KÖK HÜCRE NAKLİ YAPILAN HASTADA İMMÜNİZASYON

Transkript

1 KÖK HÜCRE NAKLİ YAPILAN HASTADA İMMÜNİZASYON SİBEL ÇİFTÇİ ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KEMİK İLİĞİ NAKLİ VE KÖK HÜCRE TEDAVİ MERKEZİ

2 İMMÜNİZASYON: Yapay olarak hastalıklardan korunmanın sağlanması ya da bağışıklık oluşturulması işlemidir. İMMÜN YETMEZLİK: Bağışıklık sisteminin yetersiz kaldığı durumlarda mikroplara karşı yeterli savaş verilememesidir.

3 Kök hücre nakli diğer tedavi yaklaşımlarına dirençli hematolojik maligniteler için küratif bir tedavi yöntemidir. Hematopoietik Kök Hücre Nakli (HKHN) tedavisi sırasında viral ve bakteriyel enfeksiyonlar önemli düzeyde morbidite ve mortalite nedenidir. Hematology 2011

4 HKHN sonrası konağın sahip olduğu doğal ve kazanılmış bağışıklık ortadan kalkmakta, bağışıklık hafızası yitirilmektedir, İmmün yetmezliği olan hastalarda; -Enfeksiyonlara duyarlılık -Enfeksiyonun şiddeti ve süresi -Komplikasyonlar -Mortalite sağlıklı kişilere oranla daha fazladır. Ljungman P Bone Marrow Transplant. 2009;44:521-6.

5 İMMÜN SİSTEMİN YENİDEN YAPILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER Altta yatan hastalık Uygulanan tedaviler Nakil öncesi hazırlık rejimleri - Kemoterapi - Radyoterapi Transplant hücre tipi (periferik, kemik iliği, kord kanı) Transplantasyon tipi (otolog,allogeneik) Mackall C,BMT.2009

6 İMMÜN SİSTEMİN YENİDEN YAPILANMASINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER HLA uyum derecesi Nakil sonrası süre İmmünsüpresif tedavinin yoğunluğu Kronik GVHH varlığı Alıcının yaşı Donörün immünitesi Aşı doz sayıları Mackallc,BMT.2009

7 HKHN den sonra matür immün fonksiyonların yeniden kazanılması zamanla olur; Sitotoksik ve fagositik fonksiyonlar 100 gün T ve B lenfositlerin fonksiyonlarını kazanması 1 yılı bulabilmektedir Mackall C, Background to hematopoietic cell transplantation, including post transplant immune recovery. BMT 2009; 44:457-62

8 HKHN Alıcılarında B Hücre Geri Dönüşümü B hücre sayısı nakilden sonra 1-3 ay sıfıra yakındır. Normale dönmesi 3-12 ay olabilmektedir. Nakil sonrası ritüksimab tedavisi B hücre düzelmesini, sonuncu dozdan sonra 6 ay geciktirebilir. Mackall C, Background to hematopoietic cell transplantation, including post transplant immune recovery. BMT 2009

9 HKHN Alıcılarında T Hücre Geri Dönüşümü T hücre sayısı nakil sonrası 1-3 ay düşüktür (CD4+<200hücre /µl) CD4+ sayısında düzelmeyi; GVHH varlığı Hasta yaşı etkiler Kronik GVHH olmayan 18 yaş altında nakilden 6-9 ay sonra CD4+ hücre sayısı >200 hücre /µl düzelebilir. Mackall C, Background to hematopoietic cell transplantation, including post transplant immune recovery. BMT 2009

10 HKHN Alıcılarında T Hücre Geri Dönüşümü Yetişkinlerde ise özellikle GVHH olanlarda CD4+ hücre sayısının >200 hücre /µl olması için 2 yıl süre gerekmektedir. Mackall C, Background to hematopoietic cell transplantation, including post transplant immune recovery. BMT 2009

11 İMMÜN SİSTEMİN GERİ DÖNÜŞÜMÜ Allogeneik ve Otolog HKHN sonrası alıcının aşılanmadığı durumlarda aşı ile önlenebilen hastalıklara ait antikor titreleri 1-10 yıllık süreçte azalmaktadır. Bu nedenle HKHN alıcılarında aşılama, enfeksiyon ilişkili morbidite ve mortaliteyi azaltmak için önemlidir.

