Transplant hastalarında aşılama Dr.Hande Arslan Başkent ÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD 16.04.2014
Transplantasyon öncesinde; Alıcıda var olan infeksiyonlar Donör organdan bulaşabilecek infeksiyonlar Tx sonrası gelişmesi önlenebilecek infeksiyonlar İNFEKSİYON YÖNETİMİ Transplantasyon sırasında; Uygun kemoproflaksi Transplantasyon sonrasında İnfeksiyon gelişiminin önlemesi Epidemiyolojik temastan kaçınma Kemoproflaksi Gelişen infeksiyonların tanısı Gelişen infeksiyonların tedavileri
Transplantasyon öncesi proflaksi Transplantasyon sonrası diğer infeksiyonlarda olduğu gibi aşıyla önlenebilir hastalıkların gelişme riski daha yüksektir bu nedenle adayların aşılanması gerekir.
Cevaplanması gereken sorular: Önceden aşı ile bağışıklanmış hastalarda tx sonrasında gelişen immünsüpresyonun etkisi nedir? Son dönem organ yetmezlikli hastalarda Tx öncesi yapılan aşılar etkin midir? Transplantasyon sonrası uygulanan aşılama etkin midir? Canlı veya inaktive aşıların istenmeyen etkileri nelerdir? Aşının graft fonksiyonu üzerine etkisi var mıdır?
SOLİD ORGAN TRANSPLANTASYONU Altta yatan hastalık (diyabet, son dönem karaciğer yetmezliği vb.) Organ yetmezliği ve immün fonksiyonlarda bozulma Cerrahi girişimler ve değişen anatomi İndüksiyon tedavisi (Kortikosteroidler, antilenfosit globulin, splenektomi, anti-il-2 Ab, anti-cd52ab, kalsineürin inhibitörleri Akut ve kronik rejeksiyon önlemeye veya tedavi etmeye yönelik stratejiler -kortikosteroid -kalsineürin inhibitörleri -antimetabolitler -alkilleyici ajanlar -plazmaferez -antitimosit globulin, monoklonal antikorlar Mukozal bariyerlerin bozulması, Organ fonksiyonlarında bozulma Primer ve sekonder hümoral ve hücresel immünitede hasarlanma ve baskılanma -Fagozitik hücrelerde bozulma, -Primer ve sekonder hümoral ve hücresel immünitede hasarlanma
Zamanlama Primer immünizasyon transplantasyondan önce verilmelidir. Tx sonrası aşı cevabı düşüktür Canlı aşıların uygulanması risk taşır mümkün olduğu kadar önce verilmelidir. Son dönem organ yetmezliği gelişen hastalarda aşı yanıtı oldukça düşüktür. transplantasyondan sonraki ilk 6 ay içinde verilmemelidir İmmünsüpresif etki
Takip Organ transplant alıcılarında Spesifik antikor titrelerini ve total immünglobülin miktarını takip etmek yararlı olabilir Koruyucu titrelere ulaşana kadar ek doz uygulaması Her aşı için standart ölçüm metodu yok Koruyucu kabul edilen titrelerin infeksiyona karşı gerçekten etkili olup olmadığı bilinmiyor
Aşıların güvenilirliği Rejeksiyon riski?? Canlı aşılar için infeksiyon geliştirme riski
Rejeksiyon riski Bağışıklama rejeksiyon riski düşüncesiyle gözardı edilmemelidir. Rubin L. CID 2013 Danziger-Isakov D.Am J Transp 2013
Canlı Aşılar Erişkin aşılamada canlı attenue aşıların güvenirliği ile ilgili bilgi çok az Kesinlikle kontrendike aşılar; Oral polio BCG Çiçek Canlı attenue Ty21a Sarı humma
KİMLER AŞILANMALI? Tx adaylarının Ev halkının Sağlık çalışanlarının aşılanması gerekir Hastanın aşı şeması transplantasyona aday olduğu ilk görüşmede dikkate alınarak en kısa dönemde tamamlanmalıdır. Danziger-Isakov D Am J Transp 2013
Adayların serolojik durumu transplantasyon listesine alınmadan belirlenmeli gerekli immünizasyon en erken dönmede sağlanmalıdır Asıl aşılama tx öncesinde tamamlanılmaya çalışılmalıdır İnaktive aşılar tx sonrası da güvenle uygulanabilir Tx alıcılarında inaktive aşılar için ACIP önerileri uygulanır. Canlı aşılar transplantasyondan sonra uygulanmaz Danziger-Isakov L American J Transplant 2013
Aşılar Transplantasyon sonrası uygulanacaksa tx dan 3-6 ay sonra (bazal bir immün durum sağlandıktan sonra) aşılanmalıdır. Transplant sonrası aşı yanıtını etkileyen faktörler; Gelişen immünyetmezlik Organ tipi? Aşıdan 4 hafta sonra serokonversiyon bakılmalıdır Titre /koruma ilişkisi?
