T.C S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. HASAN H. ERBİL

Transkript

1 T.C S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. HASAN H. ERBİL PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLU HASTALARDA LATANOPROST % VE TİMOLOL MALEAT % 0.5 SABİT KOMBİNASYONU İLE BİMATOPROST 0.03% UN APLANASYON TONOMETRESİ VE TONOPEN KULLANILARAK KARŞILAŞTIRILMASI Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. NİHAT AYDIN İstanbul, 2009

2 T.C S.B. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göz Hastalıkları Kliniği Şef: Prof. Dr. HASAN H. ERBİL PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMLU HASTALARDA LATANOPROST % VE TİMOLOL MALEAT % 0.5 SABİT KOMBİNASYONU İLE BİMATOPROST 0.03% UN APLANASYON TONOMETRESİ VE TONOPEN KULLANILARAK KARŞILAŞTIRILMASI Tıpta Uzmanlık Tezi Dr. NİHAT AYDIN Danışman Op. Dr. CEM MESÇİ İstanbul, 2009

3 TEŞEKKÜR Asistanlık eğitimim sırasında, bilgi birikimini ve deneyimlerini büyük sabır ve özveri ile bizlere aktaran, desteğini her zaman hissettiğim, iyi bir göz hekimi olarak yetişmemde büyük emeği olan, değerli hocam ve klinik şefim Prof. Dr. Hasan H. Erbil' e sonsuz saygı ve şükranlarımı sunarım. Hastanemiz başhekimi sayın Prof. Dr. Hamit Okur' a bizlere sağlamış olduğu imkân ve desteklerinden dolayı teşekkür ve saygılarımı sunarım. Asistanlık eğitimimde ve göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan, bizlere her zaman yol gösteren, göz cerrahisini en ince ayrıntılarına kadar öğreten ve tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen tez danışmanım Op. Dr. Cem Mesçi' ye teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan büyük mutluluk duyduğum, beraber birçok anıyı paylaştığım değerli uzmanlarımıza ve asistan arkadaşlarıma, her zaman hoşgörülü ve güler yüzlü olan kliniğimiz hemşirelerine ve personeline teşekkür ve sevgilerimi sunarım. Tüm eğitim ve öğretim hayatım boyunca desteklerini her zaman yanımda hissettiğim, bugünlere gelmemde büyük hakkı olan sevgili aileme ve eşime tüm kalbimle sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım. Dr. Nihat AYDIN, Göztepe, 2009 I

4 İÇİNDEKİLER Sayfa No TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER... II KISALTMALAR... III TABLO LİSTESİ... IV ŞEKİL LİSTESİ... V ÖZET... VI ABSTRACT... VII GİRİŞ VE AMAÇ... 1 GENEL BİLGİLER... 2 GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI... 2 PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM... 4 GLOKOMATÖZ HASARIN PATOGENEZİ... 6 PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMDA SEMPTOMLAR... 8 GLOKOMDA TANI YÖNTEMLERİ... 8 GLOKOMDA GÖRME ALANI KAYIPLARI TEDAVİ GEREÇ VE YÖNTEM BULGULAR TARTIŞMA SONUÇ KAYNAKLAR II

5 KISALTMALAR C/D GİB ETDRS mmhg OCT PAAG Asb HRT GDx RTA MD PSD CPSD LF SF D : Çukurluk-disk oranı : Göz İçi Basıcı : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study : Milimetre Civa : Oküler Koherent Tomografi : Primer Açık Açılı Glokom : Apostilb : Heidelberg Retinal Tomografi : Sinir Lifi Tabakası Analiz Cihazı : Retinal Kalınlık Analizi Cihazı : Ortalama Deviasyonun : Patern Standart Deviasyon : Düzeltilmiş Patern Standart Deviasyon : Uzun Dönem Dalgalanma : Kısa Dönem Dalgalanma : Diyoptri III

6 TABLO LİSTESİ Sayfa No Tablo 1 : Gurupların demografik verileri Tablo 2 Tablo 3 : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıç, 2. Ve 4. Ay da aplanasyon tonommetresi ölçülen ortalama GİB verileri : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının aplanasyon tomometresi ile ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı Tablo 4 : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıç, 2. Ve 4. Ay tonopenle ölçülen ortalama GİB verileri Tablo 5 Tablo 6 Tablo 7 Tablo 8 Tablo 9 : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının tonopen ile ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. Ve 4. Aylardaki göziçi basınç değişim yüzdelerinin aplanasyon tonometresi ile yapılan ölçüm verileri : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. Ve 4. Aylardaki %20 den fazla değişen göz içi basıncının aplanasyon tonometresi ile ölçülen verileri : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. Ve 4. Aylardaki göziçi basınç değişim yüzdelerinin tonopen ile yapılan ölçüm verileriverileri : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının başlangıca göre 2. Ve 4. Aylardaki %20 den fazla değişen göz içi basıncının tonopen ile ölçülen verileri Tablo 10 : İlaçların yan etkilere göre dağılımı IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No Şekil 1 : Tonopen ve tonopenle göz içi basıncının ölçülmesi...9 Şekil 2 Şekil 3 : Glokomlu bir hastanın görme alanında süperionasal defektin Humphrey perimetrisi ile çekilen görme alanı : Üveoskleral akım(mavi) ve trabeküler (yeşil) akımın şematik şekli Şekil 4 : Gruplara göre günlük ortalama GİB değerleri Şekil 5 Şekil 6 : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının aplanasyon tomometresi ile ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı : Latanoprost/timolol ve Bimatoprost gruplarının tonopen ile ölçülen GİB'nin gün içi dalgalanma dağılımı Şekil 7 : Gruplara göre gündüz ortalama GİB değerleri Şekil 8 : Gruplara göre gece ortalama GİB değerleri Şekil 9 Şekil 10 Şekil 11 Şekil 12 : Gruplara göre aplanasyon tonometresi ile ölçülen GİB'deki yüzde düşüş oranlarının dağılımı : Gruplararın başlangıca göre göre % 20 den fazla düşen GİB'nın aplanasyon tonometresi ile ölçüm değerleri : Gruplara göre tonopen ile ölçülen GİB'deki yüzde düşüş oranlarının dağılımı : Gruplararın başlangıca göre göre % 20 den fazla düşen GİB'nın aplanasyon tonometresi ile ölçüm değerleri V

8 ÖZET Amaç: Primer açık açılı glokom, oftalmolojik hastalıklar arasında sıkça rastlanan bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız daha önce bir göz hekimi tarafından glokom teşhisi konulmuş, Latanoprost/timolol ve Bimatoprost kullanan hastaların ilacları kesilip 6 hafta temizlenme süresi bekledikten sonra tekrar başlanan bu ilaçların göz içi basıncı üzerindeki etkilerini karşılaştırmak ve goldman aplanasyon tonometresi ile tonopen kullanarak yapılan göz içi basıncı ölçümlerinde herhangi bir fark olup olmadığını saptamaktır. Metodlar: Çalışma "gözlemsel çalışma" olarak planlandı. Tedavi süresi 4 ay olarak belirlendi. Çalışmaya 34 hastanın 68 gözü alındı. Çalışmaya başlamadan önce hastaların kullandığı glokom ilaçları 6 hafta süreyle kesilerek hastalar temizlenme döneminde tutuldu. Bu dönemi geçen hastaların yarısına (17 hasta) Latanoprost/timolol diğer yarısına (17 hasta) Bimatoprost 4 ay süre ile kullandırıldı. Her iki ilacın etkinliği, yan etkileri, gün içi dalgalanma oranları, gece ve gündüz ölçüm oranları aplanasyon tonometresi ve tonopen kullanılarar ayrı ayrı değerlendirildi. Bulgular: Her iki ilacı karşılaştırdığımızda göz içi basınçlarını etkin bir şekilde düşürdüğünü görüldü. Tedavi sırasında hiçbir hastada sistemik yan etki görülmezken iki guruptada konjoktival hiperemi, Yanma/batma, kaşıntı, görme bulanıklığı ve kirpiklerde uzama şeklinde yan etkiler görüldü. Ancak bu yan etkilet iki grup arasında istatiksel olarak anlamlı bulunmadı. Aplanasyon tonometresi ve tonopenle yapılan ölçümlerde fark bulunamadı. Sonuç: Her iki ilacın başarı ve yan etki oranları açısından karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunmamıştır. Anahtar kelimeler: göz içi basıncı, yan etki, aplanasyon VI

