Dr. Hamit Zafer Güven. (Uzmanlık tezi) T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL BAKIRKÖY DOĞUMEVİ KADIN VE ÇOCUK HASTALIKLARI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ Klinik Şefi: Op. Dr. Yavuz Ceylan SEZARYEN OLGULARINDA ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİNİN PREOPERATİF VEYA KORD KLEMPİNDEN SONRA UYGULANMASININ ENFEKSİYÖZ MORBİDİTE AÇISINDAN KARŞILAŞTIRILMASI Dr. Hamit Zafer Güven (Uzmanlık tezi) İstanbul-2007

ÖNSÖZ Hastanemiz Başhekimi Sayın Uz. Dr. Hüseyin Aldemir e, yetişmemde büyük emeği geçen, asistanlığım sürecinde ilgi ve desteğini esirgemeyen ve mesleğimizin tüm inceliklerini geniş deneyimi ile titizlikle öğreten ve her bakımdan destek olan, her zaman saygıyla anacağım değerli hocam sayın klinik şefi Op. Dr. Yavuz Ceylan a ve eğitimimde büyük katkıları olan sayın şeflerim Doç.Dr. Ahmet Gülkılık a, Op. Dr. H.Cemal Ark a ve Op. Dr. Ali İsmet Tekirdağ a, minnet, teşekkür ve saygılarımı sunarım. Tezimin hazırlanmasında bana her zaman yol gösteren ve yardımcı olan Op. Dr. Gökhan Yıldırım a teşekkür ederim. Asistanlığım sürecinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım Klinik Şef Yardımcılarına, Uzman Hekimlere ve beraber çalışmaktan büyük zevk aldığım asistan arkadaşlarıma, ebe, hemşire, laborant ve tüm hastane personeline teşekkür ederim. Her zaman yanımda olan ve desteklerini esirgemeyen sevgili eşim Hatice Güven e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Oğlum Efe Anıl, hoş geldin. Dr. Hamit Zafer Güven İstanbul-2007 1

İÇİNDEKİLER GİRİŞ. 3 GENEL BİLGİLER. 5 GEREÇ VE YÖNTEM... 29 BULGULAR 32 TARTIŞMA 37 SONUÇ 40 ÖZET.. 41 İNGİLİZCE ÖZET... 42 KAYNAKLAR 43 2

GİRİŞ Postpartum maternal enfeksiyonda en önemli risk faktörü, sezaryen doğumdur(1). Sezaryen doğum yapan kadınlar, vaginal doğum ile karşılaştırıldığında, 5 20 kat daha fazla enfeksiyon riskine sahiptir. Sezaryen sonrası enfeksiyon oranları, demografik ve obstetrik etkenlere bağlı olarak % 7 ile % 20 arasında değişmektedir(2, 3). Sezaryen sonrası enfeksiyona bağlı komplikasyonlar önem taşırlar ve maternal morbidite nedeniyle hastanede kalış süresinin artmasına neden olurlar(4). Sezaryen doğum sonrası meydana gelen enfeksiyona bağlı komplikasyonlar, ateş, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, bakteriyemi, pelvik abse, septik şok, nekrotizan fasiit, septik pelvik ven tromboflebiti ve üriner sistem enfeksiyonudur(3, 5, 6). Endometrit ve yara yeri enfeksiyonu, en önemli postoperatif enfeksiyöz morbidite nedeni olmaya devam etmektedir(4). Antibiyotik profilaksisi olmaksızın, endometrit sıklığı %20 - %85 arasında iken, yara yeri enfeksiyonu ve enfeksiyonlara bağlı ciddi komplikasyon oranları %25 olarak bildirilmektedir(7). Profilaktik antibiyotik uygulaması, hem planlı hem de acil sezaryen doğumlarda(8, 9, 10), sezaryen sonrası enfeksiyöz morbidite sıklığını %75 oranında azaltabilir. Birinci kuşak sefalosporinler profilakside en sık kullanılan antibiyotiklerdir ve genellikle yenidoğanın kordonunun klempe edilmesinden sonra uygulanmaktadır(11). Profilaksi gereken cerrahi operasyonların çoğunda ise, antibiyotikler cilt insizyonundan önce uygulanmaktadır(12). Ancak, antibiyotiklerin yenidoğan üzerine etkileri ve yenidoğan sepsisi ile ilgili kaygılar, obstetrisyenlerin antibiyotik uygulamasını kordon klempe edilene kadar ertelemesine neden olmuştur(13). Bu konuda yapılan iki randomize kontrollü çalışmada 3

antibiyotik profilaksisinin preoperatif veya kordon klempe edilmesinden sonra uygulanması arasında neonatal sepsis yönünden anlamlı bir fark olmadığı saptanmıştır(14, 15). Sezaryen operasyonunda antibiyotik profilaksisi zamanlaması konusunda az sayıda randomize kontrollü çalışma vardır. Preoperatif antibiyotik profilaksisinin toplam enfeksiyöz morbidite sıklığını kordon klemplendikten sonra profilaksi yapılmasına göre azalttığı, Sullivan ve Thigpen in çalışmalarında bulunmuştur(14, 15). Ancak, her iki çalışmada da yara yeri enfeksiyonu ve endometrit sıklığında herhangi bir fark bulunamamıştır. Fejgin ve ark.(16), preoperatif antibiyotik profilaksisi uygulanan grupta yara yeri enfeksiyonu sıklığını daha az bulmuşlardır. Wax ve ark.(17) ise preoperatif veya kordon klempinden sonra profilaksi uygulanmasının enfeksiyöz morbiditeyi etkilemediğini bildirmiştir. Bu çalışmadaki amacımız, sezaryen doğumlarda antibiyotik profilaksisinin, enfeksiyonu önlemede yenidoğana olumsuz yan etkisi olmaması için kordon klempe edildikten sonra uygulanmasının preoperatif uygulamaya göre, kuramsal olarak daha etkili olabileceğini göstermektir. 4

GENEL BİLGİLER 2.1 TANIM Sezaryen seksiyo (cesarean section abdominalis) ya da sezaryen doğum, 500 gram ve üstündeki fetusun abdominal yolla (Iaparotomi) ve uterus ön duvarından (histerotomi) doğumu olarak tanımlanır(18). Bu tanım, uterus rüptürü sonucunda batın boşluğuna geçen fetusun abdominal duvardan çıkarılmasını veya abdominal gebeliğin sonlandırılmasını içermez(18). 2.2 TARİHSEL GELİŞİM Sezaryen operasyonu, obstetri ve jinekoloji pratiğinin ve tarihsel gelişiminin önemli ve dramatik operasyonlarından biridir. Adının nasıl verildiği konusunda belirsizlik vardır. Julius Caesar ın doğum şeklinin sezaryen olduğu görüşü yaygın olmakla birlikte, bu bilgi tarihi verilerle örtüşmemektedir(18). Latince kesmek anlamına gelen caedere kelimesinden türemiş caesar ve yine kesmek anlamına gelen seco kelimesinden türemiş olan section kelimeleri, caeserean section şeklinde yanlış olmasına rağmen bir kalıp olarak kullanılmaktadır(18). İlk uygulanmaya başlandığı dönemlerde sezaryen operasyonunun maternal mortalitesi %100'lere yakınken, tıbbi ve teknolojik gelişmeler sayesinde bu oran 1000 vakada 1 düzeyine inmiştir(18). Sezaryenle ilgili ilk kayıt, M.Ö. 20. yüzyılda Sümerlere aittir(19). Romalılar, M.Ö. 8. yüzyılda Lex Regia yasasında, postmortem sezaryeni tariflemişlerdir(20). 1500 lerde bir domuz kısırlaştırıcısı olan Jacop Nufer, doğumda 5

