Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi ı; Glokomlu Hastalarda Beta Bloker Ve Apraklonidin İle Beta Bloker Ve Dorzolamid Kombinasyonunun Göziçî Basıncı Üzerine Etkisinin Karşılaştırılması Comparison of the Effects of Beta Blocker ond Apraclonidine Combination and Beta Blocker and Dorzolamide Combination on the İntraocular Pressure in Glaucoma Patients Mustafa Kemal ARICI *, Ayşen TOPALKARA *, Haydar ERDOĞAN *, İlker TOKER ** ÖZET Amaç: Beta bloker tedavisi ile göziçi basıncı(gib) kontrolü sağlanamayan glokomlu hastalarda, beta bloker+ apraklonidin kombinasyonu ile beta bloker+dorzolamid kombinasyonunun GİB üzerine etkileri karşılaştırmak. Metod: Glokom nedeni ile beta bloker tedavisine rağmen GİB regülasyonu sağlanamayan 26 hasta iki grupta çalışma kapsamına alındı. Hastalara beta bloker+apraklonidin(grup A) kombinasyonu ile beta bloker+dorzolamid (grup B) kombinasyonu uygulanarak, en az 12 ay süre takip edildi. Çalışmanın l.,3.,6. ay ve 1. yılında GİB ölçülerek hem bazal GİB ile hem de gruplar kendi arasında karşılaştırıldı. Bulgular: Grup A'da ortalama bazal GİB 24.21±2.19 mmhg, l.ayda 19.93±2.05mmHg, 3.ayda 18.86±1.29 mmhg, S.ayda 18.29±1.38mmHg ve 1. yılda 18.36+1.38 mmhg idi. Aynı değerler grup B'de ise sırasıyla 24.40+1.78 mmhg, 20.80+ 1.87 mmhg, 18.50±2.12mmHg, 18.30±1.25 mmhg, 18.20± 1.13 mmhg idi. Çalışmanın 1. yılında GİB'nda, grup A'da 5.85 mmhg (%24.2) grup B'de ise 6.20 mmhg (%25.4) ek azalma saptandı ve iki grupta da çalışma süresince ortalama GİB'ndaki azalma istatistiksel olarak anlamlıydı(p<0.001), buna karşın iki grubun GİB düşürme etkinliği açısından aralarında anlamlı bir fark bulunmadı (p>0.05). Grup A'da çalışmanın 1. ayında 2(%14.3) hasta apraklonidine bağlı allerjik konjonktivit nedeniyle çalışmadan çıkarıldı. Buna karşın grup B'de ise tedaviye bağlı herhangi bir komplikasyon saptanmadı. Sonuç: Sonuç olarak beta bloker tedaviye rağmen GİB kontrolü sağlanamayan hastalarda, beta bloker+apraklonidin veya beta bloker dorzolomid kombinasyonların eşit derecede GİB'na etkili olduğu fakat apraklonine bağlı yan etkilerin ise daha fazla olduğu sonucuna varıldı. Anahtar kelimeler: Beta bloker, apraklonidin, dorzolamid, glokom. SUMMARY Purpose: To compare the effects of beta blocker and apraclonidine combination and beta blocker and dorzolamide combination on İntraocular pressure(iop) in glaucoma patients, vvhich are not controlled by beta blocker treatment. Methods: Twenty-six glaucoma patients with uncontrolled IOP under monotherapy with beta blocker were included in this study and the patients were divided into two study groups. Group A received beta blocker and apraclonidine combination and group B received beta blocker and dorzolamide combination and they were followed up at least 12 months. At the l st, 3 rd.,6 th months and l st year lops were measured, and IOP values before(baseline) and after the treatment were compared in both groups. Results: in group A the baseline IOP value was 24.2112.19mmHg, at the first month 19.93±2.05mmHg, 3 rd month 18.86±1.29mmHg, 6 th month 18.29±1.38mmHg and l st year 18.36±1.38mmHg. At the same time intervals, IOP values in group B were 24.40±1.78mmHg, 20.80+1.87mmHg, 