9 ABSTRACT Aim: Among ophthalmological diseases, primary open angle glaucoma comprises a commonly encountered disease group. In this study we included patients who were previously diagnosed to have glaucoma by an ophthalmologist and were started on latanoprost/timolol and bimatoprost treatment. Their medications were stopped and after a six week period of drug elimination, medications were restarted. We aimed to compare the effects of these drugs on intraocular pressure and detect whether there was any difference between the intraocular pressure measurements of goldmann applanation tonometry and tono-pen. Methods: The study was designed as an observational study. Treatment period was determined to be 4 months. 68 eyes of 34 patients were enrolled in the study. Before beginning the study, antiglaucomatous medications of patients were stopped and they were kept in the drug elimination period. After this period, half of the patients (17 patients) were started on latanoprost/timolol and the other half (17 patients) were started on bimatoprost treatment for 4 months. Both drugs were evaluated for efficacy, side effects, fluctuations during the day, measurements on day and night. İntraocular pressures were measured both with applanation tonometry and tono-pen. Results: When two drugs were compared it was seen that both of them effectively reduced intraocular pressure. During tretment, systemic side effects were not observed in any of the patients. But in both groups side effects such as conjunctival hyperaemia, burning/stinging,itching, blurred vision and eyelash lenghtening were observed. But these differences were not statistically significant among two groups. Intraocular pressures measured with applanation tonometry and tono-pen were not different. Conclusion: When two drugs were compared for efficacy and side effects, no statistically significant difference was found. Key Words: İntraocular pressure, side effect, applanation VII

10 GİRİŞ VE AMAÇ Glokom sinsi seyirli, optik sinir başının ilerleyici atrofisi ile karakterize ve görme alanı kaybı ile ilişkili kronik bir optik nöropatidir. İlk olarak Hipokrat tarafından yaşlı insanlarda görülen ve göz bebeğinde açık mavi renk değişimi olarak tarif edilen glokom, önceleri katarakt ile aynı patoloji olduğu düşünülmüştür. Yüksek göz içi basıncı (GİB) kavramı, hastalığın tarifi içerisinde ancak 18. yüzyılda yer bulabilmiştir (1). Bugün artık glokom; yüksek göz içi basıncının primer risk faktörü olduğu, karakteristik görme alanı kayıplarının eşlik ettiği ve optik nöropati ile seyreden bir hastalıklar grubu olarak tanımlanmaktadır. Kontrol -edilebilen tek risk faktörü olarak göz içi basıncı, glokomun medikal ve cerrahi tedavisinin ana hedefi olma özelliğini korumaktadır (2). Tedavide asıl amaç hastalığın ilerlemediği, her hasta için farklı olabilen, ideal GİB'nı bulabilmektir. Bu amaç için öncelikle medikal tedavi ve laser tedavisi kullanılmakta, bu yöntemlerin başarısız olduğu durumlarda cerrahi tedaviye başvurulmaktadır. Bu çalışmadaki amacımız daha önce bir göz hekimi tarafından glokom teşhisi konulmuş, latanoprost 0.005% timolol maleate 0.5% sabit kombinasyonu kullanan ve bimatoprost %0.03 kullanan hastaların 6 haftalık ilaçtan arınma süresinde tutulduktan sonra tekrar başlanan bu ilaçların diürnal GİB üzerindeki etkilerini karşılaştırmak ve goldman aplanasyon tonometresi ile tonopen kullanarak yapılan GİB ölçümlerinde herhangi bir fark olup olmadığını saptamaktır. 1

11 GENEL BİLGİLER 1. GLOKOMUN SINIFLANDIRILMASI 1.1. Primer glokomlar Açık açılı glokomlar - Primer açık açılı glokom - Normotansif glokom - Oküler hipertansiyon Açı kapanması glokomu - Latent açı kapanması glokomu - İntermittant (subakut) açı kapanması glokomu - Akut açı kapanması glokomu - Kronik açı kapanması glokomu 1.2. Sekonder glokomlar Diğer oküler patolojilere sekonder glokomlar Korneal endotel patolojilerine sekonder glokomlar - İridokorneal Endotelyal Sendrom - Posterior Polimorföz Distrofi - Fuchs Endotelyal Distrofisi İris ve silyer cisim patolojilerine sekonder glokomlar - Pigmenter glokom - İridosizis - Plato İris Sendromu 2

12 Lens patolojilerine sekonder glokomlar - Psödoeksfoliasyon Sendromu - Lens kaynaklı açık açılı glokomlar (Fakolitik ve Fakoanafilaktik glokomlar) - Entümessan katarakt ve lens dislokasyonuna bağlı glokomlar Retina, koroid ve vitreus patolojilerine sekonder glokomlar - Retina dekolmanı ve vitreorenital anomalilere bağlı glokomlar - Neovasküler glokom - İntraoküler tümörlerle iliskili glokomlar Sistemik hastalık ve ilaçlara sekonder glokomlar - Yüksek episkleral venöz basınca sekonder glokomlar - Yüksek GİB ve glokomla seyreden sistemik hastalıklar - Steroide sekonder glokom İnflamasyon ve travmaya sekonder glokomlar - Keratit, episklerit ve sklerite sekonder glokom - Üveite sekonder glokom - Oküler travmaya sekonder glokom - Hemorajiye sekonder glokom İntraoküler cerrahi sonrası gelişen glokomlar - Malign glokom (silyer blok glokomu) - Afaki ve psödofaki glokomları - Epitelyal, fibröz ve endotelyal proliferasyonlara bağlı glokomlar - Korneal cerrahiye sekonder glokomlar - Vitreoretinal cerrahiye sekonder glokomlar 1.3. Konjenital glokomlar Primer konjenital glokom Diğer oküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar - Ön kamara açı anomalileri ile ilişkili glokomlar - Axenfeld Sendromu - Rieger Sendromu - Peter's Anomalisi - Aniridi Ekstraoküler konjenital anomalilerle ilişkili glokomlar - Sturge-Weber Sendromu 3