sıkıntıya düşmüş olan eşine sezaryen yapmış ve anne ile çocuk yaşamışlardır. Kayda alınmış olan bu girişim, canlı bir kadında hekim dışı bir kişinin başarı ile gerçekleştirdiği ilk kanıtlanmış olgudur(20,21). Operasyonun mortalitesi, 19. yüzyılın sonlarına kadar %70 ila %90 arasında seyrederken, 1876 da Porro, sezaryende subtotal histerektomi ve servikal stumpfun batın ön duvarına marsupiyalizasyonu prosedürünü uygulamaya başlamış, kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonların azalması ile beraber maternal mortalite %25 ila %30 lara inmiştir(18). Bir diğer önemli gelişme ise, 1882 de Leipzig Üniversite kliniğinde Crede'nin asistanı olarak çalışan Max Sanger'in, o güne kadar gereksiz ve enfeksiyona neden olacağı için zararlı olarak bilinen, uterin duvarın sütüre edilmesi işlemini bildirmesiyle gerçekleşmiştir(18). Bu teknik "klasik sezaryen seksiyo (korporeal sezaryen)" olarak bilinmektedir. Yine 1882 yılında F.A. Kehrer uterusun iki kat sütüre edilmesini önermiştir(20). 1907 de Frank periton içine uterin enfeksiyonun yayılımını önlemek amacıyla ekstraperitoneal sezaryeni geliştirmiştir(20). 1908 de Kroning, alt uterin segment serozasını açarak mesanenin uzaklaştırılmasını, ardından alt uterin segmentin vertikal olarak açılmasını ve fetusun bir forseps ile çıkartılmasını önermiştir. Aynı yazar 1912 ye kadar sadece bir anne ölümü olan 33 olgu bildirmiştir(21). 1926 da Munro Kerr, alt uterin segment kesisinin transvers yapılmasını önermiş, ardından 1935 de de transvers kesinin daha aşağı ilerleyerek mesaneye zarar vermesini önlemek amacıyla, kesinin uçları yukarı bakan hilal şeklinde yapılmasını önermiştir(18, 20). Kerr tekniği günümüzde en yaygın kullanılan sezaryen operasyon tekniğidir. 6

2.3 SIKLIK Sezaryen sıklığı ülkeden ülkeye, hatta hastaneden hastaneye değişiklik göstermektedir, ancak ortak olan nokta ise düzenli olarak artış göstermesidir(22). Gelişmiş ülkeler içinde Amerika ve Brezilya en yüksek, Çekoslovakya, Avusturya ve Belçika ise en düşük sezaryen oranına sahiptir(23). Sezaryen oranları, gelişmiş ülkelerde, 1970 lerde artmaya başlamış, 1990 larda ise nispeten sabit kalmıştır(24). Ülkemizdeki sezaryen oranı dünya ile paralellik göstermektedir. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi kadın doğum kliniğinin 1979 yılı sezaryen oranı %6,8 iken, 1994 yılı oranı %20,5'tir(25). Hastanemizin 2006 yılı sezaryen oranı %31,3 dir. 1980'lerden sonra sezaryen oranındaki artış aşağıda belirtilen birçok faktöre bağlanmaktadır(18): a) Paritede azalmanın sonucunda nullipar oranında ve yaşlı gebe oranında artış b) Elektronik fetal monitorizasyonun yaygın bir şekilde kullanılmaya başlanması c) Enstrümental doğumların popülaritesinin azalması d) Önceki sezaryen öyküsü ile daha sık karşılaşılması e) Vajinal doğumlarla ilgili malpraktis davalarının artması Artışa neden olabilecek faktörlere karşın; Dünya Sağlık Örgütü'nün(WHO) önerisi dünyanın hangi bölgesinde olursa olsun sezaryen oranının %15'den fazla olmaması gerektiğidir(26). Sezaryene bağlı maternal mortalite 4 8/10000 arasında olup vajinal doğuma göre 26 kat 7

fazladır. Hastane ücretlerinin sezaryende vajinal doğuma oranla çok daha yüksek, hastanede kalış süresinin daha uzun olduğu düşünülürse, sezaryen endikasyonunu belirlerken çok daha dikkatli davranmak gerektiği açıktır. Üstelik sanıldığının aksine sezaryen yapmakla zor bir vajinal doğumun neden olabileceği nörolojik defisitlerin insidansını azaltma, ya da mental performansı yükseltme arasında kanıtlanmış bir bilgi yoktur(27). 2.4 SEZARYEN ENDİKASYONLARI Doğumun daha fazla geciktirilmesinin anneyi, fetusu ya da her ikisini birden tehlikeye atacağı düşünülen; fakat vajinal doğumun güvenli olarak gerçekleştirilmesinin olanaklı olmadığı durumlar sezaryen için endikasyon oluşturmaktadır(18). Bu endikasyonları 4 ana grupta inceleyebiliriz: 1) Fetusa ait endikasyonlar 2) Anneye ait endikasyonlar 3) Plasenta ve eklerine ait endikasyonlar 4) Sosyal endikasyonlar 1 ) Fetusa ait endikasyonlar: a) Situs ve prezentasyon anomalileri b) Fetal distress c) Postterm gebelik d) İri bebek e) Çoğul gebelik 8

2 ) Anneye ait endikasyonlar: a) Önceki sezaryen öyküsü b) Uterin kontraksiyon yetersizliği c) Eylemi engelleyecek hastalık- kalp hastalığı, psikiyatrik hastalık vb. d) Ağır preeklampsi ya da eklampsi e) Dar pelvis f) Başarısız indüksiyon g) Doğum yolunun neoplastik hastalıkları h) Doğum yolu ile ilgili geçirilmiş operasyonlar- histerotomi, myomektomi, vaginal plastik operasyonlar i) Doğum kanalını tıkayan tümörler myoma previa j) Aktif herpes genitalis 3 ) Plasenta ve eklerine ait endikasyonlar: a) Kordon komplikasyonları; kordon prezentasyonu, kordon sarkması b) Plasenta insersiyon anomalileri; vasa previa c) Ablatio plasenta d) Plasenta previa 4 ) Sosyal endikasyonlar: a) İleri anne yaşı b) Kıymetli bebek Bu kadar endikasyon çeşitliliğine karşın gelişmiş ülkelerde sezaryenlerin %80'den fazlası 9

4 majör endikasyonla yapılmaktadır(28) : a) Önceki sezaryen öyküsü b) İlerlemeyen eylem c) Makat prezentasyonu d) Fetal distress 2.5 SEZARYEN KONTRENDİKASYONLARI Modern obstetrikte sezaryen operasyonunun hemen hemen hiç kontrendikasyonu yoktur. Bununla birlikte, eğer fetus ölü veya yaşamasına yeterli olmayacak derecede preterm ise sezaryen, nadiren endikedir. Bunun istisnası plasenta previa, transvers duruş gibi olgulardır. Maternal koagülasyon sisteminin ciddi olarak bozulduğu her durumda, daha az insizyon yapılan vajinal doğum yeğlenmelidir(18). 2.6 SEZARYEN TEKNİĞİ 2.6.1 PREOPERATİF HAZIRLIK Sezaryen elektif koşullarda yapılacaksa önceden gebe ve eşiyle sezaryenin gerekçesi, varsa özellikleri, anestezi tipi, olası komplikasyonlar hakkında görüşülerek bilgilendirilmeli ve onam alınmalıdır. Hastanın anestezist ile görüşerek onun istediği ek testleri de yaptırması uygun olur. Acil sezaryende ise tüm bu hazırlıklar için zaman kısıtlıdır. Ancak hasta ve eşi ile mutlaka konuşularak bilgilendirilmeleri gerekir(21). 10