12 İmmünite kaybı Allogeneik HKHN de Otolog HKHN e oranla daha fazladır. İmmün yapılanma otolog HKHN sonrası birkaç ay içerisinde tamamlanırken, allogeneik HKHN de bu süreç 1 yıldan uzun sürebilmektedir.

13 HKHN hastasının yeniden bağışıklanması için immün durumunun düzeyi; CD4+ hücre miktarı İmmünglobülin düzeyi yeterli olmalıdır CD4+<100/µL olması durumunda; Birçok inaktif, subunit veya rekombinant aşı ile bağışıklama başarısızlıkla sonuçlanmış. Bone Marrow Transplant. 2009

14 GVHH olanlarda aşılar (canlı aşı hariç) ertelenmemelidir. Otolog ve Allogeneik HKHN yapılan hastaya, HKHN den 2 yıl sonra; - GVHH olmaması - İmmünsüpresif tedavinin kesilmesinden 6 ay geçmesi durumunda, canlı aşı yapılabilir. Bone Marrow Transplant. 2009

15 İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA ENFEKSİYON ETKENLERİ Bakteriyel etkenler Pnömokok Hemofilus influenza Tip B Meningokok Difteri Tetanoz Boğmaca

16 Viral etkenler İnfluenza Hepatit A Hepatit B Poliovirüs Kızamık Kızamıkçık Kabakulak İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA ENFEKSİYON ETKENLERİ

17 İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA ENFEKSİYON ETKENLERİ Suçiçeği Human Papillomavirüs Tick-Borne-Encephalitis (Kene Kaynaklı Ensefalit)

18 Evidence-Based Rating Systems Used in the Hematopoietic Cell Transplantation(HCT) Guidelines(2) Strength of recommendation Category Definition A B C D E I II III Should always be offered Should generally be offered. Evidence for efficacy is insufficient to support for or against use, or evidence might not outweigh adverse consequences, or cost of the approach. Optional. Moderate evidence for lack of efficacy or for adverse outcome supports a recommendation against use. Should generally not be offered. Good evidence for lack of efficacy or for adverse outcome supports a recommendation against use. Should never be offered. Quality of evidence supporting the recommendation Evidence from at least one well-executed, randomized, controlled trial. Evidence from at least one well-designed clinical trial without randomization; cohort or case controlled analytic studies (preferably from more than one center); multiple time-series studies; or dramatic results from uncontrolled experiments. Evidence from opinions of respected authorities based on clinical experience, descriptive studies or reports of expert committees. Biol Blood Marrow Transplant 15: ,2009

19 Evidence-Based Rating Systems Used in the Hematopoietic Cell Transplantation(HCT) Guidelines(2) Kanıtın Gücü A B C D E Kanıt Seviyesi Tanımı kesinlikle önerilir genellikle önerilir opsiyonel genellikle önerilmez kesinlikle önerilmez Kanıtın Kalitesi I en az bir randomize çalışma II en az bir non-randomize veya vaka kontrol veya kontrolsüz çalışma III uzman görüşü

20 HKHT Sonrası Aşılama

21 Hemofilus İnfluenza Tip B Konjuge aşı Kök hücre alıcılarında 6. ayda başlanarak toplam 3 doz konjuge HIB aşısı yapılmalıdır. Ardışık dozların 1-3 aylık aralarla yapılması önerilmektedir. 18. ay ek 1 doz yapılmalıdır. kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

22 Difteri, Tetanoz Aşısı Toksoid aşı Tüm HKHN alıcıları difteri-tetanoz toksoidi ile toplam 3 kez aşılanmalıdır. Aşılamaya ayda başlanmalıdır. Ardışık dozlar 1-3 aylık aralarla uygulanmalıdır. 18. ay ek 1 doz uygulanmalıdır.

