TRİKUSPİT KAPAK CERRAHİSİ Doç.Dr.Aşkın Ender TOPAL
Kazanılmış triküspit kapak hastalığı organik veya fonksiyoneldir. Organik hastalık hemen hemen tamamen romatizmal hastalık veya endokarditin sonucudur.
Marfan sendromu, dilate kardiyomyopati ve karsinoid sendrom daha nadir görülen organik nedenlerdir.
Romatizmal ateşli hastalarda, TD veya TY asla izole bir lezyon olarak görülmez, genelde mitral kapağın yaygın hastalığı ile birliktedir.
İnsidans % 30 larda olmasına rağmen, mitral hastalığı ile birlikte triküspit hastalığı olma ihtimali % 10-15 tir. Seyrek olarak MI ve künt travma papiller kas veya korda tendinea rüptürü yaparak TY ye yol açar.
Triküspit darlığındaki patolojik değişiklikler mitral darlığındaki patolojiye benzerlik gösterir ve komissüral füzyon vardır. Sağ atriyum basıncı normalde sadece 4-5 mm Hg olduğundan, anlamlı TD de kapak orifisi MD de görülenden daha geniş olabilir.
Romatizmal hastalık, miks TD, TY veya saf yetmezlik fibrozis ve kapak lifletlerinin kontraksiyonu ile sonuçlanabilir ve sıklıkla kordalarda kısalma ve füzyon vardır. Kalsifikasyon nadirdir.
Fonksiyonel TY organik hastalıklardan daha fazla yetmezlik yapar. Fonksiyonel TY, pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül yetmezliğinin sonucu olarak triküspit anulus ve sağ ventrikülün genişlemesinin neticesinde gelişir.
Bu anormallikler genellikle mitral kapak hastalığından veya sol ventrikülde yetmezlik veya pulmoner hipertansiyonla sonuçlanan diğer durumlar nedeniyle gelişir.
Triküspit anulusun fonksiyonel dilatasyonu TY ile sonuçlanabilir. Kapak lifletleri gergin, pliable ve normal görünmesine rağmen, ciddi yetmezlik vardır. Anulusun dilatasyonu ve deformitesi irreversibledir.
Ciddi fonksiyonel yetmezlikli kapaklar ve belirgin dilate anulus genellikle yeniden kompetans kazanmaz ve mitral kapak hastalığı düzeltildikten, pulmoner arter basıncı normale döndükten sonra bile bu değişmez.
Patofizyoloji: -TD veya TY de ortalama sağ atriyum basıncı 10-20 mm Hg veya daha yükseğe çıkar.
-Triküspit kapak orifisi 1,5 cm2 nin altında olduğunda, atriyum ve ventrikül arasındaki ortalama diyastolik gradiyent 5-15 mm Hg olduğunda veya pulmoner hipertansiyonlu ciddi TY li olgularda daha yüksek basınçlar bulunabilir.
-Ortalama sağ atriyum basıncı 15 mm Hg nın üzerinde kaldığında hepatomegali, asit ve bacak ödemi genellikle vardır.
Klinik: Triküspit kapak hastalığının semptom ve bulguları mitral kapak hastalığına bağlı gelişen sağ kalp yetmezliğine benzerdir. Sağ atriyum basıncı kronik olarak 15-20 mmhg ya yükselir.
Klinik görünümde jugular ven distansiyonu, hepatosplenomegali, pedal ödem, pulsatil KC, plevral efüzyon ve asit vardır. Uzun süren ciddi TY de hepatik disfonksiyon ve pıhtılaşma anomalileri gelişebilir.
Kaşeksi, siyanoz ve sarılık geç dönemde görülür. Atriyal fibrilasyon sıktır.
TD nin karakteristik mid-diyastolik üfürümü en iyi sternumun sol alt kenarında duyulur. Orta yoğunlukta, hafif bir üfürümdür. İnspirasyon süresinde üfürümün şiddeti artar, intratorasik negatif basınç artışına bağlı olarak kalbe dönen kan artar.
TY sternumun sol alt kenarında en iyi duyulan kuvvetli pansistolik üfürüm oluşturur.
Üfürümle birlikte genişlemiş ve pulsatil karaciğer ve belirginleşen juguler venler vardır. Özellikle kardiyak ritm sinüs olduğunda belirginleşen venöz pulzasyon triküspit hastalığından şüphelendirir. Hepatojuguler refleks alınabilir.
Tanısal çalışmalar: Telede sağ atriyum ve sağ ventrikül (TY de) genişlemesi görülebilir. Eko tanıyı doğrular ve yetmezliği darlıktan ayırır. Kardiyak kateterizasyon vakaların çoğunda genellikle gerekmez.
Cerrahi endikasyonlar: -Ekoda regürjitan jet alanı atriyumun geniş bir bölümünü tuttuğunda, efektif regürjitan orifis 40 mm2 den büyükse veya vena kontraktanın genişliği ( en dar akım) 6.5 mm den büyükse ciddi yetmezlik vardır ve cerrahi endikedir
-Ciddi TY tamir edilmelidir, anuloplasti mükemmel geç sonuçları olan ve morbiditeyi minimal artıran bir yöntemdir. -Orta derecede TY özellikle pulmoner hipertansiyon yoksa bırakılabilir veya hastanın klinik durumu ve semptomları varsa buna göre değerlendirilmelidir.
Operatif teknikler: -TD li hastaların küçük bir kısmında hastalık pür komissüral füzyona bağlıdır ve genellikle anuloplasti ile birlikte komissürotomi yapılır.
-Daha yaygın olarak, anlamlı TD olduğunda kapak replasmanı yapılır çünkü bütün kapak ve kapak altı yapılar hasarlıdır. Prostetik kapak yerleştirilirken septal liflet bölgesindeki ileti dokusu dikkate alınarak dikişler yüzeyel konmalıdır.
-Triküspit pozisyonunda kapak trombozu riski mekanik kapak kullanıldığında artmaktadır. Bu yüzden triküspit için biyoprotezler tercih edilmektedir.
-Fonksiyonel TY li hastalarda anulus belirgin olarak dilatedir ama lifletler tamamen normal görülebilir. Hafif-orta TY ler anuloplasti ile tedavi edilebilir. Kay ve Boyd, De Vega anuloplasti teknikleri oldukça kullanışlıdır. -Bunlara alternatif olarak orta-ileri TY lerde fleksibl veya rijit anuloplasti aletleri kullanılabilir.
Biküspidizasyon: Plejitli 2-0 Etibond mattress sütürlerle posterior leafletin plikasyonu
De Vaga anüloplasti: Anteroseptal kommissürden posteroseptal kommissüre kadar 2-0 prolen veya Dacron polyester sütürlerle iki kat saat yönünde sütür geçilir. Her iki kommisüral bölgede plejit kullanılır. Posteroseptal kommissürde iki sütür bağlanarak anülüs daraltılır.
Halka ve Bantlar: -Rijit halkalar (Carpentier-Edwards ve MC3), fleksibl halkalar (Duran), veya fleksibl bantlar (Cosgrove anüloplasti sistem) kullanılır. -Septal leaflet korunur. -A-V nod korunmalıdır.