Eğer gebeliğin erken dönemlerinde seri ultrason taramaları yapılmamışsa, operasyondan önce ultrason ile fetal sayı, anomali, biyometrik ölçümler, pozisyon ve kardiyak aktivite ile plasentanın lokalizasyonu saptamak uygundur(29). Tüm sezaryenlerde arzu edilen alt segment kesisi, doğumun erken evrelerinde uterus alt segmentinde meydana gelen değişiklikler oluşmuş ve mesane üzerindeki periton katlantısı yukarı doğru çekilmişse kolayca yapılabilir. Bu nedenle elektif mükerrer sezaryenlerde eylemin başlaması beklenebilir. Bekleme aynı zamanda bebeğin maksimum gelişiminin sağlanmasını ve ıslak akciğer sendromu olasılığının en aza inmesini de güvenceye alır. Ayrıca operasyon, mümkün olduğunca tüm personel ve laboratuar olanaklarının hazır olduğu çalışma saatleri içinde gerçekleştirmelidir(29). Aktif kanama, anemi, preeklampsi, koagülopati, oksitosin stimülasyonu ve uterusun aşırı gergin olduğu durumlarda en az iki ünite kan hazır edilmelidir. Bu endikasyonlar dışında kan gereksinimi olasılığı yok gibidir(29). Operasyondan 8 saat önceden oral beslenme kesilir. Gastrik içerik aspirasyonunu önlemek için her operasyonda, hatta rejyonel anestezide bile antiasitler verilmelidir. Operasyon boyunca laktatlı ringer solüsyonu veya %5 dekstrozlu benzer bir solüsyon intravenöz uygulanır. Mesaneye foley kateter takılmalıdır. Cerrahi hazırlıklar (Tıraş, antisepsi, lavman) ise, diğer abdominal operasyonlarda olduğu gibi cerrahın gerekli gördüğü tarzda yapılmalıdır. İşlem boyunca ve postoperatif bakımda kan basıncı ve idrar akımı yakından izlenmelidir( 21, 29, 30 ). 11

Chelmow ve arkadaşlarının yapmış oldukları randomize bir çalışmada; profilaktik antibiyotik kullanımı düşük riskli populasyonda bile (Membranları intakt olan) post operatif infeksiyöz komplikasyonları azalttığını belirtmişlerdir(31). Hastayı 25 30 derecelik Trendelenburg pozisyonuna getirmek, mesane katlantısının diseksiyonuna ve başın doğurtulmasına çok yardımcı olur. Eğer kafa derin bir şekilde angaje olmuşsa kafanın aşağıdan, kontraksiyon aralarında, bir asistan tarafından yukarı doğru itilmesi gerekebilir(29). Abdomenin hazırlanması, gerektiği takdirde abdomen ve mons pubisin traşı, bu bölgenin bir antiseptik sabunla yıkanması ve cildin, povidon iyot gibi bir antiseptik madde ile boyanmasını kapsar. Abdomenin üstü, göbekle mons pubis arası açıkta kalacak şekilde steril örtülerle örtülür(29, 32). 2.6.2 ABDOMİNAL KESİLER Vertikal kesi: Göbekaltı orta hat vertikal kesi, en hızlı yapılan kesidir. Anterior rektus tabakası düzeyinde keskin bir diseksiyon gerçekleştirilerek orta hatta 2 cm. genişliğinde bir fasya şeridi açığa çıkarılacak şekilde deri altı yağ dokusu uzaklaştırılır. Rektus ve musculus pyramidalis, orta hatta keskin ve künt diseksiyon ile ayrılırlar ve böylece fascia tansversalis ile peritona ulaşılır. Fascia transversalis ve preperitoneal yağ, altta yatan peritona ulaşmak için dikkatlice disseke edilir. Periton, yukarıya kesinin üst kutbuna doğru ve aşağıya mesane üstünde periton refleksiyonunun hemen üstüne kadar kesilir. Abdominal kesinin herhangi bir yerinde kanama ile karşılaşıldığında klempe edilir. Ancak hemostatlar engel olmadıkça daha sonrasına kadar bağlanmazlar. (32, 33, 34). 12

Transvers kesiler: Modifiye edilmiş Pfannestiel kesisi ile cilt ve ciltaltı dokusu alt transvers, hafifçe eğri bir çizgi şeklinde kesilir. Kesi pubik kıllanma çizgisi düzeyinde yapılır ve rektus kaslarının lateral sınırlarını biraz aşar. Her bir tarafta yaklaşık 1 cm. kadar, altta yatan fasyadan ciltaltı dokusu ayrıldıktan sonra fasya, transvers olarak kesi boyunca kesilir. Alttaki rektus kaslarından fasya tabakası künt diseksiyon ile ayrılır. Fasyanın ayrılması işlemine, peritonun orta hatta uzunlamasına yeterli kesisine olanak verinceye kadar umblikusa doğru devam edilir. Rektus kasları daha sonra orta hatta ayrılarak alttaki periton açığa çıkarılır. Periton, daha önce tarif edildiği gibi açılır(33). Çalışma alanı yeterince rahat değilse, deri, kas ya da fasianın ayrılması veya kesilmesi gerekir. Fazladan yer gerektiğinde Cherney kesisi(35), Maylard kesisine yeğlenir. Cherney kesisinde, alttaki fasya ayrılır. Rektus kasının S.pubis fasiasına yapıştığı yer diseke edilir, kas olabildiğince en alt düzeyde kesilir ve distal uçları sütüre edilir. Bir ya da her iki kasa bu işlem uygulanabilir. Cherney kesisinde rektus kasının alt serbest kenarı rektus kılıfına dikildikten sonra, Retzius boşluğuna vakum drenajı koymak yeterlidir (36). Diğer bir seçenek olarak, görüş alanı sınırlı ise, Maylard kesisi yapılabilir. Rektus kasının lateralindeki inferior epipastrik arterin bütünlüğüne dikkat edilerek bağlanması sonrası kas, elektro koter ya da keskin makasla ortadan kesilebilir(35, 36). Kesi kapatılırken önceden kesilmiş olan rektus kasının yeniden sütüre edilmesi gerekmez. Çünkü bu bölgede yeni bir linea transversalis gelişecek ve herhangi bir işlev bozukluğu görülmeyecektir. Ancak, genellikle rektus kasının retraksiyonunu engellemek ve buradaki ölü boşluğu ortadan kaldırmak için kas, rektus ön kılıfına dikilmektedir. Post operatif dren konulmalıdır. 13

2.6.3 UTERUS KESİLERİ: Uterus, fetusun büyüklüğü ve prezente olan kısmı belirleyebilmek ve uterusun rotasyon derecesi ve yönünü saptayabilmek için çabuk ama dikkatlice palpe edilir. Genellikle uterus sağa dönmüş durumdadır ve sol ligamantum rotundum sağa göre daha önde orta hatta yakındır(33). Alt Segment Transvers Kesi: Kerr ve arkadaşları tarafından 1926 da tarif edilmiştir(37). Tipik olarak periton, mesanenin üst sınırı üzerinden gevşekçe refleksiyonundan, orta hatta bisturi veya makas ile açılır. Uterus, alt uterin segment boyunca peritoneal refleksiyonun üst sınırının altından yaklaşık 1 cm açılır. Kası ayırmada hemostat kullanarak dikkatli künt bir giriş yararlı olabilir. Uterus açıldıktan sonra uterus kesisinin künt ve keskin genişletilmesinin güvenlik ve postoperatif komplikasyonlar açısından eşit olduğunu göstermişlerdir. Uterusun yan kenarları üzerinde seyreden arter ve venleri yırtmamak veya koparmamak için fetusun başı ve gövdesinin geçebileceği büyüklükte uterus kesisi yapmak çok önemlidir. Eğer plasenta, kesi yerine rastlarsa, ya ayrılıp çıkartılmalı ya da içinden geçilmelidir Sonraki gebelikte rüptür olasılığının en az olduğu bölge burasıdır. Onarımı daha kolaydır ve daha az kan kaybına neden olur. Bu kesi, barsak yaralanma olasılığını azaltır. Kalın bağırsak ve omentumun kesiye yapışma olasılığı azdır. Bu kesinin dezavantajları, kesinin vajene, mesaneye ve lig. latuma uzaması, üreter yaralanması, kanama ve hematom olmasıdır. Bununla birlikte görüntü alanı sınırlı olup, damar yaralanmaları sık olmaktadır. Eğer fetüs tahmin edilenden daha iri ise veya alt segment açıklığı gerektiğinden küçük ise J kesisi yeğlenir. Aynı amaç için double J veya T insizyon da yapılabilir. Alt segment kesisi 14