13 - Marfan Sendromu - Nörofibromatozis - Lowe Sendromu - Konjenital Rubellozis 2. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM Basit kronik glokom olarak da isimlendirilen primer açık açılı glokom (PAAG), göz içi basıncında yükselme, optik sinir başında çanaklaşma, görme alanında kayıplarla giden bir hastalıktır. Sinsi başlangıçlı, ilerleyici, çift taraflı bir anterior optik nöropati türüdür. Onu diğer glokom türlerinden ayıran özelliklerden biri de iridokorneal açının açık görünümüdür (3-5). Genel olarak PAAG'ler en yaygın görülen tür olup olguların %55'ni oluşturur. Bunu sekonder glokomlar (%30), primer açı kapanması glokomları 14 (%12) ve konjenital glokomlar (%3) izlerler (3-5) Epidemiyoloji En sık rastlanan glokom türü olup (%60-70), batı ülkelerinde 40 yaş üzerinde görülme sıklığı % arasındadır. PAAG görülme sıklığı yaşla artmaktadır.(3-5) Risk faktörleri Yüksek göz içi basıncı: Tedavi edilen tek risk faktörüdür. 40 yaş üstü normal toplumda göz içi basıncının %5-10 oranında 22 mmhg'nin üstünde seyretmesine karşın göz içi basıncı yükseldikçe optik sinir başı hasarının artması bunun hastalığa neden olabilecek en etkin faktör olduğunu düşündürmektedir (3,6-8). Yaş: Genelde glokom görülme sıklığı yaş arası %0.7, yaş arası %1-6, yaş arası %4.2 olarak bildirilmektedir (3-5,7-8). Cinsiyet: Hastalık oran bazı çalışmalarda kadınlarda, bazılarında ise erkeklerde daha yüksek olduğu; bazı çalışmalarda ise her iki cinste eşit olduğu belirtilmektedir (3-5). Irk: Siyah ırkta daha sıktır (3-4). Genetik: PAAG %20 oranında herediter kaynaklı olup multifaktöryel geçiş gösterir. PAAG'li ailelerin çocuklarında glokom gelişme oranı normal topluma oranla 10 kat daha fazladır (3-8). Sistemik hastalıklar: PAAG çeşitli endokrin ve damar hastalıklarıyla ilişkilidir. PAAG diyabetiklerde üç kat daha fazla görülür. Yine sistemik hipertansiyon ve tiroid hastalığı önemli risk faktörleridir (3-5). 4

14 Göz hastalıkları: Yükse miyoplarda geniş optik disk ve fizyolojik çanağın geniş olması yüzünden PAAG tanısı güç olmakla birlikte sıklığı daha fazladır. Retina ven tıkanması, retina dekolmanı PAAG ile birlikte daha sık görülür. Nitekim Fuchs'un endotelyal distrofisinde PAAG görülme riski %15, retinitis pigmentosada %3'tür (4,8). Diurnal varyasyon: Genellikle sabah ölçülen GİB, akşamkine göre daha yüksekse de bazı kişilerde akşam veya öğleden sonra daha yüksek bulunur, bazılarında da bir patern gözlenmez (9,10). Bu fluktuasyonlar normal gözlerde 3-6 mmhg olup tedavisiz glokomlularda mmhg'ya kadar çıkabilir (9,11). Postural değişiklik: Oturur pozisyondan yatar pozisyona geçildiğinde GIB'de 9 mmhg'ya kadar varabilen artış gözlenir. Postural etki, glokomlularda, özellikle de normotansif glokomda daha sık gözlenir (9,11). Egzersiz: Uzamış fiziksel aktivite ile GİB düşer. Valsalva manevrası gibi kısa süreli zorlama, GİB'de ani yükselmeye neden olur. Artmış vücut ısısı, aköz hümör yapımını arttırarak GİB'i arttırır(11-12). Kapak ve göz hareketleri: Sıkı göz kırpma, GİB'i 10 ila 90 mmhg'ya kadar arttırılabilir (11). İstemli kapak aralığının açılması, GİB'de 2 mmhg artış sağlar (9). Horizontal bakış pozisyonlarında GİB'de hafif artış görülür (9). Göz içi hastalıklar: Sekonder glokoma neden olan birçok göz içi bozukluk yanısıra bazı durumlarda GİB azalır. Anterior uveit, aköz üretiminde azalmaya neden olur. Yırtıklı retina dekolmanında aköz akımı azalır ve aközün arka kamaradan vitreus ve retinal delik içinde subretinal alana şantı nedeniyle GİB azalır (9). Sistemik durumlar: Sistemik hipertansiyon, Diyabetüs Mellitüs, obesite, Cushing hastalığı GİB'de artışa neden olur. Hipotiroidide GİB artar, hipertiroidide azalır. Ovulasyon ve gebelik süresince GİB azalır. Myotonik distrofide GİB azalır. İnsülin Bağımlı Diyabetüs Mellitüs'ta akut hipoglisemi durumunda GİB azalır (9,11-13). Genel anestezi: Ketamin ve trikloretilen dışındaki genel anestezikler kullanıldığında GİB azalır. Suksinil kolin ve suksametonyum gibi kas gevşeticileri ekstraroküler kasları kasarak GİB'de geçici artışa neden olur (9). Gıda ve ilaçlar: Alkol, GIB'i düşürür. Kafein ve tütün, GİB'de hafif ve geçici artışa neden olur. Yağsız diyet GİB'de azalma sağlar. Eroin ve marihuana GİB'i düşürür. Topikal veya sistemik kortikosteroid kullanımı GİB'i arttırır (9,12). 5

15 3. GLOKOMATÖZ HASARIN PATOGENEZİ OPTİK SİNİR BAŞI DEĞİŞİKLİKLERİ Optik disk başında çukurlaşma ya da fizyolojik çukurlukta genişleme, damarlarda dirseklenme ve itilme, renk değişimi, hemorajiler ve sinir lifi tabakasında atrofi glokoma ait tipik bulgulardır (14-15). Glokomda görülen sinir harabiyetinin diğer optik nöropatilerden farkı, retina gangliyon hücre aksonları ile beraber glial doku kaybı da olmasıdır (11). En erken değişiklikler lamina kribroza seviyesinde başlar. Lamina kribroza, optik sinir liflerinin içinden geçerek gözü terkettiği 10 kadar paralel laminadan oluşur. Sinir liflerinin geçebilmesi için üzerinde yaklaşık tane delik vardır. Bu deliklerin çapları üst ve alt kutupta daha büyüktür ve daha az miktarda bağ dokusu içerir. Bu nedenle glokomda artan basınca karşı direnç üst ve alt kutuplarda daha zayıftır ve sinir harabiyeti önce bu bölgelerde başlar. Sonuçta glokom için tipik olan kum saati şeklinde sinir harabiyeti ortaya çıkar (16). Optik sinir başındaki hasarın mekanizması konusunda pek çok teori öne sürülmüştür ve halen tartışılan bir konudur Mekanik Teori İlk defa 1858 yılında Müller tarafından ortaya atılan bu teoride, yüksek göz içi basıncına bağlı olarak skleral duvarda oluşan gerilim, bağ dokusu desteğinin daha az olduğu lamina kribrozanın üst ve alt kutuplarında distorsiyona ve arkaya doğru çukurlaşmaya neden olur. Lamina kribrozada oluşan distorsiyon lateral genikülat nükleusa doğru olan aksoplazmik akımı bozar ve optik atrofiye yol açar (11) İskemi Teorisi Glokomatöz hasarın her zaman yüksek göz içi basınçlarında ortaya çıkmaması ve göz içi basıncının düşürülmesine rağmen optik nöropatinin devam edebilmesi, yüksek göz içi basıncı dışında başka faktörlerin de glokomun patolojisinde rol oynadığını düşündürmektedir. Etkili olabileceği düşünülen mekanizmalar; optik sinir başının perfüzyon bozukluğu, anormal vasküler rezistans, sistemik hipotansiyon ve diğer faktörlerdir (11). 6