18.50± 2.12mmHg, 18.30±1.25mmHg, 18.20±1.13mmHg, respectively. At the end of the first year, the reduction of IOP was 5.85mmHg(24.2%) in the group A and in group B was 6.20mmHg(25.4%), and the difference was statistically significant (p<0.001), Although no significant difference for the pressure lovvering effects of the treatments(p>0.05) were observed betvveen the group A and B. in group A, at the end of l sl month, 2 patients(14.3%) were excluded because of the allergic conjunctivitis related to apraclonidine. in group B, there was no complication. Conclusion: As a result, it is thought that both beta blocker apraclonidine and beta blocker dorzolamide combination had equal hypotensive effect in glaucoma patients with uncontrolled IOP under monotherapy but apraclonidine have more side effects. Key word: Beta blocker, apraclonidine, dorzolamide, glaucoma. C. Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 22 (1): 21-26, 2000 Yrd. Doç. Dr.Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz ABD/Sivas, ** Arş. Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz ABD/Sivas, 21
Glokomlu Hastalarda Beta Bloker ve Apraklonidin İle Beta Bloker ve Dorzolamid Kombinasyonunun Göziçi Basıncı Üzerine Etkisi GİRİŞ Glokom, görme alanı defekti, optik sinir başı ve göz içi basıncı yüksekliği ile karakterli bir optik nöropatidir. Hastalık körlük potansiyeline sahip önemli bir halk sağlığı problemidir(l). Hastalığın etiyopatogenezi tam anlaşılmış değildir. Günümüzde GİB yüksekliği glokomatöz hasarın ilerlemesinde en önemli risk faktörü olarak bilinmektedir. Bu nedenle tedavide ilk yaklaşım, yüksek GİB'nın düşürülmesidir(2). Bu amaçla ilk ve yaygın olarak kullanılan ilaç beta blokerlerdir(3-5). Bu tedaviye rağmen eğer glokomatöz hasar ilerliyorsa kombine tedavi kaçınılmazdır. Günümüzde selektif a- 2 adrenerjik agonistleri, topikal karbonik anhidraz inhibitörleri, prostaglandin F 2(X agonistleri gibi bir çok yeni ilaç glokom tedavisinde yerini almıştır(4-8). Karbonik anhidraz inhibitörleri, bikarbonat yapımını inhibe ederek etkili bir şekilde GİB'nı düşürmelerine karşın yan etkileri, bu ajanların uzun süre glokom tedavisinde kullanımını kısıtlamaktadır. Bu nedenle topikal karbonik anhidraz inhibitörleri geliştirildi. Bu gruptan ilk ticari formu üretilen ajan dorzolamiddir. Son yıllarda glokom tedavisinde yerini alan bir ilaç da a- 2 adrenerjik agonisti olan apraklonidindir. Her iki ilaç hem tek başına hem de diğer ilaçlarla kombine edildiklerinde etkili şekilde GİB'nı düşürmektedir. Bu prospektif çalışmada beta bloker tedavisine rağmen GİB regülasyonu sağlanamayan hastaların tedavisinde apraklonidin yada dorzolamid ilave edilerek, bu kombinasyonların GİB'na etkisi ve iki kombinasyon arasında GİB düşürücü etkisi farkı olup olamadığı araştırıldı. MATERYAL VE METOD Bu prospektif çalışmaya Ocak 1998-Ocak 2000 tarihleri arasında Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı glokom biriminde en az 12 ay düzenli takipleri yapılan 26 hasta alındı. Çalışma kapsamına alınan hastalar; beta bloker tedavisine rağmen GİB 22-30mmHg arasında olan, glokomatöz optik sinir başı ve görme alanı defekti olan, 19'u primer açık açılı glokom(pmg)'lu ve 7'si kapsüler