kullanılan bir olgua T kesiye dönüşülürse klasik sezaryen planlarıyla kıyaslandığında herhangi bir morbidite artışı yoktur(38). Alt Vertikal Kesi: 1908 yılında Kröning tarafından tarif edilmiş olup, alt segment küçük ya da oluşmamış ise yeğlenir. Kesi gerektiğinde kolaylıkla uzatılabilir ve özellikle malprezentasyonda, fetusu çıkartmak daha kolay olur. Vertikal insizyonu alt uterin segmentte tutabilmek için mesanenin daha geniş bir diseksiyonu gereklidir. Bunun da ötesinde eğer vertikal kesi aşağıya doğru uzatılırsa serviks üzerinden vaginaya doğru yırtılabilir ve mesaneyi de etkileyebilir. Üst myometriyuma kadar ilerlemiş bir vertikal kesinin, sütüre edilmesi zordur ve bir sonraki gebelikte transvers insiyona göre çok daha fazla rüptüre olma olasılığı vardır(32, 33, 39). Klasik Kesi: Doğum için klasik insizyon kullanımına ender olarak gereksinim vardır. Bunu gerektiren bazı endikasyonlar: 1-) Eğer alt uterin segment ortaya çıkarılamaz ise, daha önceki bir cerrahi operasyondan dolayı mesanenin sıkıca yapışık olması nedeniyle güvenli bir şekilde alt uterin segmente girilemiyor ise, bir myom nüvesi alt uterin segmenti kaplamış ise veya servikse invazif bir karsinoma varsa. 2-) İri bir fetus transvers olarak durmakta ise, membranlar açılıp omuz doğum kanalında sıkışmış ise ve/veya kol sarkmış ise (İhtimal edilmiş yan geliş). 3-) Anterior yerleşimli bazı plasenta previa olgularında. 4-) Fetusun preterm/dismatür olduğu durumlarda, özellikle alt uterin segmentin incelmediği makat prezantasyonlarında. 5-) Bazı morbid obezite olgularında sadece üst uterusa ulaşılabildiği durumlarda. 15

Vertikal uterin kesi bir bistüri ile ilişiğindeki mesane düzeyinin üzerinde olacak şekilde olanaklı olan en alt kısımdan başlanarak yapılır. Bistüri ile yeterli alan yaratıldığı anda kesi fundusa doğru makas ile fetusun doğmasına yetecek uzunluğa erişene kadar uzatılabilir. İnsizyonu kapatmak zordur ve bol miktarda kanayan büyük damarlara myometriumda sıkça rastlanır. Transvers insizyona göre, barsak yapışması ve posteperatif ileus, sezaryen sonrası doğumda skar ayrılması ve rüptür daha sıktır.(32, 33, 40, 41) 2.6.4 BEBEĞİN VE PLASENTANIN DOĞURTULMASI, UTERUS VE BATININ KAPATILMASI Uterin kesi esnasında oluşabilecek kafa derisi yaralanmalarına veya fetusun çıkartılması esnasında oluşabilecek uzun kemik kırıklarına ve plexus brachialis zedelenmelerine dikkat edilmelidir(42). Fetus çıkartıldıktan sonra plasenta çıkartılır. Plasenta çıkartılmasında iki yöntem kullanılabilir: Uterus masajı ve hafif kord traksiyonuyla beraber spontan ayrılması (43) veya manuel ayrılma (18). Manuel çıkartmada endometrit riski artmaktadır. Plasentanın ayrılmasını izleyerek uterusun kapatılmasına geçilir. Uterusun dışarı çıkartılması ve traksiyonunun kan kaybını azalttığı, insizyonun ve kanayan noktaların daha net görülüp tamirini sağladığı, adneksiyel sahanın gözlemlenmesini ve tüp ligasyonunu kolaylaştırdığı belirtilmiştir(18, 44). Fakat uterusun dışarı çıkartılmasının mide bulantısı, kusma ve ağrı yapabildiği de bilinmektedir(42). Kerr 1926'da uterusun çift kat kapatılmasını önermiştir(37). İlk kez 1976'da Pritchard ve 16

MacDonald tarafından tek kat kapatmanın da tatmin edici bir yaklaştırma sağlayabileceği öne sürülmüştür(45). Kuramsal olarak tek kat kapatma daha az doku hasarı, daha az yabancı madde reaksiyonu, daha az operasyon süresi demektir. Hauth ve arkadaşlarının 906 kadını içeren ve tek ve çift kat kapatma yöntemlerini kıyaslayan çalışmasında "tek tabaka kitleyerek kapatma" tekniğinin en kısa operasyon süresi sağladığı belirtilmiştir(46). Klasik kesi, kalınlığı ve vaskülaritesi nedeniyle üç kat kapatılması gerekebilmektedir. Periton kapatılmasının, anatomiyi sağlayıp iyileşme için dokuları yaklaştırmak, yara ayrılması ve eviserasyonu engelleyen bir bariyer oluşturmak, yapışıklık oluşumunu azaltıcı faktör olmak gibi yararları vardır(47). Fakat yakın dönemde yapılan randomize kontrollü çalışmalarda periton kapatılmaması daha kost-efektif ve daha zaman kazandırıcı olarak değerlendirilmiş ve daha az postoperatif morbiditiye neden olduğu belirtilmiştir(48, 49). Fasya kapatılmasında sıklıkla emilebilir sentetik sütürler yeğlenmektedir. Yara kenarlarından 10 mm dışarıdan ve 10 mm arayla geçildiğinde yara iyileşmesi en iyi şekilde olmaktadır(42). Ciltaltı dokusundaki ölü boşlukta seroma ve hematom oluşumu enfeksiyona neden olabilir. Del Valle ve arkadaşlarının 438 hastayı içeren randomize kontrollü çalışmalarında, ciltaltı 3/0 nolu plain katgütle kapatılan hastalarda kapatılmayan gruba göre daha az yara ayrılması görülmüştür(50). Cilt kenarları cerrahın hızı, tercihi veya kozmetik isteğe göre intrakutan veya subkütiküler sütürlerle veya staplerle kapatılabilir. Randomize olmayan bir çalışmada üç yöntem kıyaslanmış ve en iyi kozmetik sonucun subkütiküler sütürle elde edildiği görülmüştür(51). 17

2.7 SEZARYEN KOMPLİKASYONLARI Sezaryen, hasta için artmış morbidite riski taşıyan bir operasyondur ve ciddi komplikasyonlara yol açabilir. Sezaryen operasyonunda oluşabilecek komplikasyonlar için risk faktörleri cerrahın aşırı hızlı olması, deneyim eksikliği, gestasyonel yaşın 32 haftadan küçük olması, membran rüptürü olması ve gelen kısmın pelviste çok aşağıda yerleşmiş olmasıdır (42). En sık görülen komplikasyon, nedeni bilinmeyen ateştir. Diğer komplikasyonlar ise endometrit, yara yeri enfeksiyonu, kanama, aspirasyon, atelektazi, idrar yolları enfeksiyonu, tromboflebit ve pulmoner embolizmdir(22). Sezaryen operasyonuna bağlı maternal ölüm sıklığı, operasyonun yapıldığı hastaneye ve operasyonu gerektiren nedene göre değişmekle beraber kabul edilen maternal mortalite oranı 1000 operasyonda 1 2 ölümdür. Bu ölümlerin %25 kadarı anestezi komplikasyonlarına bağlı olarak meydana gelmektedir(22). 2.8 SEZARYEN OPERASYONUNDA KAN KAYBI Postpartum kanama, dünyada maternal ölümün en önemli nedenidir(52). Üçüncü trimesterde, doğum sırasında olacak kaçınılmaz kan kaybını tolere etmek amacıyla plazma hacminde %42'lik ve eritrosit hacminde %24'lük artışla fizyolojik adaptasyon sağlanır(53). Gebeliğin sonlarına doğru uterus 500 750 ml/dak hızla kanlanır(54). Tüm bu yoğun antepartum fizyolojik hazırlık sonucu sezaryen sırasındaki ortalama kan kaybı 1000 mililitreden azdır(55, 56). Yine de sezaryen olan kadınların %6,8 i transfüzyon gerektirecek kadar kanama geçirirler(57). Sezaryen esnasındaki kan kaybını uterus boyutu, obezite, intrapartum oksitosin kullanımı, uterin kesi yeri, operasyon süresi, plasentanın yerleşimi, 18

cerrahın deneyimi, enfeksiyon, medikal hastalıklar ve intraoperatif komplikasyonlar gibi faktörler belirlemektedir(58). Combs ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada sezaryen esnasındaki aşırı kanamanın genel anestezi, korioamnionit, preeklampsi ve aktif fazın uzaması gibi etkenlere bağlı olduğu saptanmıştır (57). 2.9 SEZARYEN VE ENDOMETRiT Endometrit, normalde konağın alt genital bölgesinde bulunan mikroorganizmaların neden olduğu polimikrobiyal bir enfeksiyondur. Endometrit insidansı, vajinal doğuma kıyasla sezaryen sonrasında daha yüksektir(59). Sezaryen sonrası endometrit oranları, taranan popülasyonun özelliklerine ve profilaktik antibiotik kullanımına göre %15 ila %87 arasında değişmektedir(60). Sezaryen sonrası endometrit için risk faktörleri şöyle sıralanabilir (61, 62, 63) : a) Genç yaş b) Düşük sosyoekonomik düzey c) Uzamış eylem d) Uzamış membran rüptürü e) Sık vajinal muayene f) Koryoamniyonit g) Operasyon süresi h) Cerrahın deneyimi 19

