakat nekrotik doku çözücü etkisi bakımından değerlendirildiğinde solüsyonu olarak yetersiz kaldığı bildirilmiştir (Türkün ve Cengiz, 1997). İrrigan solüsyonların ani yıkama etkileri doku eritici özelliklerinden daha fazla önem taşımaktadır. Deterjanların kullanımı yağlı doku artıklarının uzaklaştırılmasını kolaylaştıracaktır. Kanal tedavisi seansı 60 dakikaya kadar uzayabileceği için kalsiyum hidroksitin %10 veya % 20 lik bir deterjan solüsyonu ile karıştırılması düşünülebilir (lauryl-diethylene-glycol ether-sodium sulphate). Kalsiyum hidroksit solüsyonu antimikrobiyal etkiye ilave olarak lipopolisakkaritlerin (LPS, endotoksin) lipid bölümünü de hidrolize edebilecektir (Safavi ve Nicholls, 1992). Böylece bu durum in vivo olarak da meydana 28

gelebiliyorsa, mikroorganizmaların ve toksik ürünlerinin (endotoksin) eliminasyonu kolaylaşmış olacaktır. Kalsiyum hidroksit patının kök kanalı içinde yer alan bakteriler üzerinde etkili bulunurken, dentin kanalları içindeki bakteriler üzerinde etki gösteremediği iddia edilmektedir. Stevens ve Grossman (1983) Streptococcus feacalis inoküle edilmiş kedi dişlerinde, 3 seans sonunda ilaç olarak uygulanan kalsiyum hidroksit patının kök kanallarındaki mikroorganizmaları elimine etmede etkili olurken, kalsiyum hidroksit solüsyonunun bu etkiyi gösteremediğini bildirmişlerdir. Benzer şekilde Zaimoğlu ve arkadaşları (1995) in vivo Şartlarda imigasyon solüsyonu olarak kullandıkları kalsiyum hidroksitin Streptococcus salivarius inoküle edilmiş köpek dişlerinde antimikrobiyal etki gösteremediğini saptamışlardır. Ohara ve arkadaşları (1993) in vitro bir çalışmada, doymuş kalsiyum hidroksit solüsyonunun zorunlu anaerob bakteriler üzerinde antimikrobiyal etki gösteremediğini bildirmişlerdir. Barbosa ve arkadaşları (1994) zorunlu ve fakültatif anaerob bakterilerle yaptıkları in vitro çalışmada, kalsiyum hidroksit irrigasyon solüsyonunun tek başına yeterli antibakteriyal aktiviteye sahip olmadığını, ancak deterjan ilavesinden sonra antibakteriyal etkinlik kazandığını iddia etmişlerdir. Çak ve Sarper (1998) kalsiyum hidroksitin kök kanal ilacı olarak kullanımından sonra irrigasyon yapmış ve daha sonra kanal patlarının dentin kanalcıklarına penetrasyonlarının incelemişlerdir. % 5 lik NaOCl ile yıkanan kanallarda kalsiyum hidroksitin tam uzaklaştırılamadığını, % 17 lik EDTA ve % 5 lik NaOCl ile yıkanan kanallarda ise kalsiyum hidroksitin tam olarak uzaklaştırıldığını ve kanal dolgu patlarının dentin kanalcıklarına penetre olabildiklerini belirlemişlerdir (1,2,4) 29