16 PP = OAB GİB PP : Perfüzyon Basıncı OAB : Ortalama Arteriyel Basınç GİB : Göz İçi Basıncı R : vasküler rezistans Oküler kan akımı ise perfüzyon basıncı ve vasküler rezistans ile yakından ilişkilidir; Kan akımı = PP/R = (OAB GİB)/R Yani oküler kan akımı, perfüzyon basıncı ile doğru, vasküler rezistans ile ters orantılıdır (11). Retinal dokulardaki kan akımı, santral sinir sisteminde olduğu gibi sempatik sinir sisteminden bağımsız olarak otoregülasyon adı verilen lokal (nitrik oksit, prostoglandinler, endotelin ve renin-anjiyotensin sistemi) ve metabolik faktörlerle idare edilir. Sağlıklı bir gözde GİB'nın mmhg değerlerine kadar otoregülasyon normal bir şekilde sürer. Glokom olgularının migren ve Reynaud Fenomeni gibi hastalıklarla sıklıkla beraber görülmesi, etyolojide vazospastik bir komponentin de rol oynayabileceğini düşündürmektedir (11). Sistemik hipotansiyon da perfüzyon basıncını düşüren önemli bir risk faktörüdür. Normotansif glokom olgularında ambulatuvar olarak kan basıncının monitörize edilmesi sonucunda, noktürnal diastolik kan basıncında ciddi düşüşler saptanmıştır (11). Optik sinir başını besleyen damarlardaki perfüzyon basıncının düşüklüğü doku beslenmesini etkiler ve akson atrofisine neden olur. Optik sinir başının perfüzyon basıncı, pratikte ortalama arteriyel basınç ile göz içi basıncının farkına eşittir Apoptozis Teorisi Apoptozis; nekrozdan farklı olarak inflamasyonla beraber olmayan, genetik olarak programlanmış hücre ölümüdür. Apoptozisin oluşumunu sağlayan nörotoksik eksitotoksinlerden birisi olan Glutamat, glokomlu olguların vitreusunda yüksek düzeyde saptanmıştır. Yine yapılan çalışmalarda glokomlu olguların gangliyon hücrelerinde immunoglobulin birikimlerine rastlanmıştır. Bu bulgular retina gangliyon hücrelerinin, apoptozis tipi hücre ölümüne uğradığı fikrini desteklemektedir (11). 7

17 Günümüzde sinir lifi tabakasının kalınlığını ve optik sinir başının topografik özelliklerini gösteren Heidelberg Retinal Tomografi (HRT), Sinir Lifi Tabakası Analiz Cihazı (GDx), Optik Koherans Tomografisi (OCT), Retinal Kalınlık Analizi Cihazı (RTA) gibi yeni görüntüleme yöntemlerinin geliştirilmiş olması, optik sinirdeki glokomatöz değişimleri daha erken ve daha objektif olarak tespit edebilmeyi mümkün hale getirmiştir (17). 4. PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOMDA SEMPTOMLAR Primer açık açılı glokom sinsi, kronik seyirli, yavaş ilerleyen bir hastalıktır. Çoğu zaman terminal döneme kadar hiç bir belirti vermez, özellikle genç olgularda hafif kornea ödemine bağlı ışıktan rahatsız olma ve ışık etrafında hale görüntüsü gibi şikayetler olabilir. Bazen de olgular görme alanı kaybıyla doktora başvurabilir (6). PAAG bilateraldir. Bazen asimetrik olabilir. GİB çoğu zaman mm Hg arasındadır. Nadiren mm Hg'ye kadar çıkabilir. Olguların çoğunda sabah saatlerinde GİB yüksek bulunurken bazılarında öğle ve akşam saatlerinde yükselme saptanır. Bu nedenle günlük GİB değişim eğrisi çıkararak inceleme yapmak gerekir (6). 5. GLOKOMDA TANI YÖNTEMLERİ 5.1. Göz İçi Basıncı Ölçümü GİB'nın ölçümü için farklı mekanizmalarla ölçüm yapan çeşitli tonometreler kullanılmaktadır. Korneayı çökertme yoluyla GİB'yi ölçen Schiötz tonometresi bunlardan biridir. Ancak çok hassas değildir. İnce duvarlı bir kürenin içindeki basınç, küre yüzeyinin birim alanını düzleştirmek için gerekli güce eşittir. Bu ilkeye göre ölçüm yapan Goldmann Aplanasyon Tonometrisi, biyomikroskoba monte edilmiş bir çift prizmadan oluşur ve korneayı 3.06 mm çaplı bir dairesel alanda düzleştirir. Günümüzde en çok kullanılan ve en güvenilir sonuçları veren tonometredir. Perkins, pnömotonometre, havalı tonometre ve mikroelektronik tonopen gibi aplanasyon yöntemiyle ölçüm yapan başka tonometreler de vardır (3-4). 8

18 Şekil 1: Tonopen ve tonopenle göz içi basıncının ölçülmesi 5.2. Gonyoskopi Gonyoskopi iridokorneal açı elemanlarının çeşitli ayna sistemleriyle incelenmesidir. Goldman goniolensinin küçük aynası 360 çevrilerek tüm açı incelenebilir. Zeiss Goniolensin dört aynası ile aynı anda tüm açıyı incelemek mümkündür (3) Optik Sinir Başı İncelemesi Optik sinir başı muayenesi direkt oftalmoskopla, stereoskopik bir görünüm için binoküler indirekt oftalmoskopla ya da biyomikroskopta 78 ya da 90 D lens ile yapılır. Son yıllarda optik diskin bilgisayarlı analiz yöntemleri de kullanılmaktadır. Yeni bir yöntem olan Oküler Koherent Tomografi (OCT) ise retina sinir lifi tabakası kalınlığını ölçerek hasarın derecesi hakkında fikir verir (18). Erken glokomda optik dis değişiklikleri ile görme alanı kaybı arasındaki ilişkinin incelenmesiyle disk hasarının görme alanı kaybından daha önce ortaya çıktığı ve görme alanı kaybı ortaya çıktıktan sonra optik disk rim kalınlığının giderek daha hızla azaldığı saptanmıştır (19). Gelişmiş yöntemlerin kullanımının sınırlı olduğu ülkemizde glokom tanısını koymak ve tedaviye başlamak için optik sinir başının görünümünün değerlendirilmesi önemlidir. İki göz arasındaki C/D oranı farklılığının görme alanı kaybıyla ilişkisi vardır. Muayenede C/D oranı asimetrisinin saptanması önemli bir ölçüttür (20) Fundus Floresein Anjiografisi (FFA) Retinal ve silier dolaşım fizyoloji ve patolojisini incelemek için iyi bir yönt mdir. Özellikle son yıllarda glokomun patogenezinde vasküler faktörlerin önem 9

19 kazanmasıyla glokomda kullanımı artmıştır. Peripapiller, koroidal ve retinal kapiller yatağın incelenmesi sonucu PAAG'li hastalarda peripapiller bölgede dolum defektleri gözlenmiştir (21) Görme alanı muayenesi Görme alanı, sabit bir noktaya bakarken görülebilen tüm alan olarak tanımlanabilir. Sınırları üstte 60, nazalde 65, altta 75 ve temporalde 100 derecedir (22). Glokomda görme alanı kayıplarını bölgesel ve genel olmak üzere iki kısımda inceleyebiliriz (23). Perimetrinin Temel Prensipleri Ayrımlayıcı Işık Eşiği (Differentia Light Threshold): Aydınlık bir zemin üzerine yansıtılan bir ışık uyaranının görme sistemi tarafından algılanma yeteneğidir. Hedef yeterince parlak olursa zeminle arasındaki kontrast hedefin görülmesini sağlar (4). Görülebilir eşik: statik olarak gösterilen uyarının (stimulus) %50 oranında algılandığı eşik değerdir (24-25). Hedef eşikten daha parlaksa kolayca görülür ve eşiküstü hedef (suprathreshold target) adını alır. Eşikten daha karanlıksa görülemez ve eşikaltı hedef (infrathreshold target) denir (25). Farklı parlaklıkta hedefler kullanılarak görme alanının değişik lokalizasyonlarındaki ışık eşikleri saptanır. Farklı lokalizasyonlarda farklı eşik değerleri vardır. Bazı alanlarda ise eşik değerleri aynıdır. Aynı ışık eşiğine sahip lokalizasyonlan birleştiren eğriye izopter denir (4, 25-26). Retina duyarlılığı ile eşik değeri ters orantılıdır. Eşik, hedef aydınlığının doğrudan ölçümü iken retina duyarlılığı, görme alanının farklı bölgelerinde eşik değerin ölçümü ile dolaylı olarak saptanan bir özelliktir. Duyarlılık ile eşik değeri ters orantılıdır. Görme alanı kaybı olan bölgelerde retina duyarlılığı düşük bulunurken eşik değer yüksek olacaktır (25-27). Görme alanı, farklı lokalizasyonlardaki retina duyarlılığını gösteren bir harita gibidir. Görme alanının merkezi fiksasyon noktası olarak tanımlanır. Merkeze yakın küçük izopterler yüksek retina duyarlılığı olan bölgeleri, periferdeki büyük izopterler ise düşük retina retina duyarlılığı olan bölgeleri temsil eder (25-26). 10