23 Difteri, Tetanoz Aşısı Td: tam doz tetanoz toksoid/dozu azaltılmş difteri toksoid TD: tam doz tetanoz toksoid / tam doz difteri toksoid Nakil sonrası Td cevapsız olabilir, TD kullanılabilir. kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

24 Boğmaca Aşısı Asellüler aşı HKHN sonrası asellüler boğmaca aşısı (bordetella pertussis) 6. ayda başlamalıdır. Aylık aralıklarla 3 doz verilmelidir. 18. ayda ek 1 doz uygulanmalıdır. Monovalan boğmaca aşısı bulunmadığından kombine aşı kullanılmalıdır. (DTaP veya DTaP-Hib-IPV yetişkinler için, DTaP- IPV-HBV/Hib çocuklar ve adölesan için) kanıt düzeyi yetişkin BIII çocuk ve adölesan BII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

25 Pnömokok Aşısı Konjuge pnömokok aşısı PCV (prevenar7, synflorix 10, prevenar 13) Polisakkarid pnömokok aşısı PPV (pneumo23, pneumovax23) HKHN alıcılarına 6. ayda başlanarak toplam 3 doz 18. ayda ek 1 doz uygulanmalıdır.

26 Pnömokok Aşısı 3 doz PCV aşısından sonra 1 doz PPV immün cevabı genişletmek, etkinliği artırmak amacıyla daha yararlıdır. kanıt düzeyi yetişkin BI çocuk ve adölesan AII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

27 Meningokok Aşısı Polisakkarit aşı / Konjuge aşı Çocuklar ve yetişkinlerde HKHN sonrası ayda başlanarak 3 doz yapılır. Sınırlı sayıda pediatrik çalışmada HKHN sonrası ayda başlayan 3 doz meningokok tip C konjuge aşısı önemli immün tepkiler göstermiştir. Yetişkinlerde immunojeniktir. kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

28 Kızamık, Kabakulak ve Kızamıkçık Aşıları (MMR) Canlı aşı (yetişkin+çocuk+adölesan) Atenüe aşı (çocuk+adölesan) HKHN den sonra MMR aşısının üç antijenine karşı da immünitenin kaybolduğu veya oldukça azaldığı gösterilmiştir. HKHN alıcılarına 24. aydan sonra 2 doz MMR aşısı önerilmektedir. Aktif GVHH varlığında ve immünsüpresif tedavi alanlarda kontrendikedir.

29 Kızamık, Kabakulak ve Kızamıkçık Aşıları (MMR) kanıt düzeyi (immunocompetent) yetişkin CII/III çocuk ve adölesan BII kanıt düzeyi (HKHN sonnrası < 24 ay, aktif kgvhh, immünsüpresyon) yetişkin EIII çocuk ve adölesan EIII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

30 İnfluenza Aşısı İnaktif aşı HKHN den 4-6 ay sonra uygulanır. Her yaştaki HKHN alıcılarına hayat boyu mevsimsel inaktif influenza aşısı önerilir. Toplumda salgın durumunda Birinci doz HKHN den sonra 6 aydan önce verildi ise 9 yaş altında 1 ay arayla 2 doz önerilmektedir.

31 İnfluenza Aşısı GVHH ve immünsüpresyon devam ettikçe yıllık aşı programına devam edilmelidir Diğer aile üyeleri ve sağlık çalışanlarının aşılanması önerilir Kanıt düzeyi yetişkin AII çocuk ve adölesan AII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

32 Hepatit A Aşısı İnaktif aşı HKHN sonrası antikor kaybı bildirilmiştir. HKHN den 6-12 ay sonra; Endemik bölgelerde yaşayanlara ve seyahat edenlere Mesleki maruziyet nedeniyle risk altında olanlara 3 doz ve 1 ek doz aşı yapılmalıdır

33 Hepatit A Aşısı Tüm pediatrik HKHN alıcılarında hepatit A aşısı 2 doz kullanılabilir. Kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

34 Hepatit B Aşısı İnaktif aşı Hepatit B markerları negatif tüm hastalara HKHN den 6 ay sonra başlanarak 3 doz 1 ay arayla, ilk dozdan 12 ay sonra(18.ay) ek 1 rapel doz HBV aşısı yapılmalıdır. HKHN sonrası erken dönemde yapılan HBV aşısı genellikle etkisizdir.