6.5 Klorheksidin Etkili bir oral antimikrobiyal ajan olarak periodontal tedavi, çürük önlenmesi ve genel olarak enfeksiyonlarda tedavi edici bir ajan olarak kullanılmaktadır. % 2 lik klorheksidin glukanat solüsyonunun % 5.25 lik sodyum hipoklorite eşdeğer antimikrobiyal aktivite gösterdiği ileri sürülmüştür (Jeansonne ve White, 1994). Mikroorganizmaların çabuk olarak öldürme aksiyonu yanında rezidüel aksiyonu söz konusudur. Klorheksidin dentin ve mineye bağlanmakta ve daha sonra salınmaktadır. Piyasada Peridex (Procter-Gamble, Cincinnati, Oh) ve PeriGard (Colgate, Canton, Ma) veya Klorhex (Drogsan) isimleriyle bulunan klorheksidin çalkalama solüsyonları %0.2 lik olduğundan endodontik irrigan olarak kullanımı uygun değildir. Ringel ve arkadaşları (1982) ve Delaney ve arkadaşları (1982) bu konsantrasyonun kök kanallarındaki mikroorganizmalar için yetersiz olduğunu ve daha yüksek konsantrasyonların kullanılması gerektiğini bildirmişlerdir. % 2 lik klorheksidin glukanatın irrigasyon solüsyonu olarak kullanıldığında Streptococcus mutans antimikrobiyal aktivitesi 72 saat sonra bile devam etmektedir (White ve arkadaşları, 1977). Ohara ve arkadaşları (1993), farklı irriganların, anaerob bakteriler üzerine etkisini inceledikleri in vitro çalışmada, % 0.2 lik klorheksidinin antibakteriyal etkisinin % 5.25 lik NaOCF den daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Klimm ve arkadaşları, aynı sonuçlan in vivo şartlarda elde etmişlerdir. Yeşilsoy ve arkadaşları, farklı irrigasyon solüsyonlarının antibakteriyal etkisini inceledikleri in vitro çalışmada, % 0.12 klorheksidin glukanatın antibakteriyal etkisinin % 0.5 lik NaOCl den fazla olduğunu bildirmişlerdir. Vandaty ve arkadaşları, Entorococcus faecalis ile enfekte ettikleri kök kanallarında aynı konsantrasyonlardaki (% 0.2 ve % 2) NaOCl ve klorheksidinin eşit düzeyde etkili olduklarını saptamışlardır. 30

Araştırmacılar her iki solüsyonda da örneklerin % 50 sinde enfekte dentin kanalları kaldığını bildirmişlerdir. Heling ve arkadaşları, in vitro bir çalışmada, Streptococcus faecalis le enfekte ettikleri sığır dentin kanalları üzerinde kontrollü salım apareyi ile uygulanan klor heksidin glukanat ve pat formundaki kalsiyum hidroksit in etkisini karşılaştırmışlar ve klorheksidin glukonatının kullanıldığı örneklerde bakteri popülasyonunda bariz bir azalma gözlerken, kalsiyum hidroksitte böyle bir etki saptayamamışlardır. Araştırmacılar klorheksidinin katyonik özelliklerinin, hidroksilapatit tarafından abzorbe edilmesini kolaylaştırdığını, bunun da dentin kanalları içerisindeki bakteriler üzerinde daha etkili olmasını sağladığını bildirmişlerdir.(l) 6.6 Cetreksidin Yüzey aktif ajanların ilavesi pek çok antiseptik ajanın antimikrobiyal etkisini arttırmaktadır. Dörtlük bir amonyum bileşiği, katyonik bir deterjan ve yüzey aktif ajan olan setrimit, pek çok Gram (+) ve Gram (-) bakteri üzerinde etkilidir. Setrimit suda çözünür, kimyasal olarak sabunlarla geçinemezken, katyonik bir molekül olan klorheksidin ile geçimlidir. Setrimit ilave edildiğinde, klorheksidinin yüzey geriliminin düşerek kanal boyunca akışının ve derinlere penetrasyonunun kolaylaştığı bildirilmiştir. % 0.2 lik klorheksidin glukonat ve % 0.2 lik setrimit içeren bir irrigasyon solüsyonu Cetrexidin adı altında piyasaya sürülmüştür. Üretici firma bu solüsyonun ikinci yıkamadan sonra olguların % 80 inde kesin bir dezenfeksiyon sağladığını, sitotoksik olmadığını ve smear tabakasını ortadan kaldırdığını iddia etmektedir. Rimondini ve arkadaşları (1993) setrimit ilave edilmiş klorheksidinin kök kanalı ve dentin kanallarına daha iyi penetre olduğunu bildirmişlerdir. Türkün ve arkadaşları (1998) cetrexidin in aerob ve anaerob bakteriler üzerindeki antibakteriyel 31