Sezaryen sonrası endometrit geçiren kadınlarda eşlik eden bakteriyemi oranı %5 ila %25 arasında değişmektedir(64). Endomyometritin komplikasyonları arasında salpenjit, peritonit, nekrotizan fasiit, septik pelvik tromboflebit, pelvik abse ve septik şok sayılabilir(65). Bunların görülme insidansı günümüzde %2'den azdır. Endometrial kavite normalde steril olarak kabul edildiği için, endometritin alt genital bölgeden asandan yolla gelen mikroorganizmalar tarafından oluşturulduğu düşünülmektedir. Sezaryen sonrası endometrit etkeni mikroorganizmalar dört grupta incelenebilir(66) : a) Aerobik gram negatif basiller : %20 ile %30 oranında sorumludurlar. Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae bu grupta sayılabilir. b) Anaerobik gram negatif basiller : %40 ile %60 oranında sorumludurlar. Bacteroides bivius, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides fragilis bu gruptadır. c) Aerobik streptokoklar : % 10 oranında sorumludur. B grubu ve D grubu Streptokoklar bu gruptadır. d) Anaerobik gram pozitif koklar : %25 ile %40 oranında sorumludurlar. Peptokoklar ve Peptostreptokoklar bu grupta sayılabilir. Endometrite eşlik eden bakteriyemide en çok izole edilen mikroorganizmalar ise Escherichia coli, B grubu Streptokoklar, Bacteroides türleri ve anaerobik gram pozitif koklardır(67). Eylem ve sezaryen sırasında endometriyal ve peritoneal kavite kaçınılmaz olarak fazla sayıda bakteri ile kontamine olmaktadır(66). Özellikle gebeye çok fazla vajinal muayene 20

yapılan uzamış eylem ve uzamış membran rüptürünü izleyerek yapılan sezaryenlerde bakteriyel kontaminasyon belirgin şekilde fazla olmaktadır. Sezaryenden sonra pelvik kavitede biriken serosanginöz sıvı ve hasar gören uterus dokusu, başta anaerobik bakteriler olmak üzere mikroorganizmalar için mükemmel bir çoğalma ortamı oluşturmaktadır. Hastaların birincil yakınmaları alt abdomen ağrısı ve kötü kokulu akıntıdır. Muayenede uterin duyarlılık, postpartum 24. saati izleyen 37,5 C den fazla ateş, kötü kokulu loşi saptanır. Laboratuar bulguları olarak lökositoz (WBC > 15.000/ml) ve periferik kan incelemesinde görülebilen immatür lökositler sayılabilir. Endometritin tedavisinde klindamisin ve gentamisin kombinasyon rejimiyle enfekte olan hastaların %90'ında kür sağlanmaktır. (Klindamisin 900 mg + Gentamisin 1.5 mg/kg, intravenöz, 8 saatte bir). Bu klasik tedaviye alternatif olarak geniş spektrumlu penisilinler (piperasilin, ampisilin/sulbaktam), ikinci kuşak sefalosporinler (sefoksitin, sefotetan, sefomandol) de kullanılabilir. Birçok hasta, antibiotik tedavisine 72 saat içinde belirgin yanıt vermekte, bu yanıt kendini ateşin düşmesi ve hastanın subjektif yakınmalarında azalma şeklinde göstermektedir. Parenteral tedavi, hasta tamamen afebril ve asemptomatik hale geldikten sonraki 24 ila 48 saate kadar devam etmelidir. Bu süreden sonra hasta taburcu edilebilir, oral tamamlayıcı tedavi vermek gerekmez. Antibiotik tedavisine yanıtsızlık, sık karşılaşılan bir durum değildir. Tedaviye yanıtsızlığın en önemli iki nedeni, etkenin antibiotik tedavisine dirençli bir mikroorganizma olması veya endometrite eşlik eden bir yara yeri enfeksiyonu olmasıdır(59). 21

2.10 SEZARYEN VE YARA YERİ ENFEKSİYONU Sezaryen sonrası yara yeri enfeksiyonu insidansı %3 ila % 15 arasında değişmektedir(68). Genelde öncesinde gelişmiş olan bir endometrite eşlik eder. Sezaryen sonrası yara yeri enfeksiyonu için risk faktörleri şöyle sıralanabilir: a) Obezite b) Uzamış eylem ve membran rüptürü c) Kötü cerrahi teknik d) Düşük sosyoekonomik düzey e) Öncül bir enfeksiyon, örn. Korioamnionit f) İnsüline bağımlı diabetes mellitus g) Kortikosteroid tedavisi h) İmmunosupresif tedavi Sezaryen sonrası yara yeri enfeksiyonuna neden olan ana etken mikroorganizmalar Staphylococcus aureus, aerobik Streptokoklar, aerobik ve anaerobik basillerdir(69). Endometrit tedavisine yanıtsız her hastada yara yeri enfeksiyonu mutlaka akla gelmelidir. Yara yeri enfeksiyonu genelde postoperatif 4.günden sonra görülmektedir. Klinik muayenede insizyon kenarlarında eritem, sertlik ve duyarlılık saptanır. Yara kenarlarından spontan olarak veya sıkıldığında pürülan mayii gelişi gözlenebilir. Antibiotik tedavisinde, mutlaka stafilokoklara da etkili bir antibiotik kullanılmalıdır. Eğer pürülan mayii gelişi oluyorsa insizyon mutlaka açılarak drenaj yapılmalıdır. Yara açıldığında dikkatli bir inspeksiyon yapılmalı, fasyanın intakt olup olmadığı mutlaka belirlenmelidir. Fasya 22

zedelenmişse, tamiri için cerrahi girişim gerekir. Fasyanın zedelenmediği durumlarda yaraya, günde iki kez steril serum fizyolojikle irrigasyon yapılmalı, steril bir gazla kapatılan yara sekonder iyileşmeye bırakılmalıdır. Antibiyotiklere, yara tabanı temiz görünene ve yara kenarlarındaki sellülit bulguları geçene kadar devam edilmelidir(70). 2.11 SEZARYENDE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ Cerrahi enfeksiyon riskinin yüksek olduğu durumlarda, antibiyotikler profilaksi amacıyla kullanılırlar. Profilaksi, mikroorganizmalarla bulaşma olmadan önce ya da bulaşma olduğunda, henüz enfeksiyon gelişmeden önce antibiyotiklerin kullanılması şeklinde tanımlanır. Profilakside ana amaç, ortamdaki bakteri yoğunluğunu azaltarak organizmanın kendi gücü ile yenebileceği bir düzeye indirmektir. Antibiyotik profilaksisi ile çeşitli ameliyatlardan sonra ortaya çıkan enfeksiyonların sıklığında azalma olmakta, böylece hastanede kalış süresi, morbidite ve mortalitede belirgin düşüşler sağlanmaktadır(106). Antibiyotik profilaksisi ameliyat olacak her hastaya uygulanmaz. Gereksiz uygulamalar dirençli suşların oluşmasına, antibiyotiklerin bilinen yan etkilerine, etkisiz kaldıklarında enfeksiyon riskinin artmasına ve parasal kayıplara neden olurlar. Profilaksi amacıyla antibiyotik verilmesinin en kesin endikasyonu, yaygın bakteriyel kontaminasyonun kaçınılmaz olduğu ameliyatlardır. Açık kalp ameliyatları ve organ transplantasyonları gibi normal fizyolojinin dışına çıkılarak organizmanın direncinin düşürüldüğü ameliyatlarda da profilaktik antibiyotik kullanılır. Enfeksiyon riskinin düşük olmasına karşın postoperatif bir enfeksiyon sonucunda morbidite ve mortalitenin ciddi şekilde etkilendiği ameliyatlarda da profilaksi endikedir(106). 23