20 Görme alanı üç boyutlu bir yapıya sahiptir. Görme alanının üç boyutlu gösterimine görme tepesi denir. X ve Y ekseni fiksasyondan uzaklığı, Z ekseni retina duyarlılığını gösterir. Görme keskinliği bu tepenin en üstünde en fazladır ve perifere gittikçe azalır. Görme alanı ölçümleri bu tepenin yükseklik ve şeklini saptamak amacıyla yapılır (25). Kinetik ve Statik Perimetri Kinetik perimetride hedef parlaklığı sabittir. Hedef görülünceye kadar periferden santrale doğru hareket eder. Statik perimetride ise hedef lokalizasyonu sabittir. Hedef görülünceye kadar parlaklığı arttırılır. Haraketli hedefler görme sistemi tarafından farklı algılandığı için kinetik perimetrinin keskinliği daha azdır (25,28-29). Modern otomatik perimetrelerin çoğu eşik ölçümü için statik perimetriyi kullanır. Apostilb ve Desibel Hedefin ve zeminin parlaklığı apostilb (asb) olarak ölçülür. Apostilb, birim alana düşen ışık parlaklığı miktarıdır ve 1 apostilb candela/m2 olarak tanımlanmıştır. Apostilb değerlerinin dağılımı çok farklı olacağından (l apostilbden apostilbe kadar) logaritmik olarak ifade edilir (25,30-31). Eğer görme alanı eşik değerleri apostilb olarak kaydedilseydi görme alanında kayıp olan yerde çok yüksek rakamlar, normal olduğu yerde ise düşük rakamlar olacaktı. Bunun için otomatik perimetreler apostilbi desibele çevirirler. Humphrey otomatik perimetresinde apostilb desibel dönüşümü için kullanılan formül şu şekildedir (24-25, 31). Duyarlılık= 10 log (maksimum hedef parlaklığı/gösterilen hedef parlaklığı db= 10 log (10000 / Asb) Böylece retina duyarlılığının fazla olduğu yerlerde desibel değerleri yüksektir, defekli olduğu yerlerde ise düşüktür. Perimetri Testine Yanıtı Etkileyen Faktörler Pupilla genişliği: Küçük pupilla retina duyarlılığında belirgin bir azalmaya neden olur. Bu etki pupilla çapı 2.5 mm'den daha az olduğunda görülür. Kataraktlı 11

21 hastalarda daha da fazladır. Miyotik ilaç kullanan glokomlularda bu durum önemlidir (28, 32-35). Zemin aydınlığı: Perimetre kasesinin zemin aydınlığı retina adaptasyonunu etkilemektedir. Karanlığa adapte bir retina, ışığa adapte bir retinadan çok daha duyarlıdır (34,-35). Hedef şiddeti: Hedef parlaklığı arttıkça hedefin görülmesi giderek kolaylaşır (34). Hedef büyüklüğü: Büyük hedefler küçüklerden daha kolay görülür. Büyük hedefler için retina duyarlılığı daha fazladır (30, 34-35). Hedefin gösterilme süresi: Hedefler uzun süre gösterildiği zaman retina duyarlılığı artmış olarak, kısa süre gösterildiğinde ise azalmış olarak görünür. Buna temporal summasyon denir. Çoğu olguda temporal summasyon 0.2 sn.'de tamamlanır. Daha uzun süreli gösterimde retina duyarlılığında artış olmaz (34). Hedef hızı: Hareketli spotlar duranlardan daha kolay görülür. Ancak hedef çok hızlıysa retinal duyarlılık baskılanmış olarak görünür (34). Retinada odaklanma: Retina üzerinde tam odaklanan hedefler daha kolay görünür. Düzeltilmemiş kırma kusuru retina duyarlılığının baskılanmış görünmesine sebep olabilir. Kırma kusurunun herbir diyoptrisi için görme alanında santral 6 derecede 1,26 db duyarlılık azalması olur. +2D sınırları içindeki kırma kusurlarında santral duyarlılık azalması önemli değildir (34-37). Fiksasyon: İyi bir görme alanı elde etmek için hastanın sürekli fîksasyonu esastır. Perimetrist test sırasında hastayı sürekli kontrol etmelidir (31). Öğrenme etkisi: Özellikle otomatik perimetri testlerinde, pek çok hastanın ilk görme alanı testinden sonra görme alanında belirgin bir iyileşme gözlenmektedir. Yapılan çalışmalarda güvenilir bir görme alanı elde edebilmek için enaz iki ölçüm yapılması gerektiği sonucuna varılmıştır (31, 36-38). Yorgunluk: Test süresinin uzun olması hastanın yorulmasına, bu da retina duyarlılığında azalmaya neden olabilir (27, 34). Lens kenarı artefaktı: Kırma kusurunu düzeltmek amacıyla kullanılan lenslerin kenarına ait skotomlar görülebilir. Lens kenarı artefaktları sıklıkla temporal kadranda tek başına ya da diğer bir kadranla kombine olarak arasında görülür. Yüksek hipermetroplarda ve skotom halka şeklindeyse dikkat edilmelidir (39). 12

22 Kapak artefaktı: Özellikle yaşlılarda ve ptozisi olan hastalarda görme alanının üst yarısında üst kapakların düşmesine bağlı absolu kayıplar gözlenebilir (40). Yaş: Retina duyarlılığı 20 yaşından sonra yaş ile birlikte azalmaktadır. Santral görme alanında duyarlılık azalması her dekad için yaklaşık 0.5 db, periferik duyarlılık azalması ise 0.75 db-1.0 db arasındadır (41-43). Yanlış doğum tarihi: Görme alanı indekslerini hesaplama da yaşa göre düzeltilmiş normal değerler kullanıldığı için, hastanın yaşı bilgisayara olduğundan daha yaşlı olarak girilirse, bu ortalama deviasyonun (MD) yanlış olarak daha yüksek ölçülmesine neden olur (40). Göze ait patoloji: Kornea bulanıklığı, katarakt, vitreus bulanıklığı gibi göze ait ortam bulanıklıkları görme alanı incelemelerinde yaygın duyarlılık azalmasına neden olur. Gözün diğer hastalıkları da görme alanında çeşitli türde kayıplara sebep olarak glokoma bağlı kayıplarla karışabilir (40, 44-46). Humphrey otomatik perimetresi (humphrey field analyzer) Farklı boy ve ışık şiddetinde uyaran üretebilen bilgisayarlı statik bir perimetredir. Zemin aydınlığı 15 db'dir (31.5 asb). Uyaran şiddeti ise O db -51 db arasında değişebilir ( asb) (47-48). Goldmann perimetrisinde olduğu gibi I'de V'e kadar değişen uyaran büyüklükleri vardır. Humphrey'de genellikle III nolu uyaran kullanılır. III büyüklüğündeki uyaran 0.43 'lik retina alanını kaplar, hem yeterince hassas hem yeterince büyüktür. Uyaranlar hastaya 0.2 sn gösterilir (47-48). Fiksasyon kontrolü amacıyla Heijl-Krakau kör nokta monitorize tekniği kullanılır. Test sırasında kör noktaya belli aralıklarla uyaran gönderilir. Pozitif cevap kötü fiksasyonu belirtir. Kör nokta 5-7 arasında olduğundan bu teknik ile küçük fiksasyon kayıpları saptanabilir (47-48). Humphrey perimetrisinde tarama testleri ve eşik testleri olmak üzere iki tür test uygulanır (47, 49). 13