etkisini sodyum hipoklorit, klorheksidin glukonat ve doymuş kalsiyum hidroksit solüsyonu ile karşılaştırarak aralarında en etkili antibakteriyel ajan olduğunu belirlemişlerdir. Türkün ve arkadaşları (1998) Cetrexidin ve klorheksidin glukonat ı, nekrotik doku çözücü ve toksik etkileri yönünden iki farklı konsantrasyonlardaki (% 5.25 ve %0.5) sodyum hipoklorit ile karşılaştırmalı olarak incelemişlerdir. Çalışma öncelikle irrigasyon solüsyonlarının nekrotik sığır kas dokusu üzerindeki çözücü etkileri incelenmiş, daha sonra her bir irrigasyon solüsyonunun 0.1 misi tavşanın sırt bölgesinde cilt altı bağ dokusuna enjekte edilmiştir. Enjeksiyon bölgeleri 2 saat, 2 gün ve 2 hafta sonra histopatolojik olarak incelenerek oluşan doku reaksiyonları değerlendirilmiş, % 5.25 lik NaOCl in % 0.5 lik NaOCl ye oranla daha etkili bir nekrotik doku çözücü olduğu, Cetrexidin ve klorheksidin glukonatın nekrotik doku çözücü etkisinin % 0.5 lik NaOCl den bile düşük olduğunu saptanmıştır. İki saatlik periyotta Cetrexidin ve serum fizyolojik dışında tüm solüsyonların hafif iltihap oluşturduğu, % 5.25 lik NaOCl nin 2 gün ve 2 haftada şiddetli iltihaba neden olurken, diğer test solüsyonlarının 2 saatte orta Şiddette iltihap meydana getirdikleri belirlenmiştir. Araştırıcılar iki hafta sonra ise, iltihabın gerilediğini bildirmişlerdir. (1) 6.7 İyot ve İyodoforlar *İyod: Bakterisit, fungisit ve virusit etkileri vardır. Su veya alkoldeki solüsyonları ger-rnisid ve fungusittir. Sudaki solüsyonları sporlar karşısında zayıf etkilidir. İyotlu bileşikler ve tentürdiyot mukozaları irrite edebilmekte ve doku onarımını geciktirebilmektedir. Korozu potansiyeli bulunmakta ve allerjik reaksiyonlarla da 32

karşılaşılabilmektedir. Dişlere uygulamada en büyük sorun renklenmelerdir. *İyodoforIar: Boyamayan ve tahriş etmeyen germisid etkili maddelerdir. Povidone-iodine Gram (+) ve Gram (-) mikroorganizmaları, fungus ve virusları öldürmektedir. Povidone iyodun erirliğini arttırır ve yavaşça açığa çıkmasını sağlar. Diş yapılarını boyamaz, kök kanal tedavisinde ve dolgu öncesi diş yapılarının dezenfeksiyonunda kullanılır. 6.8 Fenolik Bileşikler Beyaz kristal yapılı bir bileşiktir, %0.8-11 lik fenol çözeltisi vegetatif bakterileri 10-15 dakikada öldürür. Fenol proteinlerin yapısını bozup hücre duvarım parçalayarak germisid etki gösterir. Anestezik ve kostik tesiri de vardır. 6.9 Kofurlu Para-Monoklorofenol Para ve monoklorofenol kristallerinin kafurla karıştırılmasıyla hazırlanır. Karıştırmada spontan olarak likenifikasyon oluşur. Karıştırmada en çok kullanılan oran %45 parakloro-fenol, % 49 kafur, % 6 mantar karışımıdır. Ülkemizde % 60 klorfenolite % 40 kafur karıştırılarak elde edilen solüsyon asit fenik adıyla tanınmakta ve kullanılmaktadır. CMCP (Kafurlu monoklorafenol) fenolden daha kuvvetli bir bakterisit ajanıdır ve daha az irritan etki gösterir. Nem ve ısı etkisiyle klor gazının açığa çıkmasından dolayı antiseptik etkisinin daha iyi olduğu ileri sürülmektedir. Fenol solüsyonları kök kanallarında buharlaşarak etki yapmaktadır. Açığa çıkan gaz dentin kanallarına nüfuz edebilir. 6.10 Glutaraldehit Çoğunlukla % 25 lik solüsyon halinde ph ı 3-5 arasındadır. Berrak renksiz, 33