Antibiyotik profilaksisinin ana kuralları, olası enfeksiyon etkenine duyarlı antibiyotiğin uygun dozlarda ve uygun sürede verilmesidir. Profilaktik antibiyotik uygulamasında başlama zamanı ve veriliş süresi çok önemlidir. Etkili bir profilaksi için, verilen antibiyotiğin, dokuların mikropla bulaştığı dönemde en yüksek doku ve plazma düzeyine ulaşmış olması gerekir. Ameliyattan 2 saat ya da daha önce yapılan antibiyotiğin profilaktik bir değeri yoktur. Ameliyat süresi 3 4 saati aştığında, yarılanma süresi kısa antibiyotikler kullanılmışsa, ikinci bir doz tekrarlanır(106). Cerrahi yaralar temiz, temiz-kontamine, kontamine ve kirli yaralar olmak üzere dört gruba ayrılırlar(107). Temiz yaralar, solunum, sindirim, biliyer ve genitoüriner kanala girilmeyen, en uygun asepsiye uyularak yapılan elektif operasyonlardır(tiroidektomi, mastektomi). Profilaksi gerektirmezler ancak, diabet, malnütrisyon gibi ameliyat nedeni dışında sorunu olanlar, kemoradyoterapi alanlar, ameliyatı uzun sürenler, protez, kalp, damar ve beyin ameliyatı olanlar, kronik dolaşım veya solunum sistemi hastalıkları olanlarda profilaksi gerekir. Temiz-kontamine yaralar, aseptik teknikten sapılan temiz yaraları, belirgin enfekte materyal ile karşılaşılmayan inflamasyonlar ile solunum, sindirim, biliyer ve genitoüriner sistem girişimlerinde beklenen ölçüde kontaminasyon olması beklenen operasyonlardır (histerektomi, sezaryen, apendektomi, gastrektomi). Profilaksi zorunlu olmamakla birlikte yapılması olumlu karşılanır. Kontamine yaralar, asepsiye uyulmadan yapılan girişimler, taze travmatik yaralar, belirgin inflamasyonla karşılaşılan ameliyatlar ve ameliyat alanına barsak içeriği dökülen girişimlerdir. Antibiyotik profilaksisi zorunludur. Kirli yaralar, ameliyatta cerahatle karşılaşma ( ampiyem, abse), organ perforasyonu (perfore apendisit, perfore divertikülit, barsak perforasyonu) ve enfekte travmatik yaralardır. 24

Antibiyotikler profilaksi değil tedavi amacıyla kullanılırlar. Postpartum maternal enfeksiyon için en önemli risk faktörü, sezaryen doğumdur. Vaginal doğum yapan kadınlara göre, sezaryen geçiren kadınlarda 5 ila 20 kat daha fazla enfeksiyon riski vardır(61). Gelişmiş ülkelerde doğumların yaklaşık %20 si sezaryen ile olmaktadır. Gelişmekte olan ülkelerde de hastane doğumlarındaki oran, buna yakındır. Sezaryen sonrası gelişen enfeksiyöz komplikasyonlar, maternal morbiditenin önemli ve temel bir nedenidirler ve hastanede kalış süresinde belirgin bir artışla birliktedirler(4). Sezaryeni izleyen enfeksiyöz komplikasyonlar, ateş, yara yeri enfeksiyonu, endometrit, bakteriyemi, pelvik abse, septik şok, nekrotizan fasiit, septik pelvik tromboflebit ve üriner sistem enfeksiyonlarıdır(5, 6, 61). Ateş, herhangi bir cerrahi işlem sonrası gelişebilir ve sezaryen sonrası düşük derecede bir ateş (37,5C 38,3C), enfeksiyon belirteci olmayabilir(71). Profilaksi olmadan, endometrit oranı %20 ila %85 arasında bildirilirken, yara yeri enfeksiyonu ve ciddi enfeksiyöz komplikasyonların oranı %25 olarak bildirilmiştir(7). Sezaryen doğum yapan gebelerde enfeksiyon riskinde artış ile birlikte olan faktörler, acil sezaryen, eylem ve eylemin süresi, rüptüre membranlar ve rüptürün süresi, gebenin sosyoekonomik durumu, prenatal vizit sayısı, eylem sırasında vaginal muayeneler, internal fetal monitörizasyon, üriner sistem enfeksiyonu, anemi, kan kaybı, obezite, diabet, genel anestezi, operatörün deneyimi ve operasyon tekniği olarak sayılabilir(61, 72, 73, 74, 75). Eylem ve rüptüre membranlar en önemli faktörler olarak gözükmektedir, obezite ise yara yeri enfeksiyonu için kısmen önemlidir(76). Sezaryeni izleyen endometritin insidansı ile bakteriyel vaginozis ilişkisi de bildirilmiştir(77). 25

Membranlar rüptüre olduğunda, sezaryen sonrası enfeksiyondan sorumlu mikroorganizmaların en önemli kaynağı alt genital yoldur. Membranlar intakt olduğunda dahi, özellikle preterm doğumlarda, intrauterin boşluğun mikrobiyal invazyonu genellikle gerçekleşir(79). Enfeksiyonlar, sıklıkla polimikrobiyaldir. Enfekte yaralar ve endometriumlardan izole edilen patojenler, Escherichia coli ve diğer gram negatif çomaklar, Grup B Streptococcus ve diğer streptococcus türleri, Enterococcus faecalis, Staphylococcus ve koagülaz negatif staphylococci, anaeroplar ( Peptostreptococcus türleri ve Bacterioides türleri), Gardnerella vaginalis ve genital mycoplasmalardır(78, 80, 81). Ureaplasma urealyticum, üst genital yoldan ve enfekte yaralardan oldukça sık izole edilmesine karşın, bu durumda patojen olup olmadığı net değildir (80). Staphylococcus aureus ve koagülaz negatif stafilokoklar ile oluşan yara yeri enfeksiyonları, yaranın, cerrahi sırasında cildin endojen florası ile kontaminasyonu sonucu olşur(82). Cerrahi enfeksiyonlardan korunmada genel ilkeler, titiz cerrahi, cilt antisepsisi ve antimikrobiyal profilaksidir(83). Sezaryen sırasında antibiyotik profilaksisi geniş ölçüde çalışılmış ve enfeksiyondan korunmada etkili olarak bulunmuş olmasına karşın, yapılan çalışmalarda kullanım şekli ile ilgili çelişkili ve değişik öneriler bulunmaktadır(84, 85). Profilaksi endikasyonları, ilaç seçimi (geniş spektrumlu ajan mı, yoksa uzun etkili ajan mı?), veriliş yolu, zamanlaması ve sıklığı, değişik stratejilerin fiyat-yararlılığı, antibiyotiklerin anne ve bebeğe yan etkileri, antimikrobiyal profilaksinin artmış kullanımının antimikrobiyal direnç gelişimi için potansiyel faktör olduğu konularında soru işaretleri devam etmektedir(86, 87, 88). Bir diğer tartışmalı konu da antibiyotik tedavisinin tüm annelere mi yoksa sadece enfeksiyon riski altındakilere mi verileceğidir(89, 90, 91, 92). 26