ACIP 2014
Hepatit B T x öncesi rutin aşı şeması önerilir Tx sonrası antijenik uyarımı zayıf olduğundan öncesi yapılması önerilir. Tx öncesi ve sonrası her yıl antikor bakılmalı
Hepatit A Rutin öneri; Karaciğer alıcı adaylarına ve alıcıları Diğer; -Yüksek endemik bölgede yaşayacaklar -Riskli davranış
Pertusis (Tdap) Eğer son 10 yılda tetanoz aşısı hikayesi yosa Özellikle küçük çocuklu annelere en az bir kez
Polisakkarid aşı/ 23 valan Konjuge aşı / 13 valan S.pneumonia ACİP/2014 İmmünyetmezlili hastalarda 1 doz konjuge;8 hafta sonra polisakkarid aşı SOT alıcılarında immünizasyon açısından birbirlerine üstünlükleri gösterilememiş. 13 valan aşıdan 8 hafta sonra polisakkarid aşı cevabı,tek doz polisakkarid aşı uygulamasından üstün bulunmamış.
N.meningitidis 11-18 yaş hastaların hepsi Aşağıdaki kriterleri karşılayan erişkin veya >9 ay hastalar askeri personel yüksek riskli bölgeye seyahat edenler/ yaşayanlar properdin defekti olanlar, Kompleman komponent defekti olanlar(eculizumab kullanımı gb)
Kuduz Sadece şüpheli temas varsa
MMR Kızamık salgını ülkemizde ve tüm dünyada devam etmekte Canlı aşı olduğu için post transplant kontrendike Tx öncesi mutlaka seroloji taranmalı ve aşılama yapılmalı Tercihan kan ürünleri ve IVIG uygulamalarından 3 ay sonra uygulanmalı İki canlı aşı aynı anda yapılabilir ama aynı gün yapılmazsa 28 gün ara olmalı.
Varicella Canlı aşı olduğu için post transplant kontrendike Tx öncesi mutlaka seroloji taranmalı ve aşılama yapılmalı Tercihan kan ürünleri ve IVIG uygulamalarından 3 ay sonra uygulanmalı İki canlı aşı aynı anda yapılabilir ama aynı gün yapılmazsa 28 gün ara olmalı. Tek doz aşıdan sonra immünizasyon sağlanamamış ve zaman var ise raphel
Herpes Zoster Canlı attenue Bazı merkezler tx öncesi öneriyor Yeterli veri yok.
İnfluenza İnaktive aşı öneriliyor Rejeksiyon ile ilişkisi kanıtlanmamış Her yıl önerilmekle birlikte ilk doz hasta taburcu edilmeden yapılmalı 3-6 ay sonra yeniden aşılama düşünülebilir
HPV aşısı Yeterli veri yok 3 doz aşılama yapılabilir
Transplant alıcısının Yakınları/Sağlık Çalışanları Aşı şemaları tamamlanmış olmalı Her yıl İnfluenza aşısı olmalı Canlı aşılar; Aynı ortamı paylaşacaklar için kontrendike aşılar; Oral polio Çiçek aşısı Diğer canlı aşılar Kızamık/kızamıkçık/kabakulak pratikte bulaş riski yok Rotavirus? Bez değiştirirken dikkat
Kemo-profilaksi CMV: 3-6 ay, valgansiklovir/valosiklovir, D+R- ve R+ PCJ: 6-12 ay, TMP/SXT (dapson) ÜSİ: 3-6 ay, TMP/SXT (nitrofurantoin/kinolon), BT Mantar: Tx tipi ve risk faktörleri belirler Toxo: TMP/SXT (sülfadiyazin,klindamisin)
Kemo-profilaksi Anti-bakteriyel ÜSİ Böbrek tx TMP-SXT ve CİP benzer Bakteriüri, sepsis ve bakteriyemiyi azaltıyor Graft ömrü ve sağ kalıma etkisi yok Direnç gelişimi? TMP-SXT Nocardia, Listeria infeksiyonları Green H ve ark.transpl Infect Dis. 2011;13:441-7 Parasuraman R ve ark.am J Transplant. 2013;13:327-36.
Kemo-profilaksi Anti-viral CMV Proflaksi / Preemptif tedavi? Verici/Alıcı serolojisi D+/R-; risk en yüksek Tx organ tipi İnce, bağırsak/akciğer/pankreas İmmünsüpresif ilaç Anti-lenfosit ilaçlar, bolus steroid
Anti-viral CMV Profilaksi D+/R- tüm tx tipleri Akciğer, pankreas, ince bağırsak tx ATG, bolus steroid alanlar Preemptif tedavi Kemo-profilaksi CMV viral yük takibi yapılabiliyor ise Seropozitif karaciğer, böbrek, kalp tx Gavalda J ve ark.enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30:27-33 R. R. Razonable ve ark. Am J Transplant. 2013;13:93-106
Anti-viral Diğer Herpes virüsler HHV-6, HHV-8 Öneri yok EBV PTLD önlemek için proflaksiyi destekler veri yok Yüksek riskli hastalarda viral yük takibi Varisella Kemo-profilaksi Temas sonrası VZIG ve antiviral (asiklovir,valosiklovir, gansiklovir) 10-21 g Gavalda J ve ark.enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30:27-33
Anti-fungal Kemo-profilaksi
Organ nakli: yeni bir hayat