glokom(kg)'lu idi. Hastalar rastgele beta bloker+apraklonidin(grup A) veya beta bloker+dorzolamid(grup B) grubuna alındı. Grup 1. A'ya 16 hasta alındı, fakat çalışmanın l ayında 2 hasta- da apraklonidine bağlı allerjik konjonktivit nedeni tedavi kesilerek, bu iki hasta çalışmadan çıkarıldı çalışmaya 14 hasta ile devam edildi. Grup B'ye ise (as hasta alındı. >A/ Çalışmaya beta bloker tedavisi dışında ilaç aigö2 PAAG ve KG dışındaki hastalar, daha önce oküler cerr/a? geçiren, herhangi sistemik hastalığı olan ve/veya 5'i( nedenle sistemik ilaç kullanan, applanasyon tonometrttin ile GİB ölçümünün güvenirliliğini etkileyecek okiilise yüzey patolojisi olan, kontakt lens kullanan, okülalı infeksiyon ve/veya inflamasyonu olan hastalar alınmads'i Çalışma öncesi hastalara gerekli bilgiler veı^ dikten sonra hastaların oftalmolojik öyküsü öğrenil Hastaların Snellen eşeli ile görme keskinliği, GİB ölçi mü, ön segment muayenesi, optik sinir başını oftalmoskopik muayenesi, gonioskopik muayenesi«görme alanı ile tam bir oftalmolojik muayenesi yapıldı, Test ilacı olarak %2'lik dorzolamid(trusopt, Med 1 Sharo&Dohme, ABD) ve %0.5'lik apraklonidin(iopidint Alcon, ABD) kullanıldı. Hastalara kombine tedavi başla madan bir gün önce saat 08 30 ve 16 3 'da GİB ölçülerel diurnal bazal GİB değerleri elde edildi. Çalışma süresin ce günde iki kez(saat 08-20) beta bloker(%0,5t betoxolol, Betoptic, Alcon,ABD-%0.50 Timolol, Timoptic, Meck Sharo&Dohme, ABD) tedavisine ilave olarak grup A' ya günde iki kez apraklonidin, grup B'ye günde iki ka dorzolamid verilerek, hastalardan ilaçlarını 10 dakika arayla uygulanması istendi. Tedavi süresince hastalara l.ay, 3.ay, 6.ay ve 1. yılda GİB saat 08 30 ve 16 30 de ölçülüp ön segment muayeneleri yapılarak hastaların objektif ve sübjektif bulguları değerlendirildi. Tüm GİB ölçümleri Goldmann applanasyon tonometresi ile vel aynı kişi tarafından ölçüldü. Her ölçüm 3 kez tekrar edilip ortalaması alındı. Çalışma süresince hastaların saat 08 30 ve 16 3 'da GİB ölçülerek diurnal GİB'ları elde edildi. Çalışmanın sonuçlar aritmetik ortalama+standart sapma olarak verildi. İstatistiksel analizde aynı grubun ortalamalarının karşılaştırılmasında Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi, iki grubun ortalamalarının karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi kullanıldı. 22
liylf SONUÇLAR Çalışmaya toplam 24 hasta alındı. Grup A'ya 14 ^ hastanın 14 gözü alındı. Bu hastaların ll'i(%78.6) PAAG, 3'ü(%21.4) KG, 6'sı(%42.9) sağ, 8'i(%57.1) sol an, göz, 51 kadın(%35.7), 9'u(%64.3) erkek ve ortalama 3hi yaş 62.07+7.50 yıl idi. Bu hastaların çalışma öncesi bu 5'i(%35.7) beta bloker olarak betoxolol, 9'u(%64.3) si timolol kullanmakta idi ve ortalama ilaç kullanım süresi er ise 28.79+21.80 ay idi. Grup B'ye 10 hastanın 10 gözü y alındı. Bu hastaların 6'sı(%60) PAAG, 4'ü(%40) KG,. 