Profilaktik antibiyotiklerin sezaryen sonrası maternal enfeksiyöz morbidite insidansını azaltma potansiyeli sistematik olarak araştırılmıştır(93, 94, 95, 96, 97). Bu pratiğin uygulanmasına dair net kanıtlar bulunmasına karşın, antibiyotik profilaksisi klinik pratikte sezaryen için tutarsız bir biçimde kullanılıyor gibi gözükmektedir. Hem kullanım oranı, hem de profilaksi için ajan seçiminin değişiklik gösterdiği bilinmektedir(84). Antibiyotik profilaksisinin febril morbidite, endometrit, yara yeri enfeksiyonu, üriner sitem enfeksiyonu ve diğer ciddi postoperatif komplikasyonlar olan septik şok, pelvik abse ile septik ven tromboflebiti riskini azalttığı gösterilmiştir(5, 6, 61). Elektif (planlı) sezaryen olan gebeler için endometrit ve yara yeri enfeksiyonu rölatif riskinin acil sezaryen olan gebelere göre daha az olduğu gösterilmiştir(9, 97). Sezaryen olan gebelerin profilaktik antibiyotik kullanımından yararlandığı net olmasına karşın, hangi ajanın seçileceği konusu net değildir. Bir çok farklı ilaç rejiminin postoperatif enfeksiyon morbiditesinin azaltılmasında etkili olduğu bildirilmiştir. Bugüne kadar, penisilin, ampisilin, tikarsilin, mezlosilin, piperasilin, imipenam, metronidazol, klindamisin, gentamisin, tobramisin, sefazolin, sefalotin, seforanid, sefonisid, sefuroksim, seftazidim, sefoksitin, sefomandol, sefradin, sefotetan ve sefotaksim, sezaryen profilaksisinde kullanılmışlardır ve hepsinin tek başına veya diğer bir ilaçla kombine olarak kullanımında etkili olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçların bazıları potansiyel patojenlerin dar bir kısmına karşı aktiviteye sahipken (örn. Metronidazol, gentamisin), diğerleri özellikle ek anareop aktiviteye sahiptir (örn. Sefoksitin, sefotetan) ve bazıları da geniş etki spektrumuna sahiptir (örn. İmipenem). Farmakokinetik özellikleri de (örn. Serum yarılanma ömrü) farklılık göstermektedir. 27

Bir antibiyotik rejim oluşturmak için yeterli etkiye sahip oldukça fazla sayıda ilacın bulunması, seçimi güçleştirmektedir. İdeal olarak, bu tip bir ilaç rejimi, (1) Etkinliği prospektif, randomize, çift kör klinik çalışmalarda kanıtlanmış, (2) Etken olması olası patojenlerin çoğunluğuna karşı aktif, (3) İşlem sırasında yeterli serum ve doku düzeylerine ulaşabilir, (4) antimikrobiyal direnç gelişimi ile birlikte olmayan, (5) ucuz, (6) iyi tolere edilebilir olmalıdır. Penisilin ve sefalosporinler, bu kriterleri karşılamaktadır. Çoğu yazar, bu ilaçları kullanmış ve sezaryen profilaksisinde uygulamayı önermişlerdir(98). İlaç seçimine ek olarak, profilaktik antibiyotik uygulama yolu ve zamanlaması için de farklılıklar bulunmaktadır. Antibiyotiklerin sistematik uygulanmasının yanında uterin ve peritoneal kavitenin antibiyotik solüsyonla intraoperatif irrigasyonu da bildirilmiştir. Bazı yayınlarda antibiyotiklerin çoklu dozları önerilirken, işlem sırasında tek doz da yeterli olabilir. Geçmiş birkaç onyılda, artmış maternal postoperatif enfeksiyonla ilişkili, artmış sezaryen insidansı gözlenmiştir. Sunumlar, profilaktik antibiyotiğin kullanılmadığı yerlerde %18 ila %83 arasında postoperatif enfeksiyöz komplikasyon insidansı vermişlerdir. Bundan dolayı sezaryeni izleyen enfeksiyöz komplikasyonlar, maternal morbidite ve mortalite için önemli bir nedendir(4). Bu komplikasyonlar, hastanede kalış süresini uzatan ve maliyetleri artıran önemli faktörlerdir. Sezaryen için profilaktik antibiyotik kullanımı, postoperatif enfeksiyöz morbiditeyi büyük ölçüde azaltabilir. 28

GEREÇ VE YÖNTEM Çalışmamız, Ocak Haziran 2007 tarihleri arasında hastanemizde aktif eylemde iken sezaryen endikasyonu gelişen acil olguları ve daha önceki doğumu sezaryen ile olduğu için sezaryen gereken elektif olguları kapsayan prospektif, randomize kontrollü bir çalışmadır. Sezaryen ile doğum yapan tüm olguların doğumda gebelik haftası 37 gebelik haftası ve üzerindeydi. Operasyon öncesi ateş, penisilin veya sefalosporinlere karşı alerji öyküsü, son 48 saat içinde herhangi bir nedenle antibiyotik kullanımı ve infeksiyon bulgusu olan olgular çalışma dışı bırakıldı. Tüm olgulara sezaryen öncesi mesaneye kateter yerleştirildi. Olguların operasyon öncesi cilt temizliği povidon iyot ile yapıldı. Sezaryen ve postoperatif bakım, Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanı gözetiminde asistanlar tarafından uygulandı. Tüm olgularda genel anestezi altında sezaryen yapıldı. Sezaryen öncesinde olgulardan sezaryen ve çalışma için aydınlatılmış onam alındı. Çalışma, hastane etik kurulu tarafından onaylandı (Tarih: 19.03.2007, No: 126). Sezaryende, antibiyotik profilaksisi için 1g Sefazolin Sodyum (Cefamezin 1g, Eczacıbaşı) kullanıldı. 1g Sefazolin Sodyum 50cc normal salin ile karıştırılarak belirlenen profilaksi yöntemine göre cilt kesisinden en az 10 dakika, en fazla 45 dakika önce veya umbilikal kordonun klemplenmesinden sonra uygulandı. Uygulanacak antibiyotik profilaksi yöntemi kapalı zarf yöntemi ile belirlendi. Postoperatif dönemde infeksiyon tanısı konulmaz ise, başka bir antibiyotik uygulanmadı. 29

Postoperatif infeksiyoz morbidite, primer sonuç olarak kabul edildi. Olgular febril morbidite, endometrit, yara yeri ve üriner sistem infeksiyonu; yenidoğanlar ise, neonatal sepsis yönünden değerlendirildi. Febril morbidite tanısı, post operatif 24. saatten sonra 4 saat ara ile ateşin 37,5C üzerinde olması olarak tanımlandı. Postoperatif 1. günden sonra artmış uterin duyarlılık ve/veya kötü kokulu veya pürulan loşi varlığında endometrit olarak kabul edildi. Kesi yerinde akıntı, sertlik, eritem ve ödem varlığında yara yeri infeksiyon tanısı konuldu. Hematom, seroma ve yara yeri açılması varlığında infeksiyon düşünülmedi. Üriner sistem infeksiyonu ateş, dizüri veya pozitif idrar kültürü (>100000gram (-) koloni) olarak tanımlandı. Sezaryen doğumdan sonra yenidoğanlar Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları uzmanı gözetiminde asistanlar tarafından değerlendirildi. Doğumsal anomalili yenidoğanlar, çalışma dışı bırakıldı. Yenidoğanda ateş, huzursuzluk, hipotermi, emmeme, yenidoğan reflekslerinde artış v.b. klinik bulgular C- Reaktif Protein (CRP) pozitifliği, lökopeni veya lökositoz, trombositopeni ve periferik yaymada immatür lökosit oranında artış (%20 nin üzerinde) veya hemokültürde etkenin izole edilmesi, sepsis olarak tanımlandı. Olgular hastanede yattıkları sürece, infeksiyon bulguları yönünden izlendi. Hastaneden ayrılmadan önce infeksiyon bulguları yönünden sözel olarak bilgilendirildi ve doğumdan sonra 2. ve 6. haftada telefonla görüşüldü. İstatistiksel analizler için MedCalc 9.3 programı kullanıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılımı Kolmogrov- Smirnov testi ile değerlendirildi. Kategorik değişkenlerin 30

analizinde ki-kare analizi, sürekli değişkenlerin analizinde normal dağılan değişkenler için student t testi, normal dağılmayan değişkenler için Mann - Whitney U testi uygulandı. P< 0.05 olduğu değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 31