hafif kokulu bir likittir. Solüsyon mikroorganizmalar üzerine en yüksek germisit etkinliğini ph 8.5 da gösterir. Glutaraldehitle periapikal dokularda irritasyonun gözlenmediğini implantasyon çalışmalarında çok az bir doku reaksiyonu görüldüğü ve immun cevabın uzun bir sürede oluştuğu, irrigan olarak kullanıldığında kanal duvarlarında geçici bir yumuşama yaparak kanal genişletme işlemini kolaylaştırdığı, fikse olan dentin tozlarının da apikal üçlüde tıkama sağladığı bildirilmiştir. 6.11 Aminoakridin HMroklorit Ilımlı katyonik antiseptiktir. Açık san renkli stabil ekonomik bir maddedir. Bakteri hücresi katyonları ile birlikte nukleus ve enzim sistemi gibi anyonik yapılarla etkileşerek inhibisyon yapar. Bakteri hücre metabolizmasını DNA ve RNA sentezini inhibe ederek bozar. Kanalda irrigasyon ve dezenfeksiyon amacıyla kullanılabilmektedir. 6.12 Bis-deguglinyum Asetat Bakterisit ve füngusit etkileri vardır. Organik materyalin varlığında etkili olduğu ileri sürülmektedir. ielasyon ile dentin duvarlarında yumuşamaya neden olduğu bilinmektedir. Buharlaşma özelliği yoktur. Periapikal dokular tarafından iyi tolere edildiği ve gerek in vivo gerekse in vitro çalışmalarda toksisite düzeyinin düşük olduğu ileri sürülmektedir. Kök kanallarında irrigasyon ve dezenfeksiyon amacıyla kullanılmaktadır. 6.13 Merfen Lokal antibakteriyel bir ajandır. Çoğunlukla deri ve yara yüzeylerinin profilaktik ve teröpatik dezenfeksiyonunda yararlanılan bir antiseptiktir. Kök 34

kanallarında irrigasyon amacıyla kullanılmaktadır. Merfen bakteri ile temasa geçince bakterilerin ihtiva ettiği sistein grubu ile merfenden çıkan iki değerlikli civa birleşerek disistein halinde komplex yapar. Merfen yüksek dozda kullanılırsa toksiktir. Sinir uçlarında albumini çökeltir. Dolayısıyla iletimi durdurur. Bu özelliği ile ağrı kesicidir. 6.14 Lubrikantlar Dar kanalların aranması ve genişletme işlemlerinde aletlerin kayması için lubrikant kullanımı önem taşımaktadır. Kanalda gittikçe sıkışan ve çalışma boyundan kısa kalan küçük enstrümanlar lubrikant kullanmayı gerektirmektedir. Basamak oluşan olgularda da yarar sağlayabilmektedir. Gliserin kliniklerimizde basan ile uygulanan ve yarar sağlayan bir lubrikanttır. Toksik değildir ve ucuzdur. Temizlenmesi de kolaydır. Sıvı veya katı sabun da benzer amaçlarla kullanılabilir. Sıvı sabun veya gliserin kanal ağzına bir damla konur. Preselin ucu solüsyona batırılır ve ucu kapalı olarak kanal ağzına getirilerek ucu açılır veya gliserin tüberkülin Şırıngasıyla da konabilir. Eğenin ileri geri pompalama hareketleri lubrikantı eğenin ilerisine iter.( 1) Lubrikantlar içinde en çok bilmen preparat; oksitleyici ajanlardan olan glyoxide dir. 6.15 Dessikantlar % 70-90 alkol kanalda final irrigasyon için kullanılarak kanal kurulanır ve diğer kimyasal maddelerin artıkları kaldırılır. Bunun yaran gösterilememiştir. Alkol her bir kanala yalnızca 1-2 mi. verilmelidir. 35