5'i(%50) sağ, 5'i(%50) sol göz, 6'sı kadın(%60), 4'ü(%40) erkek ve ortalama yaş 65.20+7.16 yıl idi. Bu hastaların çalışma öncesi 6'sı(%60) beta bloker olarak olarak anlamlı şekilde düşük bulundu(p<0.001). Grup B'de ortalama GİB l.ayda 20.80±1.87mmHg, 3.ayda 18.50±2.12mmHg, 6.ayda 18.30+1.25 ve 1. yılda 18.20±1.13mmHg idi. Kombine tedavi başladıktan sonra GİB'nda %14.8 ile %25 arasında ek azalma saptandı. Çalışma süresince ortalama GİB, bazal GİB ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulundu(p<0.005). Çalışmanın l.,3., 6.ay ve 1. yıldaki ortalama GİB değerleri tablo 2'de, ortalama GİB'ndaki azalma tablo 3'de verilmiştir. Tablo 2:İki grubun çalışma süresince ortalama göziçi basınçları betoxolol, 4 ü(%40) timolol kullanmakta ıdı ve ortalama ilaç kullanım süresi ise 40.50+45.77 ay idi. Her iki grubun demografik özellikleri tablo l'de verilmiştir. Tablo 1: Çalışmaya alınan hastaların demografik özellikleri Yaş(Yıl) Cinsiyet Erkek Kadın Lateralite Sağ göz Sol göz Tanı PAAG KG Çalışma öncesi kullanılan ilaç, Süre(Ay) Grup A(n=14) 62.07±7.50 5(%35.7) 9(%64.3) 6(%42.9) 8(%57.1) 11(%78.6) 3(%21.4) Betaxolol 5(%35.7) Timolol 9(%64.3) 28.79±21.80 Grup B(n=10) 61.3±5.7 6(%60) 4(%40) 5(%50) 5(%50) 6(%60) 4(%40) Betaxolol 6(%60) Timolol 4(%40) 40.50±45.77 SÜRE (mmhg) GrupA(n=14) Bazal 24.21±2.19 1. ay 18.86+1.29* 6.ay 18.29+1.38* l.yıl 19.93+2.06* 3.ay 18.36±1.38* * p<0.001 ** p<0.05 Tablo 3: İki grubun çalışma süresince çındaki azalma SÜRE mmhg(%) GrupA(n=14) Grup B(n=10) (mmhg) 24.40+1.78 20.80±1.87** 18.50±2.12** 18.30±1.25** 18.20±1.13** ortalama göziçi basın- Grup B(n=10) mmhg(%) PAAG: Primer açık açılı glokom KG: Kapsüler glokom Ortalama bazal GİB grup A'da 24.21+2.19mmHg iken grup B'de 24.40+1.78mmHg idi. İki grubun bazal GİB sonuçlar karşılaştırıldığında anlamlı bir fark saptanmadı(p>0.05). Grup A'da ortalama GİB l.ayda 19.93+2.OSmmHg, 3.ayda 18.86+1.29mmHg, 6.ayda 18.29+1.38 ve 1. yılda 18.36+1.38mmHg idi. Kombine tedavi başladıktan sonra GİB'nda %17.7 ile %24.5 arasında ek azalma saptandı. Çalışma süresince ortalama GİB, bazal GİB ile karşılaştırıldığında istatistiksel 1. Ay 4.28(17.7) 3.60(14.8) 3.Ay 5.35(22.1) 5.90(24.2) 6.Ay 5.92(24.5) 6.10(25) l.yıl 5.85(24.16) 6.20(25.4) Grup A'da çalışmanın 1. ayında 2(%14.3) hastada apraklonidine bağlı allerjik konjonktivit nedeniyle ilaç kesildi. Grup B'de ise tedaviye bağlı herhangi bir komplikasyon saptanmadı. TARTIŞMA Günümüzde glokom tedavisinde amaç, glokomatöz hasar için önemli bir risk faktörü olan GİB'nı güvenli bir seviyenin altına düşürmektir. Bu amaçla
Glokornlu Hastalarda Beta Bloker ve Apraklonidin İle Beta Bloker ve Dorzolamid Kombinasyonunun Gözici Basıncı Üzerine Etkisi tedavide uzun dönemde en sık kullanılan ajanlar beta blokerlerdir(3-5,9). Tek başına beta blokerler ile. GİB yeterli seviyenin altına düşürmediği veya glokomatöz hasarın ilerlediği durumda GİB'nda ek azalma sağlamak için kombine tedavi gerekmektedir. Son yıllara kadar GİB'nda ek azalmanın gerekli olduğu durumlarda beta bloker+pilokarpin kombinasyonun kullanımının yaygın olmasına karşın, pilokarpinin neden olduğu yan etkiler ve yeni antiglokoma'töz ilaçlar nedeni ile bu kombinasyonun kullanımını azalmıştır(10,ll). Bu çalışmada beta bloker tedavisine rağmen GİB kontrol' altına alınamayan glokomlu hastalarda tedaviye apraklonidin veya dorzolamid eklenmesinin GİB düşürücü etkisi araştırıldı. Ayrıca bu kombinasyonların GİB'na olan etkileri birbirleri ile karşılaştırıldı. Çalışmamızın sonuçları hem aprakolonidinin hem de dorzolamidin kombine tedavi öncesine göre