23 Şekil 2: Glokomlu bir hastanın görme alanında süperionasal defektin Humphrey perimetrisi ile çekilen görme alanı Tarama Testleri Kısa sürede hasta hakkında genel fikir verirler. Kaba olarak görme alanında kayıp olup olmadığını belirlerler. Bilgisayar tarama işini, tek yoğunluk, eşiğe bağlı, üç zon ve ölçülebilen kayıplar gibi çeşitli tarama stratejileri yardımıyla yapar. Üç zon yöntemi ensık kullanılandır. Bu yöntemde bilgisayar dört noktadan aldığı ölçümlerle o hasta için teorik bir görme tepesi çizer. Herbir nokta teorik eşik değerin 6 db üstü bir uyaranla taranır. Saptanan her kayıp çok parlak bir uyaranla 30yeniden taranarak relatif absolu ayrımı yapılır (24, 49). Dört grup tarama testi vardır. Armaly santral ve Armaly tüm alan 84 ve 98 noktayı 15'lik alan içinde tararlar. Glokom tanısında faydalı olan bu testlerin en büyük avantajı kısa sürmesidir. Nazal step arasını tarayan bir glokom testidir. Santral 30 testler, periferik testler ve custom testler diğer tarama test gruplarını oluşturmaktadır (49). Eşik Testleri Kayıp derecesini belirlerler. Her noktanın duyarlılığı saptanır. Normalden ne kadar saptığı bulunur. Eşik stratejileri: 14

24 1.Tüm eşik: Sınanan her noktanın gerçek eşik değeri ölçülür. Humphrey eşik değeri basamak yöntemiyle ölçer. İlk uyaranı hastanın umulan eşiğinden biraz parlak olarak verir. Eğer uyaran görülürse şiddeti 4dB azaltır. Uyaran görülmediğinde şiddeti 2 db arttırır. Böylece o hasta için eşik değer ölçülür. Eğer bulunan değer beklenenden 5 db fazla ise bilgisayar yeniden ölçüm yapar ve ikinci değeri parantez içinde verir. Bu en doğru stratejidir. Ancak zaman alır. Daha önce eşik testi olmayan her hastaya uygulanmalıdır (24,49). 2.Önceki veriden tüm eşik: Bir önceki eşik testinden elde edilen bilgiler başlangıç uyaran şiddetini belirlemek için kullanılır. 2 db parlağı ile başlanır. 3.Hızlı eşik: Yalnızca hastanın önceki görme tepesinden farklı olarak saptanan noktaların eşiği hesaplanır. Tüm alan 2 db parlağı ile taranır (24). Santral testler, periferik testler ve özel testler olmak üzere üç grup eşik testi vardır. Santral 24-2 ve 30-2 orta hattın heriki yanına da uyaran yollayan kullanışlı testlerdir. Periferik 30/60-2 ayrıntılı periferik inceleme için, santral 10-2 ve makula ise açıklanamayan düşük görme keskinliği olan hastalarda kullanılır. Nörolojik testler de vertikal meridyenin heriki yanındaki noktaları tarayarak hemianopsi ve kuadranopsi tanısında kullanılır (49). Santral 30-2 Eşik Testi Santral 30 'lik alan içinde 76 noktanın eşik değerinin saptandığı, glokomda ve diğer retina hastalıklarının tanısında en çok kullanılan testtir. Yatay ve dikey meridyenlerin iki yanında bulunan test noktalarının araları 6 'dir. Fiksasyon noktasına en yakın nokta 3 uzaktadır (47). Glokomlu hastanın tanı ve tedavisinde süre olarak uzun da sürse eşik testlerinin mutlaka uygulanması gereklidir. Çünkü eşik testi kaybın gerçek büyüklüğünü ve derinliğini vermektedir. Görme alanındaki kaybın başlayıp ilerlemesine göre ilaç tedavisine yön vermek günümüzde benimsenen yaklaşımdır (50). Test Sonuçlarının Değerlendirilmesi Santral 30-2 eşik testi basılı kağıdında sol üstte testle ilgili bilgiler, sağ üstte hastayla ilgili bilgiler vardır. Solda testin hangi gözden alındığı, hastanın yaşı, sorulan soru adedinden başka güvenilirlik indeksleri yer alır. Sağ altta global indeksler vardır. Sol üstteki sayısal şemada her noktaya ait eşik değer ölçümleri 15

25 desibel cinsinden gösterilmiştir. Hemen onun sağında aynı değerler gri şema olarak belirtilmektedir. Gri şema, görme alanının izopterlere benzer ifadesidir. Komşu gri tonlar arasında 5 db'lik duyarlılık farkı vardır. Hasarın topografisini hızlı bir şekilde değerlendirmek için kullanışlıdır. Bu iki şemanın altında solda altta total deviasyon şemaları, sağda ise patem deviasyon şemaları vardır. En altta ise gri şema sembollerinin apostilb ve desibel olarak karşılıkları mevcuttur (24). Güvenilirlik İndeksleri Fiksasyon kayıpları: Kör noktaya belli aralıklarla yollanan parlak uyaranın kaç kere görüldüğünü gösterir. Fiksasyon kaybı oranı %20'yi aşarsa test güvenilir değildir (51-52). Yanlış pozitif hatalar: Test sırasında Humphrey perimetrisi bir ses çıkarır ancak uyaran vermez. Hastanın bu durumda düğmeye basması ya da daha önce gördüğünü belirttiği bir uyaranı tekrar gösterildiğinde görememesidir. Yanlış negatif hatalar: Eşiküstü bir uyarana cevap verilmediği durumlardır. Hastanın dikkatsiz olduğunu gösterir (40). Yanlış pozitif ve yanlış negatif hataların oranı %33'ü aşarsa testin güvenilirliği şüphelidir (51-52). STATPAC (Humphrey İstatistik Paketi) Görme alanı eşik testleri üzerinde istatistiksel analiz yapan bir programdır. Bilgisayarda çok sayıda normal görme alanının analizi sonucu ortaya konmuş normal toplumun her yaş için ayrı ayrı belirlenmiş görme alanı bilgileri depolanmıştır. Statpac, bir noktada bulduğu eşik değeri aynı yaş grubundaki normal kişilerin eşik değeri ile karşılaştırır. Ayrıca hastaların zaman içindeki farklı görme alanlarını da kıyaslayarak ilerleyici görme alanı kayıplarını belirtir (47). Total deviasyon Eşik değeri ölçülen her noktanın aynı yaştaki normal kişilerden farkını gösterir. Görme tepesinin "generalize depresyonunu" belirtir. Altındaki olasılık şeması bu değerleri gri skala şeklinde verir (50). 16