7. İRRİGASYON MADDELERİNİN KOMBİNE KULLANIMI 7.a Sodyum Hipoklorit ve Oksijenli Suyun Ardarda Kullanımı Kök kanalların irrigasyonunda sodyum hipoklorit ve oksijenli suyun ardarda uygulanması yıllardır tatbik edilmektedir. Yöntem ilk defa Grossman tarafından önerilmiştir. Kanal sisteminde iki solüsyon arasındaki kimyasal reaksiyon ile ani bir köpürme olmaktadır. Burada açığa çıkan oksijenin bazı anaerob mikroorganizmaları tahrip ettiğine inanılmıştır. Ayrıca bu iki irriganın kombinasyonunun dişte ağartıcı bir etki yaptığı ve dentin kanalcıklarının ağzım açarak pansumanla konan ilaçların daha derine nüfuz etmesini sağladığı düşünülmüştür. NaOCl ve hidrojen peroksit ardarda kullanıldığında meydana gelen reaksiyonlar aşağıdaki gibidir. NaOCL + hidrojen peroksit 2oksijen + 2NaOH 2NaOH + 2klor NaCl + NaOCl +su Klor ve sodyum hidroksit kuvvetli germisid ve hidrolitik elemanlardır. Bununla beraber klor ve sodyum hidroksit birbirlerini nötralize edebildiklerinden bakterisid aktivite için klor miktarı ya çok azdır veya hiç yoktur. -Köpürme: Köpürme drenaj için açık bırakılan kanallarda gıda artıklarının ve büyük parçaların çıkarılması için etkili olabilir. Ancak bu uygulamanın kanalın apikal bölümlerindeki etkinliği ispatlanmış değildir. Svec ve Harrison, çekilmiş ve kanalları boşaltılmış tek köklü dişlerin bir grubuna yalnızca % 5.25 lik NaOCl, diğer grubuna % 3 lük hidrojen peroksit ve %5.25 lik NaOCl uygulamışlardır. Çalışmada apikal bölümden kesitler alınıp mikroskobik muayene yapılmış ve temizlik açısından değerlendirilmiştir. İstatistiksel sonuçlar iki grup arasında bir farklılık göstermemiştir.(l,3) 36

7.b Sodyum Hipoklorit ve EDTA nın Kombine Kullanımı EDTA şelat oluşturarak dentin ve dentinal debrislerde Ca ++ iyonlarını alırken, NaOCl de organik materyali eritmektedir. Reaksiyon ardarda iki reaksiyonun sonucu olarak meydana gelir. İlk olarak EDTA nın asidik hidrojenleri NaOCl ile reaksiyona girer. Bu durumda % 15 lik EDTA, % 5.25 Ek sodyum hipokloritin yaklaşık yarım molar konsantrasyonunda olduğunda tam nötralizasyon için EDTA nın her iki asidik hidrojenleri, sodyum hipokloritle reaksiyona girmelidir. Nötralizasyon reaksiyonları şu şekildedir.(l) 7.c Sodyum Hipoklorit ve Sitrik Asidin Beraber Kullanımı Kök kanallarındaki inorganik kalsifiye materyalin eritilmesi amacıyla sitrik asidin kullanımı ve NaOCİ ile beraber uygulanması araştırılmıştır. Loel (1975) sodyum hipokloritin % 50 lik sitrik asitle karşılaştırdığında köpürme aksiyonu oluşturduğunu yaptığı çalışma sonucu bildirmiştir. Bu reaksiyon iki ayrı reaksiyon sonucunda meydana gelir. Bu reaksiyonlar nötralizasyon ve dekompozisyon reaksiyonlarıdır. % 50 lik sitrik asit solüsyonu aynı hacimdeki %5.25 lik NaOCPnin molar konsantrasyonun yaklaşık 4.5 katıdır. % 50 lik sitrik asit solüsyonu son derece asidik olduğundan (ph 1.28) başlangıç reaksiyonu hemen oluşur.(1) 8. İRRİGASYONUN POSTOPERATİF AĞRI ÜZERİNE ETKİLERİ Kök kanal tedavisi esnasında dentin talaşları, pulpa parçacıkları, mikroorganizmalar, irrigasyon solüsyonları ve dolgu maddesi periapikal dokulara taşabilir. Kök kanalı dışına çıkan materyal iltihabi reaksiyonu başlatarak postoperatif ağrı oluşturabilir. Endodontik işlemlerin kanal dışına en az miktarda materyal taşacak 37