35 Hepatit B Aşısı Vericinin nakil öncesi aşılanması durumunda erken yanıt oluşabilir. Bu durumda da uzun dönem bağışıklığın sağlanması için ek aşılama gereklidir. Yüzey antijeni (HBsAg) negatif /yüzey kor antikoru (HBcAb) pozitif olan alıcılarda nakil sonrası bağışıklığın kaybına bağlı reaktivasyon gelişebilir. Bu nedenle bu hasta grubuna erken aşılama düşünülmelidir.

36 Hepatit B Aşısı HBV antikorları göstermeyen hastalara, HBsAg pozitif vericiden HKHN yapılması planlandığında; Alıcı nakil öncesi aşılanmalı Lamivudin tedavisi başlanmalı (immünsüpresif tedavi kesildikten 6-12 ay sonrasına kadar devam edilmelidir.) Aşı sonrası antikor titresi <10 IU/L ise, kök hücre infüzyonundan hemen önce HBIG(0,06 ml/kg ) yapılmalıdır

37 Hepatit B Aşısı Aylık ALT ve HBV DNA izlemi yapılmalı,hbv DNA pozitifleşmesi durumunda antiviral tedavi modifiye edilmelidir. Kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

38 Polio Aşısı İnaktif aşı HKHN den 6 ay sonra inaktif polio aşısı aylık aralıklarla 3 doz, HKHN den 18 ay sonra ek 1 doz uygulanmalıdır. Kanıt düzeyi yetişkin BII çocuk ve adölesan BII (intranazal ve oral polio aşısı canlı aşı olduğu için kullanımı kontrendike EIII) Conference Report\ Vaccine 29(2011)

39 Varisella Zoster Aşısı ( Suçiçeği Aşısı) ( VZV) Suçiçeği (varivax) (canlı aşı) Zona (zostavax) (canlı-atenüe aşı) Güvenlik ve etkinliğine dair veriler sınırlıdır. Canlı aşı kritelerine uyan HKHN hastalarına uygulanabilir. HKHN alıcılarında transplantasyondan sonra 24. aydan önce yapılması kontrendikedir.

40 Varisella Zoster Aşısı ( Suçiçeği Aşısı) ( VZV) Reaktivasyonu önlemek için uzun süre asiklovir tedavisi gerekmektedir. kanıt düzeyi yetişkin Q çocuk ve adölesan EIII (< 24 ay, aktif GVHH veya immünsüpresyon) CIII (> 24 ay, aktif GVHH veya immünsüpresyon yoksa) Conference Report\ Vaccine 29(2011)

41 Human Papillomavirüs Aşısı İnaktif Aşı HKHN den 6-12 ay sonra başlanarak HPV aşısı ile 3 doz aşılama düşünülebilir. GVHH olan ve imünkompromize erkek ve yetişkin erkek ve kadınlarda da aşılama avantajlı olabilir. Kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

42 Tick-Borne-Encephalitis (Kene Kaynaklı Ensefalit) İnaktif Aşı HKHN den 6-12 ay sonra başlanarak 3 doz aşılama yapılabilir. Endemik alanlarda lokal durumlarda uygun olabilir. Nakil sonrası aşılanıldığında beklenilen immün cevaba neden olabileceğine dair veriler yoktur. Kanıt düzeyi yetişkin CIII çocuk ve adölesan CIII Conference Report\ Vaccine 29(2011)

43 BCG Aşısı KONTRENDİKE Conference Report\ Vaccine 29(2011)

44 Serolojik İzlem Aşı sonrası test Aşı cevabının değerlendirilmesi Ek dozlara gerek olup olmadığının saptanması Uzun dönem takip sırasında cevabın devamlılığını göstermek amacıyla önerilebilir HBV, kızamık, kızamıkçık ve varisella için aşı öncesi seroloji kontrolü yapılması önerilmektedir.