GİB'nı istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşürdüğünü göstermiştir. A grubunda kombine tedavi ile GİB'nda %17.7-%24.5 arasında, B grubunda ise %14.8-%25 arasında ek azalma sağlandığı saptandı. Bu sonuçlar beta bloker ilaçlarla hem apraklonidinin hem de dorzolamidin aditif etkinliği olduğunu göstermektedir. Fakat çalışmamız küçük bir grubu kapsadığı için beta bloker olarak kullanılan betoxolol ve timololün tek tek test ilaçlan ile kombinasyonlarının GİB'na olan etkileri istatistiksel değerlendirmesi yapılamadı. Ayrıca bu iki kombinasyonun GİB düşürücü etkinliği açısından karşılaştırıldığında aralarında anlamlı bir farkın olmadığı ve GİB'nı düşürmede etkinliklerinin eşit olduğu saptandı. Sonuçlarımız beta bloker tedavisine rağmen ek GİB'da azalma istenen hastalarda kombine edilen her iki ilacın da aynı etkinlikte GİB'nı düşürmesi ve çalışma süresinin l yıl gibi uzun sayılabilecek bir dönemi kapsaması açısından önemlidir. Daha önce yapılan çalışmalarda apraklonidin ve dorzolamidin GİB'nı tek başına(6,8,9) düşürdüğü gibi bu ajanların diğer antiglokomatöz ajanlarla GİB'nı düşürmede aditif etkinlikleri gösterilmiştir(7,9,12,13). Selektif bir Alfa-2 adrenerjik agonisti olan apraklonidin, aköz hümör yapımını azaltarak etkisini göstermekte t GİB'nda %22 ile %29 oranında düşürmektfkullaı Aprakolonidinin timolol, astezolamid ve pilokarpiıırnez. kombine edildiğinde aditif etkileri vardır(4). Yaprın c çalışmalarda sadece beta bloker tedavisi alan hastelorta göre beta bloker ile kombine edilen apraklonii bağ 1 GİB'da %7 ile %24 arasında ek azalma saptanmıştın! ted; 16). Ülkemizde yapılan bir çalışmada Dayanır ve an dor daşları ise apraklonidinin beta bloker ve kolinerjik ta viye eklenmesiyle GİB'da 0,0 ile 12 mmhg'lık ek aza! ^ olduğunu göstermişlerdir(12). Çalışmamızda ise bu a ^a! 4.28-5.92mmHg arasında idi. Bilindiği gibi bete bloker do uyku sırasında hümör aköz yapımını etkilemezin f a apraklonidinin noktürnal etkinliğinin devam etmesi d ğ L vamlı GİB düşük olması istenen hastaların tedavisini bir avantaj olarak görünmektedir(4,17). Topikal karbonik anhidraz inhibitörü ot dorzolamid, aköz hümör yapımını baskılayarak, GİB'ı bazal değerlere göre %18 ile %20 arasında bir azalt sağlamaktadır(18,19). Öte yandan dorzolamid diijı antiglokomatöz ilaçlarla da aditif etkinlik göstermektedi Nardin ve arkadaşları dozolamidin timolol ile kombin edilmesi ile GİB'nda %13 ile %26 arasında ek azah saptamışlardır(13). Çalışmamızda ise bu oran % 14.8 it %25 arasında idi. Akman ve arkadaşları dorzolamid«timolol kombinasyonu ile dorzolamid ve apraklonidi kombinasyonunun etkinliklerini karşılaştırdıkları çalıj malarında, her iki grubun GİB'nı düşürme etkinliği açı sından fark olmadığını ve timolol+dorzolamid kombinas yönünün GİB'nı %32 ile %36.5 arasında düşürdüğüni saptamışlardır(lo). Ayrıca Laibovitz ve arkadaşları timolol + pilokarpin kombinasyonuna göre timolol i dorzolamid kombinasyonunun GİB'nı etkili bir şekilde düşürmeleri yanında, glokom hastalarının hayat boyu tedavi gerektirmesi açısından düşünüldüğünde, bu kombinasyonun daha az yan etkilerinin olması nedeniyle, bu hastaların hayat kalitelerinin daha iyi olduklarını bildirmişlerdir(ll).