26 Patern deviasyon Lokalize skotomları ortaya çıkartmak amacıyla bilgisayar, görme tepesini aşağı ve yukarı modifiye ederek tüm noktalardaki sapmaları azaltır (35). Total ve patern deviasyon aynı zamanda olasılık sembolleri ile gösterilen tablolar ile de belirtilir. Bu gri ton tablolar normal olabilme olasılığını gösterir. GLOBAL İNDEKSLER Mean Deviasyon (MD) (Ortalama Deviasyon) Her bir nokta için ölçülen eşik değerin normal değerden farkının ortalamasıdır. Ortalama kaybı belirtir. -2dB kadar normaldir. Eğer deviasyon toplum normlarının anlamlı derecede dışında kalırsa p değeri verilir. p<10%, p<5%, p<2%, p<l%, p<05% olarak belirtilir (47, 53). Patern Standart Deviasyon (PSD) Görme tepesindeki lokalize düzensizlikleri gösterir. PSD ne kadar yüksekse görme tepesi o kadar düzensizdir. Anlamlı sapmalara p değerleri verir (47, 53). Kısa dönem dalgalanma (SF= Short-term Fluktuasyon) Bilgisayarın önceden belirlediği 10 noktada eşik değer iki kere ölçülür. Ölçümler arası farkın ortalaması SF'yi verir. 2 db'den fazla olması hastanın dalgın olduğunu ve testin güvenilirliğinin az olduğunu gösterir. Ancak glokom şüphelilerde SF artışının glokom lehine anlamlı olduğu unutulmamalıdır (51-53). Düzeltilmiş Patern Standart Deviasyon (CPSD= Corrected Patern Standart Deviasyon) PSD üzerindeki SF etkisinin ortadan kalkmış halidir. Gerçek absolu kayıpları ifade eder. 2 db'e kadar normaldir. PSD - SF = CPSD formülü ile bulunur (45). MD ve CPSD global indeksleri görme alanı defekti hakkında çabuk bilgi verirler. MD ve CPSD normalse görme alanı normaldir. MD anormal CPSD normalse diffüz bir kayıp vardır. Yalnız CPSD yüksekse yalnız lokalize kayıplar vardır. Her ikisi de yüksekse hem lokalize hem generalize kaybı gösterir (4). 17

27 Normal Humphrey Görme Alanı Fiksasyon noktasındaki duyarlılık db arasındadır. Santraldeki duyarlılık her 10 yaşla birlikte 0.5 db azalır. Periferik duyarlılık da her 10 yılda ldb azalır. Normalde retina duyarlılığı superior alanda daha azdır. Yine varyasyonlar superior alanda daha fazla görülür. Görme alanı hastanın klinik durumu ile birlikte yorumlanmalıdır (54). 6. GLOKOMDA GÖRME ALANI KAYIPLARI 6.1. Sinir Lifleri Demet Kayıpları Glokomda esas patoloji optik sinir başındaki retina sinir lifi demetlerinin hasarı olduğundan görme alanı kayıplarının yer ve şekil özellikleri retina sinir tabakası anatomisiyle uyum gösterir (55). Glokomlu hastalardaki görme alanı kayıplarının ortak özellikleri şunlardır: Özellikle nazalde horizontal orta hattı geçmezler. Fiksasyonun temporali ve 5-25 nazali olan Bjerrum alanında bulunurlar. Bjerrum alanında ucu kör noktaya uzanan arkuat bir şekil oluşturmaya eğilim vardır. Kayıplar çok büyük olmadıkça fiksasyon korunur. Kayıp Türleri Evre l Rölatif Skotomlar: Arkuat alanda küçük skotomlardır. Ölçüm içi ve ölçümlerarası fluktuasyon artışı vardır (56). Evre ll Parasantral Skotomlar: Bjerrum alanında birbirinden bağımsız küçük yoğun kayıplar şeklinde görülürler. Genellikle nazal taraftadırlar (56). Evre III Arkuat Skotomlar: Birbiriyle birleşen skotomlar kör noktayla birleşerek ark şeklinde Bjerrum skotomunu oluşturur (Seidel Skotomu) (56). Nazal Step: Horizontal meridyende sona eren periferik kayıptır. Glokomun erken döneminde rastlanır. Genellikle parasantral skotomlarla birliktedir (56). İzole Temporal Sektoryel Kayıp: Nazal sinir lifi trasesine uyar. Sıklıla diğer kayıplarla birlikte görülür. Herhangi bir evrede olabilir. Tespiti zordur. Evre IV-V Santral ve Temporal Ada: İlerlemiş glokomda çok geniş görme alanı kayıpları görülür. Pekçok sinir lifi kaybı sonucu santral ya da periferik bölgede 18

28 izole görme adası kalabilir. Bu hastalar için standart 30-2 programı uygun değildir. Santral 10 ya da 5 tarayan programlar daha iyi bilgi verirler (56). Glokom sinir lifleri demet kayıplarının tek sebebi değildir. Optik sinir başının diğer hastalıkları ve retina hastalıkları da bu tür görme alanı kayıplarına yol açabilir Yaygın (Generalize) Kayıplar Retina duyarlılığını generalize depresyonu özellikle asimetrikse ve optik diskteki çanaklaşmayla uygunluk gösteriyorsa dikkat çekicidir. Otomatik perimetride tüm test noktalannda eşit miktarlarda duyarlık azalması saptanır. Pekçok hastada generalize depresyon lokalize kayıplarla birliktedir. Tek başına generalize depresyon oldukça nonspesifiktir ve çeşitli durumlarda görülür (44, 55-56). Test uygulanmasında hatalar, perimetrinin yanlış kalibrasyonu, düzeltilmemiş refraksiyon. Hastaya bağlı faktörler- Yorgunluk, aşın reaksiyon süresi, hastanın testi anlamaması ve hazır olmaması, hastanın tecrübesizliği, fonksiyonel görme kaybı, yaş. Preretinal faktörler- Katarakt, korneal skar, ortam opasiteleri, miyotik pupilla. Diffüz retina hastalığı- Miyopik dejenerasyon, diyabetik retinopati, santral retinal ven oklüzyonu, retinitis pigmentosa, optik sinir hastalığı, optik nöropatiler, ambliopi Diğer Kayıplar Kör noktanın genişlemesi- Optik sinirde glokomatöz çanaklaşma ile birlikte ise ve asimetrikse önemlidir (55). Nazal daralma- Görme alanının nazal bölümünde diffüz bir duyarlık depresyonudur (55). İlerleyici Görme Alanı Kaybının Saptanması Glokomlu hastalarda görme alanının değerlendiririlmesinde beş faktör önemlidir. 1.Görme alanı güvenilir mi? 2.Normal sınırlarda mı? 3.Kayıplar gerçekten patolojik mi yoksa artefakt mı? 4.Patolojikse glokoma mı bağlı yoksa başka kaynaklı mı? 19

29 5.Önceki ölçümlere göre kötüleşme var mı? (24). Fluktuasyon, hastanın görme alanında ilerleyici kötüleşme olmadığı halde görme alanının farklı ölçümlerinde farklı sonuçlar alınmasıdır (55). Perimetride kısa dönem (short-term) ve uzun dönem (long-term) olmak üzere iki tür fluktuasyon vardır. Short-term Fluktuasyon (SF): Tek bir ölçümde görülen varyasyonları ifade eden ortalama bir değerdir. Long-term Fluktuasyon (LF): Farklı günlerdeki ölçümler arasındaki varyasyon miktarı hakkında fikir verir. SF ve LF varlığı gerçek ilerleyici görme alanı kayıplarının saptanmasını zorlaştırmaktadır. Bir hastada görme alanının stabilitesi ya da kötüleşmesi hakkında yorum yapmak için en az dört ölçümün elimizde olması gerekir (55, 57). Otomatik perimetride eşik değerlerdeki fizyolojik fluktuasyon glokomda ve oküler hipertansiyonda artar. SF ve LF'yi etkileyen diğer faktörler öğrenme etkisi, güvenilirlik, pupilla çapı ve yaştır (58). 7. TEDAVİ Glokomda tedavi yöntemleri tıbbi (medikal) tedavi, laser tedavisi ve cerrahi tedavi olarak 3 ana başlık altında toplanabilir Glokomda tıbbi ( medikal) tedavi Glokomun tıbbi tedavisinde topikal ve sistemik ajanlar kullanılmaktadır. Topikal ilaçlar genel olarak; otonomik sistem ilaçlarını, karbonik anhidraz inhibitörlerini ve prostoglandin analoglarını içermektedir. Sistemik ilaçların kullanımı ise giderek azalmakla birlikte, karbonik anhidraz inhibitörleri ve hiperozmotik ajanlar halen kullanılmaktadır (59). Kornea lipid-su-lipid şeklinde bir yapıya sahiptir. Epitel ve endotelin lipid içeriği stromadan 100 kat daha fazladır. Bu kompozisyon sonucunda hem suda hem de yağda çözünebilen ilaçlar korneadan emilirler. İlaçlar korneanın çeşitli katlarında konsantre olmaya eğilimlidir. Kornea bu nedenle bir depo görevide yapabilir (60-61). Antiglokomatöz ilaçların uzun dönem kullanımı, hem göz yaşı film tabakasında, hem de konjonktiva yüzeyinde değişiklikler yapar. Timolol maleat göz yaşı salgısını azaltır, pilokarpin ise punktum obstrüksiyonu ve lakrimal sekresyonda 20