45 Serolojik İzlem HBV, kızamık ve varisella için aşı sonrası antikor titresinin kontrol edilmesi ve buna göre ek dozların yapılması önerilmektedir HBV, kızamık, tetanoz, difteri ve polio bağışıklık durumu 4-5 yılda bir kontrol edilmelidir İlk 4 yıllık süreçte pnömokok antikor ölçümü 2 yılda bir yapılmalıdır

46 Donör Aşılaması Tetanoz, difteri, PCV, H. Ġnfluenza Tip B aģılarının nakil sonrası immüniteyi güçlendirdiği gösterilmiģ ancak rutin uygulama için öneri yoktur.

47 Kemik İliği Nakli Merkezlerinin Kendilerine Ait Uygun ve Uygulanabilir HKHN Aşı Programının Olması ve Seroloji İle Takip Edilmesi Önerilir

48

49

50 KİT HASTALARINDA AŞILAMA 1.doz 2.doz 3.doz Hepatit B +12.ay ay ay Td +12.ay +14.ay IPV +12.ay +14.ay Tdap+IPV +24.ay Hib +12.ay +14.ay +24.ay KPA +12.ay +14.ay PPA +24.ay Hepatit A +12.ay +18.ay İnfluenza aşısı ay (yıllık yapılmaya devam edilir) MMR >+24.ay ( ilk dozdan 4-8 hafta sonra 2. doz önerilir) Suçiçeği >24.ay Meningokok BCG KONTRENDİKE

51 Hepatit B aşısı: Sağlık ocaklarında bulunuyor (Engerix-B, HBvaxPRO, GenHevac B,Euvax-B,Hepevax-Gene) Td: Erişkin tipde difteri-tetanoz aşısı sağlık ocağında bulunuyor IPV:Bu aşı yurt dışından getirtiliyor (Imovax polio) Tdap+IPV: Aileye eczaneden aldırılacak (Adacel polio) Hib: Aileye eczaneden aldırılacak (Hiberix,Act-Hib) KPA: Konjuge pnömokok aşısı.sağlık ocağında bulunuyor (Prevenar 13) PPA: Polisakkarid pnömokok aşısı. Aileye eczaneden aldırılacak (Pneumo 23, pneumovax 23)

52 Hepatit A: Aileye eczaneden aldırılacak (Havrix, Avaxim erişkin form) İnfluenza aşısı: Aileye eczaneden aldırılacak (Fluarix, Vaxigrip) MMR aşısı: Aileye eczaneden aldırılacak (Priorix, MMR II) Suçiçeği aşısı: KİT sonrası 24. aydan sonra uygulanabileceği önerilmektedir Meningokok aşısı: Ülkenin meningokok aşılaması ile ilgili genel önerilerine bu hastalarda da uyulması önerilmektedir

53 NOT: Aşılama yapılmayan hastalarda ay arasında antikorlar negatifleşebilir Bu aşılama tablosu normal seyirde giden immunsupresif tedavisi kesilmiş, GVHH olmayan hastalar için geçerlidir MMR ve suçiçeği canlı aşılardır. İmmünsüpresif tedavi kesildikten 6 ay sonra yapılmalıdır (hasta mutlaka 24.ayını doldurulmuş olmalıdır.) Son IVIG den en az 6 ay geçmiş olmalıdır IVIG aşılamaya immün cevabı bozar, immünizasyon sonrasında kaçınılmalıdır

54 NOT: İnfluenza canlı aşı olmadığı için sezonundaki bütün hastalara yapılmalıdır GVHH tedavisi alan hastalarda immunsüpresif kesildikten 3 ay sonra aşıları başlanabilir Canlı aşılar 24.ayını doldurmuş olması şartı ile immunsüpresif kesildikten 6 ay sonra yapılabilir Aile bireylerine ilk yıl canlı aşı yapılmamalıdır; mutlak yapılması gerekiyorsa nakil hastası 8-12 hafta canlı aşı uygulanan birey ile aynı ortamı paylaşmamalıdır

55

56

57 KAPADOKYA URANOS RESTAURANT AKġAM YEMEĞĠ SAAT de GEN-KÖK TEN SERVĠSLER HAREKET EDECEKTĠR