Glokom tedavisinin uzun süreli olması nedeniyle kullanılan hiçbir ilacın yan etkisinin olmaması beklenemez. Uzun dönemde apraklonidine bağlı olarak hastaların %13 ile %36'ında intolerans ve allerjik yan etkiler ortaya çıkmaktadır(20,21). Çalışmamızda apraklonidine bağlı allerjik konjonktivit nedeniyle 2(% 14.3) hastada tedavi kesilmek zorunda kalındı. Buna karşın dorzolamide bağlı herhangi bir yan etki saptanmadı. Sonuç olarak sadece beta bloker tedaviye rağmen yeterli seviyede GİB'nda azalma sağlanamayan hastalarda, beta bloker+apraklonidin veya beta bloker dorzolomid kombinasyonların eşit derecede etkili olduğu fakat aproklonine bağlı yan etkilerin ise daha fazla olduğu sonucuna varıldı. KAYNAKLAR 1. Leske MC. The epidemiology of open-angle glaucoma a review. Am J Epidemiol 1983; 118: 166-191. 2. Chung HS, Harris A, Evans DW, Garzozi HJ, Martin B. Vascular aspects in the pathophysiology of glaucomatous optic neuropathy. Surv Ophthalmol 1999; 43(suppl 1): S43-S50. 3. Singh K, Zimmerman TJ. Update on the status of topical beta blockers in the treatment of glaucoma. Ophthalmology Clinics of North America 1995; 8: 295-302. 4. Turaçlı ME. Yüksek riskli primer açık açılı glokom olgu larında tıbbi tedavi. T Klin Oftalmoloji 1998; 7:48-56. 5. Stevvart WC. Perspectives in the medical treatment of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol 1999; 10: 99-108. 6. Arıcı MK, Topalkara A, Güler C. Dorzolamidin göziçi basıncına etkisi. T Klin Oftalmoloji 1998; 7:175-177. 7. Arıcı MK, Güler C, Topalkara A. Additive effect of latanoprost and dorzolamide in patients with elevated intraocularpressure. Int Ophthalmol 1998; 22: 37-42. 8. Erdoğan H, Arıcı MK, Balkanlıoğlu S, Topalkara A, Güler C. Dorzolamidin oküler hipertansif ve normotansif hastalarda göziçi basıncına etkisi. MN Oftalmoloji 1999; 6: 349-352. 9. Yüksel N, Güler C, Çağlar Y, Elibol O. Apraclonidine and clonidine: A comparison of efficacy and side effects in normal and ocular hypertensive volunteers. Int Ophthal mol 1992; 16: 337-342. 10. Akman A, Yaylalı V, Ünal M, Taşındı E. Primer açık açılı glokomda dorzolamid ve timolol ile dorzolamid ve apraklonidin kombinasyonunun etkinliklerinin karşılaştırılması. T Oft Gaz 1999; 29: 428-433. 11. Laibovitz R, Strahlman ER,Barber BL, Strohmaier KM. Comparison of guality of life and patient preference of dorzolamide and pilocarpine as adjunctive therapy to timolol in the treatment of glaucoma. J Glaucoma 1995; 4: 306-313. 12. Dayanır V, Özkan SB, Kır E. %1 Apraclonidine'in beta bloker ve kolinerjik tedaviye eklendiğinde göz içi basıncına etkisi. T Klin Oftalmolji 1999; 8: 184-187. 13. Nardin G, Levvis R, Lippa EA, et al. Activity of the topical CAI MK-507 bid when added to timolol bid. Invest Oph thalmol Vis Sci 1991; 32(suppl): 989. 14. Gharagozloo NZ, Brubaker RF. Effect of apraclonidine in long-term timolol users. Ophthalmology 1991; 98: 1543-1546. 15. Morrison JC, Robin AL: Adjunctive glaucoma therapy: A comparison of apraclonidine to dipivefrin when added to timolol maleate. Ophthalmology 1989; 96: 3-7. 16. Yaldo ME, Shin DH, Parrow KA, Lee SH, Lee SY. Additive effect of 1% apraclonidine hydrochloride to nonselective p-blockers. Ophthalmology 1991; 98: 1075-1078. 17. McCannel Ca, Heinrich SR; Brubaker RF. Acetazolamide but not timolol lovvers aqueous humor flow in sleeping humans. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32(suppl): 1256. 18. Lippa EA, Calson LE, Ehinger B, Erikson LO, Finnström K,Holmin C, NilsonSE, Nyman K, Raitts C, Ringvold A, Tarkkanen A,Vegge T, Deasy D, Holder D, ytterborg 1. Döşe response and duration of action of dorzolamide, a topical carbonic anhydrase inhibitor. Arch Ophthalmol 1992; 110: 495-499. 25
Glokomlu Hastalarda Beta Bloker ve Apraklonidin İle Beta Bloker ve Dorzolamid Kombinasyonunun Göziçi Basıncı Üzerine Etkisi l 19. Maren TH. The rates of movement of Na +, Cl", and HCO- 3 from plasma to posterior chamber; effect of acetozolamide and relation to the treatment of glaucoma. Invest Ophthalmol 1983; 28(suppl);280-284. 20. Stevvart WC. Apraclonidine. Klin Monatsbl Augeır 1996; 209: A7-A13. 21. Stevvart WC, Garrison PM. p-blocker-induced compih and the patient with glaucoma. Arch Intern MedlL 158: 221-226.
Yazışma Adresi Mustafa Kemal Arıcı Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz ABD-58140/Sivas Tel: O 346 2261527/2225 Fax: O 346 2262162