Şekilde yapılması önem taşımaktadır. Foramen apikale nin gereksiz Şekilde genişletilmesi taşkın dolgu oluşmasını kolaylaştırır ve birçok araştırıcı bu Şekilde taşkın preparasyon ve dolgu yapılan dişlerde apeksden kısa yapılanlara göre daha düşük basan oranı elde edildiğini bildirmişlerdir. Kök kanal enstrümantasyonunda oluşturulan dentin talaşları apeksde toplanabilir. Bu dentinal tıkacın klinik önemi son yıllarda gittikçe artan ölçüde ilgi uyandırmaktadır. Gernstein (1977) kanalların boşaltılmasından sonra doldurulmadığı bazı vakalarda klinik başarının dentin talaşlarının apeksde toplanması ve foramen apikale nin dentin parçalan ile tıkanmasına bağlı olarak oluştuğunu bildirmiştir. Seltzer ve arkadaşları (1963) foramen apikale de toplanan dentin talaşlarının periapikal iltihabı önlediği veya minimuma indirdiğini ileri sürmüşlerdir. El Deeb ve arkadaşları (1983) apikal kontriksiyon dar olarak bırakılırsa (yaklaşık 0.1 mm. çaplı) ve minimal miktarda dentin debrisi ile tıkanırsa endodontik Şırınga ile irrigasyon solüsyonlarının foramen apikale dışına taşmadığını ileri sürmüşlerdir. Araştırıcılar dar foramen apikale gösteren dişlerde oluşan dentin tıkacının lateral kondansasyonda materyalin kanal dışına taşmasına rezistans sağladığını bildirmişlerdir. Dentin tıkacının bulunmasının kök kanal dolgusunun tıkama kalitesini etkilemediği ileri sürülmektedir. Debris ekstrüzyonu problemi tüm enstrümantasyon tekniklerinde vardır. Enstrümantasyon apeksden kısa olarak yapılsa da apikalden taşmalar meydana gelebilmektedir. Dışarı taşan madde miktarı kanalın uzunluğu ile orantılıdır. Daha fazla irrigan kullanılmasıyla daha fazla debris kanal ağzı tarafından uzaklaştırılmaktadır. İrrigasyon iğnesinin apekse yakınlığı kök kanal debrislerinin uzaklaştırılmasında önem taşır. 38

Sonuç olarak irrigan solüsyonlara ve kanal içeriklerinin apeks dışına Taşmasının post-oparatif ağrıyı arttırabilecekleri göz önüne alınarak klinik çalışmalarda aşırı özen gösterilmesi gerektiği ve bilinçli irrigasyonun irritanları kaldırarak iltihabı reaksiyonu gerilettiği ve dolayısıyla ağrı semptomunu giderebileceği söylenebilir. (1,2,5) 39

9. SONUÇ Hidrojen peroksitin nekrotik dokuya çözücü bir etkisi yoktur ve antimikrobik etkisi de çok azdır. Kanal yıkamak için tek başına kullanılırsa, etkili değildir. Aslında yüzeyel yara temizleyicisidir. Gerçekte sodyum hipkloritle birlikte kullanılması da bir anlam taşımaz çünkü aynı temizleme etkisini sodyum hipoklorit tek başına kullanıldığında da yapabilmektedir. Araştırıcılar hidrojen peroksidin daha çok oksijen açığa çıkarmasından etkilenerek, kök kanallarında kullanılmasını istemişlerdir. Fakat açığa çıkan oksijenin mutlaka köleye doğru gideceği hiçbir zaman garanti değildir, foramen apikale yönünde de ilerleyebilir. Kök kanalı yıkama solüsyonu olarak asıl etkiyi sodyum hipoklorit yapmaktadır. Onun yanında hidrojen peroksidin kullanılmasına gerek olmadığı birçok araştırıcının ortak görüşüdür. Yapılan birçok laboratuvar çalışmaları sodyum hipokloritin toksik etkili olduğunu göstermiştir. Ancak sodyum hipoklorit uygun şekilde kullanılırsa, periaplkal dokulara toksik etki yapmaz. Ayrıca pulpa dokusunu çok iyi çözer, kanal mikroorganizmalarına etkilidir ve kanal sistemini iyi temizler. Yıkama solüsyonlarından ilk istenen özellik aletleri ıslatıp eğelemeyi kolaylaştırması ve mekanik olarak kanaldaki artıkları dışarı atmasıdır. Aynı etkiyi su da yapabilir. Fakat sodyum hipoklorit ayrıca organik dokuyu da çözüyor diye karşıt görüş ileri sürülebilir. Eğer biz kanal duvarlarını güzelce eğeleyip genişletip kanala yeniden Şekil veriyorsak dentin duvarında pulpa artıkları kalmayacak, bir smear tabakası oluşacaktır. Bugün için smear tabakasının çıkarılmasının faydalı olup olmadığı hala tartışılmaktadır. O halde, sodyum hipokloritin organik dokuyu çözücü etkisinin de pratik bakımdan çok fazla bir değeri yoktur. Ayrıca, sodyum hipokloritin 40