BULGULAR Ocak Haziran 2007 tarihleri arasında çeşitli endikasyonlar ile sezaryen olan 511 olgu çalışma grubunu oluşturdu. Antibiyotik profilaksisi 253 olguya preoperatif dönemde (Grup A), 258 olguya kordon klempi yapıldıktan sonra (Grup B) uygulandı. Kordon klempi sonrası profilaksi uygulanan 3 olgu doğumsal anomalili doğum nedeni ile çalışma dışı bırakıldı. Toplam 508 olgu çalışma kapsamına alındı. (Şekil ) Şekil : Cilt kesi öncesi grubu (A) ile kordon klempe edilen grubun (B) karşılaştırılması 32

Tablo 1 de çalışma ve kontrol gruplarının demografik özellikleri gösterilmektedir. Gruplar arasında olguların demografik özellikleri yönünden anlamlı fark bulunmadı. Tablo 1: Olguların demografik özellikleri Grup A (n=253) Grup B (n=255) p Yaş 27.47 ± 4.94 28.24 ± 4.90 0.07 Gebelik sayısı 2.34 ± 1.34 2.48 ± 1.47 0.25 Doğum sayısı 0.94 ± 1.02 1.00 ± 0.97 0.47 Doğumda gebelik haftası 38.28 ± 1.93 38.36 ± 1.48 0.61 Her iki olgu grubunda da en sık sezaryen ile doğum nedeni olarak önceki doğumların sezaryen doğumla gerçekleşmesi olarak (%53,1) bulundu. 24 (%4,7) olguda çoğul gebelik endikasyonu ile sezaryen doğum gerçekleştirildi. Sezaryen endikasyonlarında, olgu grupları arasına anlamlı fark bulunmadı(p=0.31). Tablo 2 de sezaryen endikasyonları gösterilmektedir. Tablo 2: Tüm olgularda sezaryen endikasyonlarının dağılımı Endikasyonlar n (%) Sezaryenle doğum öyküsü 270 (%53.1) Baş pelvis uygunsuzluğu 70 (%13.8) İlerlemeyen eylem 30 (%5.9) Makat geliş 34 (%6.7) Fetal distres 45 (%8.9) Çoğul gebelik 24 (%4.7) Diğer* 35 (%6.9) (* Plasenta previa, kordon prezentasyonu, infertilite öyküsü v.b.) 33

Tablo 3 de gruplara göre sezaryen endikasyonlarının dağılımı gösterilmektedir. Sezaryen öncesi ve sonrası hemoglobin (Hgb), hematokrit (Hct) ve ateş değerlerinde olgu grupları arasında anlamlı fark bulunamadı. Hiçbir olguda sefazoline bağlı olarak alerjik tepki gelişmedi. Tablo 4 de olgu gruplarına göre obstetrik değişkenlerin dağılımı bulunmaktadır. Tablo 3: Olgu gruplarına göre sezaryen endikasyonlarının dağılımı Endikasyonlar Grup A (n=253) Grup B (n=255) Toplam (n=508) Sezaryenle doğum öyküsü 136 (%53.8) 134 (%52.5) 270 (%53.1) Baş pelvis uygunsuzluğu 33 (%13) 37 (%14.5) 70 (%13.8) Fetal distress 17 (%6.7) 28 (%11) 45 (%8.9) Makat gelişi 17 (%6.7) 17 (%6.7) 34 (%6.7) İlerlemeyen eylem 19 (%7.5) 11 (%4.3) 30 (%5.9) Çoğul gebelik 10 (%4) 14 (%5.5) 24 (%4.7) Diğer 21 (%8.3) 14 (%5.5) 35 (%6.9) Tablo 4: Olgu gruplarına göre obstetrik değişkenlerin karşılaştırılması Grup A (n=253) Grup B (n=255) p Sezaryen endikasyonu (Eski C/S, CPD*, ilerlemeyen eylem, çoğul gebelik v.b) 136/33/19/10 134/37/11/14 0.31 Preoperatif hematokrit 35.28 ± 4.08 35.01 ± 3.83 0.44 Preoperatif hemoglobin 11.64 ± 1.43 11.66 ± 1.35 0.90 Preoperatif ateş 36.76 ± 0.18 36.73 ± 0.16 0.10 Postoperatif hematokrit 32.94 ± 3.51 32.49 ± 3.72 0.15 Postoperatif hemoglobin 10.94 ± 1.22 10.78 ± 1.31 0.16 Hastanede kalış süresi (ortanca; minimum maksimum) 2 (2 3) 2 (2 2) 0.15 34

(*CPD= cephalopelvic disproportion - baş pelvis uygunsuzluğu) Tüm olgularda toplam infeksiyöz morbidite, 98 (%19.3) olguda izlendi. İnfeksiyöz morbidite kordon klempi sonrası profilaksi uygulanan grupta (n=51), preoperatif profilaksi grubuna göre (n=47) daha fazlaydı. Her iki olgu grubu arasında anlamlı fark bulunamadı(odds Ratio (OR)= 1.09 %95 Güven Aralığı (GA)= 0.70 1.70, p=0.68). Postpartum 12 (%2.4) olgu endometrit tanısı aldı; ancak olgu grupları arasında anlamlı fark yoktu(or=1.4 %95GA=0.43 4.47, p=0.56). Yara yeri infeksiyonu tanısını 38 (%7.5) olgu aldı ve olgu grupları arasında istatistiksel olarak anlamı fark bulunamadı(p=0.71). Tablo 5 de olgu gruplarının maternal sonuçları belirtilmektedir. Tablo 5: Olgu gruplarına göre maternal sonuçların karşılaştırılması Grup A (n=253) Grup B (n=255) OR (%95 GA) p İnfeksiyöz morbidite 47 (%18.6) 51 (%20) 1.09 (0.70 1.70) 0.68 Febril Morbidite 7 (%2.8) 9 (%3.5) 1.28 (0.47 3.50) 0.62 Postpartum Endometrit 5 (%2) 7 (%2.7) 1.40 (0.43 4.47) 0.56 Yara yeri infeksiyonu 20 (%7.9) 18 (%7.1) 0.88 (0.45 1.71) 0.71 Üriner sistem infeksiyonu 21 (%8.3) 24 (%9.4) 1.14 (0.62 2.12) 0.65 Yenidoğan sonuçları tablo 6 de gösterilmektedir. Olguların %0.7 sinin (4 olgu) sonuçlarına ulaşılamadı. Fetal morbidite nedeni ile 17 (%3.2) olguda yenidoğan yoğun bakım gereksinimi oldu. Yenidoğan sepsisi tanısını 13 (%2.5) olgu aldı. Sepsis tanısı alan 13 olgunun hemokültür sonuçlarında bakteri üretilemedi. Doğumsal kalp anomalisi nedeni ile çalışma dışı bırakılan ve yenidoğan döneminde sepsis sonucu kaybedilen 1 olguda vankomisine dirençli enterokok üretildi. Fetal mortalite 1 (%0.2) olguda meydana geldi ve mortalite nedeni respiratuar distres sendromu olarak bulundu. Yenidoğan sepsisine bağlı 35

olarak hiçbir olguda mortalite olmadı. Olgu grupları arasında yenidoğan sepsisi (p=0.74), yenidoğan yoğun bakım gereksinimi ve yoğun bakımda kalış süresi (p=0.43; p=0.89), hastanede kalış süresinde (p=0.96) istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı. Tablo 6: Olgu gruplarının yenidoğan sonuçları yönünden karşılaştırılması Grup A Grup B OR (%95 GA) p (n=264) (n=269) Doğum ağırlığı 3178.37 ± 536.71 3163.71 ± 549.60 0.74 Yenidoğan hastanede kalış süresi 2.35 ± 1.40 2.34 ± 1.56 0.96 Yoğun bakım gereksinimi 10 (%3.8) 7 (%2.6) 0.67 (0.25 1.81) 0.43 Yoğun bakımda kalış süresi 7.70 ± 3.09 8.00 ± 5.68 0.89 Yenidoğan sepsisi 7 (%2.7) 6 (%2.2) 0.83 (0.27 2.51) 0.74 Yenidoğan morbiditesi* 18 (%6.9) 19 (%7.1) 1.03(0.53 2.01) 0.92 Yenidoğan mortalitesi 1 (%0.4) 0 0.31 (* hipoglisemi, yenidoğan geçici taşipnesi, hiperbilirubinemi v.b) 36