30 artışa yol açabilir. Bu değişiklikler ilaca, kullanım sıklığına, süresine ve koruyucu maddelere bağlı olabilirler (61) Kolinerjik agonistler Direk etkililer: -Asetil kolin -Pilokarpin -Asiklidin İndirek Etkililer: -Fizostigmin -Ekotiofat -Demekaryum Direk ve indirek etkililer: -Karbakol Kolinerjikler pupilla sfinkterinin kasılmasına sebep olarak irisi gererler, açıdaki iris dokusunun hacmini azaltırlar ve periferik irisin trabekülumdan çekilmesini ağlarlar. Eğer GİB mm Hg gibi yüksek düzeylerde ise pupilla sfinkterinde iskemi olabilir ve kolinerjik uyarıma cevap vermeyebilir. Parasempatomimetikler GİB nı başlangıç değerine göre % oranında düşürürler (62-63). Pilokarpin: Akut açı kapanması glokomunun standart tedavisidir. Pilokarpinin melanine bağlanması nedeniyle koyu renk gözlerde etki, açık renk gözlere göre daha azdır. GİBnı düşürmedeki temel etki aközün dışa akımının artırmasıdır. Açık açılı gözlerde bu siliyer kas kontraksiyonu ile sağlanır. Bu şekilde lens arkaya deprese olur, koroid gerilir ve iris kökü çekilir. Sonuçta skleral mahmuz gerilir, trabeküler ağın konfigürasyonu değişir ve aköz akımı artar. Pilokarpinin siliyer cisimdeki arteriolleri kasarak aköz üretimini azalttığı da öne sürülmektedir. Pilokarpinin etkisi 30 dakika sonra başlar, 2 saat boyunca yükselir ve 6. saatten sonra azalır. Geleneksel olarak günde dört defa kulanılır (64-65). Yan etkileri: Göz ve alın ağrısı, miyozis, akomodasyon-miyopi, hipersensitivite, konjunktival hiperemi, artmış göz yaşı üretimi, punktal stenoz, göz içi inflamasyonda artış, iris kistleri, katarakt oluşumu, retina dekolmanı, yorgunluk, kas titremesi, bronkospazm, öksürük, pulmoner ödem, hipertansiyon, bradikardi, bulantı-kusma ve diyaredir (65). 21

31 Relatif kontrendikasyonları: Aktif ön üveit, rubeozis iridis, pupiller blok glokomu, gelişimsel glokom ve ön kamara açısının membranlar veya sineşiler tarafından kapatılmış olmasıdır (65) Adrenerjik agonistler Alfa adrenerjik agonistler Non selektif: - Epinefrin - Dipivefrin Selektif alfa2 agonistler: - Apraklonidin - Brimonidin Alfa-2 reseptörleri pigmentsiz siliyer epitel ve siliyer kasta gösterilmiştir. Bu reseptörlerin uyarılması hümör aköz üretimini azaltır. Beta reseptörleri aközün üretimini azaltır ve atılımını artırır. Alfa adrenerjik agonistler monoamin oksidaz inhibitörü kullananlarda kontrendikedir. Non selektif adrenerjik stimülatörler aköz üretimini azaltarak ve trabeküler ve uveoskleral dışa akımı artırarak (epinefrin) GİB'nı düşürürler. Günde iki defa kullanılırlar ve etki süreleri saattir. Midriyazis oluşturdukları için dar açılı glokom tiplerinde kullanılmamalıdırlar. Yan etkileri: Yanma, batma, hiperemi, sulanma, blefarokonjuntivit, adrenokrom birikimi, punktal stenoz, midriyazis, açı kapanması, iridosiklit, kistoid makula ödemi, baş ağrısı, bronkospazm, hipertansiyon, taşiaritmi, miyokard infarktüsü ve serebrovasküler olaydır (66-67). Apraklonidin: Klonidin etkisini siliyer prosesin afferent damarlarında konstrüksiyon yapıp aköz üretimini azaltarak ve trabeküler dışa akımı artırarak gösterir. Fare deneyleriyle retinada nöroprotektif etkileri olduğu gösterilmiştir. Apraklonidin ön segment lazer girişimleri, ön ve arka segment cerrahilerinden önce proflaktik, kronik glokom tedavisinde ise günde üç defa kullanılabilir. Etkisi 12 saattir. Kronik kullanımı sırasında % oranında allerjik reaksiyon görülebilir (68-70). Brimonidin: Etkisini aköz üretimini azaltarak ve uveoskleral dışa akımı artırarak gösterir. Daha fazla alfa-2 selektivitesi olduğu için oküler yan etkileri daha az görülür. Günde iki kez kullanım ile % oranında GİB düşüşü sağlar. 22

32 Deneysel çalışmalarda, retinal ganglion hücreleri ve iç retina üzerinde nöron koruyucu özelliği olduğu görülmüştür. Apraklonidine göre oküler alerji oranı çok daha düşüktür. Brimonidin alfa-1 reseptör ilgisi az olduğu için midriyazis ve retinal damarlarda vazokonstriksiyon yapmaz (69-70). Selektif alfa-2 agonistlerin yan etkileri; Görme bozukluğu, fotofobi, irritasyon, konjunktival solukluk, foliküler konjonktivit, kapak retraksiyonu, letarji, yorgunluk, uyuşukluk, kuru ağız ve burun, vazovagal reaksiyon, hipotansiyon (brimonidin ile) (70) Beta adrenerjik agonistler Nonseletif: -Timolol -Levobunolol -Karteolol -Metipranolol Selektif: -Betaksolol Beta blokerlerin ana etki yeri beta 2 reseptör blokajı ile pigmentsiz siliyer epitel hücreleridir. Bununla beraber optik sinir perfüzyonunu artırarak indirek yolla akson kaybını önlerler (71). Beta blokerlerin beta blokajdan bağımsız olarak kalsiyum kanal bloke edici etkileri de vardır. Bu da optik sinir başı ve retinada vazodilatasyon sağlar ve direkt olarak nöron koruyucu etki yapar. Bir çok çalışma, beta blokerlerin konvansiyonel dışa akım direncinde hiçbir değişikliğe yol açmadığını göstermiştir. Uveoskleral dışa akım üzerinde de bariz bir beta tonusunun olmadığı düşünülmektedir. İki beta blokerin birarada kullanımı önerilmez (72-73). Beta blokerler astım, kronik obstriktif akciğer hastalığı, sinüs bradikardisi, 2. ve 3. derece AV blok ve kalp yetmezliği olan olgularda kullanılmamalıdır (74). Timolol: Timolol maleat non selektif beta-1 ve beta-2 antagonistidir. GİB nı düşürücü etkisi epinefrinden fazla, pilokarpinle eşit ya da daha fazla bulunmuştur. Etkisini primer olarak aköz sentezini azaltarak gösterir. Bu etki uyurken çok azdır, zira aköz akımı uykuda normaldekinin yarısıdır. Timolal maleatın % 0.25 ve % 0.50'lik konsantrasyonları mevcuttur. Koyu renk irisler, etkinlik için açık renklere 23