antimikrobik etkisinin varlığı da düşünülürse sodyum hipoklorit diğer kök kanal antiseptikleri gibi kanala yerleştirilip, iki gün veya bir hafta bırakılmıyor. Yıkama sırasında mikroorganizmalara etki yaptığı düşünülüyor ama bu etkinin daha çok mekanik olduğu da belirtiliyor. Akım hızıyla mikroorganizmalar kanal dışına çıkarılıyor. Bu solüsyonun mikroplara etki etmesi için bir süre değimde bulunması gerekir. Bugün kök kanalı antiseptilderi bile süratle terkedilmektedir. Tek seansta kanal tedavisi yapılıp kanallar doldurulunca, dentin duvarında mikroorganizma kalsa bile yaşamadıkları bilinmektedir, o halde, sodyum hipokloritin antimikrobik etkisine de fazla ümit bağlanmamalıdır. Bununla beraber sodyum hipoklorit, en iyi yıkama solüsyonu olarak bilinmektedir. Fakat periapikal dokulara taşarsa toksik etkisi olduğu da bir gerçektir. Yalnız kök çevresi dokulara değil, hastanın elbisesine, ağız mukozasına, hastanın gözlerine toksik etki yapabilir. Sodyum hipokloritin toksik etkisi bilindiği halde kök kanalına foramen apikale yönünde, tazyikle püskürtülmektedir. Solüsyonun bir kısmının pulpa odasına doğru geldiği gözle görülebilir fakat ne kadarının foramen apikaleden dışarı çıktığı henüz bilinmemektedir. Elbette, kanal genişletilirken kök ucunda bir apikal darlık-set oluşturuluyor, bu set kanal patının ve guta-perka nın dışarı çıkmasını engelleyebilir fakat bir sıvının o seti geçmeyeceğini kimse garanti edemez. Biyolojik açıdan emniyetle kullanılabilen EDTA, sodyum hipokloritle beraber kullanıldığında iyi sonuçlar alınmasına karşın kök kanalını temizleyen ve toksik etkisi olmayan yeni bir solüsyon veya solüsyonların bulunması gerekmektedir. 41

10. ÖZET Kök kanallarının temizlenip şekillendirilmesinde genişletme için enstrümanların kullanımı yanında işlemin tamamlayıcı bir bölümü olarak irrigasyonun da yapılması gerekir. Günümüzde smear tabakasının çıkarılması da irrigasyon solüsyonlarının kullanım amaçlan arasında bulunmaktadır. Fakat hala smear tabakasının çıkarılması veya çıkarılmaması konusunda tartışmalar vardır. Smear tabakasının dentin yüzeyini örterek mikroorganizmaların dentin kanallarına yayılmasını önlediğini ileri sürenler bulunmaktadır. Buna karşı bakteri yayılmasını önleyemediğini iddia edenler de vardır. Smear tabakasının varlığında, kanal dolgu maddesinin dentin duvarına iyi tutunamadığı da düşünülmektedir. Çeşitli solüsyonlar açısından en çok tercih edilenlerden biri şelasyon ajanlarından EDTA dır. Dentini ve özellikle kanalın koronal ve orta 1/3 bölümünde peritübüler dentini yumuşatmaktadır. En çok kullanılan şelasyon ajanları EDTA, EDTAC dır. Eğri kanallarda 30 numaradan büyük enstrümanların kullanımında şelasyon ajanları tehlikelidir. Bu enstrümanlar küçük numaralı aletler kadar esnek değildir ve yumuşak kanallarda apekste kum saati Şeklinde preparasyon veya kök perforasyonu oluşabilir. Bu ajanların en doğru kullanımı dar sklerotik kanallarda apekse kadar ulaşıldıktan sonra enstrümantasyona yardımcı olarak uygulanmasıdır. EDTA nın tuzlan diş yapısındaki Ca iyonları ile şelatlar oluşturarak dentini dekalsifiye edebilir. Aynca EDTA, inaktive edilmediği koşullarda kök kanallarında 5 gün süreyle aktif olarak kalabilmektedir. Apikalden taşma halinde periapikal dokularda irritasyon yapabildiğinden EDTA ile irrigasyondan sonra sodyum hipoklorit kullanılmalıdır. 42

Diş hekimliğinde % 3 lük hidrojen peroksit eriyiği de kullanılır. Cerahat, nekrotik dokular ve organik döküntüler üzerinde eritici etkisi yoktur. Organik maddeler hidrojen peroksidi dekompoze ederler. Bu sebepten dolayı dokulara temas ettiği zaman germisid etkisi çok azalır. En çok kullanılan diğer bir solüsyon NaOCl dir. Çok geniş spektrumlu bir antimikrobiyal ajandır. Bakterilere, bakteriofajlara, sporlara, funguslara ve virüslere karşı etkili olduğu bilinmektedir. % 5 lik NaOCl genelde kullanılan diğer endodontik irriganlardan çok daha fazla antimikrobiyal aktivite göstermektedir. Şelasyon ajanları ve oksitleyici ajanların antimikrobiyal aktiviteleri son derece sınırlıdır. Endodontik irriganların nekrotik dokuyu eritme yeteneği son derece önemli bir özelliktir. Kök kanal sistemindeki anatomik sapma ve yüzey düzensizlikleri bu konunun önemini artırmaktadır. Birçok çalışma genişletmede yararlanılan teknik hangisi olursa olsun, kök kanal sisteminde preparasyon sonrası hiç dokunulmamış alanların varlığını göstermektedir. Organik artıkların kimyasal olarak alınması bakteri gelişiminin önlenmesi açısından önem taşımaktadır. Kalsiyum hidroksit patı da kök kanalı içinde yer alan bakteriler üzerinde etkili bulunurken, dentin kanalları içindeki bakteriler üzerinde etki gösteremediği iddia edilmektedir. Günümüze kadar birçok irrigasyon solüsyonu denenmiştir. Gerek antibakteriyal özellikleri gerek de biyolojik emniyet açısından en sık EDTA- sodyum hipoklorit kombinasyonu kullanılmaktadır. NaOCl nin dokuya allerjen ve toksik etkileri vardır. Diğer solüsyonlara nazaran en iyi sonuçlar elde edilmesine karşın yeni solüsyon arayışı devam etmektedir. 43

11. KAYNAKLAR 1. Alaçam, T.: Endodonti, Barış Yayınları, Ankara, 2000, s: 289-309 2. Bayırlı, G.: Pratik Endodonti, İ.Ü. Basımevi ve Film Merkezi, İstanbul, 1995, s: 82-105 3. Ingle, J. I. and Tantor, J. F.: 1985, s: 178-185 4. Grossman, L.I., Oliet, S. and Del Rio, C.E.: Lea&Fbiger, Philadelphia, 1998 5. Bayırlı, G.: Endodontik Tedavi, Taş Matbaası, İstanbul, 1985, s: 215-220 6. Cengiz, T.: Endodonti, İzmir 1990. 44

12. ÖZGEÇMİŞ 1990 yılında Erzurum da doğdum, ilk ve ortaokulumu Çaykent Köyü İlköğretim okulunda ve liseyi Erzurum İbrahim Hakkı Fen Lisesi nde bitirdim. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 45